2 Vertragsgrundlagen. 3 Regelleistungen der Einrichtung

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1 Heimvertrag für die Kurzzeit-/ Verhinderungspflege Zwischen dem Verein für Innere Mission in Bremen, Bremen, Blumenthalstr. 10, als Einrichtungsträger für die Einrichtung Altenpflegeheim Kirchweg Bremen, Kirchweg , , nachstehend Einrichtung genannt -, vertreten durch seinen Vorstand und Herrn Max Musterfrau geboren am wohnhaft in Lieblingsgasse 10, Bremen - nachstehend Pflegegast genannt - vertreten durch Maxi Musterfrau 8Tochter) (rechtl. Betreuer/-in; Bevollmächtigte/r) wird mit Wirkung vom bis nachfolgender Heimvertrag für die Kurzzeitpflege aus häuslicher Umgebung Verhinderungspflege nach Krankenhausaufenthalt geschlossen. Aktuelle Pflegestufe: 2 1 Einrichtungsträger 1. Der Verein für Innere Mission in Bremen ist ein gemeinnützig anerkannter kirchlichdiakonischer Rechtsträger mit dem Sitz in Bremen. Der Verein für Innere Mission in Bremen ist mit der Bremischen Evangelischen Kirche verbunden und gehört als Mitglied dem Diakonischen Werk Bremen an. Seite: 1 von 10

2 Die Einrichtung für alte und pflegebedürftige Menschen wird in praktischer Ausübung christlicher Nächstenliebe im Sinne der Diakonie als Wesens- und Lebensäußerung der Evangelischen Kirche geführt. 2. Der Pflegegast erkennt die Grundrichtung der Einrichtung an. 2 Vertragsgrundlagen 1. Die vorvertraglichen Informationen der Einrichtung nach 3 WBVG sind Vertragsgrundlage, dazu gehört insbesondere die Darstellung der Wohn- und Gebäudesituation, Konzeption, Entgelte und Pflege- und Betreuungsleistung sowie die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen (Anlage 1). 2. Weitere Vertragsgrundlagen sind der Landesrahmenvertrag Kurzzeitpflege nach 75 SGB XI, die Vergütungsvereinbarung nach 84 SGB XI sowie der Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI und der Landesrahmenvertrag gem. 75 SGB XI in der jeweils gültigen Fassung. Sie sind diesem Vertrag nicht beigefügt, werden jedoch auf Wunsch von der Einrichtung in der Verwaltung zur Einsichtnahme zur Verfügung gestellt. 3 Regelleistungen der Einrichtung Die Einrichtung gewährt dem Pflegegast gemäß ihres Leistungsverzeichnisses (siehe Anlage 2) folgende Regelleistungen: Unterkunft ( 4) Verpflegung ( 5) pflegerische Leistungen ( 6) 4 Unterkunft 1. Der Träger überlässt dem Pflegegast eine Unterkunft im Einbett/Zweibettzimmer gemäß dem anliegenden Leistungsverzeichnis. 2. Die Unterkunft umfasst auch die Versorgung mit bzw. die Entsorgung von Kalt-, Warmwasser und Strom, sowie Heizung bzw. Abfall. 3. Der Pflegegast kann im Einvernehmen mit der Einrichtung eigene Möbel mitbringen. Das Mitbringen eigener Teppiche ist aufgrund möglicher Sturzgefährdung nur nach Absprache mit der Pflegedienstleitung möglich. Seite: 2 von 10

