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1 StimaWELL Handbuch Evidenz gestützte Rückenbehandlung Therapie Theorie Best Practices Inhalt 1 Rückenschmerzen Klassifikation Ursachen Muskulärer Ausgangspunkt Faszien Stress Kosten Rückenschmerztherapie mit StimaWELL Erläuterung Wirkprinzipien Strom Mittelfrequenz Niederfrequenz Wärmetherapie Muskeltraining Evidenz Studie Klagenfurt Studie Klinikum Bicêtre, Paris (Frankreich) Studie Klinikum Thann, Mulhouse (Frankreich) Studie Militärkrankenhaus Tunis (Tunesien) Therapiepläne & Abrechnungsmodelle Anamnese Kalibrierung Anwendungshäufigkeit und Behandlungsabläufe Anwendungsbeispiele Abrechnungsmodelle Seite 1 von Abrechnung mit Krankenkassen Per per Use (PPU) Marketing Außendarstellung Film Werbebilder Roll-Ups Webauftritt Flyer Sprachwahl Einbettung in den Praxisalltag Tücher, Handtücher und T-Shirts Platzbedarf und Stellwagen Unterstützende Ernährung Rückenschmerzen & Gewicht EMS & Nahrungsergänzung Erfahrungsberichte & Referenzen Sicherheitstechnische Kontrolle & Wartung...45 Seite 2 von 45

2 1 Rückenschmerzen Rückenschmerzen werden entsprechend der Häufigkeit ihres Auftretens als die Volkskrankheit entwickelter und sich entwickelnder Gesellschaften bezeichnet. Bis zu 85% der Bevölkerung hatten mindestens einmal in ihrem Leben Rückenschmerzen. 1 Jeder zweite Deutsche (52%) leidet zumindest gelegentlich an Rückenschmerzen. Allein im Jahr 2016 waren Rückenschmerzen die dritthäufigste Hauptdiagnose in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. 2 Grafik 1: Statista Umfrage Volksleiden & OCT 2017, Wie oft haben Sie 2016 an Rückenschmerzen gelitten? Spricht man von unspezifischen Rückenschmerzen verweist die Medizin auf die sogenannte Dorsalgie oder im engeren Sinne auf Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule als "BWS-Syndrom". Schmerzen der Halswirbelsäule werden oft als Nackenschmerzen, Cervicalgie oder "HWS-Syndrom" bezeichnet. Bei ausstrahlenden Schmerzen in die Extremitäten spricht man im Bereich der Lendenwirbelsäule auch von einer Ischialgie oder Lumboischialgie, an der Halswirbelsäule von einer Brachialgie oder Cervicobrachialgie. Die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-GM Version 2013) verweist im Kapitel XIII Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (ICD-10-GM: M00 M99) auf verschiedene Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens (ICD-10-GM: M40 M54). Dazu zählen u.a. die sogenannten Spondylopathien (ICD-10-GM: M45 M49), also die Wirbel- bzw. Wirbelsäulenerkrankung mit nachweisbaren Strukturstörungen sowie sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens (ICD-10-GM: M50 M54) (siehe Tabelle 1). 5 Tabelle 1: Klassifikation von Rückenleiden (Dorsopathien) gemäß ICD-10-GM, Quelle: DIMDI Quelle: statista Klassifikation Als Rückenschmerzen werden alle mehr oder minder starken Schmerzen im Bereich des Rückens bezeichnet, völlig unabhängig von deren Ursache. Meist handelt es sich dabei um Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule, so genannte Kreuzschmerzen (Lumbalgie/Lumbago bzw. LWS- Syndrom ). Es wird zwischen spezifischen und unspezifischen Rückenschmerzen unterschieden, wobei 85% der Rückenschmerzen als unspezifisch gelten. Die spezifischen Rückenschmerzen sind durch eine eindeutig feststellbare Ursache definiert (z.b. Tumore, entzündlich rheumatische Erkrankungen etc.). Dagegen wird von chronisch unspezifischen Rückenschmerzen gesprochen, wenn keine eindeutige somatische Genese zugrunde liegt und die Schmerzen über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten persistieren oder rezidivieren. 4 1 Gesundheitsberichterstattung des Bundes: andte=1&page_ret=0&seite=1&p_lfd_nr=1&p_news=&p_sprachkz=d&p_uid=gast&p_aid= &hlp_nr=2&p_janein=j 2 Destatis 2018: Rehabilitationseinrichtungen/Tabellen/DiagnosenVorsorgeReha.html 3 statista 2018: Die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (2. Auflage, 2017) teilt Kreuzschmerzen nach ihrem zeitlichen Auftreten ein. Man spricht konkret von akuten Rückenschmerzen bei einem anhaltenden Schmerz von weniger als 6 Wochen, subakuten Rückenschmerzen bei 6 bis 12 Wochen und chronischen Rückenschmerzen bei mehr als 12 Wochen. 6 Akute Rückenschmerzen treten 5 DIMDI (2012) Kapitel XIII. Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10 Revision, German Modification, Version 2013 (Stand: ) 4 Diemer et al Programm für Nationale Versorgungsleitlinien: 2. Auflage 2017 Seite 3 von 45 Seite 4 von 45

3 entweder erstmals oder nach mindestens sechsmonatiger Beschwerdefreiheit innerhalb eines Tages auf und halten für höchstens drei Monate an. Zeitweilige Rückenschmerzen halten für höchstens drei Monate an und kehren innerhalb eines Jahres nicht wieder und wiederkehrende Rückenschmerzen sind mit mehr als einer Episode an weniger als der Hälfte der Tage eines Jahres vorhanden. Chronische Rückenschmerzen sind mit meist mehr als einer Episode an mehr als der Hälfte der Tage eines Jahres vorhanden. Die altertümlichen Bezeichnungen Hexenschuss, Alpschoss, Beinschuss, Geschoss, Hexenstich, Lendenübel, Schuss oder Speer zeigen die Eingängigkeit der Symptomatik in den allgemeinen Sprachgebrauch. Als Hexenschuss bezeichnet man volkstümlich auch einen plötzlichen, stechenden Schmerz im Rücken, der durch Reizung der sensiblen Innervation der Wirbelsäule ausgelöst wird, d.h. der Nerven, welche die Wirbelsäule selbst versorgen also nicht durch Kompression der aus der Wirbelsäule austretenden Spinalnerven, die den übrigen Körper versorgen. Es handelt sich um einen häufig akut einsetzenden, zunächst segmental, meist stechenden Kreuzschmerz, der oft mit Lähmungsgefühl, Zwangshaltung, Bewegungssperre, Hartspann, Dornfortsatzdruckschmerz etc. verbunden ist. Nach einem schmerzarmen Intervall ist der Übergang in eine chronische Form möglich. Die Abgrenzung zu den Nervenwurzelreizungen wie z. B. dem Ischiassyndrom ist nicht immer ohne weiteres möglich. Der Arzt spricht gelegentlich von einer pseudoradikulären Symptomatik, wenn das Schmerzgebiet zwar ausstrahlt, aber nicht mit dem Dermatom eines Spinalnerves übereinstimmt. 1.2 Ursachen Rückenschmerzen haben vielerlei Ursachen. Zu den häufigsten gehören eine falsche Haltung und die einseitige Belastung der Rückenmuskeln. Die Folge sind oftmals Verspannungen und Verhärtungen der Muskulatur, welche mit fortschreitender Dauer wiederum Rückenschmerzen auslösen. Auch die Abnutzung der Bandscheiben, Wirbelkörper und Wirbelgelenke verursachen häufig derartige Probleme. Arthrose (Gelenkverschleiß) und die Verengung des Wirbelkanals (Spinalkanalstenose) können die Rückenmarksnerven reizen und zu anhaltenden Beschwerden führen. Bei einem Bandscheibenvorfall kann z.b. der Gel-Kern aus der beschädigten Bandscheibe austreten, auf die Rückenmarksnerven drücken und so starke Schmerzen verursachen. Neben körperlichen tragen mitunter auch seelische Ursachen wie z. B. Stress, Überlastung und Depressionen zu Rückenschmerzen bei. 7 Dem American College of Rheumatology zufolge ist der Rückenschmerz nach der Erkältung die zweithäufigste Erkrankung des Menschen. Oft wird versucht, Rückenschmerzen durch Schonung zu kompensieren; dadurch besteht Gefahr, chronische Prozesse in Gang zu setzen, die zu erneuten Schmerzen führen können, denn die Muskulatur sorgt für die mechanische Stabilität der Wirbelsäule. Muskelpathologien sind nicht nur Ursache, sondern auch Folge von Rückenschmerzen: Kontraktionen der tiefen autochtonen Muskulatur als Folge lokaler Schmerzen können zu chronischen Muskelkontrakturen, eingeschränkten Bewegungsrepertoir und Fehlbelastungen aller Strukturen führen. Verschiedene Komponenten tragen zur Entstehung und Unterhaltung von Rückenschmerzen bei: dazu zählen fehlende Muskelkraft, muskuläre Dysbalancen und neuromuskuläre Defizite. Bei Gesunden besitzt die Rückenmuskulatur einen großen Anteil Typ I Fasern, der zur Rückenhaltung erforderlich ist. Bei Patienten mit unterem Rückenschmerz zeigt sich ein Abbau der paraspinalen Muskulatur mit Reduktion ihres Durchmessers und der Faserdichte. Das Oberflächen-EMG zeigt eine erhöhte Muskelermüdbarkeit. Bei Patienten mit chronischen unteren Rückenschmerzen ist die Atrophie besonders ausgeprägt bei der paraspinalen Muskulatur, dem Psoas, dem Quadratus lumborum und dem Multifidus. Die Feststellung dieser Atrophien erfordert in der Behandlung dieser Patienten ein angepasstes Rückentraining Muskulärer Ausgangspunkt Moseley (2004) stellt fest, das sowohl der lumbale als auch der cervikale Rückenschmerz mit einer Dysfunktion der Rumpfmuskulatur einhergeht. 9 Ein cervikaler Schmerz mit veränderter spinaler Muskulatur kann ätiologisch bei lumbalen Schmerzen eine Rolle spielen, ebenso wie eine dysfunktionale Rumpfmuskulatur an der Entwicklung unterer Rückenschmerzen beteiligt sein kann. Daraus kann gefolgert werden, dass Patienten durch den Erhalt einer funktionalen Rumpfmuskulatur einem konsekutiven lumbalen Schmerzsyndrom vorbeugen können. Die Rolle der Prophylaxe wird durch Maher (2000) in seinem Review mit 13 Studien unterstützt, der feststellt, dass zur Prophylaxe arbeitsbedingter unterer Rückenschmerzen Rückenübungen einen signifikanten Effekt haben. 10 Zu einem vergleichbaren Ergebnis kommen Linton et al. (2001), die nach der Analyse von 6 randomisierten und kontrollierten Studien den prophylaktischen Wert von Rückenübungen gesichert sehen. 11 Rissanen et al. (2002) kommen in ihrer Studie mit 535 Probanden, die einen Zeitraum von 12 Jahren bzw Personenjahren umfasste, zu dem Ergebnis, dass eine gute und dynamische Extensionfähigkeit des Rückens einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Rückenbeschwerden vorbeugt. 12 Manniche et al. (1991) konnten in ihrer Vergleichsstudie mit 105 Patienten mit unteren Rückenschmerzen aufweisen, dass ein intensiveres Trainingsprogramm gegenüber einem milderen den Rückenstatus bessert. 13 Chok et al. (1999) zeigten an Patienten mit subakuten Rückenschmerzen, dass ein Ausdauertraining nach 3 Wochen gegenüber einer Kontrollgruppe Schmerz und Funktionsbeeinträchtigung reduziert und den Heilungsverlauf beschleunigt. 14 Rainville et al. (2004) 8 Vgl. dazu Kamaz et al., 2007; Borenstein (2012) American College of Rheumatology Panjabi M (2003) Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography and Kinesiology 13: ; Demoulin C, Crielaard J, Vanderthommen M (2007) Spinal muscle evaluation in healthy individuals and low-back-pain patients: a literature review. Joint Bone Spine 74: 9-13; Kamaz M,Kıreşi D,Oğuz H (2007) CT measurement of trunk muscle areas in patients with chronic low back pain. Diagn Interv Radiol 13: Vgl. dazu Moseley L (2004) Impaired trunkmuscle function in sub-acute neck pain: etiologic in the subsequent development of low back pain? Manual Therapy Maher CG (2000) A systematic review of workplace interventions to prevent low back pain. Australian Journal of Physiotherapy 46: Linton SJ, van Tulder MW (2001) Preventive interventions for back and neck pain problems: what is the evidence? Spine 2001;26: Rissanen A, Helioaara M; Alaranta H et al. (2002) Does good trunk extensor performance protect against back-related work disability? J Rehabil Med 34: Manniche C, Lundberg E, Christensen I et al. (1991) Intensive dynamic back exercises for chronic low back pain: a clinical trial. Pain 47, 1: Chok B, Lee R, Latimer J et al. (1999) Endurance training of the trunk extensor muscles in people with subacute low back pain. Phys Ther 7 StimaWELL Patientenflyer 79: ; Seite 5 von 45 Seite 6 von 45

