Evidenzbasierte Prinzipien der Aphasietherapie. Holger Grötzbach, M. A. Asklepios Klinik Schaufling Abteilung Sprachtherapie D Schaufling

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1 Evidenzbasierte Prinzipien der Aphasietherapie Holger Grötzbach, M. A. Asklepios Klinik Schaufling Abteilung Sprachtherapie D Schaufling Workshop Salzburg

2 Asklepios Klinik Schaufling Herzlich willkommen zum Workshop

3 Evidenzbasierte Aphasietherapie Agenda evidenzbasierte Medizin (EBM) evidenzbasierte Effektivitätsnachweise für Aphasietherapie evidenzbasierte Therapiemethoden evidenzbasierte Therapieprinzipien

4 Definition: evidenzbasierte Medizin Evidenzbasierte Medizin (EBM) ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung individueller Patienten (...) durch die Integration individuellen klinischen Expertenwissens mit der bestauffindbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung. zitiert nach: Beushausen, U. (2005). Evidenz-basierte Praxis in der Logopädie Mythos und Realität. Forum Logopädie, 19, 6 11.

5 Beste externe Evidenz (1) bedeutet patientenorientierte Forschung zur Genauigkeit diagnostischer Verfahren Aussagekraft prognostischer Faktoren Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen nach: Kolominsky-Rabas, P. (2005). Evidenzbasierung und Neurologie. In Wallesch, C.-W. (Hrsg.). Neurologie. Urban & Fischer, München,

6 Beste externe Evidenz (2) führt im Ergebnis zur Neubewertung bisher akzeptierter diagnostischer Tests und therapeutischer Verfahren ersetzt Tests und Therapieformen durch solche, die wirksamer, genauer, effektiver und sicherer sind. nach: Kolominsky-Rabas, P. (2005). Evidenzbasierung und Neurologie. In Wallesch, C.-W. (Hrsg.). Neurologie. Urban & Fischer, München,

7 Klinisches Expertenwissen die klinische Expertise umfasst das Können und die Urteilskraft, die durch Erfahrung und klinische Praxis erworben werden; berücksichtigt die Rechte und Präferenzen von Patienten bei der Therapieplanung. nach: Kolominsky-Rabas, P. (2005). Evidenzbasierung und Neurologie. In Wallesch, C.-W. (Hrsg.). Neurologie. Urban & Fischer, München,

8 Methoden evidenzbasierter Medizin (1) Meta-Analyse = Sammlung von Studien zu einer bestimmten Fragestellung, in der die Effekte der Studien statistisch miteinander verglichen werden randomisiert-kontrolliert = die Zuordnung von Patienten zu Untersuchungsgruppen erfolgt zufällig; experimentelle Effekte werden durch eine Vergleichsgruppe kontrolliert

9 Methoden evidenzbasierter Medizin (2) experimentelle Studie = enthält eine Hypothese über den Ausgang des Experiments; gemessen werden die Effekte von Stimuli (unabhängige Variable, z. B. abstrakte und konkrete Nomen) auf zuvor festgelegte Merkmale (abhängige Variable, z. B. Lesegeschwindigkeit) quasi-experimentelle Studie = Versuchssituation, in der die Variation eines Verhaltens ohne kausale Erklärung beobachtet wird (z. B. Änderung der Gruppendynamik, wenn zu zwei Personen eine dritte hinzutritt)

10 Qualität evidenz-basierter Entscheidungen 1 Güte der Evidenz Ia Ib IIa IIb III IV Metaanalyse randomisiert kontrollierter Studien (RCT) mindestens eine RCT mindestens eine methodisch gute Studie ohne Randomisierung mindestens eine methodisch gute, quasiexperimentelle Studie mindestens eine methodisch gute, nichtexperimentelle deskriptive Studie (z. B. Fallstudien) Meinung von Experten-Komitees oder angesehenen Autoritäten Grad der Empfehlung A A B B B C 1 Quelle: Intercollegiate Working Party for Stroke (2000). National Clinical Guidelines for Stroke.

11 Evidenzbasierte Aphasietherapie Agenda evidenzbasierte Medizin (EBM) evidenzbasierte Effektivitätsnachweise für Aphasietherapie evidenzbasierte Therapiemethoden evidenzbasierte Therapieprinzipien

12 3 Positionen zur Effektivität Aphasietherapie ist uneffektiv, da im Vergleich zur Spontanremission keine signifikanten Verbesserungen erreicht werden. Aphasietherapie ist effektiv, da Erfolge erzielt werden, die signifikant über die Spontanremission hinausgehen. zum gegenwärtigen Zeitpunkt kann Aphasietherapie weder als eindeutig effektiv noch als eindeutig uneffektiv beurteilt werden.