3 Persönliche Gegenstände des Pflegegastes können außerhalb der zur Verfügung gestellten Räumlichkeiten nur aufgrund einer besonderen schriftlichen Vereinbarung untergebracht werden. Wertgegenstände können nach Möglichkeit und besonderer Vereinbarung von der Einrichtung in Verwahrung genommen werden. 4. Die Gemeinschaftsräume und -einrichtungen stehen dem Pflegegast zur Mitbenutzung zur Verfügung. 5. Die Gewährung der Unterkunft umfasst ferner - die regelmäßige Reinigung des überlassenen Wohnraums, der Gemeinschaftsund Funktionsräume ( siehe Leistungsverzeichnis, Anlage 2 ) - die Wartung und Unterhaltung der Gebäude, Einrichtung und Ausstattung, technischen Anlagen und Außenanlagen - die Bereitstellung, Instandhaltung und Reinigung der von der Einrichtung zur Verfügung gestellten Wäsche (Bettwäsche, Handtücher) - Das Waschen der maschinenwaschbaren und trocknergeeigneten persönlichen Bekleidung und Wäsche. Die Privatwäsche des Pflegegastes muss gekennzeichnet sein. 6. Ein von der Einrichtung für erforderlich gehaltener Zimmerwechsel kann mit Einverständnis des Pflegegastes erfolgen. 5 Verpflegung Die Verpflegung erfolgt nach Maßgabe des Speiseplanes. Die Mahlzeiten werden gemäß dem anliegenden Leistungsverzeichnis angeboten. Auf die Möglichkeit der Auswahlgerichte wird hingewiesen. Eine ausreichende Versorgung mit Getränken wie Kaffee, Tee, Mineralwasser und einfachem Saft ist selbstverständlich. Mehrbedarf und besondere Bereitstellungen sind als Zusatzleistung erhältlich (s. Preisliste gem. Anlage 3). 6 Pflegerische Leistungen und persönliche Hilfen Die Einrichtung erbringt dem Pflegegast folgende Leistungen: 1. Dem Pflegebedarf sowie dem Gesundheitszustand des Pflegegastes entsprechend Pflege und Betreuung nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch pflegerischer Erkenntnisse nach dem SGB XI Seite: 3 von 10

4 - Pflegestufe I - Pflegestufe II - Pflegestufe III - Pflegestufe III+ (außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand/ Härtefall ) analog des Landesrahmenvertrags gemäß 75 Abs.1 SGB XI. Die Einzelheiten dazu ergeben sich aus dem Leistungsverzeichnis, siehe Anlage Pflege und Betreuung, die nicht in den leistungsrechtlichen Rahmen des SGB XI fällt (sog. Stufe 0 nach 61 SGB XII). 3. Zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Gäste im Rahmen der Kurzzeit- bzw. Verhinderungspflege mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (Personenkreis gemäß 45a SGB XI), soweit die Pflegekasse hierfür einen Vergütungszuschlag zahlt. 7 Zusatzleistungen gem. 88 SGB XI 1. Der Pflegegast und die Einrichtung können die Erbringung besonderer Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen im Sinne des 88 SGB XI vereinbaren. Die von der Einrichtung angebotenen Zusatzleistungen und deren Entgelte ergeben sich aus der Preisliste (Anlage 3). Die Beschreibung von Regelleistungen und Zusatzleistungen ist festgelegt in der mit den Pflegekassen vereinbarten Abgrenzung von Regelleistungen und den Zusatzleistungen nach 88 SGB XI. Die Vereinbarung steht in der Verwaltung der Einrichtung zur Einsichtnahme zur Verfügung. 2. Wird eine vereinbarte Zusatzleistung nicht in Anspruch genommen, so kann das Entgelt nur ermäßigt werden, wenn dadurch bei der Einrichtung eine Kostenersparnis eintritt. 3. Die Einrichtung wird dem Pflegegast gegenüber eine Erhöhung der Entgelte für die vereinbarten Zusatzleistungen spätestens 4 Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden sollen, schriftlich geltend machen und begründen. 4. Das Leistungsangebot und die Leistungsbedingungen der Zusatzleistungen werden den Landesverbänden der Pflegekassen und dem Träger der Sozialhilfe vor Leistungsbeginn schriftlich mitgeteilt. 8 Sonstige Leistungen 1. Der Pflegegast und die Einrichtung können die Erbringung sonstiger Leistungen vereinbaren. Die von der Einrichtung angebotenen sonstigen Leistungen und deren Entgelt ergeben sich aus der Preisliste (Anlage 3). Seite: 4 von 10