4 untersuchten in einem Review die Frage, ob Patienten mit chronischen Rückenschmerzen von regelmäßigen Übungen profitieren. Sie stellten fest, dass Übungen kein Risiko für diese Patienten darstellen und Schmerz, Angst und Behinderung reduzieren. 15 Bala et al. (2012) untersuchten bei 38 Patienten mit subakutem unterem Rückenschmerz die Wirkung von Ausdauerübungen der Rückenextensoren in 2 Übungsgruppen. In der Kontrollgruppe wurde nach 15 Minuten Wärmeapplikation allgemeine Mobilitätsübungen Kraftübungen der LWS Muskulatur über 30 bis 45 Minuten an 5 Tagen der Woche über einen Zeitraum von 3 Wochen durchgeführt. In der Experimentalgruppe wurde ein Ausdauerübungsprogramm im gleichen Umfang und nach 15 Minuten Wärmeapplikation angewendet. Zielparameter waren die VAS und der modifizierte Biering Sorensen Test, die am 8., 15. und 22. Tag gemessen wurden. In beiden Gruppen wurden signifikante Verbesserungen in den Zielparametern erzielt. 16 Yasuda et al. (2013) beschreiben eine signifikante unterschiedliche Rotationskraft zwischen beiden Seiten von Patienten mit unterem Rückenschmerz, und gegenüber Gesunden eine signifikante Reduktion des Erector spinae und der Multifidusmuskulatur. Sie empfehlen isometrische Übungen, um der Atrophie entgegen zu wirken Faszien Faszien, abgeleitet von lateinisch «fascia» (Binde, Band, Bandage), bezeichnen die Weichteil- Komponenten des Bindegewebes, die den ganzen Körper als ein umhüllendes und verbindendes Spannungsnetzwerk durchdringen. Faszien finden sich fast überall im Körper, in der Haut, aber auch in den Knorpeln, den Knochen, den Gelenken, den Sehnen, den Muskeln und den Organen, einschließlich des Gehirns und des Rückenmarks. Faszien halten den Körper in Form und stützen jeden Muskel wie ein Korsett. Durch falsche Belastung und Bewegungsmangel können sich Faszien verdrehen, verkleben oder verhärten. Eine mögliche Folge sind Verspannungen der Muskeln an Nacken, Schulter, Rücken und Beinen. Gezieltes Training der Faszien kann Verspannungen lösen und das Bindegewebe weich und elastisch halten. 18 Schmerzen durch verhärtete oder verklebte Faszien Faszien reagieren empfindlich auf verschiedene Reize, darunter Stress, Überlastung durch zu viel Sport ebenso wie Unterforderung durch Bewegungsmangel. Unter solchen Bedingungen verdicken, verkleben und verfilzen sich die elastischen Faszien und senden Signale an die Muskeln mit der Folge, dass diese Entzündungsstoffe ausschütten. 19 Die Faszienforscher haben insbesondere die Lendenfaszie im Verdacht, nach diesem Szenario Kreuzschmerzen zu verursachen. Die Lendenfaszie ist die größte Faszie im Körper. Sie liegt oberhalb des Beckens und verbindet die Rückenmuskeln mit dem Gesäß- und den Oberschenkelmuskeln. 15 Rainville J, Hartigan C, Martinez E et al. (2004) Exercise as a treatment for chronic low back pain. The Spine Journal 4: ; 16 Bala K, Gakhar M, Jagga V (2012) Effect of Endurance Training Of Trunk Extensor Muscles on Pain and Endurance in Patients with Sub Acute Nonspecific Low Backache. Journal of Exercise Science and Physiotherapy 8, 2:82-86 Streicht und schiebt ein Physiotherapeut Faszien in ihre natürliche Lage zurück, kann das durchaus sehr schmerzhaft sein. 20 Auslöser von Rückenschmerz sind schwer lokalisierbar Die Entdeckung der Faszien verändert gerade die Vorstellung von Medizinern zur Entstehung von Rückenschmerzen. Bislang lassen sich nur 20 Prozent der Rückenschmerzen auf eine eindeutige Ursache zurückführen: Bei manchen Patienten haben sich Wirbelkörper entzündet, bei anderen sind Bandscheiben verrutscht oder die Wirbel sind so abgenutzt, dass Schmerzen entstehen. Aber die große Mehrzahl der Patienten leidet unter sogenannten unspezifischen Rückenschmerzen. Diese stellen Mediziner vor ein Problem: Häufig kommen diese Patienten zum Arzt und werden zuerst einmal geröntgt. Tatsächlich finden sich auf den Bildern auch häufig Veränderungen an der Wirbelsäule. Aber unzählige Studien belegen, dass diese Veränderung häufig gar nichts mit den Beschwerden zu tun haben. Der Ausgangspunkt unspezifischer Rückenschmerzen ist bislang schwer auffindbar. Eine unbefriedigende Situation für Patienten und Ärzte. 21 Ist der Ausgangspunkt des Rückenschmerzes nicht direkt lokalisierbar, was in den meisten Vorkommnissen von Rückenschmerzen der Fall ist, ist es entscheidend die komplette Rückenmuskulatur und den Faszienbau in die Therapie miteinzubeziehen, um den größten möglichen Therapieerfolg zu gewährleisten. Nach der Operation wieder Schmerzen "Funktionelle Störungen in Muskeln und Weichteilen lassen sich mit bildgebenden Verfahren, wie Röntgen oder MRT nicht erkennen", sagt Professor Siegfried Mense von der medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, der seit vielen Jahren zur Entstehung von Rückenschmerzen forscht. Er findet, dass bei unspezifischen Rückenschmerzen zu schnell und zu viel operiert wird. "Da werden manchmal normale Altersprozesse operiert. Die Erfolgsquote ist deshalb nicht sehr gut." Selbst wenn es eine nachweisbare Veränderung an der Wirbelsäule gibt, muss eine Operation nicht unbedingt notwendig sein. Fakt ist: Bis zu 80 Prozent aller Bandscheibenoperationen beseitigen nicht die Ursache des Schmerzes. 40 Prozent der Operierten haben nach spätestens einem Jahr wieder Schmerzen. Bewegungsmangel Forscher sind sich einig die Ursachen unspezifischer Rückenschmerzen liegen woanders. Die meisten Menschen bewegen sich viel zu wenig. Ein großer Teil sitzt vor dem Computer am Schreibtisch, starrt auf den Bildschirm und schiebt die Maus hin und her. Dabei sind die Schultern hochgezogen, die Muskeln wie in einem Schraubstock in der gleichen Stellung gespannt. Sie kontrahieren ständig minimal, um die Position halten zu können. Schaut einem der Chef über die Schulter oder droht ein Abgabetermin, steigt der Spannungsgrad der Muskeln weiter. Sie beginnen zu schmerzen. 17 Yasuda I, Minami Y, Daikuya S (2013) Trunk Muscle Strength in Patient with Low Back Pain. Orthop Muscul Syst 2:125. doi: / Norddeutscher Rundfunk: Stand Rheumaliga Schweiz: in «Bindegewebe. Ein neues Kapitel der Heilkunst?», in: GEO 2015/2, S Seite 7 von Norddeutscher Rundfunk: Stand Apotheken Umschau: Bei Rückenschmerzen Faszien trainieren, Anett Zürndorf, , Seite 8 von 45

