Anfrage- und Einschätzungsbogen zum Einsatz von Familienhebammen und vergleichbaren Berufsgruppen

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1 Anfrage- und Einschätzungsbogen zum Einsatz von Familienhebammen und vergleichbaren Berufsgruppen Bitte Formular zurück an: Koordinierungsstelle Familienhebammen und vergleichbare Berufsgruppen Tel.: Fax: Ausfüllende Stelle/ Institution: BearbeiterIn: Datum: Daten und Angaben zur Familie: (von antragstellender Institution auszufüllen) Name, Vorname: Anschrift: Telefon: ggf. Name des Kindes/ der Kinder: Geschlecht: männlich weiblich Hauptbezugsperson für das Kind Mutter Vater andere Person: Ratsuchende Person ist Hauptbezugsperson, sondern: Alter der Bezugspersonen Mutter: Jahre Vater: Jahre Seite 1 von 6 Arbeitsstand: Juli 2017

2 Alter des Kindes/ der Kinder bei Antragstellung.. Monate ungeboren Anzahl der Geschwister Alter der Geschwister.. Jahre.. Jahre.. Jahre.. Jahre.. Jahre Beziehung der Kindseltern in Partnerschaft lebend getrennt lebend Beziehung problematisch Sonstiges: Ausreichendes soziales Netz Beide Elternteile in Beratung einbezogen Besondere Wohnsituation bei Kindsmutter bei Kindsvater bei Kindsmutter oder vater mit anderem Partner betreutes Wohnen, Wohngemeinschaft u.a. kein Wohnsitz Wohnsituation schwierig Erwerbssituation Mutter berufstätig in Ausbildung in Elternzeit nicht berufstätig/ erwerbslos Erwerbssituation Vater berufstätig in Ausbildung in Elternzeit nicht berufstätig/ erwerbslos Seite 2 von 6 Arbeitsstand: Juli 2017

3 Haushaltsfinanzlage gesichert nicht gesichert verschuldet Bezug ALG II Kinderbetreuung Migrationshintergrund mind. eines Elternteils, aus: mangelhafte Deutschkenntnisse Belastungsfaktoren der Hauptbezugsperson/en Beziehungsabbrüche Traumatisierung andere: Gewalterfahrung Gesundheit der Hauptbezugsperson/en unauffällig psychisch krank 1 körperliche Einschränkungen psychisch belastet chronisch krank suchtgefährdet/suchtkrank Konfliktschwangerschaft Geburtserleben traumatisch extreme körperliche Belastung in Schwangerschaft Besondere Situation für das Kind chronische Krankheit Behinderung Entwicklungsverzögerung Frühgeburt Mehrlingsgeburt Sonstiges: 1 anzukreuzen nur bei gesicherter ärztlicher Diagnose Seite 3 von 6 Arbeitsstand: Juli 2017

4 Regulationsstörungen des Kindes Schlaf Ernährung exzessiv Schreien/ Unruhe Trotz/ Aggression/ Klammern Inanspruchnahme einer Hebamme zu erbringende Leistung im Rahmen der Frühen Hilfen fällt nicht in die Leistungen der Hebammengebührenverordnung (BbgHebVergV) Gibt/ gab es in der Familie bereits andere Hilfen (Beratung mit Jugendamt, Inanspruchnahme Hilfen zur Erziehung u.a.) Anmerkungen Seite 4 von 6 Arbeitsstand: Juli 2017

5 Die Datenerhebung und Datenverarbeitung erfolgt auf Grundlage der DSGVO mit Wirkung zum Nähere Informationen hierzu finden Sie unter: Ort, Datum Unterschrift empfehlungsberechtigte Person Ort, Datum Unterschrift Familie/ Erziehungsberechtigte Seite 5 von 6 Arbeitsstand: Juli 2017

6 2. Einschätzung der Koordinierungsstelle Familienhebammen und vergleichbare Berufsgruppen (von der Koordinierungsstelle Familienhebammen auszufüllen) Kontaktaufnahme mit Familie Telefonat am: Hausbesuch am: erfolglos Einsatz erfolgt gemäß Bundesstiftung Frühe Hilfen andere Hilfen kein Einsatz erforderlich sonstiges: Vermittlung an Regionale Kinderund Jugendhilfe Vermittlung am/ an: Wenn Einsatz gemäß Bundesstiftung Frühe Hilfen, wird zunächst folgender Stundenumfang gewährt (Fachleistungsstunde) 10 Stunden 20 Stunden 30 Stunden Anmerkungen Datum Unterschrift Koordinierungsstelle Seite 6 von 6 Arbeitsstand: Juli 2017