5 2. Wird eine vereinbarte sonstige Leistung nicht in Anspruch genommen, so kann das Entgelt nur ermäßigt werden, wenn dadurch eine Kostenersparnis bei der Einrichtung eintritt. 3. Die Einrichtung wird dem Pflegegast gegenüber eine Erhöhung der Entgelte für die vereinbarten sonstigen Leistungen spätestens 4 Wochen vor dem Zeitpunkt, an dem sie wirksam werden sollen, schriftlich geltend machen und begründen. 9 Freie Arztwahl 1. Jeder Pflegegast hat das Recht, seinen Arzt frei zu wählen. 2. Die Einrichtung gewährleistet eine ausreichende ärztliche Versorgung, gegebenenfalls mit Hilfe des ärztlichen Notdienstes. 10 Leistungsentgelt 1. Die Einrichtung ist berechtigt, für ihre Leistungen dem Pflegegast leistungsgerechte Entgelte zu berechnen, welche die Erhebung der Gestehungskosten einschließen und der Einrichtung bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen. Die Entgelte für die jeweiligen Leistungen richten sich nach den mit den Kostenträgern (zuständigen Pflegekassen und Sozialhilfeträgern) jeweils getroffenen Vergütungsvereinbarungen. Dem Vertrag liegt die jeweilige Einstufung des Pflegegastes in eine Pflegestufe durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen zugrunde. 2. Soweit Leistungen dieses Vertrages nicht durch die Leistung der Pflegekasse oder eines Dritten gedeckt sind, sind sie nach den gesetzlichen Bestimmungen von der Bewohnerin/ dem Bewohner zu bezahlen. 3. Die Beträge für alle Pflegestufen sind der anliegenden Preisliste zu entnehmen (Stand ; siehe Anlage 3). - Die zuständige Pflegekasse übernimmt als Zuschlag zur Pflegevergütung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der pflegebedürftigen Gäste gemäß 87b SGB XI mit 4,52 pro Tag. - Die Höhe der Übernahme des Sozialhilfeträgers richtet sich nach dessen Kostenübernahmebescheid. - Für betriebsnotwendige Investitionsaufwendungen im Sinne des 82 Abs. 3 SGB XI und der dazu ergangenen Ausführungsvorschriften werden in den Pflegestufen 1 bis 3 und bei Menschen ohne Pflegebedarf aber mit eingeschränkter Alltagskompetenz gemäß 45a SGB XI (sogenannte Pflegestufe 0) z.zt. 6,70 pro Tag durch öffentliche Förderung abgegolten. - Wird der Pflegegast vollständig und dauerhaft durch Sondenernährung auf Kosten Dritter (z.b. Krankenversicherung) versorgt, verringert sich das Gesamtentgelt um die Seite: 5 von 10