5 Die Erklärung dafür ist einfach: "Muskeln sind nicht für kleine wiederholte Bewegungen gemacht", erklärt Mense. Sie wollen sich in alle Richtungen dehnen, strecken und zusammenziehen. Auch wenn es noch nicht genau erforscht ist wahrscheinlich werden durch unzureichende Muskelaktivität auch die Faszien steif und unbeweglich. Viele offene Forschungsfragen Privatdozent Dr. Christoph Anders ist Pathophysiologe und Spezialist für die Rumpfmuskulatur am Uniklinikum Jena. Er untersucht Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Sie werden mit Elektroden verkabelt, rennen auf einem Laufband oder schwingen einen elastischen Stab. Währenddessen misst Anders die Spannung der einzelnen Muskeln. Er versucht zu verstehen, wie die Rumpfmuskulatur funktioniert. "Immer wieder hört man, ein starker Rücken kenne keinen Schmerz, aber noch sind viele Fragen ungeklärt." Beispielsweise sind Schmerzen manchmal kein Kraftproblem, sondern eines der Abstimmung, der Koordination zwischen Körperpartien. Seine Messungen zeigen, dass die Muskeln von Schmerzpatienten anders reagieren als die Gesunder. Noch ist unklar, warum das so ist. Aber auch Anders sucht die Erklärung bei den Faszien. Möglicherweise sei das Zusammenspiel von Faszie und Muskel gestört. "Stellen Sie sich vor, dass sie in einer Zwangshaltung ihren Muskel immer wieder anspannen. Dabei schwillt er an. Aber die Faszie um den Muskel ist fest", erklärt Anders. Dadurch steigt der Druck im Muskelinneren. Er wird kaum noch durchblutet und kaum noch mit Sauerstoff und dem Muskelnährstoff "ATP" versorgt. Ohne ATP kann sich ein kontrahierter Muskel nicht entspannen. "Es entsteht eine Verhärtung im Muskel, die wie die Totenstarre ihre Ursache im Energiemangel hat", verdeutlicht Anders. Ließe sich der Komplex aus Muskel und Faszie wieder aktivieren, könnte sich auch der Muskel wieder entspannen. In seinem nächsten Projekt will er diesen Zusammenhang untersuchen. Herkömmliches Muskelkrafttraining ist nicht ausreichend Auch bei anderen Forschern gerät die These, dass überwiegend falsch belastete oder untrainierte Muskeln sowie abgenutzte Bandscheiben Rückenschmerzen verursachen, ins Abseits. Zunehmend mehr halten es für eine Tatsache, dass die Faszien eine entscheidende Rolle spielen. "Sie ergänzen das bisherige Modell", sagt Mense. Welche Rolle sie im Einzelnen spielen und wie sie am günstigsten beeinflusst werden können, wird gerade erforscht. 22 Entscheidend ist somit dass in der Rückenschmerztherapie sowohl Kräftigung und Bewegung einbezogen werden, als auch Anregung und Stimulation der Faszien erfolgt Stress Stress löst eine ganze Kette an Körperreaktionen aus. Stresshormone werden gebildet, die das Herz schneller schlagen und den Blutdruck steigen lassen. Außerdem wird die Muskelaktivität erhöht. Für sportliche Ereignisse ist das eine sinnvolle Körperreaktion, die zu Höchstleistungen führen kann. Nicht so im Alltag. Wenn Dauerstress zum stetigen Begleiter wird und es keine ausreichenden Ruhephasen gibt, folgt auf die innere Anspannung die der Rückenmuskulatur. Die Rückenmuskulatur wird dadurch überlastet und verursacht Beschwerden. Rückenschmerzen können entstehen. Laut des Berufsverbandes Deutscher Psychologinnen und Psychologen (BDP) sind 85% der Rückenschmerzen durch psychische Ursachen entstanden oder sie tragen zum Erhalt der Schmerzen bei. 23 Wie in allen Bereichen der Wirbelsäule können auch psychosomatische Schwierigkeiten eine Rolle bei der Schmerzentstehung spielen: Die Wirbelsäule ist dafür ein wichtiges Erfolgsorgan. Formulierungen wie: Jemand hat schwer an etwas zu tragen, Das hat jemandem das Rückgrat gebrochen, Jemand müsse katzbuckeln sind Hinweise aus der Umgangssprache, die sich auf diesen Zusammenhang beziehen. Nach unterschiedlichen Untersuchungen haben Rückenschmerzen in mindestens 40 Prozent der Fälle keine organischen Ursachen. Sie sind demnach auf psychische Belastungen zurückzuführen. Schmerzzustände ohne organischen Hintergrund können als Konversion einer Depression auftreten. Fazit: Es zeigt sich, dass durch eine positive Beeinflussung der Muskulatur Rückenschmerzen deutlich reduziert werden können. Herkömmliches Krafttraining allein scheint jedoch der Komplexität des Rückenschmerzes nicht gerecht zu werden. Vielmehr bedarf es eines ganzheitlichen Ansatzes, der neben der Stärkung der Muskulatur auch das bewegte Zusammenspiel der Rückenmuskeln berücksichtigt, die Bedeutung der Faszien in das Therapiekonzept einbettet und nicht zuletzt den Stress vieler Patienten hinreichend senkt. 1.3 Kosten Den Großteil der Gesamtkosten machen die indirekten Kosten aus, vor allem Produktivitätsausfälle aufgrund von Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit. 24 Kreuzschmerz führt seit Jahren die Statistiken der Anlässe für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation an. Als Ursache vorzeitiger Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit stehen die Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems in den letzten Jahren an zweiter Stelle nach den psychischen Erkrankungen und Verhaltensstörungen. 25 Erkrankungen des Rückens (ICD M40-M54) zählen zum übergeordneten Diagnosekapitel der Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, das für rund ein Viertel aller Arbeitsunfähigkeitstage verantwortlich ist. Unter DAK-Versicherten waren beispielsweise Rückenschmerzen (M54) mit 5,6 Prozent aller Arbeitsunfähigkeitstage (AU-Tagen) und 5,8 Prozent aller AU-Fälle im Jahr 2016 die zweitwichtigste Einzeldiagnose. 26 Diese enormen Kosten schlagen sich jedoch nicht nur auf die gesamtwirtschaftliche Leistungsfähigkeit nieder. Patienten spüren direkte Kosten durch Reduzierung ihres direkten 23 Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen: Pressemitteilung Nr. 15/13, 17. Dezember 2013, Rückenschmerzen und Psychen 24 Ärztezeitung: Stand Robert Koch Institut (RKI), Raspe H. Rückenschmerzen. Berlin: RKI; 2012 (Gesundheitsberichterstattung des 22 Apotheken Umschau: Bei Rückenschmerzen Faszien trainieren, Anett Zürndorf, , Seite 9 von 45 Bundes; 53). 26 Statista 2017: Statistiken zu Rückenschmerzen, Seite 10 von 45

6 Einkommens durch verpasste Arbeitstage aber auch durch die schleichende Einschränkung Ihrer Leistungsfähigkeit und der damit verbundenen Erwerbsminderung. Wird Patienten dieser Umstand deutlich, so steigt auch die Bereitschaft ihre Rückensymptomatik auch unter der Aufwendung eigener Mittel in Angriff zu nehmen. 2 Rückenschmerztherapie mit StimaWELL Eine bewährte Therapieform bei Rückenschmerzen ist die sogenannte TENS (Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation). Dabei werden Nerven durch sanfte elektrische Impulse angeregt und körpereigene schmerzlindernde Botenstoffe ( Glückshormone ) ausgeschüttet. Darüber hinaus trägt eine Kräftigung der Rückenmuskulatur dazu bei, muskulär bedingte Schmerzen zu reduzieren und die Wirbelkörper und Bandscheiben zu entlasten. Wärmetherapie ist ein verlässliches Mittel zur Entspannung von verhärteten Rückenmuskeln und zur Schmerzlinderung. Ergänzend werden zur Behandlung von Rückenproblemen meist auch therapeutische Massagen herangezogen. Bei stressbedingten Rückenschmerzen können zusätzlich Entspannungsmethoden hilfreich sein Erläuterung Quelle: Statista 2017 Anknüpfend an diesen Wissensstand wurde das StimaWELL System speziell zur Behandlung von Rückenbeschwerden entwickelt. Über die Stimulationsmatte kombiniert es wohltuende Wärme und sanfte Dynamische Tiefenwellen zu einem einzigartigen Gesamtpaket. Dabei kann das StimaWELL System wahlweise zur Schmerztherapie, zur Kräftigung der Muskulatur und für entspannende Tiefenmassagen genutzt werden. Eine Kombination unterschiedlichster Programme lässt vielfältige Therapiemöglichkeiten zu. SCHMERZTHERAPIE Über eine gezielte Anregung von Nerven und Muskeln durch sanfte Stimulationsimpulse der Dynamischen Tiefenwellen werden Endorphine ( Glückshormone ) ausgeschüttet. Diese Botenstoffe sind im menschlichen Körper unter anderem für die Schmerzlinderung zuständig. STÄRKUNG DER RÜCKENMUSKULATUR Die Dynamischen Tiefenwellen des StimaWELL Systems regen die Muskeln zur Arbeit an, ohne dass diese bewusst angespannt werden müssen. Auf diese Weise können auch Patienten mit schmerzbedingten Bewegungseinschränkungen beim Aufbau ihrer Rückenmuskulatur unterstützt werden. MASSAGEN Dank der speziellen Stimulationsmatte mit insgesamt 12 Kanälen erleben Sie mit dem StimaWELL System anregende Tiefenmassagen des Rückens, die von manuellen Massagen kaum zu unterscheiden sind. Neben klassischen Massageeffekten können Sie bei den Dynamischen Tiefenwellen zudem einfach die Seele baumeln lassen und Ihren Stress für einige Momente vergessen. WÄRMETHERAPIE Die StimaWELL Stimulationsmatte lässt sich auf bis zu 40 C erwärmen. Damit ist eine zusätzliche Wärmetherapie möglich, die zur intensiveren Entspannung und Schmerzlinderung beiträgt. Seite 11 von StimaWELL Patientenflyer Seite 12 von 45

7 Damit ermöglicht StimaWELL nicht nur die Abbildung des Rückenmuskeltrainings, es erzeugt dabei auch Bewegung in den einzelnen Muskelpartien und Faszien und wirkt schließlich entspannend und stressmindernd. 2.2 Wirkprinzipien Strom StimaWELL baut auf den Erfahrungen der elektrischen Stimulation gesunder und erkrankter quergestreifter Muskulatur auf (NMES Neuromuskuläre Elektrostimulation, EMS Elektrische Muskelstimulation). Diese wurde in experimentellen und klinischen Studien intensiv untersucht. Nach kurzer NMES kommt es zu einer gesteigerten Muskelrekrutierung, wahrscheinlich als Folge neuraler Anpassungen und zentraler Prozesse. Nach längerer NMES nehmen das Volumen und die elektrische Aktivität des Muskels zu, die maximale Kraft steigert sich. Diese Effekte sind bis zu 4 Wochen nach Stimulationsende nachweisbar. Histologische Analysen zeigen unter anderem ein Wachstum der Faseranzahl und des Volumens der Typ-IIa-Fasern im unteren zweistelligen Bereich. Längere Stimulationen bewirken eine Konversion der Fasertypen. Auch ist ein Zuwachs der interfibrillären Mitochondrien und der Kapillardichte dokumentiert. 28 Der Ökonomie des Körpers folgend werden bei einer willkürlichen Kontraktion primär die ermüdungsarmen Typ-I-Fasern rekrutiert. Das Training der Typ-II-Fasern erfordert eine höhere Muskelbelastung ab ca. 80% der maximalen Willkürkraft. Bei der NMES dagegen werden aufgrund ihres geringeren elektrischen Widerstandes auch diese Fasern erfasst, was in Bezug auf einen Trainingseffekt sowohl dem untrainierten als auch dem trainierten Anwender einen deutlichen Vorteil verschafft. Dieser Unterschied zwischen willkürlicher und elektrisch induzierter Muskelkontraktion stellt eine Erklärung dafür dar, dass sich die Kombination beider Trainingsmethoden ergänzt und den besten Erfolg bringt. Dabei bestimmen die Parameter der Stimulation, insbesondere die Frequenz und Impulsbreite, den Effekt auf die einzelnen Muskelfasergruppen. Im Einzelnen differieren hier die in der Literatur verwendeten Parameter in einem nicht unerheblichen Rahmen, allgemein anerkannte Stimulationsprotokolle existieren nicht. Typ-II-Fasern werden in der Regel mit Hz und breiteren Impulsen (> 300µs) stimuliert. Der auftretenden Muskelermüdung der Typ-II-Fasern wird durch ein dem Trainingszustand angepasstes Stimulations- und Pausenverhältnis von 1:1 bis 1:5 entgegengewirkt. Ermüdungsarme konditionelle Typ-I-Fasern benötigen Frequenzen zwischen 1-25 Hz und schmälere Impulsbreiten. Diese Frequenzen sind auch bei mittelfrequenten Stimulatoren realisiert, die ihre Grundfrequenz von z.b Hz durch eine Amplituden- oder Frequenzmodulation rhythmisch so verändern, dass eine niederfrequente Stimulation resultiert. Bei der willkürlichen Kontraktion wird die Muskelspannung durch eine asynchrone Innervierung der motorischen Einheiten erzeugt: relaxierte und angespannte Muskelfasern liegen nebeneinander vor und lösen einander ab. Bedingt durch die Lage der Elektroden und das begrenzte Penetrationsvermögen der elektrischen Stimuli werden bei der lokalen muskeldurchflutenden NMES die erreichten Fasern dagegen synchron stimuliert, mit dem Resultat eines begrenzten lokalen Effektes und einer gesteigerten Ermüdung der erreichten Fasern. Die alternative Stimulation des Muskels über eine Elektrodenanlage am motorischen Punkt oder die Verwendung des tief eindringenden mittelfrequenten Stroms mit seinem asynchronen Gildemeistereffekt können diesem Nachteil entgegenwirken. Auf der anderen Seite können durch die periphere passive Stimulation zentrale Ermüdungseffekte vermieden werden, was sich in einer Steigerung der möglichen überlagerten willkürlichen maximalen Kontraktionen ausdrückt. Die Trainingseffekte stehen im direkten Zusammenhang mit der Intensität der Stimulation. Ein angenehmes Stromgefühl, das entsprechende Stromstärken zulässt, ist daher die Voraussetzung für eine effiziente NMES. Hier zeigt die mittelfrequente Stimulation Vorteile. Ihre Grundfrequenz, meist im Bereich zwischen 1000 und 6000 Hz, überwindet den Hautwiderstand leichter, dringt tiefer ein und ist erheblich angenehmer als die Niederfrequenz. Die NMES ist trotz dieser Unterschiede mit einem konventionellen Training der quergestreiften Muskulatur vergleichbar. 29 Zahlreiche positive Resultate weisen darauf hin, dass die NMES kraftspezifische Parameter steigert; nur wenige Arbeiten kommen zu einem anderen Ergebnis. Filipovic et al. stellen aufgrund ihres Reviews mit 89 eingeschlossenen randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) einen signifikanten Zuwachs der Maximalkraft und verschiedener anderer Parameter fest, der nach 3 bis 6 Wochen NMES bei trainierten Personen und Eliteathleten auftrat. Die Autoren sehen in der Kombination mit einem konventionellen Training den größten Effekt. 30 Die elektrische Muskelstimulation ermöglicht einen Muskelaufbau bzw. Muskelerhalt mit minimalem systemischen Stress, so dass nicht nur gesunde, sondern auch sonst wenig belastbare Personen, z.b. mit systemischen Erkrankungen, sich dieser Therapie unterziehen können. Die Wirkung des Kreislauftrainings beim konventionellen Training können nicht durch die NMES ersetzt werden. Ein bedeutender Einfluss der NMES auf die zentrale sensible und motorische Repräsentation ist dagegen wahrscheinlich; so werden in mehreren Studien positive Effekte auf die Performance des Anwenders beschrieben wie bei Eishockeyspielern und Schwimmern Mittelfrequenz Die mittelfrequente Elektrotherapie umfasst definitionsgemäß den Bereich von 1 bis 100 khz, wobei Schmerz- und Muskeltherapie ihren Schwerpunkt zwischen 1 und 15 khz haben. In diesen Frequenzbereichen findet eine Reizauslösung nach einem Summationsvorgang erst nach mehreren Reizperioden statt (Gildemeistereffekt). 29 Baker L, Wederich C, McNeal D et al. (2000) Neuromuscular electrical stimulation: a practical guide. Ed 4, Downey, CA, 2000, Los Amigos Research & Education Institute 30 Filipovic A, Kleinöder H, Dörmann U et al. (2011) Electromyostimulation - a systematic review of the effects of different electromyostimulation methods on selected strength parameters in trained and elite athletes. J Strength Cond Res 25(11): Brocherie F, Babault N, Cometti G et al. (2005) Electrostimulation Training Effects onthe Physical Performance of Ice Hockey Players. Med. Sci. Sports Exerc 37,3: Verwendetes Gerät und Parameter: Compex-2 stimulator (MediCompex SA, Ecublens, Switzerland mit 85 Hz, 250µs, Arbeitszeit 4 s, Pausenzeit 20 s & Pichon F, Chatard, Martin A, et al. (1995) Electrical stimulation and swimming performance. Med Sci Sports Exerc 27,12 Verwendetes Gerät und Parameter: Stiwell, Stiwell Medical Switzerland mit 8 Hz, 300µs, Arbeitszeit 6 s, Pausenzeit 20 s 28 Kern H (2011) Die Elektrostimulation im Sport und in der Rehabilitation; European Journal Translational Myology - Basic Applied Myology 21 (3&4): Seite 13 von 45 Seite 14 von 45

