Evidenzbasierte Medizin und electronic Decision Support

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1 e-health KIS electronic Decision Support Grenzen und Möglichkeiten Evidenzbasierte Medizin und electronic Decision Support Wird der Computer zum Arzt? A. Sönnichsen Institut für Allgemein-, Familien- und Präventivmedizin, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg, Österreich.

2 Evidenzbasierte Medizin Über die richtige Behandlung kann man streiten......und über Studienergebnisse und deren Interpretation natürlich auch aber...

3 Evidenzbasierte Medizin Sie würden doch die Pneumonie nicht mit einem Aderlass behandeln......oder werdenden Müttern Thalidomid gegen Schwangerschaftsübelkeit verordnen aber...

4 Evidenzbasierte Medizin viele Ärzte denken sich nichts dabei, wenn... - ihre Patienten mit Vorhofflimmern nicht antikoaguliert sind - ihre schlecht eingestellten Diabetiker kein Metformin bekommen - ihre Herzinsuffizienten keinen Betablocker einnehmen - usw...

5 Das verknüpfte Bild kann nicht angezeigt werden. Möglicherweise wurde die Datei verschoben, umbenannt oder gelöscht. Stellen Sie sicher, dass der Link auf die korrekte Datei und den korrekten Speicherort zeigt. Evidenzbasierte Medizin Pierre-Charles Alexandre Louis wies 1835 nach, dass der Aderlass zur Behandlung der Pneumonie ineffektiv ist aber der Aderlass blieb bis Ende des 19. Jahrhunderts eine weit verbreitete Standardtherapie Researches sur les effets de la saigneé dans quelques maladies inflammatoires

6 Versorgungsziele bei Diabetes mellitus Typ 2 Behandlungsziel Medikation metabolische Kontrolle: HbA1c < 7,5% Blutdruckkontrolle: RR syst. < 140 mm Hg Lipidkontrolle: LDL-Cholesterin < 100 mg/dl Metformin, Sulfonylharnstoffe, Insulin ACE-Hemmer Statin

7 Ausgangssituation von 1489 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2: Risikofaktoren und Spätschäden % der Patienten Flamm, Winkler, Sönnichsen, WKW 2011

8 Ausgangssituation von 1489 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2: Antidiabetische Versorgung % der Patienten Keine Antidiab. Metformin SH Glinide DPP4-Inh. Gukosidase-Inh. Glitazone Insulin Flamm, Winkler, Sönnichsen, WKW 2011

9 Ausgangssituation von 1489 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2: Weitere medikamentöse Versorgung % der Patienten Keine Antihypert. ACE-H. AT1-B Betabl. Statine Flamm, Winkler, Sönnichsen, WKW 2011

10 Ausgangssituation von 1489 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2: Versorgungsdefizite Primärprävention HbA1c > 7,5% und keine Medikation (%) 5,0 HbA1c > 7,5%, keine KI und kein Metformin (%) 19,2 BMI > 30 kg/m² und kein Metformin (%) 30,2 RR syst. > 140 mm Hg und kein ACE- Hemmer (%) RR syst. > 140 mm Hg und kein Antihypertensivum (%) 49,6 15,3 Flamm, Winkler, Sönnichsen, WKW 2011

11 Ausgangssituation von 1489 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2: Versorgungsdefizite Primärprävention Spätschäden und keine antidiabetische Medikation (%) Spätschäden und kein Metformin (%) Spätschäden und HbA1c>7,5% (%) 18,2 40,8 6,1 Spätschäden und kein Statin (%) 36,6 Flamm, Winkler, Sönnichsen, WKW 2011

12 Warum ist die Versorgung so schlecht? mangelhafte Versorgung durch die Ärzte? Unwissenheit? Vergessen? Non-Compliance? unerwünschte Arzneimittelwirkungen? Vermeidung von Polypharmazie?

