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9 Ist die Chromoendoskopie bei Patienten mit Colitis ulcerosa wirklich indiziert?...und wie häufig erfolgt dies in der wahren Realität? Arthur Hoffman

10 Risikofaktoren Risikofaktor Relatives Risiko Krankheitsdauer >8 Jahre Ausbreitung der Colitis: Pancolitis 14.8 Linksseitencolitis 2.8 Proctitis 1.7 PSC 4.8 Familienangehörige mit Dickdarmkrebs Alter >50 Jahre 2.5 Alter <50 Jahre 9.2

11 Colitis ulcerosa und Follow-up Rubin Biopsien werden im Follow up empfohlen DGVS Leitlinien 2000 Schmiegel et al.

12 The Color of Dysplasia in Ulcerative Colitis

13 erste Studienergebnisse Chromo Conv. Colonoscopy Anzahl Patienten Anzahl Krebsvorstufen Kiesslich et al. Gastroenterology 2003 Anzahl Patienten Anzahl Krebsvorstufen Tandem Koloskopie (n=100) Standard Koloskopie und Chromoendoskopie 2 IN versus 9 IN (4.5facher Anstieg) Hurlstone et al. Gastroenterology 2004 Rutter et al. Gut 2004

14 Methylene Blue Aided Chromoendoscopy for the Detection of Intraepithelial Neoplasia and Colon Cancer in UC n Group A Group B p Pts with Ins 13 6 ns Total no. Ins Low Grade IN 24 8 High Grade IN 8 2 Invasive Ca 3 1 ns Polypoid IN 8 6 IN in flat mucosa Kiesslich et al. Gastroenterology 2003

15 A prospective evaluation of Indigocarmine assisted High Magnification Chromoscopic Colonoscopy for the detection of Intraepithelial Neoplasia in Ulcerative Colitis HMMC High Magnification Chromoendoscopy Hurlstone, Endoscopy 2005

16 Chromoendoscopy-Targeted Biopsies Are Superior to Standard Colonoscopic Surveillance for Detecting Dysplasia IBD - Endoskopie mit 4 Biopsien alle 10 cm (mind. 32 Proben) - gezielte Biopsien unter WLE - Panchromoendoskopie mit Methylenblau und gezielte Biopsien Marion et al.amj Gastroenterol 2008

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18 Proofed value of Chromoendoscopy

19 Chromoendoskopie Meta-Analyse patients NNT 14.3 Chromoendoscopy has a 44% increased diagnostic yield compared to random biopsies. NNT 14.3 V. Subramanian et al. APT 2011

20 Random Biopsies Taken During Colonoscopic Surveillance of Patients With Longstanding Ulcerative Colitis Retrospektive Analyse von 475 von 1010 Koloskopien ( ) main outcome: neoplasia yield per-colonoscopy ; clinical impact per-patient 466 Koloskopien bei 167 Patienten: random biopsies (29 im Durchschnitt) neoplasia Per-colonoscopy analysis random targeted targeted & random Low Yield and Absence of Clinical Consequences Van den Broek et al., Am J Gastroenterol 2011

21 Panchromoendoscopy - contra - - nicht immer gleichmäßige Anfärbung der Mukosa - Farbansammlung kann Sicht behindern - Lichtabsorption - Problem bei verschmutzten Darm - schwierige Interpretation bei aktiver Entzündung - Zeitfaktor

22 Methylenblau MMX A new concept of chromoendoscopy Methylene blue is incorporated in tablets which release the dye at colonic level with a ph-controlled mechanism The dye substance is disperded into the colon during the bowel prep and absorbed quite homogeneously No additional time is required during endoscopic procedure to colour the mucosal surface 16 3 Repici et al. Gut 2012, Abstract 368

23 Digitale Chromoendoskopie Filter Techniken: NBI Olympus FICE Fujinon i-scan Pentax SPIES - Storz

24 NBI bei Colitis ulcerosa Randomisierte Untersuchung an 112 patients mit langjähriger NBI (n=56) or HD-WLE (n=56) (1:1 ratio) an zwei Zentren in Großbritannien Targeted biopsies vs random biopsies Ergebnisse: - kein signifikanter Unterschied zwischen den zwei Gruppen Ignjatovic et al., Am J Gastroenterol 2012

25 Studies of NBI in ulcerative colitis

26 i-scan Colitis Ulcerosa u DALM

27 und wie sieht die Realität aus?

28 und wie sieht die Realität aus? Berichte von Betroffenen und Ärzten haben die Vermutung entstehen lassen, dass in Deutschland Überwachungskoloskopien zur Karzinomprävention bei Colitis ulcerosa selten leitliniengerecht vorgenommen werden. nur bei 9,2% der Risikopatienten erfolgte eine leitlinienkonforme Koloskopie und bei über 50% der Risikopatienten wurden weniger als 10 Biopsien genommen die (Pan-)Chromoendoskopie kam bestenfalls nur bei 5 % der Patienten in zum Einsatz Kaltz B et al.. Z Gastroenterol 2007;

29 Anzahl der Biopsien bei der letzten Überwachungskoloskopie Kaltz B et al.. Z Gastroenterol 2007;

30 Ausdehnung der Cu und Anzahl der Biopsien Kaltz B et al.. Z Gastroenterol 2007;

31 Als Gründe für die geringe Biopsiezahl wurde genannt: - daß der Arzt die Leitlinienempfehlung nicht kannte - daß der Arzt die Leitlinien nicht akzeptierte - zu hoher Zeitaufwand - zu geringe Vergütung - Angst vor einer Perforation Kaltz B et al.. Z Gastroenterol 2007;

32 Panchromoendoskopie sollte zur Überwachung von CU Patienten unter Einhaltung der SURFACE Kriterien empfohlen werden - ubiquitär verfügbar - einfach zu erlernen - durch Studien gut belegt Zusammenfassung weitere Studien zur virtuellen Chromoendoskopie notwendig

33 Muss bei Polypektomie oder APC Therapie im Rektum immer eine komplette Lavage erfolgen? Arnd Schulte-Bockholt 1

34 Seit 1980 ist die komplette Lavage bei Polypektomie und APC als Voraussetzung für Elektochirurgische Eingriffe bekannt. Dennoch kommt es immer wieder zu Darmexplosionen und Feuer im Darm. Wie kann man diese schweren Komplikationen vermeiden?