8 Ward et al. (1998) untersuchten verschiedene Trägerfrequenzen zwischen 1 und 15 khz, um die ideale Frequenz zur motorischen Stimulation der Handgelenksstrecker festzustellen. Sie kamen zum Ergebnis, dass zur leichten motorischen Stimulation mit geringer sensibler Belästigung eine Trägerfrequenz von 10 khz ideal sei; für eine kräftige Kontraktion, die mit größerer sensibler Belästigung verbunden ist, dagegen 1 khz angebracht ist. 32 In einer zweiten Studie derselben Autoren 1998, in der bei Frequenzen zwischen 1 und 35 khz die sensorische, motorische und schmerzhafte Schwelle bestimmt wurde, zeigte sich ebenfalls, dass die sensible Belästigung bis 10 khz abnahm; bei dieser Frequenz ergab sich auch der größte Unterschied zwischen motorischer und sensorischer Schwelle stellen die Autoren bezüglich des Frequenzspektrums zur Muskelstimulation fest, dass zwischen 1 khz und 15 khz die durch die elektrische Stimulation induzierte Kraft sinkt und die Ermüdung zunimmt. Frequenzen oberhalb 10 khz werden deshalb als nicht sinnvoll beurteilt. 34 Auch Selkowitz et al. (2009) 35 bewerteten die Muskelstimulation mit einer Trägerwelle von 2500 Hz als deutlich effizienter als mit 5000 Hz, ebenso wie Parker et al. (2005) 36 beim Vergleich von 2500 Hz, 3750 und 5000 Hz. Laufer et al (2001) 37 untersuchten den Effekt von drei unterschiedlichen Wellenformen einer mittelfrequenten Trägerwelle von 2500 Hz auf die Quadricepsmuskelkraft bei gesunden Probanden und stellten fest, dass mono- und biphasische Wellenform im Gegensatz zu einer polyformen die beste Wirkung hatte. Die sensible Belastung durch Mittelfrequenzströme wird meist als gering bezeichnet. So können mehrfach höhere Stromstärken als bei der Niederfrequenztherapie, z.b. der TENS, toleriert werden. Synder-Mackler et al. (1994) 38 stellten fest, dass Patienten bei der Quadricepsstimulation nach Kreuzband-OP mit mittelfrequentem Netzgerät eine höhere Stromintensität verwendeten und bessere Trainingseffekte erzielten als mit tragbaren niederfrequenten Batteriegeräten. 32 Ward A, Robertson V (1998) Variation in torque production with frequency using medium frequency alternating current. Arch Phys Med Rehabil 79, 11: ; Verwendetes Gerät in dieser Studie: Eigenbau, 1-15 khz, sinusoidale Impulse, moduliert auf 50 Hz mit 10ms on und 10 ms off Phasen 33 Ward A, Robertson V (1998) Sensory, motor, and pain thresholds for stimulation with medium frequency alternating current. Arch Phys Med Rehabil 79, 3: Verwendetes Gerät in dieser Studie: Eigenbau, 1-35 khz sinusoidale Impulse, moduliert auf 50 Hz mit 10ms on und 10 ms off Phasen 34 Ward A, Robertson V (2001) Variation in motor threshold with frequency using khz frequency alternating current. Muscle & Nerve 24,10: Selkowitz D, Rossman E, Fitzpatrick S (2009) Effect of burst-modulated alternating current carrier frequency on current amplitude required to produce maximally tolerated electrically stimulated quadriceps femoris knee extension torque. Am J Med Rehabil 88,12: Parker M, Keller L, Evenson J (2005) Torque responses in human Quadriceps to burst-modulated alternating current at 3 carrier frequencies. J Orthop Sports Phys Ther 35,4: (FK); Verwendetes Gerät: Excel Isotron III, Exel Tech Oakville, mit sinusförmiger 2500, 3750 und 5000 Hz Trägerfrequenz, 1 Sekunde Rampen, 50% Duty cycle, 50 Bursts/s über 5 Minuten 37 Laufer Y, Ries J, Leininger P et al. (2001) Quadriceps femoris muscle torques and fatigue generated by neuromuscular electrical stimulation with three different waveforms. Physical Therapy 81,7: ; Verwendete Parameter: mono-, biund polyphasische Rechteckimpulse mit 2,5 khz über 3 x 7 Sekunden 38 Snyder-Mackler L, Delitto A, Stralka S et al. (1994) Use of electrical stimulation to enhance recovery of quadriceps femoris muscle force production in patients following anterior cruciate ligament reconstruction. Physical Therapy 74, 10: (RCT); Verwendetes Gerät und Parameter: Versastim 380, Electro-Med Health Industries Miami,2,500 Hz Dreiecksimpuls mit einem Burst von 75 Hz Seite 15 von 45 Ursache der geringeren sensiblen Belästigung ist ein verminderter kapazitiver elektrischer Widerstand der Epidermis bei höheren Frequenzen. So bleibt hier der Spannungsabfall geringer und es resultiert eine größere Tiefenwirkung. 39 Für die motorischen Wirkungen einer direkten mittelfrequenten Reizung wird ein von der Reizfrequenz unabhängiges Ansprechen der Muskulatur verantwortlich gemacht. Nach Senn (1990) entwickeln unter der fortgesetzten Einwirkung mittelfrequenter Ströme die Muskelfasern eine spontane Aktivität. Diese entsteht durch eine lokale, länger andauernde reaktive Depolarisation an der einzelnen Muskelfasermembran. Unterschiedliche Depolarisationsphasen der Muskelfasermembranen bewirken eine zeitlich unterschiedliche Kontraktion einzelner Muskelzellen, so dass es zu einem rhythmischen Nebeneinander von erschlafften und kontrahierten Muskelanteilen kommt. Diese als Tonisierung bezeichnete Wirkung ist einer willkürlichen physiologischen Muskelrekrutierung deutlich ähnlicher als die niederfrequente Tetanisierung. Diese physiologische Muskelaktivierung lässt die Mittelfrequenztherapie ideal zur Behandlung muskulärer Störungen erscheinen, weshalb sie primär als auch Muskeltherapie bezeichnet wird. Eine weitere Besonderheit der mittelfrequenten Ströme stellt die Polaritätsneutralität aufgrund des nullliniensymmetrischen Impulskurvenverlaufs dar. So spielen sowohl Anode als auch Kathode dieselbe aktive Rolle bei der wirksamen Stromzuführung und werden nicht differenziert. Es werden bei einem Mittelfrequenz-Impulsreiz also an beiden Reizpolen gleichzeitig Fasern gereizt. Für die Therapie resultiert daraus der Vorteil, dass elektrolytisch bedingte Hautschäden vernachlässigt werden können. 40 Darüber hinaus zeichnet sich die Mittelfrequenz durch ihre räumliche Wirkung aus. Da das gesamte von den mittelfrequenten Strömen erfasste Volumen beeinflusst wird, spricht Senn (1990) von der sogenannten Volumenwirkung, die zudem von der örtlichen Stromdichte und von der Stromverteilung zwischen den Elektroden abhängt. Beim Interferenzverfahren werden zwei Stromkreise mit unterschiedlicher Frequenz, z.b und 3900 Hz, verwendet. Durch eine entsprechende Elektrodenanlage entsteht durch Überschneiden und Interferieren dieser Frequenzen im Gewebe eine Substraktionsfrequenz von 100 Hz. Beim bipolaren Amplitudenmodulationsverfahren, mit dem auch das StimaWELL arbeitet, wird die Trägerwelle durch rhythmische Amplitudenmodulation mit einer niederfrequenten Stimulation versehen. Ozcan et al. (2004) 41 fanden die prämodulierte Mittelfrequenztherapie bezüglich Eindringtiefe, Kraftstimulation und Verträglichkeit der klassischen Interferenz überlegen. Nach Lange (2003) 42 wirken die durch Interferenz oder bipolare Amplitudenmodulation erzeugten niederfrequenten Frequenzen vergleichbar mit der niederfrequenten Muskelstimulation und der 39 Senn E (1990) Elektrotherapie. Gebräuchliche Verfahren der physikalischen Therapie-Grundlagen, Wirkungsweisen, Stellenwert. Thieme Verlag 1990, ISBN Senn E (1990) Elektrotherapie. Gebräuchliche Verfahren der physikalischen Therapie-Grundlagen, Wirkungsweisen, Stellenwert. Thieme Verlag 1990, ISBN Ozcan J, Ward AR, Robertson V (2004) Comparison of true and premodulated interferential currents. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: ; Verwendete Parameter: Rechteckimpulse, 4 khz Trägerfrequenz auf 50 Hz moduliert 42 Lange A (2003) Physikalische Therapie. Springer Verlag, 1. Auflage ISBN-10: Seite 16 von 45

