Erläuterungen zum vorliegenden Gesuchformular entnehmen Sie bitte dem Merkblatt 90-Tage Dienstleistung.

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1 Kanton Zürich Gesundheitsdirektion Chiropraktorin / Chiropraktor Meldung der beabsichtigten Aufnahme einer zeitlich begrenzten selbstständigen Tätigkeit (90-Tage-Dienstleistung) mit Bewilligung aus einem anderen Kanton Kantonsärztlicher Dienst Stampfenbachstrasse 30 Postfach 8090 Zürich Telefon Fax kantonsarzt.sekretariat@gd.zh.ch Erläuterungen zum vorliegenden Gesuchformular entnehmen Sie bitte dem Merkblatt 90-Tage Dienstleistung. Bitte Zutreffendes ankreuzen 1. Grund des Gesuches / der Mutation Was ist auszufüllen? Anzeige der zeitlich begrenzten selbstständigen Tätigkeit (90-Tage-Dienstleistung) Anzeige der Fortsetzung einer zeitlich begrenzten selbstständigen Tätigkeit (90-Tage-Dienstleistung) Änderung der Persönlichen Angaben (Name, Bürgerort, Staatsangehörigkeit) Vollständig ausgefülltes Anzeigeformular Vollständig ausgefülltes Anzeigeformular Beilagen Sämtliche Unterlagen gemäss Unbedenklichkeitserklärung gemäss Dokument, das die Änderungen (Name, Bürgerort, Staatangehörigkeit) belegt Änderung der Praxis- oder Wohnadresse Änderung des Weiterbildungstitels/ Doktorat - Ziff. 2.2, 2.3 resp. 3.1 / Ziff. 2.5, 2.6 resp. 2.7 Doktorat/ Weiterbildungstitel/Privatrechtliche und universitäre Weiterbildung Unterlagen betreffend Weiterbildungstitel bzw. Doktorat gemäss Merkblatt

2 2/5 2. Angaben zur Person 2.1 Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m / w Staatsangehörigkeit Bürgerort(e)/Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname AHV-Nr. GLN-Nr. (sofern bereits vorhanden) ZSR-Nr. (sofern bereits vorhanden) 2.2 Ständige Wohnadresse Telefon Privat Telefon Mobil 2.3 Ständige Praxisadresse im anderen Kanton Telefon Praxis Telefon Mobil Praxisstempel: 2.4 Chiropraktoren-Diplom Ausstellende Stelle/Ort/Staat 2.5 Akademischer Titel (Doktorat o.ä.) Bezeichnung Ausstellende Stelle/Ort/Staat

3 3/5 2.6 Weiterbildungstitel Fachchiropraktik Bezeichnung Ausstellende Stelle/Ort/Land 3. Angaben über die gewünschte zeitlich begrenzte Tätigkeit im Kanton Zürich (max. 90 Tage pro Kalenderjahr) 3.1 Praxisadresse im Kanton Zürich Ev. Praxiszusatzbezeichnung Telefon Telefax Datum Tätigkeitsaufnahme 3.2 Wohn- und Kontaktadresse während der Tätigkeit im Kanton Zürich /Land Telefon Telefax 4. Die/der Unterzeichnende bestätigt, dieses Formular vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben. (Unvollständige Gesuche werden zur Ergänzung retourniert.) Ort und Datum: Unterschrift:

4 4/5 Beilagen zur Meldung über die beabsichtigte Aufnahme einer auf 90 Arbeitstage pro Kalenderjahr begrenzten selbstständigen chiropraktischen Tätigkeit (90 Tage-Dienstleister) Eidgenössisches Chiropraktorendiplom Ausländisches Chiropraktorendiplom und Anerkennungsbestätigung des ausländischen Chiropraktorendiploms (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Doktordiplom Eidgenössischer Weiterbildungstitel Fachchiropraktik Ausländischer Weiterbildungstitel Fachchiropraktik und Anerkennungsbestätigung des ausländischen Weiterbildungstitels Fachchiropraktik (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Weitere akademische Titel amtlich beglaubigte des Originals* amtlich beglaubigte Vollständig ausgefülltes Formular über die bisherige berufliche Tätigkeit Formular Anhang 2 Berufsausübungsbewilligung(en) eines oder mehrerer anderer Kantone Unbedenklichkeitserklärung amtlich beglaubigte Original oder amtlich beglaubigte * Bescheinigung der zuständigen Behörde des Niederlassungskantons, aus der hervorgeht, dass und wo Sie die chiropraktische Tätigkeit im Niederlassungskanton rechtmässig selbstständig ausüben, und dass keine bzw. welche Einschränkungen und Auflagen der Berufsausübungsbewilligung bestehen (mit amtlich beglaubigter Übersetzung in die deutsche Sprache) * Bei ausländischen, nicht in Deutsch abgefassten, Dokumenten ist zusätzlich eine amtlich beglaubigte Übersetzung in die deutsche Sprache nötig.

5 5/5 Anhang 2 Formular bisherige berufliche Tätigkeit (selbstständige und unselbstständige Tätigkeit) Name Vorname Geburtsdatum 1) Arbeitgeber 2) Arbeitgeber 3) Arbeitgeber 4) Arbeitgeber 5) Arbeitgeber 6) Arbeitgeber 7) Arbeitgeber Der/die Unterzeichnende bestätigt, diese Aufstellung vollständig und wahrheitsgemäss ausgefüllt zu haben. Ort und Datum:.. Unterschrift..