35 Elektrochirurgische Sicherheit nur bei korrekter Lavage Drei Voraussetzungen für Explosion Explosives Gas - Wasserstoff >4% o. Methan> 5% Sauerstoff > 4 % Elektrischer Funke durch monopolare Elektrochirurgie (Polypektomy, Hot Biopsy, APC)

36 Explosions Areale der Gase Wasserstoff/Methan/Sauerstoff

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38 Ursachen für Explosionen Lavage Fehler: d.h. Mannitol, Sorbitol, Laktulose, Fruktose, bis zu 47 % Wasserstoff und 26% Methan wurden nach Zuckerhaltiger Lavage oder Einläufen gemessen Diät Fehler: vor/bei Lavage Laktulose, Laktose, Alkohol, Fruktose, Fruchtsäfte; Cave Gatorate ua isotone Getränke! 42 % aller mit Einläufen abgeführten hatten potentiell explosives Gasgemisch im Colon! Explosives Gas entsteht durch Fermentierung von KH durch Darmbakterien nach schlechte Lavage Funke Electrochirurgie löst bei O2 >4 % Explosion aus

39 Welche Lavage ist sicher PEG, Nicht in Kombination mit Sorbitol (Miralax) Natriumphosphat Natriumpicosulfat Magnesium Citrat dennoch ein Fall einer Gas Explosion trotz korrekter PEG Lavage bekannt! Was muss man vermeiden: schmutziger Darm Einläufe Zucker, Alkohole, Ballastoffe, Zuckerhaltige Isotonische Getränke (Gatorade)

40 Wie kann man eine Darmexplosion vermeiden: Kohlendioxid (CO2) Insufflation! 2 Verhindert Explosion durch Verdrängen des Sauerstoffes und Wasserstoffs/Methans Weniger Blähungen und Schmerzen Allerdings: Leitlinienempfehlungen/Studien Zu dieser Empfehlung gibt es nicht.

41 Elektrochirurgische Sicherheit: Sauerstoff Management um 2 Explosion in Sauerstoffreicher Umgebung zu vermeiden: beim Propofol Patient Nasale Sauerstoffzufuhr max.2 Liter Masken Beatmung Risiko beim Intubierten Patient Sauerstoffzufuhr weniger als 40%! Aktivierung Electrochirurgie/APC Aktivierung in Exspiration/ Apnoe

42 Fazit : Explosives Gas und O2 und Funke Risiko: Jedes schmutzige Colon kann explodieren! Nur komplette Lavage ohne Zucker/ Alkoholbeimengung keine Einläufe, Darm muss sauber sein, auch bei Pouch! APC besonders hohes Risiko O2 Management : max 2 L bei Oxygenisierung, Achtung bei Narkoseuntersuchungen - Explosionsichere Umgebung wie bei Chirurgie! CO2 verhindert Gasexplosion durch Verdrängung der explosiven Gase und des Sauerstoff

43 We are educated but. > Formalized Education on Electrosurgery Survey of 400 Surgeons

44 Ableitelektroden Ableit Elektroden Plazierung gut durchblutetes Areal Kürzester Stromfluss der möglich Optimum Flanke. Alternative Oberschenkel oder Oberarm. Gesäß meiden!.

45 Verbrennungen an anderen Orten als an der Ableitelektrode: Elektrizität sucht den Weg des geringsten elektrischen Widerstandes EKG und Ableitelektrode dürfen sich nicht berühren!

46 MONO Foil or Single pad: Electrosurgical Clinical Safety Dispersive Electrodes DUAL Foil or Split Pad: Perform only completion of the electrical circuit. The current density of the pad edges is not measured. The correct orientation of the pad is not measured. Completes the electrical circuit. Disperses the current density. Engages the safety system of the unit to monitor for high current density (and correct orientation with NESSY). Mono Pads bypass the pad safety systems of generators

47 Welche Polypenknospen im Kolorektum (<5 mm) darf ich übersehen? Christian-René de Mas Marienhaus Klinikum St. Elisabeth Neuwied

48 Hyperplastische Polypen meist kleiner als 5 mm Vorkommen: im gesamten Kolon meist im distalen Kolon und Rektum Endoskopie: leicht zu erkennen, typische Oberfläche (Makroskopie mit hoher Sensitivität und Spezifität) Longcroft-Wheaton et al. Endoscopy 2012; 44: Kleine (< 5 mm), häufig multipel auftretende typische hyperplastische Polypen im Rektum können belassen werden Schmiegel W et al. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Z Gastroenterol 2008; 46: 1 73

49 Deutsche Leitlinie 2008 Adenome < 5 mm: invasives Karzinom äußerst selten Adenome > 10 mm: Karzinom-Rate < 1% Schmiegel W et al. S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Z Gastroenterol 2008; 46: 1 73

50 Analyse 2012 Daten aus 3 prospektiven Studien: 2361 Polypen 68,6% sehr kleine Polypen (< 5 mm) 19,3% kleine Polypen ( 5 10 mm) 12,1% größere Polypen (> 10 mm) Fortgeschrittene Histologie (villöse Strukturen): 0,5% < 5 mm 1,5% 5-10 mm 15% > 10 mm Polypen <10 mm: HGIN: 0,1% Carcinom: 0% Gupta et al. Gastrointestinal Endoscopy 2012 ; 75:

51 ASGE: PIVI wait and see hyperplastische Polypen in Rektum und Sigma Fotodokumentation > Polypen belassen Kostenersparnis Histologie und Polypektomie Risikominderung Polypektomie (spätere Molekulardiagnostik möglich) 2. resect and discard Polypen <5 mm gesamtes Kolon hoch auflösende Fotodokumentation > Resektion Kostenersparnis Histologie sofortige Empfehlung Kontrollintervall möglich ASGE : Preservation and incorporation of valuable endoscopic innovations (PIVI) Gastrointest Endosc 2011; 73:

52 Rolle der Koloskopie und Polypencharakteristika 155 Karzinomfälle 260 Kontrollen: KRK-Risiko bei Polypennachweis in den letzten 10 Jahren: OR Inkomplette Polypektomie 3,7 Überwachungskoloskopie > 5 Jahre 3,0 > 3 Polypen 2,2 Inkomplette Koloskopie 1,4 Polyp > 1 cm 1,4 Villöse Komponente oder HG Dysplasie 1,3 Schlechte Vorbereitung 1,1 Brenner et al. Ann Intern Med 2012;157:

53 US-Empfehlungen 2012 Lieberman et al. Gastroenterology 2012;143:

54 Fazit I Welche Polypenknospen im Kolorektum (<5 mm) darf ich übersehen? KEINE!

55 Fazit II März 2013 Was tun? Kontrolle Hyperplastische Polypen belassen 10 Jahre 1-3 Polypen < 5 mm Abtragen & verwerfen 5 Jahre > 3 Polypen < 5mm Abtragen & verwerfen 3 Jahre Serratiertes Polypose- Syndrom < 5mm Abtragen & Histologie 1 Jahr

56 Danke für Ihre Aufmerksamkeit

57 Mikroskopische Kolitis Anforderungen an die Diagnostik Daniela E. Aust Institut für Pathologie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der TU Dresden

58 Mikroskopische Kolitis Mikroskopische Kolitis besteht aus 2 histologisch distinkten Subtypen: Lymphozytäre Kolitis (LC) kollagene Kolitis (CC) Klinisches Leitsymptom: wässrige, nicht blutige Diarrhoe Normaler Endoskopiebefund Erkrankung des mittleren bis höheren Lebensalters Frauen > Männer Behandlung mit Budesonid erfolgreich, häufige Rezidive

59 LYMPHOZYTÄRE KOLITIS (LC): DAS HISTOLOGISCHE HAUPTKRITERIUM FÜR EINE MIKROSKOPISCHE KOLITIS IST DIE ERHÖHTE ANZAHL INTRAEPITHELIALER LYMPHOZYTEN (>20 IEL/100 EPITHELIEN).