9 niederfrequenten Schmerztherapie. Dabei geht die Mittelfrequenz durch eine kombinierte Schmerztherapie und Muskelstimulation über die singuläre Therapie hinaus. Der Indikationsbereich der Mittelfrequenz im Schmerzbereich umfasst: therapieresistente Schmerzen bei Versagen oder Unverträglichkeit anderer elektrischer Therapien myogene und neurogene Schmerzen schmerzhafte reflektorische Muskelverspannungen und zentral bedingte Spastik kombinierte Läsionen des Bewegungsapparates mit artikulären und periartikulären Schmerzsyndromen weichteilrheumatische Schmerzen posttraumatische Beschwerden Zusätzlich werden antiödematöse und durchblutungsfördernde Wirkungen diskutiert. Zwischen den Indikationsbereichen der niederfrequenten und mittelfrequenten Muskelstimulation besteht kein grundsätzlicher Unterschied. Nach Sadil (1991) 43 gelten prinzipiell die gleichen Indikationen und Kontraindikationen wie bei der niederfrequenten Therapie. Neben dem Wiederaufbau, Erhalt oder Steigerung von Kondition und Muskelkraft hilft die NMES reflektorische und pathologische Haltungs- oder Bewegungsmuster zu überwinden und Muskeln zu detonisieren. Ein über die Muskeln hinausgehender Effekt betrifft die assoziierten Strukturen wie Sehnen und Gelenke. Die Indikationen der mittelfrequenten Muskelstimulation umfassen dabei nach Senn (1990) 44, Drexel, (1993) 45 und Gillert (1995) 46 : Willkürinnervationsschwäche Muskelschwäche reflektorische Muskelverspannungen fehlendes Muskelgefühl Lang (1996) 47 untersuchte in ihrer Dissertation den analgetischen Einfluss von galvanischem Strom, diadynamischem Strom 100 Hz und einen mit 10 Hz niederfrequent modulierten 5 khz Mittelfrequenzstrom. Der größte Anstieg der Druckschmerzschwelle wurde durch die Behandlung mit niederfrequent modulierter Mittelfrequenz erreicht. Hier ergab sich während der Behandlung eine Steigerung um 50 % (von ca. 2,6 kg/1,27 cm² auf ca. 3,9 kg/1,27 cm²), die über weitere 20 Minuten fast auf demselben Niveau gehalten werden konnte. Diese analgetische Wirkung lässt sich darauf zurückführen, dass es sich bei der niederfrequent modulierten Mittelfrequenz um eine Impulsreizung im Niederfrequenzbereich handelt. Es dominieren die gleichen physiologischen Effekte, wie sie auch für die Analgesie im Niederfrequenzbereich verantwortlich sind. Rocha et al. (2012) 48 stellten bei 41 sportlichen Gesunden eine signifikante Reduktion der mechanischen Schmerzschwelle der dorsalen Oberschenkelmuskulatur mit Muskelkater nach 30 Minuten Interferenz gegenüber Placebo fest. Cheing et al. (2008) 49 verglichen bei 70 Patienten mit Frozen Shoulder (Adhäsive Kapsulitis) die Elektroakupunktur mit der Interferenz, die sich gleichwertig signifikant von der Kontrollgruppe unterschieden und bis zum Follow-up nach 6 Monaten ihre Wirkung beibehielten. Taylor et al. (1987) 50 fanden keinen analgetischen Effekt einer dreimaligen Interferenzbehandlung über 20 Minuten bei 20 Patienten mit craniomandibulärer Dysfunktion gegenüber einer gleichgroßen Placebogruppe. Moretti et al. (2011) 51 erreichten eine signifikante Schmerzreduktion bei 50 Fibromyalgiepatienten mit kombinierter Ultraschall und Interferenztherapie. Almeida et al. (2003) behandelten 17 Fibromyalgiepatienten mit 12 kombinierten Interferenz- und Ultraschallbehandlungen und konnten u. a. einen signifikanten Rückgang der Schmerzen feststellen. Soomro et al. (2012) 52 behandelten über 6 Monate 31 Patienten mit einer Trigeminusneuralgie. 26 Patienten zeigten eine signifikante Besserung auf der VAS. Tugay et al. (2007) 53 konstatierten eine schmerzreduzierende Wirkung der Interferenz bei Patientinnen mit Dysmenorrhoe. Es traten keine Nebenwirkungen auf. Defrin et al. (2005) 54 behandelten 62 Gonarthrosepatienten mit schmerzhafter oder nicht-schmerzhafter Stimulation und verglichen mit einer Kontroll- und Placebogruppe. Es erfolgten 12 Behandlungen mit jeweils 20 Minuten über 4 Wochen. Beide Stimulationsverfahren erwiesen sich als hochsignifikant schmerzreduzierend gegenüber der Kontrollgruppe mit Vorteilen der schmerzhaften Stimulation. Van der Heijden et al. (1999) 55 konnten weder mit bipolaren Interferenz noch dem therapeutischen Ultraschall als Monotherapie oder kombiniert einen Effekt beim Schulterschmerz bei 180 Patienten erreichen. Atamaz et al. (2012) 56 randomisierten 203 Gonarthrosepatienten in eine Placebo-TENS, TENS, Placebo-Interferenz, Interferenz, Placebo-Kurzwelle und Kurzwellengruppe. Behandelt wurde im 48 Rocha C, Lanferdini F, Kolberg C et al. (2012) Interferential therapy effect on mechanical pain threshold and isometric torque after delayed onset muscle soreness induction in human hamstrings. J Sports Sci 30, 8: (RCT) 49 Cheing G, So E (2008) Effectiveness of electroacupuncture and interferential therapy in the management of frozen shoulder. J Rehabil Med 40: (RCT) 50 Taylor, K. Newton, R.A. Personius, W.J. Bush, F.M. (1987): Effects of interferential current stimulation for treatment of subjects with recurrent jaw pain. Phys.Ther., 673: Moretti F, Marcondeas F, Provenza J et al. (2011) Combined therapy (ultrasound and interferential current) in patients with fibromyalgia: once or twice in a week? Physiother Res Int. DOI: /pri Soomro N, Hamid M,Yamin F et al. (2012): The efficacy of interferential current on trigeminal neuralgia. MC 19,2: Sadil V (1991) Mittelfrequenztherapie. Nicht-medikamentöse Therapie bei Schmerz. Gustav Fischer Verlag 44 Senn E (1990) Elektrotherapie. Gebräuchliche Verfahren der physikalischen Therapie-Grundlagen, Wirkungsweisen, Stellenwert. Thieme Verlag 1990, ISBN Drexel H, Becker Casademont R, Seichert N (1993) Physikalische Medizin, Band 4, Elektro- und Lichttherapie. Hippokrates Verlag Stuttgart 1993, 2. Auflage 53 Tugay N, Akbayrak T, Demirtürk F et al. (2007) Effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation and interferential current in primary dysmenorrhoe. Pain Med 8, 4: Defrin R, Ariel E, Peretz C (2005) Segmental noxious versus innocuous electrical stimulation for chronic pain relief and the effect of fading sensation during treatment. Pain115,1: van der Heijden G, Leffers P, Wolters P et al. (1999) No effect of bipolar interferential electrotherapy and pulsed ultrasound for soft tissue shoulder disorders: a randomised controlled trial. Ann. Rheum. Dis. 58: Gillert, Rulffs, Boegelein (1995) Elektrotherapie. Pflaum Verlag, 1995, 3. Auflage 47 Lang S. (1996) Einfluss von Gleichstrom, Reizstrom und Mittelfrequenz auf die Druckschmerzschwelle beim Gesunden. Dissertation Ludwig-Maximilian Universität München Seite 17 von Atamaz F, Durmaz B, Baydar M et al. (2012) Comparison of the efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation, interferential currents, and shortwave diathermy in knee osteoarthritis: a double blind, randomized, controlled multicenter study. In: Arch Phys Med Rehabil 93(5): Seite 18 von 45