13 Aphasietherapie: uneffektiv Patienten mit einer Aphasie nach Schlaganfall wurden randomisiert einer Gruppe mit Aphasietherapie (n = 104) und einer Gruppe ohne Aphasietherapie (n = 87) zugewiesen. 1 die Therapiegruppe erhielt 6 Monate lang zwei Mal pro Woche Sprachtherapie. Ergebnis: Zwischen der Therapiegruppe und der nicht-therapiegruppe ergaben sich keine signifikanten Leistungsunterschiede. 1 Quelle: Lincoln, N. et al. (1984). Effectiveness of speech therapy for aphasic stroke patients: a randomised controlled trial. Lancet, 1,

14 Aphasietherapie: effektiv In einer Metaanalyse 1, der 55 Therapiestudien zugrunde liegen, werden zwei Schlüsse gezogen: 1. Es gibt nach dem Ergebnis der Metaanalyse ausreichend Belege dafür, dass Aphasietherapie wirksam ist. 2. Eine Durchführung von weiteren Studien zum Nachweis der Effektivität von Aphasietherapie wäre eine Verschwendung von Ressourcen. 1 Quelle: Robey, R. (1998). A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 41,

15 Aphasietherapie: weder effektiv noch uneffektiv In einer Metaanalyse 1, der 12 randomisiert kontrollierte Therapiestudien zugrunde liegen, wird geschlossen, dass Aphasietherapie für Patienten mit einem Schlaganfall weder eindeutig effektiv noch eindeutig uneffektiv ist. 1 Quelle: Greener, J. et al. (2002). Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software.

16 Grund für die widersprüchlichen Ergebnisse Die widersprüchlichen Schlussfolgerungen in den Metaanalysen können darauf beruhen, dass der Faktor Therapieintensität in den Analysen nicht ausreichend berücksichtigt worden ist.

17 Therapieintensität (1) mittlere Veränderungen im Token Test in Abhängigkeit von der Anzahl der Therapiestunden pro Woche h/Woche 10h/Woche Bhogal, S. et al. (2003). Rehabilitation of aphasia: More is better. Topics in Stroke Rehabilitation, 10,

18 Therapieintensität (2) Abhängigkeit negativer und positiver Therapiestudienergebnisse von der mittleren Anzahl der Therapiestunden pro Woche negativ positiv Bhogal, S. et al. (2003). Rehabilitation of aphasia: More is better. Topics in Stroke Rehabilitation, 10,

19 Therapieintensität (3) durchschnittliche Dauer (gemessen in Wochen) der negativen und positiven Therapiestudien negativ positiv Bhogal, S. et al. (2003). Rehabilitation of aphasia: More is better. Topics in Stroke Rehabilitation, 10,

20 Therapieintensität (4) In einer Metaanalyse 1, der 10 Therapiestudien zugrunde liegen, wird geschlossen, dass Aphasietherapie dann effektiv ist, wenn eine Therapie mit ca. 9 Stunden pro Woche für einen Zeitraum von ca. 11 Wochen durchgeführt wird; Aphasietherapie dann uneffektiv bleibt, wenn eine Therapie mit ca. 2 Stunden pro Woche für einen Zeitraum von ca. 23 Wochen durchgeführt wird. 1 Quelle: Bhogal, S. et al. (2003). Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke, 34, 987 -

21 Medizinische Leitlinien Medizinische Leitlinien sind... systematisch entwickelte Hilfen (...) zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen. Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren. [Sie] sind rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Quelle:

22 Leitlinien zur Therapie von Aphasien Entwickelt von Gesellschaft für Aphasieforschung und behandlung Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neuropsychologie Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie Deutsche Gesellschaft für Neurologie Quelle Bauer et al. (2002) Diener et al. (2005) entnommen: Wehmeyer, M. & Grötzbach, H. (2006). Aphasie Wege aus dem Sprachdschungel. Springer: Berlin, 3. Auflage.

23 Leitlinien-basierte Empfehlungen zur Intensität von Aphasietherapie Zeit nach Insult 0 1 Monat 1 6 Monate 6 12 Monate nach 12 Monaten Intensität 1 2 mal täglich zu je 30 Minuten stationär: 1 2 mal täglich zu je 60 Minuten für 6 8 Wochen ambulant: 3 4 mal pro Woche zu je 60 Minuten stationär: 1 2 mal täglich zu je 60 Minuten für 6 8 Wochen ambulant: Intervalltherapie mit täglicher Behandlung für 4 Wochen, danach Pause von mindestens 3 Monaten Stationär und ambulant: Intervalltherapie mit täglicher Therapie zu je 60 Minuten für 6 8 Wochen entnommen: Wehmeyer, M. & Grötzbach, H. (2006). Aphasie Wege aus dem Sprachdschungel. Springer: Berlin, 3. Auflage.

24 Leitlinie der Deutschen Rentenversicherung Leitlinie für die Rehabilitation nach Schlaganfall Phase D 1 Evidenzbasiertes Therapiemodul 10: Kommunikationstraining Dauer pro Woche 1. mindestens 45 Minuten 2. mindestens 5 Stunden Häufigkeit pro Woche mindestens 1 mal Mindestanteil entsprechend zu behandelnder Rehabilitanden 1. mindestens 50 % 2. mindestens 10 % 1 Stand: Januar 2007

25 Intensität von Aphasietherapie Selbst bei chronischer Aphasie mit erhaltener Lernfähigkeit können sprachliche Verbesserungen erreicht werden, sofern die sprachliche Stimulierung wöchentlich 8 Stunden beträgt (...). Keine befriedigenden Erfolge sind bei niedrigfrequenter, nur 1- bis 2-mal wöchentlich stattfindender Sprachtherapie zu erwarten. 1 Quelle: Huber, W. et al. (2006). Klinik und Rehabilitation der Aphasie. Stuttgart: Thieme, S. 102.