13 Non-Adherence to Guideline-Recommended Treatment (n=503) % der Patienten Hypertonie Diabetes Herzinsuffizienz VHF CVD MI Fürthauer, Sönnichsen 2011

14 Non-Adherence to Guideline-Recommended Treatment: Sicht des Patienten (n=503) % der Patienten vom Arzt abgesetzt UAW will ich nicht nehmen brauch ich nicht weiß ich nicht Fürthauer, Sönnichsen 2011

15 Non-Adherence to Guideline-Recommended Treatment: Sicht des Arztes (n=503) % der Fälle Vermeidung Polypharmazie Kontraindikation abgesetzt UAW Non-Compliance vom Facharzt abges. nicht indiziert Fürthauer, Sönnichsen 2011

16 Gründe für die Nicht-Gabe von Metformin (Patientensicht) % der Fälle vom Arzt abgesetzt UAW will ich nicht nehmen brauch ich nicht weiß ich nicht

17 Gründe für die Nicht-Gabe von Metformin (Arztsicht) % der Fälle Vermeidung Polypharmazie Kontraindikation abgesetzt UAW Non-Compliance vom Facharzt abges. nicht indiziert

18 Gründe für die Nicht-Gabe von ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (Patientensicht) % der Fälle vom Arzt abgesetzt UAW will ich nicht nehmen brauch ich nicht weiß ich nicht

19 Gründe für die Nicht-Gabe von ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (Arztsicht) % der Fälle Vermeidung Polypharmazie Kontraindikation abgesetzt UAW Non-Compliance vom Facharzt abges. nicht indiziert

20 Gründe für die Nicht-Gabe von Statinen (Patientensicht) % der Fälle vom Arzt abgesetzt UAW will ich nicht nehmen brauch ich nicht weiß ich nicht

21 Gründe für die Nicht-Gabe von Statinen (Arztsicht) % der Fälle Vermeidung Polypharmazie Kontraindikation abgesetzt UAW Non-Compliance vom Facharzt abges. nicht indiziert

22 Wege zu mehr Evidenz in der hausärztlichen Versorgung Disease Management Programm Therapie Aktiv für Diabetes mellitus Typ 2 Ergebnisse eines RCT Rechercheservice Evidenzbasierte Medizin (REM) User-Statistik EbM-Guidelines für Klinik und Praxis User Statistik PROP electronic Decision Support in der präoperativen Diagnostik prä-post-evaluation

23 Weg 1: DMP Therapie Aktiv Metformin vor und nach 1 Jahr DMP Von 356 Patienten mit Anfangs-HbA1c >7,5 ohne renale KI gg. Metformin hatten... % der Patientengruppe ,0% 15,7% KEIN Metformin zu Beginn 18,6% 14,2% KEIN Metformin nach 1 Jahr Intervention Kontrolle

24 Weg 1: DMP Therapie Aktiv Antidiabetika vor und nach 1 Jahr DMP bei manifesten Spätschäden Von 311 Patienten mit nachgewiesener Mikro- oder Makroangiopathie hatten... % der Patientengruppe ,2% 20,1% KEINE antidiabetische Medikation zu Beginn 16,4% 17,5% KEINE antidiabetische Medikation nach 1 Jahr Intervention Kontrolle

25 Weg 1: DMP Therapie Aktiv Antihypertensiva vor und nach 1 Jahr DMP Von 507 Patienten mit Blutdruck >140/90mmHg hatten... % der Patientengruppe ,6% 19,1% KEINE antihypertensive Medikation zu Beginn 9,1% 11,9% KEINE antihypertensive Medikation nach 1 Jahr Intervention Kontrolle

26 Weg 1: DMP Therapie Aktiv Statine vor und nach 1 Jahr DMP Von 311 Patienten mit nachgewiesener Mikro- oder Makroangiopathie hatten... % der Patientengruppe % KEIN Statin zu Beginn 41,8% 37% 35,4% KEIN Statin nach 1 Jahr Intervention Kontrolle

27 Weg 2: Rechercheservice Evidenzbasierte Medizin

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30 Weg 2: Rechercheservice Evidenzbasierte Medizin Gesamtanzahl der registrierten Ärzte: ca. 1200) Österreich und Schweiz 30% er Andere Fachärzte 70% Entspricht etwa 4% der Zielpopulation