10 häuslichen Umfeld 5-mal wöchentlich 20 Minuten über 3 Wochen. Zusätzlich wurden Übungen und ein Verhaltenstraining durchgeführt. In allen Gruppen ergaben sich signifikante Verbesserungen, aber nur in den Verumgruppen wurde signifikant weniger Paracetamol als Bedarfsarznei benötigt. Die Autoren schließen aus diesen Ergebnissen auf einen Zusatznutzen der verwendeten physikalischen Therapien. Gundog et al. (2012) 57 zeigten bei 60 Gonarthrosepatienten eine signifikante Verbesserung im WOMAC gegenüber Placebo bei verschiedenen Frequenzen. Coban et al. (2012) 58 reduzierten abdominelle Beschwerden bei Patienten mit Colon irritable. Zusammenfassend zeigt sich, dass die Mittelfrequenztherapie deutliche Kraft- und Leistungszuwächse des muskulären Apparates ermöglicht Niederfrequenz Die niederfrequente Schmerztherapie hat sich insbesondere in Form der TENS (Transkutane Elektrische Nervenstimulation) etabliert. Die TENS bildet mit ihren Parametern eine Grundlage der verschiedenen StimaWELL Programme. Bei der TENS werden verschiedene Frequenzbereiche und Intensitäten differenziert: Die hochfrequente Stimulation Hier werden häufig Frequenzen zwischen 80 und 120 Hz angewendet. Arbeiten von Wang et al. (1992) 59 deuten darauf hin, dass schon Frequenzen ab ca. 20 Hz hochfrequente Charakteristika aufweisen. Der Wirkmechanismus der hochfrequenten Stimulation wird meist mittels der Gate- Control Theorie erklärt. Danach führt, bedingt durch segmentale Mechanismen, eine nichtschmerzhafte Stimulation der dickeren, myelinisierten Aβ-Fasern zur Unterdrückung der Weiterleitung von Schmerzreizen der dünneren C-Fasern und Aδ- Fasern. Han (2003) 60 stellte unter der hochfrequenten Stimulation (100 Hz) einen hochsignifikanten Anstieg von Dynorphin A im menschlichen Liquor fest. Der Stimulationseffekt kann erst durch eine, im Vergleich zur niederfrequenten Stimulation, fach höhere Dosis Naloxon, und dann auch nur teilweise bis zu 60%, antagonisiert werden. Der schnellen, innerhalb einiger Minuten eintretenden analgetischen Wirkung steht eine kürzere Wirkdauer nach Beendigung der Stimulation entgegen (Morgan, 1995) 61, die sich aber, wie die Behandlungspraxis zeigt, durch regelmäßige Anwendung verlängert. 57 Gundog M, Atamaz F, Kanyilmaz S et al. (2012) Interferential current therapy in patients with knee osteoarthritis: comparison of the effectiveness of different amplitude-modulated frequencies. Am J Phys Med Rehabil 91,2: Coban Ş, Akbal E, Köklü S et al. (2012) Clinical trial: transcutaneous interferential electrical stimulation in individuals with irritable bowel syndrome - a prospective double-blind randomized study. Digestion 86, 2 Die hochfrequente Stimulation eignet sich aufgrund ihrer Eigenschaften insbesondere für den akuten Schmerz. Die niederfrequente Stimulation Bei der niederfrequenten Stimulation werden mit Frequenzen zwischen 1-10 Hz sowie höherer Stimulationsintensität (bzw. breiteren Impulsen) auch motorische Nerven stimuliert und sichtbare Muskelzuckungen provoziert. Da bei dieser Frequenz tonische Muskelfasern erregt werden tritt keine Muskelermüdung auf. Der Effekt dieser Stimulation liegt in einer betont supraspinalen Aktivierung schmerzunterdrückender Prozesse. Han (2003) 62 stellte eine signifikante Erhöhung von Met- Enkephalin-Arg-Phe nach niederfrequenter Stimulation im Liquor fest. Der Effekt der hochfrequenten Stimulation kann durch die Gabe eines κ-rezeptorantagonisten, der Effekt der niederfrequenten Stimulation durch die prätherapeutische Gabe von μ-rezeptorantagonisten und δ- Rezeptorantagonisten blockiert werden. Die niederfrequente Stimulation eignet sich aufgrund ihrer Eigenschaften insbesondere für den chronischen Schmerz. Die HAN-Stimulation Aufbauend auf diesen Erkenntnissen liegt der Versuch nahe, durch eine Verbindung von hoch- und niederfrequenter Behandlung einen kombinierten und synergistischen Effekt unterschiedlicher Neuropeptide mit verstärkter analgetischer Wirkung zu erzielen. Auf dieser Überlegung basiert die HAN-Stimulation. Entwickelt wurde sie durch den Vergleich der analgetischen Wirkung bei Verwendung unterschiedlicher Frequenzen und Zeiten im Tierversuch (Ratte, tail flick Test). Dabei zeigt sich bei der gleichzeitigen Applikation von 100 Hz und 2 Hz eine Ausschüttung von Dynorphin A wie bei einer üblichen hochfrequenten Stimulation. Wahrscheinlich wird bei diesem Vorgehen retikulär eine Frequenzsynthese von 102 Hz gebildet. Eine Applikation der beiden Frequenzen im zeitlichen Wechsel dagegen bewirkt eine erheblich stärkere Analgesie, die, wie durch Antiseren nachgewiesen, durch die Ausschüttung der Neuropeptide der hoch- und niederfrequenten Stimulation bewirkt wird. Interessanterweise lässt sich das Endomorphin nur unter diesen Bedingungen nachweisen. Der stärkste analgetische Effekt wird durch eine, idealerweise im 3- Sekunden-Takt alternierende Stimulation zwischen 2 Hz und 100 Hz erreicht. Unter diesen Bedingungen kommen häufige zeitliche Überschneidungsperioden zustande, in denen die beteiligten Opioide gleichzeitig wirken können. Die HAN-Stimulation stellt aufgrund ihrer Eigenschaften die erste Wahl für fast alle Schmerztypen dar. Niederfrequente Ströme stellen damit eine wirkungsvolle, nebenwirkungsarme Variante des Schmerztherapiearsenals dar. 59 Wang JQ, Mao LM, Han JS (1992) Comparison of the Antinociceptive Effects Induced by Electroacupuncture and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation in the Rat. J. S. Han (/1998) The Neurochemical Basis Of Pain Relief By Acupuncture. Vol. 2, Hubei Science And Technology Press, ISBN Han JS (2003) Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimulation of different frequencies. Trends in Neurosciences 26, 1: Morgan B, Jones A, Mulcahy K et al. (1995) Transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) during distension shoulder arthrography: a controlled trial. Pain 64: Seite 19 von Han JS (2003) Acupuncture: neuropeptide release produced by electrical stimulation of different frequencies. Trends in Neurosciences, 26, 1:17-22 Seite 20 von 45

11 2.2.4 Wärmetherapie Wärmetherapie führt zur Schmerzreduktion, Durchblutungssteigerung und Stoffwechselaktivierung, Muskelrelaxation sowie erhöhter Dehnbarkeit kollagener Gewebe. 63 Nach Demir (2012) erreicht die Wärmetherapie durch Aktivierung der Hitzerezeptoren eine reflektorische Schmerzlinderung und eine Vasodilatation. 64 Mehrere Studien geben infolge einer Wärmetherapie reduzierte Schmerzen, Funktionseinschränkung und Muskelverspannung beim akuten LWS-Syndrom gegenüber einer Placebomedikation, 65 bzw. Ibuprofen und Paracetamol an. 66 Eine Übungstherapie bei diesen Patienten in Kombination mit Wärme ist einer reinen Übungstherapie überlegen. 67 Eine Wärmetherapie beim Krankenwagentransport bewirkte gegenüber einer passiven Wärme mittels Wolldecke eine Verminderung von Schmerzen, Herzfrequenz und Angst. 68 In einem Cochrane Review (2006) zur Wärme- und Kälteapplikation beim akuten und subakuten unteren Rückenschmerz wird mit moderater Evidenz der Wärmetherapie ein positiver Effekt in Bezug auf Schmerz und Funktion zuerkannt. Dabei wird der analgetische Effekt und die Funktion durch zusätzliche Übungen verstärkt. 69 Auch bei chronischen Rückenschmerzen kann Wärme therapeutisch wirksam sein. Lewis et al. (2012) behandelten 24 Patienten mit unteren Rückenschmerzen über 20 Minuten mit 40 Grad in der Lumbalregion. Zielparameter waren ein paraspinales EMG (Electromyogram) zur Kontrolle der mit Schmerz und Funktionseinschränkung korrelierten Muskelaktivität, die Haltungsregeneration unter Therapie, Schmerz, Funktionseinschränkung und psychische Faktoren. Die Behandlung führte zur Reduktion der Muskelaktivität und kurzfristigen Verbesserung verschiedener psychischer Parameter Muskeltraining Die niederfrequente Muskelstimulation (NMES, EMS) wird durch eine wachsende Evidenz unterstützt. Die niederfrequente NMES bildet mit ihren Parametern eine Grundlage der betreffenden StimaWELL Programme. Lake (1992) 71 stellt in seiner Abhandlung dar, dass die NMES nach Knieoperationen die Muskelkraft, Muskelmasse sowie oxidative Kapazität der Oberschenkelmuskulatur erhalten kann und darüber hinaus scheinbar Einfluss auf die funktionelle Performance hat. Bax et al. (2005) 72 kommen in ihrem Review mit 35 eingeschlossenen RCTs mit 1345 Probanden zum vorsichtigem Schluss, dass die NMES die Quadricepskraft steigert im Vergleich zu Patienten ohne weitere Therapien. Filipovic et al. (2011) 73 stellen aufgrund ihres Reviews mit 89 eingeschlossenen RCTs einen signifikanten Zuwachs der Maximalkraft und verschiedener anderer Parameter fest, der nach 3 bis 6 Wochen NMES auch bei trainierten Personen und Eliteathleten auftritt. Die Autoren sehen in der Kombination mit einem konventionellen Training den größten Effekt. Kim et al. (2010) 74 erarbeiten in ihrem Review mit 8 eingeschlossenen RCTs zur NMES bei Patienten mit Zustand anteriorer Kreuzbandplastik eine Ia-Evidenz zur NMES des Quadriceps in Kombination mit Übungen. Santos et al. (2013) 75 kommen in ihrem Review mit 21 inkludierten Studien zur NMES bei patellofemoralen Syndrom zum Schluss, dass die mittelfrequente Muskelstimulation in Kombination mit Übungen bei der krankheitspezifischen Ursache einer muskulären Dysfunktion sowohl eine muskuläre Rebalance als auch eine Schmerzlinderung verursacht. Boeckh-Behrens W et al. (2005) 76 verglichen bei 52 Personen den Einfluss unterschiedlicher Pausendauer bei der elektrischen Ganzkörpermuskelstimulation sowie das Verhalten der Kreatinkinase. Es wurden 3 Gruppen gebildet: Gruppe 1 mit 4 Sekunden Pausendauer (n=21), Gruppe 2 mit 10 Sekunden Pausendauer (n=20) und eine Kontrollgruppe von 11 Personen. Das NMES- Training steigerte die Maximalkraft um 12,2% und die Kraftausdauer um 69,3%. Der Körperumfang reduzierte sich signifikant. Die subjektive Befindlichkeit der Probanden verbesserte sich. Derselbe Autor (2006) verglich bei 55 Personen den Einfluss unterschiedlicher Trainingszeiten in 3 Gruppen mit 5 Min Training (n=22), mit 10 min Training (n= 22) und eine Kontrollgruppe von 11 Personen. Das Ganzkörper-NMES-Training steigerte die dynamische Kraftausdauer und dynamische Maximalkraft; 63 Lehmann JF, Lateur JB. Therapeutic heat. In: Lehmann JF, editor. Therapeutic heat and cold. 4th ed. Baltimore: Williams and Wilkins; Demir Y (2012) Non-Pharmacological Therapies in Pain Management. In Pharmacology, Toxicology and Pharmaceutical Science» Pharmacology»"Pain Management - Current Issues and Opinions", Gabor B. Racz, Carl E. Noe (Hrsg.) ISBN Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN et al. (2003) Continuous low-level heat wrap therapy for treating acute nonspecific low back pain. Arch Phys Med Rehabil 84: Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR et al. (2003) Overnight use of continuous low-level heat wrap therapy for relief of low back pain. Arch Phys Med Rehabil 84: Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, et al. (2002) Continuous low-level heat wrap therapy provides more efficacy than ibuprofen and acetaminophen for acute low back pain. Spine 27: Mayer JM, Ralph L, Look M et al. (2005) Treating acute low back pain with continuous low-level heat wrap therapy and/or exercise: a randomized controlled trial. Spine J 5: Nuhr M, Hoerauf K, Bertalanffy A, et al. (2004) Active warming during emergency transport relieves acute low back pain. Spine 29: French SD, Cameron M, Walker BF et al. (2006) Superficial heat or cold for low back pain. Cochrane Database ofsystematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 70 Lewis SE, Holmes PS, Woby SR et al. (2012) Short-term effect of superficial heat treatment on paraspinal muscle activity, stature recovery, and psychological factors in patients with chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil 93: Seite 21 von Lake, D (1992) Neuromuscular electrical stimulation. An overview and its application in the treatment of sports injury. Sports Med 13, 5: Bax L, Staes F, Verhagen A. Does neuromuscular electrical stimulation strengthen the quadriceps femoris: a systematic review of randomised controlled trials. Sports Medicine 2005; 35(3): Filipovic, A.; Kleinöder, H.; Dörmann, U.; Mester, J. (2011): Electromyostimulation-a systematic review of the effects of different electromyostimulation methods on selected strength parameters in trained and elite athletes. : J Strength Cond Res 74 Kim K, MS, Croy T,Hertel J (2010) Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction on Quadriceps Strength, Function, and Patient-Oriented Outcomes: A Systematic Review. Orthop Sports Phys Ther 2010;40(7): Santos RL, Souza MLS, Santos FA (2013) Neuromuscular electric stimulation in patellofemoral dysfunction: Literature review. Acta Ortop Bras. [online].21(1): Available from URL: 76 Boeckh-Behrens W, Mainka D (2005) Krafttraining durch Elektromyostimulation? Empirische Untersuchung zu den Krafteffekten bei einem Elektromyostimulationstraining am BodyTransformer mit Variation der Belastungsdichte. Sportwissenschaft Universität Bayreuth, 2005, nicht veröffentlicht Verwendete Parameter: 80 Hz, 350µsec, 4sec On/ 4 oder 10sec, Off über 15 min, 12 Trainingseinheiten in 6 Wochen. Seite 22 von 45