26 Therapieintensität in der dgn-leitlinie [Aphasie]-Behandlungen mit einer Frequenz von zwei Wochenstunden oder weniger sind unwirksam. Quelle:

27 Frequenz ambulanter Sprachtherapie 1 (n = 64) % keine Therapie 1/Woche > 1/Woche in Planung 1 Quelle: Schupp, W. & Seewald, B. (2004). Computergestütztes Training in der Aphasietherapie. Unveröffentlichtes Manuskript.

28 1 Quelle: Schlenck, K. J. & Perleth, S. (2004). Langzeitverlauf bei Aphasie und der Effekt von Sprachtherapie in der chronischen Phase. Aphasie und verwandte Gebiete, 1, Therapieergebnisse bei niederfrequenter Sprachtherapie in der chronischen Phase 1 (n = 97) % verbessert unverändert verschlechtert

29 Therapieergebnisse bei intensiver Sprachtherapie in der chronischen Phase 1 % Anteil von Patienten mit Verbesserungen in % 0 1. Aufenth. 2. Aufenth. 3. Aufenth. 4. Aufenth. 5. Aufenth. n = 97 n = 97 n = 64 n = 20 n = 13 1 Quelle: Schlenck, K. J. & Perleth, S. (2004). Langzeitverlauf bei Aphasie und der Effekt von Sprachtherapie in der chronischen Phase. Aphasie und verwandte Gebiete, 1, 9 20.

30 Evidenzbasierte Aphasietherapie Agenda evidenzbasierte Medizin (EBM) evidenzbasierte Effektivitätsnachweise für Aphasietherapie evidenzbasierte Therapiemethoden evidenzbasierte Therapieprinzipien

31 Was ist zu tun? (1) Um eine hochfrequente Intervalltherapie anbieten zu können, wäre es die beste Lösung, ausreichend viele Sprachtherapeuten zu beschäftigen. Diese Lösung erscheint jedoch aufgrund finanzieller Gründe wenig realistisch zu sein.

32 Was ist zu tun? (2) Um eine hochfrequente Intervalltherapie anbieten zu können, kann auf Gruppentherapien zurückgegriffen werden. Gruppentherapien führen zwar zu funktionellen Verbesserungen bei Personen mit einer chronischen Aphasie 1, wahrscheinlich jedoch nicht zu Verbesserungen in Alltagsunterhaltungen 2. 1 Masoud, V. (2007). Gruppentherapie bei Aphasie: aktueller Überblick und Praxisbeispiel eines Stufenmodells. Forum Logopädie, 21 (6), Teasell, R. et al. (2005). Evidence-based review of stroke rehabilitation. Module 14: Aphasia.

33 Was ist zu tun? (3) Um eine hochfrequente Intervalltherapie anbieten zu können, ist eine Verwendung PC-gestützter Aphasietherapieprogramme denkbar. Es liegen inzwischen Effektivitätsnachweise sowohl für englischsprachige Computerprogramme 1 als auch erste Nachweise für deutschsprachige Therapieprogramme 2 vor. 1 Teasell, R. et al. (2005). Evidence-based review of stroke rehabilitation. Module 14: Aphasia. 2 Nobis-Busch, R. (2006); Lange et al. (2008); Sünderhauf et al. (2008)

34 Was ist zu tun? (4) Um eine hochfrequente Intervalltherapie anbieten zu können, sind Eigenübungsaufgaben verwendbar und Co-Therapien z. B. durch geschulte Assistenten möglich. Unter Anleitung von Sprachtherapeuten erzielen Assistenten beachtliche Therapieerfolge 1. 1 David, R. et al. (1982). Treatment of acquired aphasia: speech therapists and volunteers compared. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 45,

35 Geschulte Familienangehörige Belege sprechen dafür, dass sich geschulte Angehörigen besser mit Betroffenen unterhalten können. Dadurch wird einer sozialen Isolation vorgebeugt (Steigerung der Teilhabe). Quelle: Teasell, R. et al. (2005). Evidence-based review of stroke rehabilitation. Module 14: Aphasia.

36 Fazit: Methoden In der Zukunft wird es darum gehen, durch eine Kombination von Therapiemethoden eine intensive Intervalltherapie zu ermöglichen. Dabei deuten die bisher vorhandenen Evidenzen darauf hin, dass die konventionelle Einzeltherapie und in Ergänzung dazu der Einsatz von Co- Therapeuten oder Familienangehörigen effektiv sind. Eigenübungsaufgaben sollten verstärkt genutzt werden.

37 Evidenzbasierte Aphasietherapie Agenda evidenzbasierte Medizin (EBM) evidenzbasierte Effektivitätsnachweise für Aphasietherapie evidenzbasierte Therapiemethoden evidenzbasierte Therapieprinzipien

38 Lernen und Alter Rehabilitationsprinzip 1: Gelernt wird immer. Lernen ist unabhängig vom Alter. Daher hat jeder Patient unabhängig von seinem Alter ein Anrecht auf Rehabilitation.