60 CD3

61 LC Histologie erhöhte Anzahl IEL im Oberflächenepithel (>20% IEL) Degenerative Veränderungen des Oberflächenepithels Plasmazellen und Lymphozyten in der Lamina propria Normale Kryptenarchitektur Granulozyten können vorhanden sein

62 Pitfalls in der Diagnostik der LC Lymphoplasmozytäres Infiltrat der Lamina propria variiert in den verschiedenen Abschnitten des Kolorektums (Zoekum > Rectum) Veränderungen können herdförmig sein Rechtsseitiges Kolon mehr betroffen Epithel über intramukösen Lymphfollikeln darf nicht beurteilt werden

63 KOLLAGENE KOLITIS (CC): DAS HISTOLOGISCHE HAUPTKRITERIUM DER KOLLAGENEN KOLITIS IST EIN VERBREITERTES SUBEPITHELIALES KOLLAGENFASERBAND (> 10 µm).

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65 CC Histologie Verdicktes subepitheliales Kollagenfaserband mit eingeschlossenen Kapillaren, Erythrozyten oder Entzündungszellen Keine Ausbreitung des Kollagenfaserbandes in die übrige Lamina propria Spezialfärbung für Kollagen sollte zur besseren Darstellung verwendet werden (van Gieson, Goldner, Masson Trichrome, Tenascin) Gering erhöhte IEL (>10-20% ) Regressive Veränderungen des Oberflächenepithels, teilweise Abhebung von der Basalmembran Vermehrtes lymphoplasmazelluläres Infiltrat der Lamina propria, oft mit deutlicher Eosinophilie Normale Kryptenarchitektur, nur gelegentlich geringradige Kryptendistorsion

66 Pitfalls in der Diagnostik der CC Verdickung des subepithelialen Kollagenfaserbandes kann fokal akzentuiert sein CC kann auf das rechtsseitige Kolon beschränkt sein Bei tangentialer Schnittführung kann das subepitheliale Kollagenfaserband verdickt erscheinen Einheitliche Abhebung der Zellkerne von der Basis kann in der HE-Färbung als verdicktes rotes Band imponieren

67 Differenzialdiagnosen der MC CED: Erosionen/Ulzera Kryptendistorsion Fibrose der Lamina propria (so vorhanden) ist nicht limitiert auf die unmittelbar subepithelialen Abschnitte Akute infektiöse/postinfektiöse Kolitis: Diffuse granulozytre Infiltration des Oberflächenepithels, der Krypten und der Lamina propria Normalerweise keine vermehrte lymphoplasmazelluläre Infiltration der L.propria NSAR-Kolopathie: fokal vermehrte IEL fokal aktive Kolitis (Granulozyten) Ischämsiche Veränderungen und Erosionen Kollagen- Mimickers : Tangentiale Schnittführung Subepitheliales Ödem Kein vermehrtes lymphoplasmazelluläres Infiltrat CAVEAT: in hyperplastischen Polypen kann das Kollagenfaserband gering verdickt sein! Amyloidose: Kongo-Rot Färbung Kein vermehrtes entzündliches Infiltrat in der Lamina propria Kollagenosen (z.b. Sklerodermie): Fibrose der Lamina propria zieht sich um die Krypten Ischämische/radiogene Kolitis: Fibrose der gesamten Lamina propria Dilatierte Kapillaren Keine Vermehrung der IEL

68 FAQ: Brauchen wir die komplette Koloskopie? Ja, weil: Daten zur Verteilung der diagnostischen Kriterien in den verschiedenen Kolonabschnitten sind bislang uneinheitlich IEL und lymphoplasmozytärer Zellbesatz der Lamina propria variiert im proximalen and distalen Kolon Ausschluss anderer Ursachen der Diarrhoe und Ausschluss anderer kolorektaler Erkrankungen Veränderungen des terminalen Ileums?

69 FAQ: Brauchen wir Immunhistochemie? Nein für die tägliche Praxis # der IEL kann in der HE-Färbung gezählt werden Dicke des Kollagenfaserbandes kann in Spezialfärbungen erfasst werden (van Gieson, Goldner, Masson-Trichrome) Ja für Grenzfälle und in klinischen Studien CD3 für LC Tenascin für CC

70 FAQ: Was ist MCi/MCnos? MCi: inkomplette mikroskopische Kolitis MCnos: mikroskopische Kolitis, not otherwise specified Klinische Symptomatik der wässrigen, unblutigen Diarrhoe Histologische Kriterien der LC (paucizellulär) bzw. der CC nicht ganz erfüllt Diagnostische Kriterien sowie Nomenklatur noch uneinheitlich, müssen erst entwickelt und in Studien gesichert werden

71 Anforderungen an Klinik und Pathologie Stufenbiopsien aus dem terminalen Ileum, Colon ascendens, transversum, descendens, sigmoideum und aus dem Rektum in separaten und beschrifteten Gefäßen Klinische Information! Gut orientierte Einbettung Epithel über Lymphfollikeln bei LC nicht mitbeurteilen Immunhistologie in Grenzfällen sinnvoll (CD3 bei LC, Tenascin bei CC) Kommentar bei Grenzfällen mit Angabe möglicher Differenzialdiagnosen

72 EUS-Nadeln Welche wofür? C. Jenssen 43. Jahrestagung der DGE-BV Februar 2006 Klinik für Innere Medizin

73 Nadelwahl: Status quo in Deutschland Deutsches Endosonographieregister der DEGUM, n=2.627 EUS-FNP 120 4,5% % 19 Gauge ,5% 1% TruCut 22Gauge 25 Gauge Gottschalk U, Jenssen C, Endosonographische Feinnadelpunktion wie wichtig ist der Nadeltyp? Ergebnisse des Deutschen Endosonographieregisters. Endo heute 2013; 26(1): FV16

74 Nadelwahl: Status quo in Deutschland Umfrage AK Endosonographie der DEGUM, n=142 Zentren, 9053 EUS-FNP Einsatz immer oder überwiegend 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 25 G 22 G 19 G 19 G Trucut Jenssen C, Barreiros AP, Will U et al. Erfahrungen mit der endosonographischen Feinnadelpunktion (EUS-FNP) in Deutschland: Deutlich geringere diagnostische usbeute als in Studien. Endo heute 2013; 26(1): FV9

75 Überlegungen zur Nadelwahl Ø Anforderungen an das Nadellumen: 35 Draht? 19G Nadel zwingend Aspiration von (visköser) Flüssigkeit? 19G Nadel sinnvoll Ø Zugangsweg zu einer Zielläsion? Transduodenal 19G-Nadel technisch problematisch Technisch schwierig 19G-Nadel technisch problematisch Transvasal? Präferenz für 25G-Nadel Ø Charakter der Zielläsion? Hypervaskulär hypovaskulär? Klein und mobil (z.b. 5 mm Lymphknoten) groß und wenig mobil

76 Überlegungen zur Nadelwahl Ø Diagnostische Anforderungen: Hohe Anforderungen an Immunhistochemie? (z.b. Verdacht auf Lymphom) Zellverband für Diagnose wichtig? (z.b. Lymphom, Autoimmunhepatitis, Solides Zystadenom) Ø Präferenzen des zytopathologischen Partners: Vollblutzytologe? Warum eigentlich dicker als 25G? Pathologe ohne zytologische Expertise 25G problematisch Pathologe mit zytologischen Ambitionen 25G 19G o.k. Ø Was kann die Nadel? QuickCore (TCB) + ProCore: nur kleine Zylinder, keine Ausstriche