12 die CK (Creatinkinase) stieg in beiden Gruppen deutlich an. Die Autoren kommen im Zusammenhang mit vorhergehenden Studien zu dem Schluss, dass die ideale Trainingszeit 15 min beträgt. Kemmler W et al. (2009) randomisierten in einer Pilotstudie 30 spätmenopausale Frauen in 2 Gruppen, in denen beide ein konventionelles Krafttraining, in einer Gruppe aber zusätzlich eine elektrische Ganzkörpermuskelstimulation durchgeführt wurde. Zur Kontrolle diente die Ganzkörpervibration. Behandelt wurde alle 4-5 Tage 30 Minuten über 14 Wochen. Die Elektrostimulationsguppe wies eine signifikante Reduktion des Taillenumfanges und der Hautfaltendicke auf und zeigte eine erhöhte Kraft der Rumpfextensoren, Beinpresse und im Sprung. In beiden Gruppen reduzierte sich Hüftumfang und Körpergewicht. Die Stimulation wurde sehr gut toleriert. Die Autoren empfehlen die Ganzkörpermuskelstimulation als Alternative zum konventionellen Training, insbesondere für Patienten mit geringer kardialer oder orthopädischer Belastbarkeit. Atabas E et al. (2008) 77 stellen in ihrer Fallbeschreibung zur mittelfrequenten Muskelstimulation eine bei einem 37-jährigen Patienten mit Zustand nach Apoplex und linksseitiger Spastik des Gastrocnemius nach 6 Behandlungen mit der mittelfrequenten Elektrostimulation in 3 Wochen über jeweils 20 Minuten einen Rückgang der Missempfindung auf der VAS fest, die mit einer Reduktion der EMG-Werte des Tonus der Gastrocnemius-Muskulatur korrelierte. Das Gangbild besserte sich. Currier D et al. (1983) 78 verglichen die Quadriceps-Muskelkraft von 34 gesunden Probanden nach 15 Trainingssitzungen in 4 Gruppen: isometrisches Training, Elektrostimulation, Kombination beider Verfahren, Kontrollgruppe. In den aktiven Gruppen wurde kein isokinetischer, aber ein vergleichbarer isometrischer Kraftzuwachs festgestellt. Nebenwirkungen traten in Form von Missempfindungen bei einigen Probanden der Elektrostimulationsgruppe auf. Bircan et al. (2002) 79 verglichen die Quadriceps-Muskelkraft von 30 gesunden Probanden nach 15 Trainingssitzungen in 3 Gruppen mit entweder niederfrequenter Elektrostimulation, bipolarer Interferenztherapie oder mit einer Kontrollgruppe. In den aktiven Gruppen wurde ein vergleichbarer, signifikanter isokinetischer Kraftzuwachs erzielt. Nebenwirkungen traten in Form von Missempfindungen traten in beiden Stimulationsgruppen auf. Chida et al. (2011) 80 verglichen Muskelkontraktionen, ausgelöst durch niederfrequente und mittelfrequente Elektrostimulation, und den Einfluss der Mittelfrequenz auf die hemiplegische Schultersubluxation bei einem 64-jährigen Patienten. Dabei reduzierte die mittelfrequente Stimulation die Missempfindungen des Patienten, ohne die Subluxation selber nach 15 Behandlungen zu beeinflussen. 77 Atabas E (2008) Modulated midfrequency electrotherapy reduces pathological elevated muscletonus in gastrocnemius muscle after stroke: a case report. Poster-Presentation, 16th European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine, Brügge ; Verwendetes Gerät: AmpliMed synchro, Knop GmbH mit mittelfrequenter Trägerwelle und aufmodulierten 70 Hz, Impulsintensität 40% über 10 Minuten, gefolgt von 5 Hz, Impulsintensität 80%, Schwellfolge 50 Impulse/min, Schwellintensität 20% über 10 Minuten Vergleich niederfrequente und mittelfrequente Muskelstimulation Grundlegend in der EMS-Technik wird zwischen Geräten mit niederfrequenten (NF) Ausgangsströmen und mittelfrequenten (MF) Ausgangsströmen unterschieden. Bezüglich der Akzeptanz gibt es, möglicherweise auch aufgrund von Nichtkenntnis der jeweils anderen Technik, kontroverse Ansichten. Um das Ergebnis anschaulicher zu gestalten, betrachten wir in diesem Artikel die abgegebenen elektrischen Energiemengen im Vergleich zu ihrem mechanischen Äquivalent. Der Bildvergleich zeigt, dass bei einer Mittelfrequenz (MF)-Stimulation Energie ohne Pause abgegeben wird. Die Energiemenge (=gesamte graue Fläche) ist über den gesamten Betrachtungszeitraum kontinuierlich vorhanden. Die Polarität des Stromes ist unerheblich. Die Stromhöhen sind im positiven und negativen Bereich identisch. Im Vergleich hierzu ist die Gesamtfläche der Energiemenge (=gesamte graue Fläche) bei der Niederfrequenz (NF)-Anwendung deutlich kleiner, da nur zeitweise Energie abgegeben wird und während eines großen Teils der Zeit keine Energie abgegeben wird. Die Stromhöhe ist die Gleiche wie in der Mittelfrequenzdarstellung. Mechanisches Äquivalent Bankdrücken Die elektrische Energiemenge lässt sich in mechanische Energiemenge mit Hilfe der Beziehung der Einheiten übertragen. Legt man als Vergleich das traditionelle Bankdrücken entstünde folgendes Bild. 78 Currier D, Mann R (1983) Muscular strength development by electrical stimulation in healthy individuals. Physical Therapy 63,6: ; Verwendetes Gerät: Electrostim 180 mit Sinuswelle, 2500 Hz, 0.1 msec, 10 sec On, 10 sec Off Burst moduliert mit 50Hz 79 Bircan C, Senocak O, Peker O et al. (2002) Efficacy of two forms of electrical stimulation in increasing quadriceps strength: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 16: ; Verwendetes Gerät: Myomed 932 (Enraf Nonius) 2500 Hz, moduliert auf 80 Hz mit ma bzw. niederfrequent 80 Hz, 100µs 80 Chida S, Shimada Y, Matsunga T et al. (2011) Therapeutic electrical stimulation using medium frequency current to a chronic shoulder subluxation. ; Verwendetes Gerät: Dynamid DM2500 (Minato Medical Science) 2500 Hz, moduliert auf 20 Hz Seite 23 von 45 Seite 24 von 45

13 2.3 Evidenz Chronischer unspezifischer Rückenschmerz betrifft mehr als 70% der Menschen in Industrieländern und verursacht mehr Einschränkungen als jeder andere medizinische Zustand weltweit. Eine Vielzahl von Therapiestrategien einschließlich Medikamentöser Behandlungen, Injektionstherapien, Rückenübungen, Akupunktur, Verhaltenstherapie, Massage, Biofeedback oder auch TENS sind eingehend untersucht worden. Die elektrische Muskelstimulation zur Behandlung von chronischen unspezifischen Rückenschmerzen findet erst in jüngster Zeit erhöhte Beachtung. Das StimaWELL ist mittlerweile in über 30 Ländern an mehr als 400 Standorten im Einsatz. Zahlreiche Studien belegen die Wirksamkeit dieser dynamischen Tiefenwellentherapie bei akuten und chronischen Rückenschmerzen. Komplexe Wellen werden über die StimaWELL Stimulationsmatte an den Rücken abgegeben und erreichen auch tiefe Muskelschichten. Der Fokus liegt dabei auf Schmerztherapie, Muskeltherapie und Massage. Im Folgenden soll der Behandlungserfolg und Nutzen für den Patienten anhand aktueller Studien aufgezeigt werden Studie Klagenfurt In einer Studie des Zentrums für Interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin (ZISOP) am Klinikum Klagenfurt am Wörthersee wurde 2015 bis 2017 bei 100 Patienten die Wirksamkeit einer multidimensionalen dynamischen Tiefwellentherapie bei Patienten mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen getestet. Die Studie bestätigte die Effektivität des StimaWELL zur signifikanten Schmerzminderung des Patienten am Rücken und beschreibt die multidimensionale dynamische Tiefwellentherapie als eine sehr überzeugende und sichere Methode zur Behandlung von chronischen Rückenschmerzen. Die elektrische Muskelstimulation in Kombination mit Hitze konnte für eine beachtliche Schmerzlinderung und Verbesserung der subjektiven und objektiven Daten im Vergleich zu Standardbehandlung ohne Elektrotherapie beitragen Neuwersch S., Köstenberger,M. u.a.: ZISOP (2017) Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin Klinikum Klagenfurt am Wörthersee Efficacy of multidimensional dynamic deep wave therapy in patients with chronic non-specific low back pain: a randomized, double-blind, stratfied, placebo controlled clinical trial Seite 25 von 45 Studie Klinikum Bicêtre, Paris (Frankreich) Oliveira und Nègre vom Schmerzzentrum des Krankenhauses Bicêtre (Frankreich) untersuchten 2016 die Anwendung der Dynamischen Tiefenwellen-Stimulationstechnologie bei Patienten mit chronischem Schmerz. In einer ersten Phase wurden die Auswirkungen einer einzelnen Sitzung, die vom Patienten selbst am Ende der Sitzung beschrieben wurde, bewertet. In der zweiten Phase wurden zwei klinische Fälle von iterativen Sitzungen vorgestellt. Von den 28 behandelten Patienten kamen 19 schriftliche Rückmeldungen. 73,6% gaben eine Verbesserung des Gesundheitszustandes an. Die Besserung der Schmerzen wurde nicht von den Patienten quantifiziert, jedoch konnten sechs Verbesserungskriterien für folgende Bereiche ausgemacht werden: Schmerzen, Schlaf, Mobilität, Seite 26 von 45