39 Lernexperiment von Hermann Ebbinghaus Lernkurven (rechts) geben Auskunft über die Lerngeschwindigkeit, die für jüngere Menschen schneller, für ältere Menschen langsamer ist.

40 Lernen und Wiederholung Rehabilitationsprinzip 2: Lernen bedeutet, dass Übungen (ohne Variationen) wiederholt durchzuführen sind (Repetition).

41 vom Amateur zum Profi-Musiker

42 Lernen und Intensität Rehabilitationsprinzip 3: Effektivität setzt voraus, dass Aphasietherapie mehrfach pro Tag angeboten wird (Therapieintensität).

43 Lernen und Relevanz Rehabilitationsprinzip 4: Lernen führt dann zum Erfolg, wenn die Inhalte für den Lernenden wichtig sind (Relevanz).

44 Rechenfähigkeiten brasilianischer Drittklässler 1 Subtraktionsaufgaben mit 2 oder 3stelligen Zahlen % korrekt in der Schule auf dem Markt 1 Quelle: Nunez, T. et al. (1993). Street Mathematics and School Mathematics. Cambridge: Cambridge University

45 Shaping (1) Rehabilitationsprinzip 5: Gelernt wird durch langsam steigende Anforderungen an den Lernenden ( shaping-prinzip ).

46 Shaping (2) schrittweise Reduktion von (therapeutischen) Hilfen sukzessive Zunahme der sprachlichen Anforderungen durch Steigerung des Schwierigkeitsgrads des Therapiematerials

47 Statistisches Lernen in der Aphasietherapie (1) In der Regel liegt der Schwerpunkt der (Aphasie)- Therapie auf mehr oder weniger expliziten Rückmeldungen an einen Patienten ( corrective feedback ). Das statistische Lernen (oder implizite Lernen) arbeitet ohne Rückmeldung und läuft damit automatisch ab 1. Beim statistischen Lernen wird dem Stimulusmaterial die relevante Information entnommen, ohne dass einem Patienten das zugrunde liegende Prinzip bekannt ist 1. 1 Breitenstein, C. & Knecht, S. (2003). Spracherwerb und statistisches Lernen. Nervenarzt, 74,

48 Statistisches Lernen in der Aphasietherapie (2) Bislang ist unklar, welche der beiden Methoden (Rückmeldung vs. statistisches Lernen) effektiver ist 1. Hinweise aus der Wortsegmentierung, dem Worterwerb und dem Grammatikerwerb sprechen für eine Wirksamkeit des statistischen Lernens 1. 1 Breitenstein, C. & Knecht, S. (2003). Spracherwerb und statistisches Lernen. Nervenarzt, 74,

49 Statistisches Lernen in der Aphasietherapie (3) 1 In einer Studie erhielten 5 Patienten mit einer Broca- Aphasie (post-onset zwischen 5 und 7 Jahren) eine Therapie zur Verbesserung der Wortfindung. Vor Therapiebeginn wurde das Benennen von 344 Alltagsobjekten geprüft. In die Therapie wurden 50 Objekte aufgenommen, die bei Therapiebeginn konsistent falsch benannt worden sind. Die Therapie umfasste zwei Intervalle von je zehn Tagen Dauer (zwischen den beiden Intervallen lag eine therapiefreie Zeit von ca. 4 Wochen). 1 Quelle: Schomacher, M. et al. (2006). Erste Ergebnisse zur Effektivität eines intensiven und hochfrequent repetitiven Benenn- und Konversationstrainings bei Aphasie. Forum Logopädie, 20, 4,

50 Statistisches Lernen in der Aphasietherapie (4) 1 Die Therapie wurde drei Stunden pro Tag durchgeführt. In der Therapie wurden die Prinzipien shaping, Repetition und statistisches Lernen eingesetzt. Das shaping bestand aus einem Abbau schriftlicher und lautlicher Hilfen, die in fünf Stufen reduziert wurden. 1 Quelle: Schomacher, M. et al. (2006). Erste Ergebnisse zur Effektivität eines intensiven und hochfrequent repetitiven Benenn- und Konversationstrainings bei Aphasie. Forum Logopädie, 20, 4,

51 Statistisches Lernen in der Aphasietherapie (5) 1 1 Quelle: Schomacher, M. et al. (2006). Erste Ergebnisse zur Effektivität eines intensiven und hochfrequent repetitiven Benenn- und Konversationstrainings bei Aphasie. Forum Logopädie, 20, 4,

52 Statistisches Lernen in der Aphasietherapie (6) 1 Jedes der 50 Objekte wurde pro Stufe mindestens 4 Mal dargeboten (= 200 Benennungen pro Stufe), im Mittel wurde jedes Objekt 320 Mal dargeboten. Zur nächst schwierigeren Stufe wurde dann übergegangen, wenn mehr als 80% der Objekte korrekt benannt werden konnten. Während des Benennens erhielten die Patienten keine Rückmeldung über ihre Reaktionen, dies geschah erst am Ende des Therapieintervalls. 1 Quelle: Schomacher, M. et al. (2006). Erste Ergebnisse zur Effektivität eines intensiven und hochfrequent repetitiven Benenn- und Konversationstrainings bei Aphasie. Forum Logopädie, 20, 4,