31 Weg 2: Rechercheservice Evidenzbasierte Medizin Nur 13 % der registrierten Ärzte haben mindestens eine Frage gestellt, insgesamt 900 Fragen in 4 Jahren 70 Anzahl Fragen pro Arzt Ärzte

32 Weg 2: Rechercheservice Evidenzbasierte Medizin Feedback durch Ärzte (%) Hat Ihnen diese Antwort generell geholfen? gar nicht / 5 sehr hilfreich

33 Weg 2: Rechercheservice Evidenzbasierte Medizin Ergebnisse einer Ärzte-Umfrage (n = 237) In meiner Praxis tauchen keine Fragen auf: 35,7% Es kommt nie vor, dass ich hinsichtlich Therapie und Diagnostik unsicher bin: 25,8% Ich arbeite wo immer möglich evidenzbasiert: 80,0%

34 Weg 3: EbM-Guidelines für Klinik und Praxis Rinnerberger et al. WMW 2009; Hansbauer et al. ZfA 2010 Hrg. Rabady, Sönnichsen. 5. Aufl. 2011

35 Weg 3: EbM-Guidelines für Klinik und Praxis > 1000 Klinische Guidelines auf Hausärzte zugeschnitten praxisnahe und unkompliziert Originalversion aus Finnland, übersetzt und adaptiert für den deutschen Sprachraum im Auftrag der ÖGAM Kosten des Online-Zugangs: 99 pro Jahr in D/Ö, frei in Finnland Bisher nur geringe Verbreitung und Nutzung der Online- Version in Österreich, Deutschland und der Schweiz

36 Weg 3: EbM-Guidelines für Klinik und Praxis Zugriffe/Jahr in Finnland seit der Einführung im Jahr 2000

37 Weg 3: EbM-Guidelines für Klinik und Praxis Zugriffe/Jahr in den deutschsprachigen Ländern seit der Einführung im Jahr 2007

38 Weg 3: EbM-Guidelines für Klinik und Praxis Unterschiedliches Nutzerverhalten Open all the time Several times a day Once a day A few times a week Once a week Once a month Germanspeaking Finland Not using

39 Weg 4: Electronic Decision Support Beispiel PROP Online-Tool für rationale präoperative Diagnostik entwickelt von der Fachhochschule Urstein (K. Entacher) in Anlehnung an die ÖGARI-Leitlinie präoperative Diagnostik Adäquate Honorierung des Hausarztes für die Anwendung Das Tool steht den Hausärzten kostenlos zur Verfügung

40 Weg 4: Electronic Decision Support Beispiel PROP

41 Weg 4: Electronic Decision Support Beispiel PROP

42 Weg 4: Electronic Decision Support Beispiel PROP Leitlinienkonformität vor der Einführung von PROP Prozentanteil an Untersuchungen, die präoperativ an 1300 Patienten unnötigerweise gemacht wurden Prozentanteil bezogen auf jeweilige Untersuchung Blutbild Elektrolyte Gerinnung EKG Leberwerte Thoraxröntgen Flamm, Sönnichsen. PROP-Evaluationsbericht 2010

43 Weg 4: Electronic Decision Support Beispiel PROP Leitlinienkonformität vor und nach Einführung des Decision Support Tools PROP % Patienten, die leitlininkonform untersucht wurden Leitlinienkonformität vor PROP PROP HA PROP Klinik Flamm, Sönnichsen. PROP-Evaluationsbericht 2010

44 Wird der Computer zum Arzt? Nein...aber er hilft, dem Patienten die nach derzeitigem Kenntnisstand bestmögliche Behandlung anzubieten er schützt den Arzt und den Patienten davor, dass etwas vergessen wird er führt den Arzt durch den unüberschaubaren Dschungel der Informationsflut und... überlässt die Entscheidung Arzt und Patient

45 Vielen Dank

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