6 ersparten Lebensmittelaufwendungen. Diese belaufen sich zurzeit auf 3,50 täglich. 4. Die Einrichtung ist berechtigt, das Entgelt für die Pflegeleistungen durch einseitige Erklärung zu ändern, wenn der individuelle Betreuungs- und Pflegebedarf des Pflegegastes zunimmt oder abnimmt. Die Änderung ist bei entsprechender Feststellung durch den Leistungsbescheid der Pflegekasse zulässig, wenn die Einrichtung die Entgeltveränderung vorab dem Pflegegast schriftlich begründet hat. In dieser Begründung sind die bisherigen und die veränderten Leistungen sowie die jeweils dafür zu entrichtenden Entgelte gegenüber zu stellen. Die Erhöhung wird wirksam mit dem im Leistungsbescheid der Pflegekasse genannten Datum, jedoch nicht vor Zugang des Erhöhungsverlangens bei dem Pflegegast. Auf die Mitwirkungspflicht gem. 13 dieses Vertrages wird hingewiesen. 11 Abrechnung und Fälligkeit 1. Die von dem Pflegegast in Anspruch genommenen Leistungen der Einrichtung werden zeitnah abgerechnet. 2. Die Entgelte sind, soweit sie von dem Pflegegast zu entrichten sind, bis zum 8. Werktag nach Rechnungsstellung zur Zahlung fällig. Die Zahlung erfolgt per SEPA- Lastschriftmandat. Der Pflegegast erteilt der Einrichtung eine entsprechende Einzugsermächtigung (siehe Anlage 4). Für die Vorankündigung der Basis-Lastschriften gilt eine verkürzte Frist von 5 Kalendertagen. Es kann nach gesonderter Vereinbarung die Überweisung auf folgendes Konto bei der Bank für Sozialwirtschaft Hannover erfolgen: IBAN: DE BIC: Kontoinhaber: BFSWDE33HAN Verein für Innere Mission in Bremen Oder es erfolgt eine Bareinzahlung in der Verwaltung der Einrichtung.. 12 Haftung 1. Der Pflegegast und die Einrichtung haften einander für Sachschäden im Rahmen dieses Vertrages nur bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit. Im Übrigen bleibt es dem Pflegegast überlassen, eine Sachversicherung abzuschließen. 2. Für Personenschäden wird im Rahmen allgemeiner Bestimmungen gehaftet. Das gilt auch für sonstige Schäden. Seite: 6 von 10

7 13 Mitwirkungspflichten 1. Der Pflegegast ist zur Vermeidung von ansonsten möglicherweise entstehenden rechtlichen und finanziellen Nachteilen gehalten, erforderliche Anträge zu stellen und die notwendigen Unterlagen vorzulegen (z.b. für Leistungen nach SGB XI und SGB XII) sowie eine Kopie entsprechender Bescheide unverzüglich nach Erhalt der Einrichtung zuzuleiten. 2. Dazu zählt auch der Antrag auf Einstufung und Überprüfung der Einstufung des Pflegegastes durch die Pflegekasse nach schriftlicher Aufforderung der Einrichtung. 14 Beendigung des Vertragsverhältnisses 1. Der Vertrag kann im beiderseitigen Einvernehmen oder durch außerordentliche Kündigung eines Vertragspartners aus wichtigem Grund beendet werden. Im Übrigen endet das Vertragsverhältnis zu dem in diesem Vertrag vorgesehenen Zeitpunkt, mit dem Tod des Pflegegastes oder mit Verlassen des Pflegeplatzes (z. B. wegen Krankenhausaufenthalt). 2. Wird der dem Pflegegast überlassene Platz nach Beendigung des Vertrages nicht geräumt, ist der Träger berechtigt, nach erfolglosem Ablauf einer Frist von 3 Tagen, die Räumung vorzunehmen und die eingebrachten Gegenstände auf Kosten und Gefahr des Pflegegastes bzw. seines Nachlasses einzulagern. 15 Gästeaufnahme Die Übernachtung von Gästen ist nach vorheriger Absprache mit der Einrichtung möglich. 16 Betreten der Räume zur baulichen Überprüfung und bei Gefahr im Verzug 1. Die Einrichtungsleitung oder ein von ihr Beauftragter kann die überlassenen Räume nach Ankündigung betreten, um sich von deren Zustand zu überzeugen, wenn dies erforderlich erscheint. Dies gilt vor allem, wenn die Vermutung besteht, dass in den Räumen wichtige Reparaturarbeiten durchzuführen sind. Der Pflegegast ist rechtzeitig zu verständigen; er soll bei der Besichtigung nach Möglichkeit zugegen sein. 2. Die Einrichtungsleitung oder ihr Beauftragter sind bei Gefahr im Verzug berechtigt, die Räume zu betreten. Seite: 7 von 10