53 Ergebnisse statistisches Lernen (1) Prozent korrekter Benennungen unmittelbar nach der Therapie sowie 1 Monat und 6 Monate nach Therapieende für trainierte Objekte Start Ende Th. 1 Monat 6 Monate 1 Quelle: Schomacher, M. et al. (2006). Erste Ergebnisse zur Effektivität eines intensiven und hochfrequent repetitiven Benenn- und Konversationstrainings bei Aphasie. Forum Logopädie, 20, 4,

54 Ergebnisse statistisches Lernen (2) Prozent korrekter Benennungen unmittelbar nach der Therapie sowie 1 Monat und 6 Monate nach Therapieende für untrainierte Objekte Start Ende Th. 1 Monat 6 Monate 1 Quelle: Schomacher, M. et al. (2006). Erste Ergebnisse zur Effektivität eines intensiven und hochfrequent repetitiven Benenn- und Konversationstrainings bei Aphasie. Forum Logopädie, 20, 4,

55 Schlussfolgerungen statistisches Lernen Eine intensive Sprachtherapie (3 Stunden pro Tag) führt in einem begrenzten Zeitraum (2 Mal 10 Tage) auch bei langjährigen Aphasien zu signifikanten Verbesserungen in der Wortfindung. Die Verbesserungen lassen sich auch noch ein halbes Jahr nach Therapieende nachweisen. Verbesserungen zeigen sich nicht nur für trainierte, sondern auch für untrainierte Objekte. Da die Faktoren shaping, Repetition und statistisches Lernen in der Therapiestudie konfundiert sind, kann nicht entschieden werden, auf welchen Faktor oder Kombination von Faktoren die Verbesserungen zurückzuführen sind.

56 Zusammenfassung: Therapieprinzipien Frequenz: hohe Therapieintensität Prinzipien: Repetition, Relevanz shaping

57 CI-Therapie constraint-induced Therapie (CI-Therapie) oder forced use Therapie oder Taub sches Training beruht auf der Beobachtung, dass bei nicht- Gebrauch einer Funktion das kontrollierende kortikale Areal abgebaut wird zunächst (erfolgreich) in der Rehabilitation der Handfunktion eingesetzt

58 Effektivität der constraint-induced Therapie 1 Die Effektivität [der constraint-induced - oder forced use -Therapie] wurde in ausführlichen Studien gut belegt, auch bei Patienten die viele Jahre zuvor einen Schlaganfall erlitten hatten. Mit MRI wurde nachgewiesen, dass die Immobilisation der nicht betroffenen Hand mit einer Verkleinerung des entsprechenden Handareals und die intensive Übung der betroffenen Hand mit einer Vergrößerung des zunächst stark geschrumpften Handareals einhergeht. 1 Quelle: Rijntjes, M. & Weiller, C. (2003). Funktionsanpassung im motorischen und sprachlichen System. In Karnath, H.-O. & Thier, P. (Hrsg.). Neuropsychologie. Springer: Berlin, S. 711.

59 Aphasietherapie: Constraint-induced 1 In einer Therapiestudie 1 wurden Patienten mit einer chronischen Aphasie randomisiert zwei Gruppen zugewiesen: Einer konventionellen Therapiegruppe mit 1,5 h Therapie /Tag für 4 Wochen (n = 7; mittlere Anzahl Monate post onset = 24; Summe Therapie = 30). Einer constraint-induced Therapiegruppe mit 3 h Therapie/Tag für 10 Tage (n = 10; mittlere Anzahl Monate post onset = 98; Summe Therapie = 30). Die constraint-induced Therapie bestand aus Aufgaben mit natürlichen sprachlichen Anforderungen. 1 Pulvermüller, F. et al. (2001). Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32,

60 Ergebnisse der Constraint-induced Therapie Verbesserungen sprachlicher Leistungen in T-Werten nach konventioneller und constraint-induced Therapie 56 55, ,5 54 konvent. const. ind. 53, ,5 vor Therapie nach Therapie Pulvermüller, F. et al. (2001). Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32,

61 Schlussfolgerungen CI-Therapie Sprachliche Verbesserungen lassen sich auch dann noch erzielen, wenn der Beginn der Aphasie mehrere Jahre zurückliegt 1 ; die constraint-induced Therapie scheint eine Therapieform zu sein, mit der Erfolge bei chronischen Aphasien in kurzer Zeit bei einer hohen Therapieintensität pro Tag erzielt werden können; in der Therapiestudie sind die Faktoren Therapieintensität und constraint-induced jedoch konfundiert: Die Leistungsverbesserungen können daher auf einem der beiden Faktoren oder auch auf beiden beruhen. 1 vgl. Holland, A. et al. (1996). Treatment efficiacy: Aphasia. Journal of Speech and Hearing Research, 39,

62 Modellorientierte Aphasietherapie (MOAT): Therapieansätze 1 Linguistischer Ansatz Modellbasierte Therapie Strategieansatz Kommunikativer Ansatz Angehörigenarbeit 1 Quelle: Barthel, G. (2005). Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie. Dissertation Universität Konstanz, S. 15.