77 Nadelwahl: Zytologie - Histologie Umfrage AK Endosonographie der DEGUM, n=142 Zentren % 40 n=142 Datenreihe % 4% a) zytologisch US b) histologisch US c) zytolog/histolog. US keine Angaben Jenssen C, Barreiros AP, Will U et al. Erfahrungen mit der endosonographischen Feinnadelpunktion (EUS-FNP) in Deutschland: Deutlich geringere diagnostische usbeute als in Studien. Endo heute 2013; 26(1): FV9

78 Überlegungen zur Nadelwahl: Zytologie - Histologie Retrospektiv, unizentrisch, n= 260 solide Pankreasläsionen EUS-FNA, 22 Gauge n = 130 Zytologie mit ROSE, Zellblock n = 130 primäre Histologie (Formalin) Adäquater Mikrozylinder? ( 0,25 mm Länge, Zellverbände) Brais RJ et al. Direct histological processing of EUS biopsies enables rapid molecular biomarker analysis for interventional pancreatic cancer trials. Pancreatology 12 (2012) 8-15

79 Überlegungen zur Nadelwahl: Zytologie - Histologie Brais RJ et al. Direct histological processing of EUS biopsies enables rapid molecular biomarker analysis for interventional pancreatic cancer trials. Pancreatology 12 (2012) 8-15

80 Überlegungen zur Nadelwahl: Zytologie - Histologie Ø Direkte Formalinfixierung vs konventionelle Zytologie: Verkürzung der Diagnosezeit auf 2,9 Tage vs 3,6 Tage (p < 0,05) Ø Vergleichbare Sensitivität (77% vs 82,3%) und Spezifität (100% vs 90,9%) Ø Erhaltene Gewebearchitektur: 67,9% vs 27,6% (p < 0,001) Ø Verbesserte Möglichkeit der Immunhistochemie und von molekularbiologischen Untersuchungen nach Laserdissektion Brais RJ et al. Direct histological processing of EUS biopsies enables rapid molecular biomarker analysis for interventional pancreatic cancer trials. Pancreatology 12 (2012) 8-15

81 Überlegungen zur Nadelwahl L. Welker, Großhannsdorf, unveröffentlichte Daten

82 Überlegungen zur Nadelwahl: bigger = better? L. Welker, Großhannsdorf, unveröffentlichte Daten

83 Überlegungen zur Nadelwahl: 22 G versus 25 G Meta-Analyse, n = 1292 Patienten in 8 Studien (5 prospektiv, 3 davon randomisiert) EUS-FNA solide Pankreasläsionen Ø Sensitivität 85% (22G) versus 93% (25 G), p < 0,0003 Ø Spezifität 100% (22G) versus 97% (25 G), p = 0,97 Madhoun MF et al. The diagnostic accuracy of 22-gauge and 25-gauge needles in endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of solid pancreatic lesions: a meta-analysis. Endoscopy 2013; 45(02): 86-92

84 Überlegungen zur Nadelwahl: Zielläsion n = 129 solide Läsionen (Pankreas, 84; SET, 14; Lymphknoten, 14; andere 15) Prospektiv-randomisiert (22 Gauge FNA vs 25 Gauge FNA), unizentrisch, Camellini L et al. A randomized clinical trial comparing 22G and 25G needles in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid lesions. Endoscopy 2011; 43:

85 Überlegungen zur Nadelwahl: Zielläsion 22 Gauge 25 Gauge Signifikanz Nadelpassagen (mittl) 3,7 +/- 1,9 3,8 +/- 2 n.s. Adäquate Proben 77,8% 78,1% n.s. Pankreas 76,7% 87,8% n.s. SET 55,5% 20,0% n.s. Lymphknoten 100,0% 87,5% n.s. Cross-over 17,5% 18,7% n.s. Adäquate Proben nach Cross-over 92,1% 93,7% n.s. Ø Gleichwertigkeit der 22 Gauge und 25-Gauge-Aspirationsnadel Ø Trend zugunsten der 25 Gauge-Nadel bei Pankreasläsionen Ø Trend zugunsten der dickeren Nadel bei subepithelialen Tumoren Camellini L et al. A randomized clinical trial comparing 22G and 25G needles in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid lesions. Endoscopy 2011; 43:

86 Überlegungen zur Nadelwahl: ProCore besser? Randomisiert, n = 56 ProCore 22G; Expect 22G Diagnose möglich Nadel- Passagen Histologie Gute Histologie Expect 100% 1,6 100% 67% n = 28 ProCore 89% (3 Patienten Crossover) 1,3 83% 80% n = 28 Bang JY et al. Randomized trial comparing the 22-gauge aspiration and 22-gauge biopsy needles for EUS-guided sampling of solid pancreatic mass lesions. Gastrointest Endosc 2012; 76:

87 Überlegungen zur Nadelwahl: Zytologie - Histologie n = 356 Patienten mit soliden Pankreasläsionen (retrospektiv ), Pankreaskarzinom, 266; SCA, 7; P-NET, 6; andere Neoplasie, 8 Fokale mass-forming Pankreatitis, 54; Autoimmunpankreatitis, 15 EUS-FNA 25 Gauge, 22 Gauge (Pankreaskopf), EUS-FNA 19 Gauge, Trucut 19 Gauge (Pankreaskorpus und schwanz) Primäre Formalinfixierung 25-Gauge Aspiration Itoi T et al. Histological diagnosis by EUS-guided fine-needle aspiration biopsy in pancreatic solid masses without on-site cytopathologist: a single-center experience. Dig Endosc 2011; 23 (Suppl. 1), 34 38

88 Überlegungen zur Nadelwahl: Zytologie - Histologie Ø Mittlere Anzahl von Nadelpassagen 2,88 (1-8) Ø Inadäquates Material: 2,8% Ø Kein Unterschied zwischen Pankreaskopf und Pankreaskorpus/schwanz Ø Ein primär auf Histologie abzielender Ansatz ist bei der EUS-FNP von soliden Pankreasläsionen hoch-effektiv. Ø Selbst mit 25-Gauge-Nadeln kann histologisch untersuchbares Material gewonnen werden. Itoi T et al. Histological diagnosis by EUS-guided fine-needle aspiration biopsy in pancreatic solid masses without on-site cytopathologist: a single-center experience. Dig Endosc 2011; 23 (Suppl. 1), 34 38