8 17 Elektrogeräte Die Inbetriebnahme von Elektrogeräten, die einen erhöhten Energieaufwand oder besondere Geräuschbelästigungen verursachen, bedarf der Zustimmung der Heimleitung. Die Geräte müssen den sicherheitstechnischen Bestimmungen entsprechen. 18 Besondere Regelungen für den Todesfall 1. Der Pflegegast weist hiermit die Einrichtung an, im Fall seines Todes folgende Personen zu benachrichtigen: (Name/ Telefon) Die Einrichtung stellt den Nachlass, soweit möglich, durch räumlichen Verschluss sicher. 3. Unbeschadet einer etwaigen letztwilligen Verfügung oder der gesetzlichen Erbfolge sind die persönlichen Einrichtungs- und Gebrauchsgegenstände sowie ein auf dem Barbetragskonto vorhandenes Guthaben auszuhändigen an: Frau/ Herrn Adresse Telefon oder im Verhinderungsfalle an: Frau/ Herrn Adresse Telefon 4. Der Einrichtung steht bis zum Ausgleich sämtlicher Forderungen gegenüber den Erben des Pflegegastes ein Zurückbehaltungsrecht an dem auf dem Barbetrageskonto vorhandenen Guthaben zu, Seite: 8 von 10

9 19 Tierhaltung Die Haltung von Tieren ist möglich. Sie bedarf der vorherigen Zustimmung der Einrichtungsleitung. 20 Datenschutz 1. Die Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen der Einrichtung sind zur Verschwiegenheit sowie zur Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen verpflichtet. 2. Soweit es zur Durchführung der Leistungserbringung erforderlich ist, dürfen personenbezogene Daten des Pflegegastes durch die Einrichtung erhoben, verarbeitet und genutzt werden. Sofern eine Übermittlung personenbezogener Bewohnerdaten nicht auf Grund einer Rechtsvorschrift zulässig ist, bedarf sie der schriftlichen Einwilligung des Pflegegastes (Anlage 6). 3. Der Pflegegast hat das Recht auf Auskunft, welche Daten über ihn gespeichert sind. 21 Vorvertragliche Information Die Einrichtung hat vor Abschluss dieses Vertrages dem Pflegegast die notwendigen Informationen gemäß 8 Bremisches Wohn- und Betreuungsgesetz (BremWoBeG) mitgeteilt und schriftlich ausgehändigt. 22 Recht auf Beratung und Beschwerde Der Pflegegast hat das Recht, sich bei der Einrichtung und den in der Anlage 5 genannten Stellen beraten zu lassen und sich dort über Mängel bei Erbringung der im Heimvertrag vorgesehenen Leistungen zu beschweren. 23 Schlussbestimmungen 1. Erfüllungsort ist Bremen. 2. Änderungen oder Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen der Schriftform. Seite: 9 von 10

10 3. Eine etwaige Unwirksamkeit einzelner Bestimmungen dieses Vertrages berührt seine Rechtswirksamkeit im Übrigen nicht. 4. Sofern die Vertragsparteien zu einem späteren Zeitpunkt erneut einen Heimvertrag für die Kurzzeit-/ Verhinderungspflege abschließen, werden sie dazu einen Vereinbarung nach dem Muster gemäß Anlage 8 abschließen und auf den vorliegenden Vertrag Bezug nehmen. Bremen, den In Vertretung für den Vorstand des Vereins für Innere Mission in Bremen Pflegegast ggf. rechtl. Betreuer-/in, Bevollmächtigte/-r Anlagen: 1. Vorvertragliche Informationen der Einrichtung nach 3 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertrags-Gesetz) 2. Leistungsverzeichnis 3. Preisliste 4. SEPA-Lastschriftmandat 5. Recht auf Beratung und Beschwerde 6. Erklärung zum Datenschutz und zur Schweigepflicht 7. Einwilligungserklärung Apotheke 8. Zusatzvereinbarung zum Heimvertrag Kurzzeit-/ Verhinderungspflege Seite: 10 von 10