63 Vergleich MOAT vs. CIAT 1 (1) shaping constraint-induced Gruppentherapie spezifisches, individuelles Vorgehen Alltagstraining/Angehörigenarbeit Schriftsprache MOAT ja nein nein ja teils ja CIAT ja ja ja weniger deutlich CIAT orig : nein CIAT neu : ja CIAT orig : nein CIAT neu : nur Lesen 1 Quelle: Barthel, G. (2005). Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie. Dissertation Universität Konstanz, S. 53.

64 Vergleich MOAT vs. CIAT 1 (2) MOAT CIAT ori CIAT neu Pulvermüller, 2001 Meinzer, 2004 Frequenz 3h pro Tag für 10 Tage dito dito n = Patienten chronische Aphasie dito dito Messzeitpunkte post = nach Ende Therapie dito dito follow-up = sechs Monate nach Therapie abhängige Variablen AAT CETI dito dito CAL Benenntest 1 Quelle: Barthel, G. (2005). Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie. Dissertation Universität Konstanz, S. IX.

65 Verbesserungen Untertests AAT MOAT CIAT ORI CIAT NEU post follow-up 1 Quelle: Barthel, G. (2005). Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie. Dissertation Universität Konstanz, S. 104.

66 Verbesserungen CETI Punktwertdifferenzen zu den drei Messzeitpunkten post - prä follow - post follow - prä CIAT ORI CIAT NEU MOAT 1 Quelle: Barthel, G. (2005). Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie. Dissertation Universität Konstanz, S. 111.

67 Schlussfolgerungen 1 MOAT ist in der Behandlung chronischer Aphasien effektiv. Der Vergleich zwischen MOAT und CIAT spricht für die Intensität und das shaping-prinzip als Wirkfaktoren. Die MOAT-Ergebnisse legen eine intensive sprachtherapeutische Behandlung unter Berücksichtigung einer individuellen Therapieplanung nahe. 1 Quelle: Barthel, G. (2005). Modellorientierte Sprachtherapie und Aachener Sprachanalyse: Evaluation bei Patienten mit chronischer Aphasie. Dissertation Universität Konstanz, S. X.

68 Zusammenfassung (1) Aphasietherapie ist effektiv. Sie ist jedoch nur dann effektiv, wenn sie hochfrequent angeboten wird ( massed practice ). Evidenzbasierte Befunde unterstützen den Ansatz einer Intervalltherapie, d. h. eine auf wenige Wochen begrenzte, aber intensiv durchgeführte Sprachtherapie.

69 Zusammenfassung (2) Therapeutisch ähnliche Übungen sollten so lange beibehalten werden, bis sich ein Erfolg einstellt (repetitives Üben). Bei der Therapieplanung ist auf eine kontinuierlich steigende Leistungsanforderung zu achten ( shaping ). Übungen sollten in einem motivierenden Kontext eingebettet werden ( design of learning situation ).

70 Zusammenfassung (3) Logopädie ist keine Pille, sondern es sollten Anleitungen zum selbstständigen Üben gegeben werden. Möglicherweise hilft dabei die Verwendung logopädischer Rezepte : Eigenübungsaufgaben werden verordnet. Wünschenswert ist eine Einbindung der Angehörigen als Co-Therapeuten.

71 Zusammenfassung (4) SprachtherapeutInnen werden immer mehr die Rolle von Supervisoren übernehmen: (a) Anleitungen für die Betroffenen (b) Anleitungen für Laienhelfer (c) Anleitungen für Angehörige

72 Schluss (1) Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit Asklepios-Klinik Schaufling

73 Schluss (2) Bei Fragen: genügt!

74 Kontext-sensitive Aphasietherapie Agenda warum kontext-sensitive Aphasietherapie? kontext-sensitive Aphasietherapie

75 Die gute Nachricht: Aphasietherapie ist wirksam (effektiv)! Sie ist es jedoch nur dann, wenn...

76 Wirksamkeitsfaktoren Therapien hochfrequent (10 h pro Woche) über einen begrenzten Zeitraum (6 8 Wochen) durchgeführt werden, die Therapieinhalte häufig wiederholt werden (Repetition), die Anforderungen an einen Patienten schrittweise erhöht werden ( shaping ).

77 Weitere evidenzbasierte Wirksamkeitsfaktoren frühzeitiger Therapiebeginn interdisziplinäre Zusammenarbeit genau definierte Therapieziele, die vom Patienten selbst vorgegeben werden und eher schwer als leicht zu erreichen sind Rückmeldung (Feedback), die sich auf das Ergebnis einer Übung, nicht jedoch auf die Durchführung beziehen sollte

78 Zufrieden mit dem Erreichten? Trotz der Wirksamkeitsnachweise gibt es keinen Grund, sich beruhigt zurückzulehnen. Denn...