89 Überlegungen zur Nadelwahl: differenzierter Einsatz Unizentrische Analyse, 2 Phasen (n= n=500 Patienten) Phase 1 (n=548, retrospektiv) Ø Alle therapeutischen Interventionen: 19G-FNA Ø Alle diagnostischen Interventionen 22G- oder 25G-Nadel nach Belieben Phase 2 (n=500, prospektiv) Ø Alle therapeutischen Interventionen transduodenal: 19G-FNA Flex Ø Alle diagnostischen Interventionen tranduodenal: 25G-FNA Ø Technisches Versagen: 1.6% Phase II vs 11.5% Phase I ( p < 0,001) FNA: 1.8% vs 10.9% (p < 0,001) Therapeutische Interventionen: 0% vs 16.4% (p = 0,001) Ø Kein signifikanter Vorteil diagnostische Genauigkeit: 97.1% vs 98.4% (p = 0,19) Ø Kein signifikanter Vorteil Komplikationen: 0.4% vs 0.2% (p = 1,0) Ø Geringer Kostenvorteil für das Zugangs-adjustierte Vorgehen Bang JY et al. Objective assessment of an algorithmic approach to EUS-guided FNA and interventions. Gastrointest Endosc 2013; Jan 29, Epub ahead of print

90 Überlegungen zur Nadelwahl Typ Sinnvolle Indikationen Vorteile Nachteile 25 G Aspirationsnadel Technisch schwierige Punktion z.b. bei: - Lokalisation im Pankreaskopf - Sehr harte Läsion - Sehr kleine Läsion - Stark vaskularisierte Läsion - Transvasaler Zugang zur Läsion Hohe Flexibilität, geringes Trauma, nur sehr geringe Blutkontamination Relativ geringe Histologieausbeute, sehr kleine Partikel Befundung durch spezialisierten Zytologen

91 Überlegungen zur Nadelwahl Typ Sinnvolle Indikationen Vorteile Nachteile 22 G Aspirationsnadel 19 G Aspirationsnadel Standardnadel, für nahezu alle diagnost. Indikationen einsetzbar Befundung durch Pathologen mit zytologischer Erfahrung Aspiration von zystischen Läsionen und Effusionen Therapeutische Interventionen Befundung durch Pathologen mit geringer zytologischer Expertise Guter Kompromiß: Flexibilität, Materialausbeute, Gewebetrauma Kleine Gewebepartikel Große Gewebezylinder, Aspiration auch visköser Flüssigkeiten, Passage eines 35 -Drahtes Geringe Flexibilität, Gewebetrauma, starke Blutkontamination

92 Überlegungen zur Nadelwahl Typ Sinnvolle Indikationen Vorteile Nachteile 22 G und 19 G ProCore-Nadeln 19 G Quick-Core-Nadel Histologiegewinnung bei (Verdacht auf): - Autoimmunpankreatitis - Lymphoproliferative Erkrankung - Subepithelialer Tumor - LK- und Lebermetastasen bei verschiedenen möglichen Primärtumoren - Ineffektive Standard-EUS-FNA Befundung durch Pathologen mit geringer zytologischer Expertise Gute Histologieausbeute, große Zylinder Geringe Flexibilität (19 G), kein Material für Zytologie, hoher Preis Gute Histologieausbeute, große Zylinder Sehr geringe Flexibilität, technische Probleme, nur Läsionen > 20 mm, keine Zytologie, hoher Preis

93 PD Dr. med. M. Hocke Medizinische Klinik II, Klinikum Meiningen GmbH Chronische Pankreatitis oder Karzinom?

94 Diagnostische Möglichkeiten zur Differentialdiagnose des Pankreaskarzinoms Multislice-CT: % Sensitivität 77% Spezifität state of the art MRT: 75-89% Sensitivität PET 73-77% Spezifität 85-98% Sensitivität 53-93% Spezifität konventionelle Endosonographie 95% Sensitivität 53% Spezifität 2 Auswertegruppen n=50 - gegen Op Grenacher L, 2004 Rofo, 176: Berberat P, et al, World J Surg, 1999, 23, Brand B, 2000, Scand J Gastr, 35, RHÖN-KLINIKUM AG

95 Globales Anreicherungsverhalten in täglicher Praxis Chronic pancreatitis Pancreatic carcinoma number Size of lesions (in cm) 71 3,26 +/- 0,75 [1,5 4,0] 81 3,47 +/- 1,04 [1,8 4,0] hypervasc ularisation hypovasc ularisatio n specificity 74,7% sensitivity 70,4% Vascularisation pattern of chronic pancreatitis compared with pancreatic carcinoma: results from contrast-enhanced endoscopic ultrasound. Hocke M, Dietrich CF. Int J Inflam. 2012;2012: Epub 2012 Jul 10 RHÖN-KLINIKUM AG

96 Pankreaskarzinom RHÖN-KLINIKUM AG

97 Chronische Pankreatitis RHÖN-KLINIKUM AG

98 n=86 n=192 Without CE: Sensitivity 73,2% Specificity 83,3% With CE: Sensitivity 91,1 % Specificity 93,3 % Without CE: Sensitivity 82,2% Specificity 87,8% With CE: Sensitivity 91,5 % Specificity 94,6 % RHÖN-KLINIKUM AG

99 DD: chronische Pankreatitis - PankreasCa RHÖN-KLINIKUM AG 7

100 CELMI EUS Pankreatic carcinoma Chronic pancreatitis B-mode Elastography CELMI CEHMI wrong right wrong right Sensitivity Specificity Hocke M, Ignee A, Dietrich CF. Advanced endosonographic diagnostic tools for discrimination of focal chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma--elastography, contrast enhanced high mechanical index (CEHMI) and low mechanical index (CELMI) endosonography in direct comparison. Z Gastroenterol Feb;50(2): Epub 2012 Feb 1 RHÖN-KLINIKUM AG

101 Wie häufig sind Impfmetastasen/ Tumorzellverschleppungen bei der EUS-FNP? C. Jenssen 43. Jahrestagung der DGE-BV Februar 2006 Klinik für Innere Medizin

102 Komplikationen der EUS-FNP: 1-2% Jenssen C, Alvarez-Sanchez, M, Napoleon B, Faiss S. et al. Diagnostic endoscopic ultrasonography: Assessment of safety and prevention of complications. Wold J Gastroenterol 2012; 18(34):

103 Komplikationen der EUS-FNP: 1-2% n = 51 Studien mit EUS-FNA Kumulative Morbidität: 0,98% Zielregion EUS-FNA Morbidität Pankreas 1,03% solide 0,82% zystisch 2,75% Abdomen 0,26% Mediastinum 0,38% Leber 2,33% Perirektal 2,07% Aszites 3,53% 31 prospek*ve Studien: 1,72% 20 retrospek*ve: 0,64% Wang K-X et al. Assessment of morbidity and mortality associated with EUS-guided FNA: a systematic review. Gastrointest Endosc 2011; 73:

104 Impfmetastasen nach perkutaner Biopsie Latenz: 4 25 Monate Häufigkeit in älteren Umfragen: 0,003% 0,009% Häufigkeit (retrospektive und prospektive Studien): HCC: 2,29% - 2,7% Metastasen KRK: 10% - 19% Peripheres Bronchialkarzinom: 0,9% - 8,6% Pleuramesotheliom: 0% - 22% (4%) Mammakarzinom: 22% Pankreaskarzinom: 1,4% Abhängigkeit: Nadeldurchmesser, Nadeldesign, Tumorentität (?) Jenssen C, Dietrich CF: Kapitel 9: Kontraindikationen, Komplikationen, Komplikationsmanagement. In: Dietrich CF und Nürnberg D (Hg): Interventioneller Ultraschall. Thieme, 2012,

105 Impfmetastasen nach EUS-FNP Literaturübersicht Quelle Punktionsziel Punktionsvorgang Komplikation Verlauf Y Hirooka et al. J Maligner IPMN des Transgastral, Peritonealkarzinose, Tod 25 Monate nach Gastroenterol Hepatol Pankreas T1N0M0 Anzahl der Pktn.? 20 Monate nach EUS-FNP G-Nadel EUS-FNP J.N. Shah Gastrointest Perigastrische transgastral, Magenwand- Operative Therapie, Endosc 2004 Lymphknoten- 1 Punktion, Metastase 6 Monate keine metastase (Melanom) 22 G-Nadel nach EUS-FNP Angabe zum outcome S.C. Paquin et al. Pankreasschwanz- transgastral, Magenwand- Palliative Chemo- Gastrointest Endosc karzinom T1N0M0 5 Punktionen, Metastase 21 Monate therapie, Tod 12 Mon G-Nadel nach EUS-FNP nach Diagnose S. Doi et al. Mediastinale LK- transösophageal, Ösophaguswand- Effektive Gastrointest Endosc metastase 1 Punktion, Metastase 22 Monate Radiotherapie 2008 (Magenkarzinom) 19 G-Nadel nach EUS-FNP K. Ahmed et al. Zystisches transgastral, Magenwand- Tod an anderer Gastrointest Endosc Pankreaskorpus- multiple Punktionen, Metastase fast 4 maligner Erkrankung 2011 karzinom T2N0M0 Nadeldurchmesser? Jahre nach EUS-FNP A. Chong et al. Zystisches transgastral, Magenwand- Irresektabler Befund Gastrointest Endosc Pankreasschwanz- 2 Punktionen, Metastase 26 Monate 2011 karzinom T2N0M0 22 G-Nadel nach EUS-FNP Jenssen C. et al. Diagnostische Endosonographie 2013 Bewährtes, Probleme und Neues. Endo heute 2013; 26(1): 13-29

106 Impfmetastasen nach EUS-FNP 7 Fälle ( ) n=5: Pankreasneoplasie n=2: Lymphknoten- metastase 3x zys*sch, 2x solide T1 T2 N0 20 bis 46 Monate Latenz 6 bzw. 22 Monate 4 letal, 2 keine Angabe Outcome Effek*ve Therapie (OP, Radia*o)

107 Impfmetastasen nach EUS-FNP: Fallbeispiel 68jährige Frau, 2 cm solide RF Pankreaskorpus, 22 G FNA, 4 Nadelpassagen 20 Tage später distale Pankreatektomie (T2 N0 M0 V1), Blutung/ Adhäsion distal Tumorzellen in Lymphgefäßen im Blutungsbereich 22 Monate später: submuköser ulzerierter Tm Magenhinterwand Biopsie: Adenokarzinom Katanuma A et al. Tumor seeding after endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of cancer in the body of the pancreas. Endoscopy 2012; 44: E160 E161

108 Impfmetastasen nach EUS-FNP: Mechanismus Jenssen C, Alvarez-Sánchez, MV, Napoléon B, Faiss S. Word J Gastroenterol 2012; 18(34):

109 LK-Staging des GI Traktes: - wann macht die EUS-FNP den Unterschied? Stephan Hollerbach Gastroenterologie / GI- Onkologie Celle

110 Esophageal Cancer Staging Staging des Ösophaguskarzinoms Sobin LH et al., Wiley-Blackwell. 2009; 7th Edition / Puli S et al., World J Gastroenterol 2008; 14 / Dig Dis Sci 2008

111 Esophageal Cancer Staging Staging des Ösophaguskarzinoms EUS-FNP: Treffsicherheit N+ - Stadium: 82-97% Neo-adjuvante Therapie? (T3 / N+) Mikrometastasen: Palliative Situation (?) EUS-FNP: Individuelles Vorgehen bei Tumor-fernen Lymphknoten Sobin LH et al., Wiley-Blackwell. 2009; 7th Edition / Puli S et al., World J Gastroenterol 2008; 14 / Dig Dis Sci 2008

112 EUS-FNP Staging: Ösophagus-Ca. Prospektive, geblindete Studie n = 76 kons. Patienten Referenz: OP Weitere Studie: PET-positive LK s in nur 45 % der EUS-FNP- Fälle EUS-FNP > PET: nodal positiv bei 89% vs. 44%

113 EUS-FNP Staging: Ösophagus-Ca. Prospektive, geblindete Studie n = 76 kons. Patienten Referenz: OP Weitere Studie: PET-positive LK s in nur 45 % der EUS-FNP- Fälle EUS-FNP > PET: nodal positiv bei 89% vs. 44%

114 Ösophagus-Karzinom: Tumor-ferne Lymphknoten Palliativ Stadium? Zweit-Tumor? Sarkoidose? Tbc?

115 Ösophagus Ca. Staging FNP okkulter Leber-Metastasen (7-12 % d.f.) Isoechogene Metastase Leber

116 IMPACT der EUS-FNP: Ösophagus-Ca. 3 bessere Studien 2x Retrospektiv 1x Prospektiv n = 349 Patienten (3 Studien kombiniert) Distante LK-Metastasen (M1a) = klinischer Einfluß? Referenz: Histologie Ergebnis: Wechsel des Management-Plans bei 7-32 % der Patienten

117 IMPACT der EUS-FNP: AEG / Magen-Ca. LK-Metastasen mediastinal, retropankreatisch, mesenterial, para-aortal Palliativ! Magen-Ca.: - 61% AEG-Tumoren Retrospektive Studie n=234 Patienten Tumor-ferne LK s: 83 Patienten EUS-FNP bei 80% mediastinale LK s Ergebnis: Wechsel des Vorgehens: OP-Vermeidung bei 15 % (= 34 Patienten)

118 Hochmalignes B-Zell NHL, großzellig CD-20 AK

119 : P N F S U E Treffsic % : L H N m i e b t i e erh h P N F h c i l ich e r i e b e i m e h c o t s i H i ch n l g ö m E I Immu G O L O T S I H r u Material z hr e m r ü f n e t no k h p m y L n e re r h e m s u a Punktion Material! m u r t n e Z Referenz Hochmalignes B-Zell NHL, großzellig CD-20 AK

120 Wann macht die EUS-FNP den Unterschied?...beim Nachweis abdomineller LK- Filiae beim Ösophagus-Ca. (SCC, Adeno)...beim Nachweis Tumor-ferner LK- Metastasen beim AEG und Magen-Ca....bei der NHL-Diagnostik (Histologie, Immunhistochemie, molekulare Marker)...bei der ART-DIAGNOSE unklarer Lymphknoten...beim Re-Staging nach neo-adjuvanter (R)CTX

121 (Wann) ist eine Antibiotika- Prophylaxe bei EUS-FNA wirklich notwendig? C. Pox Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM

122 EUS Infektionsrisiko FNA solide Läsionen => Infektionsrisiko gering 6/100 Pat. mit FNA oberer GI-Trakt mit Bakteriämie (alle Kontamination), keiner mit klinischen Infektionszeichen 2/50 Pat. mit FNA oberer GI-Trakt mit Bakteriämie, keiner mit klinischen Infektionszeichen 6/100 Pat. mit FNA unterer GI-Trakt mit Bakteriämie (4 x Kontamination), keiner mit klinischer Infektion Einzelfälle von schwerwiegender Infektion nach Punktion mediastinaler Lymphknoten Barawi et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2001;53: Janssen et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004;59: Levy et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:684-9 Jenssen et al. World J Gastroenterol 2012;18: RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM

123 EUS Infektionsrisiko FNA zystischer Läsionen => Infektionsrisiko erhöht 2/18 Pat. mit FNA zystischer Pankreasläsion ohne Abx -> Zysten-infektion 1 Pat. mit FNA benigner Zyste im Mediastinum ohne Abx -> Sepsis mit Mediastinitis 5/999 Pat. mit FNA zystischer Pankreasläsion (93.7% mit Abx-Prophylaxe) -> Fieber/Infektion 3 Pat. mit FNA mediastinaler Zyste und Abx-Prophylaxe -> Zysteninfektion Wiesema et al.gastroenterology 1997;112: Wildi et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2003;58:362-8 Wang et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2011;73: Diehl et al. Interactive CardioVascular Thoracic Surgery 2010;10: RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM

124 RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM

125 EUS-FNA : Antibiotikaprophylaxe zystischer Pankreasläsionen Retrospektive Analyse, 266 Pat. mit FNA von zystischen Pankreasläsionen, 178 mit Abx, 88 ohne Abx Guarner-Argente et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2011;74:81-6 RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM

126 Leitlinienempfehlung ASGE Läsion + Lokalisation Solide Läsionen oberer GI-Trakt Prozedur Empfehlung Evidenz EUS-FNA Nicht empfohlen 1C: niedrige Rate von Bakteriämien + lokaler Infektion Solide Läsionen unterer GI-Trakt EUS-FNA Datenlage unzureichend Individuelle Entscheidung Zystische Läsionen (inkl. Mediastinum) EUS-FNA Empfohlen 1C GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2008;67:791-8 RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM

127 FNA Abx-Prophylaxe Take home message FNA solide Läsionen oberer + unterer GI-Trakt -> keine Abx-Prophylaxe Zystische Läsion Pankreas -> Abx Prophylaxe (single shot) vor Punktion Zystische Läsion Mediastinum -> FNA notwendig? Wenn ja Abx Prophylaxe RUHR-UNIVERSITÄT - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK - KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS BOCHUM

128 43. Kongress der DGEBV e.v./ München Was bringt die CE EUS für einen diagnostischen Zugewinn? Kathleen Möller Sana Klinikum Berlin Lichtenberg Klinik für Innere Medizin I

129 Kontrastverstärkter Ultraschall/ Endosonographie Indikationen Perkutan (CEUS) US EUS: (CE-LMI-EUS) Diff-DD Leberläsionen +++ nein Lebermetastasendetektion ++++ nein (EUS-ja, Km nein) Hämatome/ Organinfarkte +++ nein Milzläsionen +++ (?) Nierentumore ++ nein Akute Pankreatitis/Nekrosen ++ (+) Vaskularisation von Pankreasläsionen Pankreaskarzinom NET Metastasen autoimmune Pankreatitis + ++ Zystische Pankreas-RF (!!!) Lymphknotendiagnostik (+) (Auflösung?) Malignitätsvorhersage GIST (?)

130 Möglichkeiten der Kontrastverstärkung bei EUS: (1) Contrast-enhanced EUS (HMI- CE - EUS) Dopplersonographie bei EUS mit Dopplermessung an Pankreasläsionen - Fehlende Venen im Adeno Ca - Dopplerkurve der Arterien - RI Messung CE Powerdoppler- EUS (2) Contrast- enhanced - harmonic EUS (CEH EUS) Contrast enhanced Low MI EUS (CE-LMI- EUS) - mit 5 ml SonoVue Visualisierung der Mikroperfusion und Parenchymperfusion

131 Wann Kontrastmitteleinsatz am Pankreas bei EUS? Unklare solide Pankreasläsionen Adenokarzinome sind >90% hypovakularisiert Neuroendokrine Tumore, Metastasen von Nierenzellkarzinomen, die Mehrzahl der Metastasen, die autoimmune Pankreatitis sind hypervaskularisiert Eine hypervaskularisierte Läsion entspricht in der Regel keinem primären duktalen Adenokarzinom Zystische Pankreasläsionen Unterscheidung zystisch oder solide bei eingedicktem echoarmem Inhalt Differentialdiagnose wandständiger Noduli DD muzinöse Struktur

132 Adenokarzinom Hypoenhanced NET Hyperenhanced Metastasen Hyperenhanced

133 GIE 2012 Gincul et al. (2011) SonoVue Harmonic Hypoenhancement Kitano et al. (2011) Sonazoid Harmonic Hypoenhancement Romagnuolo et al. (2011) Definity/USA Harmonic Hypoperfusion Matsubara et al. (2011) Sonazoid Harmonic Hypoenhancement Fusaroli et al. (2010) x SonoVue Harmonic Hypoenhancement Napoleon et al. (2010) SonoVue Harmonic Hypoenhancement Seican et al. (2010) x SonoVue Harmonic cut off <0.17 Saftoiu et al. (2010) SonoVue PowerD. cut off < 0.20 Dietrich et al. (2008) Levovist Color Hypoenhancement Sakamoto et al. (2008) Levovist PowerD. Hypoenhancement Hocke et al. (2008) SonoVue Color keine venösen Gef. Becker et al (2001) Optison Color/PD Hypoenhancement Gepoolte Sensitivität: 94% (x Ausreißer Seican) wg. hohem Anteil Gepoolte Spezifität: 89% (x Ausreißer Fusaroli) chron. Pankreatitis Hohe Homogenität für Sensitivität, Heterogenität für Spezifität Nach eigenen Erfahrungen = Problem der KM-EUS

134 Zystische Pankreasläsionen Serös-mikrozystisches Adenom Muzinös-zystisches Adenom IPMN hypervaskularisierte Septen vaskularisierte Wand vaskularisierte Septen vs. Schleimgrenzflächen vaskularisierte Noduli vs. nicht vaskularisierte Schleimpfropfen hypervaskularisiert Vaskularisierte Noduli vs. Schleim Abgrenzung dilatierter Gangstrukturen, wenn diese mit echogenem Mukus gefüllt sind Pseudozyste Keine vaskularisierten Septen oder soliden Anteile Echoarme zystische vs. DD solide Tumore? eingedickter Inhalt (Pus, Nekrose, Mukus) kann echoarm/ solide wirken keine KM-Aufnahme

135 Muzinöse Neoplasie Septen Noduli keine Pseudozyste Vd. muzinöse Neoplasie wegen Noduli anderes Malignitätspotential, Procedere

136 Schleimpfropfen, keine Signalaufnahme, keine Septen Malignitätswahrscheinlichkeit herabgestuft

137 Solider Prozess oder eingedickt/ nekrotisch/ putride? PET-CT: infiltrativer Tumor in der Truncusaufzweigung US: solider Prozess EUS: inhomogen, echoarm CE-EUS: teilliquide EUS-FNP: putride

138 Zusammenfassung: Kontrastverstärkung bei der EUS immer dann, wenn durch Darstellung der Vaskularisation ein Zugewinn an Information erwartet wird, der das weitere Vorgehen beeinflusst. Danke für die Aufmerksamkeit!