79 Skepsis gegenüber Aphasietherapie erreichte sprachliche Verbesserungen gehen im Zeitverlauf häufig wieder verloren, Fortschritte zeigen sich zwar in der Therapiesituation, nicht jedoch im Alltag (Transfereffekte bleiben aus), Verbesserungen beschränken sich in der Regel auf den therapierten Bereich (keine Generalisierung).

80 Mögliche Ursache für die Skepsis In der Aphasietherapie dominieren störungsspezifische Therapieansätze, die typischerweise ohne Alltagsbezug durchgeführt werden.

81 Beispiele für störungsspezifische Übungen Beurteilung syntaktischer Strukturen Finden von Reim-Wörtern Lesen / Schreiben von Nicht-Wörtern Minimalpaarunterscheidung Satzergänzung Suche nach Synonymen Wort-Bild-Zuordnung Lexikalische Entscheidungsaufgaben

82 Grund für die Dominanz störungsspezifischer Therapien In der Aphasietherapie herrscht die Vorstellung, einzelne sprachliche Fähigkeiten ließen sich isoliert therapieren. Dies führt zu einer Arbeitsweise, bei der mentale Muskeln therapiert werden.

83 Mentale Muskeln Das Syntax, die Semantik, die Phonologie oder die Morphologie entsprechen jeweils einem mentalen Muskel, den es ganz in der Sprache der Motorik zu trainieren gilt. Aber:

84 Gespräche führen Unterhaltungen beruhen immer auf einer Aktivierung des gesamten sprachlichen Wissens. Hinzu kommen pragmatisches sowie nichtsprachliches (konzeptuelles) Wissen. In Unterhaltungen wird also auf mehrere Wissensbereiche parallel zurückgegriffen.

85 Kontextabhängigkeit von Sprache: Patienten-Anekdote Herr J.: Schädel-Hirn-Trauma Grad III, wobei ausschließlich die linke Hemisphäre betroffen ist Therapeutische Wortfindungsaufgabe: scheitert bereits beim Benennen hochfrequenter Alltagsgegenstände nach der Therapie: schlägt seiner Frau vor, chinesisch essen zu gehen

86 Kontextabhängigkeit kognitiver Leistungen 1 (1) Gedächtnis: Vorlesen einer Geschichte mit der Bitte, sich so viele Details wie möglich zu merken Ergebnis: Patienten konnten nur wenige Details wiedergeben Kontext: dieselbe Geschichte als persönliches Ereignis während einer Mahlzeit erzählt Ergebnis: noch am folgenden Tag konnte der Inhalt der Geschichte erinnert werden 1 Quelle: Gelb, A. (1937). Zur medizinischen Psychologie und philosophischen Anthropologie. Acta Psychologica, 3 (2),

87 Kontextabhängigkeit kognitiver Leistungen 1 (2) Visuelle Agnosie: Patient kann einfache Bilder nicht erkennen Teilnahme am Straßenverkehr: Derselbe Patient bewegte sich jedoch mühelos durch die Straßen von Frankfurt, die ihm seit seiner Kindheit vertraut waren. 1 Quelle: Gelb, A. & Goldstein, K. (1920). Psychologische Analysen hirnpathologischer Fälle. Leipzig, Barth.

88 Erklärung der Kontextabhängigkeit Kognitive Fähigkeiten werden von der jeweiligen Situation entscheidend beeinflusst. Die unterschiedlichen Situationen wirken sich nicht so sehr auf die Motivation, sondern auf das Verhalten aus. Liegt eine künstliche Situation vor, werden Aufgaben in einer abstrakten Haltung gelöst. Besteht die Situation aus Alltagsanforderungen, werden die Aufgaben mithilfe einer konkreten Haltung gelöst. nach: Gelb, A. & Goldstein, K. (1920). Psychologische Analysen hirnpathologischer Fälle. Leipzig, Barth.

89 abstrakte vs. konkrete Haltung Die konkrete Haltung wird im Gegensatz zur abstrakten Haltung durch das biografische und soziale Wissen einer Person bestimmt. Der Zugriff auf diese beiden Wissensbereiche ermöglicht bessere Leistungen in Aufgaben, die einen Bezug zu einem Patienten haben als in Aufgaben, die für einen Patienten bedeutungslos sind. nach: Gelb, A. & Goldstein, K. (1920). Psychologische Analysen hirnpathologischer Fälle. Leipzig, Barth.

90 Kontext-sensitive Aphasietherapie Agenda warum kontext-sensitive Aphasietherapie? kontext-sensitive Aphasietherapie

91 Kontext-sensitive Aphasietherapie Die kontext-sensitive Aphasietherapie berücksichtigt, dass Sprache kontextabhängig ist. Daher stehen bei ihr Therapieansätze im Vordergrund, in denen es vor allem um Alltagsroutinen geht.