139 Fragestunde mit den Experten: Die wichtigsten Fragen in der Endoskopie 17. Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Andreas Adler Zentrale Interdisziplinäre Endoskopie Virchow-Klinikum U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N

140 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Grützmann,R et al;. Dtsch. Ärzteblatt 2011

141 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Stellt sich ein Patient mit einer inzidentellen zystischen Pankreasläsion (ZPL) vor, kann mit anamnestischen (Pankreatitisvorgeschichte? Eigen- und Familienanamnese: Von-Hippel-Lindau- Syndrom, multiple endokrine Neoplasie, zystischer Fibrose, Pankreaskarzinom?) und demographischen (Alter, Geschlecht) Kriterien eine weitgehende Eingrenzung der möglichen Diagnosen erfolgen.

142 Klinisch-anamnestische und morphologische Kriterien zystischer Pankreasläsionen Dietrich CF et al.; Z. Gastroenterol 2008

143 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Jenssen C; Möller K. Endo-Heute 2010

144 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Jenssen C; Möller K. Endo-Heute 2010

145 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Punktieren sollte man bei asymptomatischen Zysten ohne Ganganschluss, die differenzialdiagnostisch durch anamnestische, klinische und demographische Daten sowie bildgebend-morphologisch nicht sicher einzuordnen sind.

146 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Nicht punktiert werden sollte, wenn unabhängig vom Ergebnis eine operative Konsequenz nicht infrage kommt, wenn die Läsion <10 mm ist, sowie bei sehr hohem individuellem Blutungsrisiko (Pfortaderhochdruck, Antikoagulation, schwere Gerinnungsstörung).

147 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Die EUS-FNA stößt bei einem Durchmesser < 20 mm an ihre Grenzen. ZPL von 10 x 8 mm haben z.b. ein Volumen von 0,4 ml, ZPL von 15 x 10 mm eines von 0,8 ml. Davon verbleiben 0,5 ml im Lumen einer 19G-Aspirationsnadel und 0,2 ml im Lumen einer 22G-Nadel. Die Nadelgröße sollte also immer an die Zystengröße angepasst werden. Die Punktion von Zysten 10 mm Durchmesser ergibt demzufolge im Regelfall kein verwertbares Material.

148 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Dietrich CF et al.; Z. Gastroenterol 2008

149 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Große infizierte Pankreaspseudozyste, keine Malignität, transgastrale EUS-Drainage zum Eiterabfluß

150 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Mikrozystische SCN, Keine EUS-FNA erforderlich, gutartig

151 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Makrozystische SCN, EUS-FNA zur Sicherung, ad OP

152 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Muzinös zystische Neoplasie, keine EUS-FNA, ad OP

153 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? BD-IPMN, EUS-FNA zur Risikoabschätzung, Verlauf

154 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? BD-IPMN, EUS-FNA zur Risikoabschätzung, Verlauf

155 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? MD-IPMN: Keine EUS-FNA, ad OP

156 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Kleiner zystischer NET Pankreas: Solide Anteile sind durch FKDS sicher von Debris und Muzin zu differenzieren, EUS-FNA zur Diagnosesicherung

157 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Solid zystischer Pankreasschwanztumor: EUS-FNA: Adenokarzinom mit Nekrose, ad OP

158 Wann punktiere ich eine zystische Pankreasläsion? Jenssen C; Möller K. Endo-Heute 2010

159 Wann dürfen Fachschwestern für Endoskopie bei einer PEG stechen? Uwe Go:schalk Caritas- Klinik Pankow, berlin Gastroenterologie

160 Wie ist die aktuelle Situa-on in der Bundesrepublik Deutschland: In sehr vielen Krankenhäusern erfolgt auf Grund der PersonalsituaEon die Anlage einer PEG durch 1 Arzt und 1 Schwester/Pfleger. (inoffizielle Umfrage) A. Manchmal hält dabei die Assistenz das Endoskop, während der Arzt die PunkEon ausführt. B. Manchmal punkeert die Assistenz nach Anweisung des Arztes.

161 Sind Schwestern technisch in der Lage, diesen Eingriff sachgerecht auszuführen? Unter Bedingungen: 1. Es ist ein Arzt bei diesem Eingriff vorhanden dieser endoskopiert 2. PaEent ist sachgerecht sediert S3- Leitlinie muss erfüllt sein 3. Es ist eine ausreichende Schulung erfolgt (gute Angebote in Deutschland) Ja Aus technischer Sicht spricht nichts gegen den Einsatz Registered nurses and delegaeon. Pa Nurse 2007; 62: 12-3 Nurse- assisted PEG in pediatric paeents. Gastroenterol Nurs 2000; 23: Nurse- assisted PEG in children. Br J Perioper Nurs 2003; 13: 333-7

162 Interna-onale Studienlage sagt ja Endoscopy by nonphysicians 1 PosiEve Bewertung PEG: the role and perspeceve of nurses 2 PosiEve Bewertung Nurse working in GI and endoscopic pracece: a review 3 PosiEve Bewertung 1 Gastrointest Endoscopy 2009; 69: Journal of Clinical Nursing 2005; 14: GastrointeEnal Endoscopy 2007; 65: 469-9

163 SGNA posi-on stetement on the role of the nurse/associate in the Placement of PEG tube Gastroenterol Nurs 2002; 25: Gastroenterol Nurs 2006; 29: Gastroenterol Nurs 2010; 33: EvaluaEon of the savety of nurse- assisted percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastroenterol Nurs 1996; 19: Percutaneous endoscopic gastrostomy: evaluaeon of insereon by an endoscopic Nurse praceoner. Eur J Hepatol 1996; 8: Sichtweise in anderen Europäischen Staaten ist abweichend

164 Ergibt sich aus den Bildungs- Abschlüssen ein Recht auf diesen Eingriff? Staatlicher Abschluss Krankenschwester/ Krankenpfleger: PEG- Anlage ist nicht Teil der Ausbildung Vergleich Hebamme: diese darf eigenständig einen Dammschni: durchführen Fachschwester ist lediglich ein Abschluss nach den Vorgaben der Deutschen Krankenhausgesellschai und daher Kein Rechtsanspruch (Versicherungsproblem)

165 Aktuelle Sichtweise der Verbände Ampelrichtlinie des Verbandes der Pflegedirektorinnen und Pflegedirektoren der Universitätskliniken in Deutschland (CVPU). Anlage einer PEG nicht an PflegekräUe delegierbar DGVS ebenfalls keine Befürwortung

166 Zusammenfassung Es ist nicht zugelassen, dass eine Endoskopiefachschwester/- pfleger eine PEG- PunkEon durchführt Es gibt jedoch kein offizielles Verbot, dass dies erfolgt, wobei hier ein Versicherungsproblem besteht. (erlaubt ist, was nicht verboten ist?) mixelfris-ge Lösung: Schaffung einer Ausbildung mit staatlichem Abschluss, welche diesen Eingriff beinhaltet. (s. Australien)