92 Ziele der kontext-sensitiven Aphasietherapie 1 Die Ziele der kontext-sensitiven Aphasietherapie sind, von Anfang an auf einen Transfer der Therapieinhalte in den Alltag sowie auf eine Generalisierbarkeit zu achten. 1 nach: Grötzbach, H. (im Druck). Kontext-sensitive Aphasietherapie. L.O.G.O.S. interdisziplinär

93 Vorgehen: Diagnostik ökölogisch valide Testung, die Auskunft über die Auswirkung der sprachlichen Störungen auf den Alltag ermöglicht dynamische Testung, d. h. Ermittlung des Lernpotenzials durch gezielte Hilfestellungen Narration zur Definition von Therapiezielen Partizipation und Kontextfaktoren haben Vorrang vor der Körperfunktion

94 Vorgehen: Therapie alltagsnahe Aufgaben Intervention mit besonderem Gewicht auf Selbstwahrnehmung, Umstellungsfähigkeit und Selbstmanagement Intervention zur Teilhabe so rasch wie möglich Qualitätskriterium ist, inwieweit die Therapie zur Verbesserung der Teilhabe geführt hat

95 Beispiel Therapie (1) Wahl einer Aktivität, die für einen Patienten bedeutsam ist, z. B. Anruf bei den Angehörigen während der Durchführung der Aktivität Erarbeitung derjenigen Teilschritte, die zur erfolgreichen Bewältigung notwendig sind z. B. Nummer im Telefonbuch suchen Nummer wählen sich bei Annahme des Gesprächs als Teilnehmer melden das Gespräch eröffnen sich bei Ende des Gesprächs verabschieden Hörer auflegen

96 Beispiel Therapie (2) bei auftretenden Schwierigkeiten Anleitung zur selbstständigen Bewältigung des Problems vom Patienten und Therapeuten gemeinsam vorgenommene Bewertung des Erfolgs der Aktivität Anleitung von Angehörigen, das Selbstmanagement eines Betroffenen zu unterstützen

97 Organisation Schwergewicht auf ambulanten Einrichtungen Angehörige, Laien und sozialer Kontext werden einbezogen interdisziplinäre Zusammenarbeit ist erforderlich

98 Konsequenzen 1 (1) Die Anforderungen an SprachtherapeutInnen ändern sich: Ihre Aufgabe wird komplexer, da es nicht mehr ausreicht, sich nur auf ein Symptom oder Bündel von Symptomen zu konzentrieren. Der hierarchische Therapieaufbau wird aufgegeben, da nicht mehr von einfachen zu schwierigen Aufgaben fortgeschritten wird. 1 nach: Grötzbach, H. (im Druck). Kontext-sensitive Aphasietherapie. L.O.G.O.S. interdisziplinär

99 Konsequenzen 1 (2) Die traditionelle Therapiereihenfolge, die von der Funktionsschädigung, dann zur Aktivitätsbeeinträchtigung und zum Schluss zur Teilhabestörung übergeht, gilt nicht mehr. 1 nach: Grötzbach, H. (im Druck). Kontext-sensitive Aphasietherapie. L.O.G.O.S. interdisziplinär

100 Wirksamkeit der kontext-sensitiven Therapie Belege aus der Neuropädiatrie 1 sprechen dafür, dass die kontext-sensitive Therapie der störungsspezifischen sowohl theoretisch als auch empirisch überlegen ist. 1 Quelle: Ylvisaker, M. et al. (2005). Rehabilitation and ongoing support after pediatric TBI. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 20,

101 Nutzen der kontext-sensitiven Aphasietherapie Die kontext-sensitive Aphasietherapie entspricht den Erwartungen der Patienten Vorgaben des SGB IX Gedanken der ICF

102 Zusammenfassung (1) Störungsspezifische Diagnostik Aphasietests, häufig zugleich als Ergebniskriterium verwendet Bestimmung des Schweregrads aphasischer Symptome Defizit-orientiert quantitative Messverfahren Fragebögen und Checklisten Kontext-sensitive Diagnostik ökologisch valide Tests Auswirkung der Aphasiesymptome auf den Alltag neben den Defiziten auch die Stärken entdecken dynamische Testung Narration Berücksichtigung der Kontextfaktoren

103 Zusammenfassung (2) Störungsspezifische Therapie Kognitive Übungen, um einzelne sprachliche Störungen zu beseitigen beseitigen Transfer in den Alltag zum Ende der Rehabilitation zuerst Minderung der Schädigung, dann der Aktivität und zum Schluss der Teilhabe Metapher des Hirnleistungstrainings Qualität der Therapie wird anhand von Leistungskatalogen geprüft Kontext-sensitive Therapie alltagsnahe Aufgaben Transfer und Generalisierung von Anfang an Intervention zur Teilhabe von Anfang an Selbstwahrnehmung, Selbstmanagement, Umstellungsfähigkeit Qualität wird an einer verbesserten Teilhabe geprüft

104 Zusammenfassung (3) Traditionelle Rehabilitation stationäre Einrichtungen Diskontinuität zwischen stationärer und ambulanter Behandlung in der Regel keine Einbindung von Angehörigen und Laien Organisation nach wie vor überwiegend multidisziplinär Kontext-sensitive Rehabilitation Schwergewicht auf ambulanten Einrichtungen Kontinuität zwischen stationärer und ambulanter Phase durch Case-Management Angehörige, Laien und sozialer Kontext werden einbezogen Interdisziplinär arbeitende Teams sind erforderlich