14 Entspannung, Flexibilität, Emotionen. Bei den beiden berichteten klinischen Fällen war der durch EVA, QDSA und EDUQ bewertete Schmerz stark verbessert und mit einer Reduzierung der Behandlung verbunden. Zusätzlich erlaubten die Sitzungen den Patienten, intensive Emotionen auszudrücken, die es ermöglichten, eine starke therapeutische Verbindung zur Orientierung eines angepassten individuellen Behandlungspfads herzustellen. Letztlich beschreibt die Studie die Tiefenwellentherapie als vielversprechend in der Behandlung von rachialgischen Patienten könnte daher in Erwägung gezogen werden, da laut Finkelstein et al. keine Nebenwirkungen auftraten. Zur Linderung chronischer Schmerzen findet die Tiefenwellen-Stimulationstherapie ihren Platz im therapeutischen Arsenal einer Schmerzstruktur. Die Auswirkungen auf die Verbesserung der Patientenmobilität schienen ebenfalls interessante Ergebnisse zu liefern. Sie wurden in dieser Studie jedoch nicht näher erläutert. Weitere groß angelegte Studien wären erforderlich, um die Wirksamkeit tiefer dynamischer Wellen bei der Behandlung chronischer Schmerzen zu bestätigen und die tatsächlichen Auswirkungen auf Mobilität und Lebensqualität zu messen. Studie Klinikum Thann, Mulhouse (Frankreich) In einer 2015 bis 2016 durchgeführten Studie des Klinikums in Thann (Frankreich) zeigen Finkelstein und Marck Ergebnisse der Anwendung der Dynamischen TiefenwellenStimulationstherapie als eine nicht medikamentöse, nicht-invasive und wirkungsvolle Therapie zur Schmerzlinderung. Die Studie zeigt auf, dass die Therapieform insbesondere Patienten verschrieben werden kann, die gegenüber herkömmlichen Behandlungen refraktär sind, als Ersatz für oder zusätzlich zu anderen Behandlungen. Die Hauptindikationen sind chronische Rückenschmerzen, chronische Nackenschmerzen, spinale Osteoarthritis oder Fibromyalgie. Bei einzelnen Studienteilnehmern erwies sich die Therapie in der Studie als zu spät, eine frühere Verschreibung 82 G. Oliveira, I. Nègre (2017): Dynamic deep wave stimulation in chronic pain patients: Presentation and evaluation, December 2017, Pages , Seite 27 von 45 Seite 28 von 45

15 2.3.4 Studie Militärkrankenhaus Tunis (Tunesien) In 2017 wurde eine Studie von Khiari et al. in der Abteilung für Physikalische Medizin und funktionelle Rehabilitation am Militärkrankenhaus in Tunis (Tunesien) über die Wirkungsweise der dynamischen Tiefenwellen-Therapie zur Rehabilitation der Wirbelsäume durchgeführt. 83 Es nahmen 26 Patienten an der Studie teil (24 mit Lombalgie und 2 mit Cervicalgie). Das Durchschnittsalter betrug 42 Jahre. Die Patienten mit Rachialgie nahmen an 8 Sitzungen mit dem StimaWELL -System mit je 20 Minuten teil. Bei 17 Patienten konnte eine deutliche Schmerzminderung erzielt werden. Die Studie zeigt auf, dass die Rehabilitation der Wirbelsäule durch tiefe dynamische Wellen eine nichtmedikamentöse und nicht-invasive Therapie ist, die effektiv und ohne Nebenwirkungen verläuft und dem Patienten große Schmerzlinderung bringt. Die Therapie kann daher insbesondere Patienten verschrieben werden, die gegenüber herkömmlichen Behandlungen refraktär sind, als Ersatz für oder zusätzlich zu anderen Behandlungen. 3 Therapiepläne & Abrechnungsmodelle 3.1 Anamnese Bei dem StimaWELL Gerät lässt sich die Therapieform der Verlaufsform des Schmerzes anpassen. Über die Schaltfläche Therapiemodus können Eingaben zur Verlaufsform, Schmerzlokalisation in den Bereichen BWS, LWS und Gesamt getroffen und innerhalb einer Skala eingestuft werden. Zur Bestimmung der Verlaufsform der Schmerzerkrankung des Patienten wird zwischen akut oder chronisch gewählt. Danach geben Sie die Lokalisation an. Sie haben die Wahl zwischen den Bereichen HWS, BWS, LWS und Gesamt. Auf einer Schmerzskala bestimmen Sie einen Wert, der die Stärke der Schmerzen Ihres Patienten beschreibt. Die Skala reicht von 0 bis 10, wobei 0 für keine Schmerzen und 10 für die stärksten vorstellbaren Schmerzen steht. Hier geben Sie den Zustand der Muskulatur Ihres Patienten an. Sie haben die Wahl zwischen Hyperton, Normoton und Hypoton. Weiterhin bekommen Sie eine Erläuterung des ausgewählten Zustandes unterhalb der drei Schaltflächen angezeigt. Die Therapie mit StimaWELL hat damit im Gegensatz zu vielen anderen Rückentherapieänsätzen die Validierung Ihrer Wirksamkeit nicht nur im Rahmen von Praxisalltag und Anwendungsbeobachtungen, sondern auch im strengen klinischen Umfeld bestätigt. Dies räumt dem System eine herausragende Stellung im Therapiearsenal zur Behandlung von Rückenschmerzen ein. Im weiteren Vorgehen wird nun ein Therapieschwerpunkt für den Bereich Muskeltherapie ausgewählt. 83 Khiari H, Maaoui R et al. (2017): Rééducation du rachis par les ondes dynamiques profondes Seite 29 von 45 Seite 30 von 45

16 3.2 Kalibrierung Eine erfolgreiche Therapie mit dem StimaWELL System setzt vor Beginn eine Untersuchung der Rückenabschnitte und Testen der optimalen Intensitäten der einzelnen Kanäle (Kalibrierung) voraus. Mithilfe der Kalibrierung können Sie das StimaWELL System individuell an den Zustand der Rückenmuskulatur Ihres Patienten sowie dessen spezifische Schmerzsymptomatik anpassen, was Zugang zu einer optimalen Therapie ermöglicht. Die Kalibrierung ist die Feinabstimmung der Intensität der einzelnen Kanäle. Die Kalibrierung ist aus folgendem Grund sehr wichtig: Eine bestimmte Stimulationsintensität wird an unterschiedlichen Körperstellen als verschieden intensiv wahrgenommen. Deshalb stimulieren die einzelnen Kanäle der StimaWELL Stimulationsmatte nicht alle mit der gleichen Intensität. Damit sich die Stimulation an allen Kanälen gleich intensiv anfühlt, ist in den Grundeinstellungen des StimaWELL Gerätes bereits jedem Kanal ein prozentualer Intensitätsanteil von der Hauptintensität zugeordnet. So kann Kanal 3 beispielsweise mit 70% der Hauptintensität stimulieren, während Kanal 4 mit 60% stimuliert. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass sich die Stimulation an jeder Stelle des Rückens gleich anfühlt. Natürlich kann damit trotzdem nicht das Empfinden jedes Einzelnen abgedeckt werden. Deshalb können Sie in der Kalibrierung die einzelnen Kanäle nachjustieren, also eine Feinabstimmung vornehmen. Bei jedem neuen Patienten ist es sinnvoll, zuerst eine seitendifferente Kalibrierung durchzuführen. Diese kann auf Wunsch jederzeit wiederholt werden. Der zeitliche Aufwand dieser Kalibrierung beträgt ca. 10 Minuten. Generell ist zur Muskelstimulation eine Stromintensität ausreichend, die eine sichtbare Kontraktion auslöst und den betreffenden Muskel weitgehend erfasst. Maximale Anspannungen sind bei untrainierter oder geschwächter Muskulatur zu vermeiden; allgemein sollten die Muskelkontraktionen nicht schmerzhaft sein. Bei der Schmerztherapie werden Muskelkontraktionen nur im unteren Modulationsbereich von bis zu 15 Hz benötigt. Dieser Bereich eignet sich insbesondere zur Behandlung von chronischen Schmerzen. Bei höheren Frequenzmodulationen bis 100 Hz ist die sensible Reizung wirkungsentscheidend. Muskelkontraktionen sind hier nicht erforderlich, was eine längere Stimulation ohne Muskelermüdung ermöglicht. Die Intensität wird dementsprechend niedriger gewählt. Aufgrund der spezifischen Reizqualität der mittelfrequenten Impulse lassen sich muskuläre Reaktionen und eine dadurch bedingte Limitierung der zeitlichen Anwendung aber nicht gänzlich vermeiden. Im oberen Bereich des Bildschirms befindet sich die Anzahl der Therapiesitzungen sowie den Zeitraum, in dem diese stattgefunden haben. Darunter wird angezeigt, wie häufig der Patient nach der Therapiesitzung seinen Schmerzzustand bzw. sein Befinden als besser, gleichbleibend oder schlechter angegeben hat. Sollte es sich um die Therapiehistorie einer Schmerztherapie handeln, finden Sie weitere Details der Auswertung. Seite 31 von 45 Die aktuell eingestellte Hauptintensität sehen Sie in der Anzeige Intensität. Mit wie viel Prozent der eingestellten Intensität auf einem Kanal tatsächlich stimuliert wird, können Sie den Zahlen entnehmen, die zwischen den beiden Balken jedes Kanals stehen. Nach Einstellen der Hauptintensität wechseln Sie in den Kanaleinstellmodus für die quer verlaufenden Kanäle. Ein Kanal besteht hier immer aus zwei gegenüberliegenden Elektroden, die durch die orange blinkenden Balken dargestellt werden. In diesem Fenster können Sie die Intensität jedes einzelnen Kanals abstimmen und an das persönliche Empfinden Ihres Patienten anpassen. Hierbei handelt es sich um den Kanaleinstellmodus für die längs verlaufenden Kanäle. Jeder Kanal wird von zwei benachbarten Elektroden gebildet. Die aktuelle Intensität jedes Kanals ist der Mittelwert der Intensitäten beider quer verlaufender Kanäle, die diesen Kanal bilden. Die Intensität von Kanal 12 längs ist also der Mittelwert der Kanäle 11 und 12 quer, da die unteren beiden Elektroden dieser quer verlaufenden Kanäle Kanal 12 längs bilden. Nun wird die Intensität aller längs verlaufenden Kanäle eingestellt. Dies funktioniert genauso wie die Einstellung der quer verlaufenden Kanäle. Die Abbildung zeigt Ihnen die Auswertung der Kalibrierung als Balkendiagramm. Die Höhe der grünen Balken zeigt Ihnen an, in welchem Verhältnis die Intensitätsanteile der einzelnen Kanäle zueinander stehen. Je höher ein Balken, desto höher der Intensitätsanteil auf diesem Kanal. Weisen einander gegenüberliegende längs verlaufende Kanäle unterschiedliche Intensitätsanteile auf, werden beide Kanäle in einer anderen Farbe dargestellt. Geringere Abweichungen sind gelb, größere Abweichungen rot gekennzeichnet. Seite 32 von 45

17 3.3 Anwendungshäufigkeit und Behandlungsabläufe Die Anwendung der StimaWELL ist gut verträglich und kann im Prinzip auch mehrmals täglich und über längere Zeit regelmäßig wiederholt werden. Im Falle von Schmerzerkrankungen sollte bei akuten Erkrankungen öfters, z.b. täglich, behandelt werden. Bei chronischen Erkrankungen ist eine Anwendung alle 2 oder 3 Tage sinnvoll, die bei Besserung reduziert werden kann. Schmerzverstärkungen können als Nebenwirkung insbesondere am Beginn der Therapie auftreten und sollten zur Reduktion der Behandlungsintensität und Behandlungsfrequenz führen, bis eine Besserung eintritt. Auch der Wechsel zu einem Sensitivprogramm kann sinnvoll sein. Zur Muskeltherapie sind regelmäßige Anwendungen erforderlich, um ein ausreichendes Training und Aufbau der Muskulatur zu erreichen. Je nach Trainingsziel wird zumindest eine 2-malige wöchentliche Anwendung empfohlen, die hin zur täglichen Stimulation gesteigert werden kann. Eine geschwächte Muskulatur erfordert ein anfänglich langsam aufbauendes Training. Vor allem bei den phasischen Stimulationen kann ein Muskelkater auftreten, der ggf. eine Anpassung der Stimulationsintensität und Stimulationsfrequenz erfordert. Entscheidend für den Erfolg einer Therapie im Praxisalltag ist auch die Anwenderfreundlichkeit der Therapie. Hohe Belastungen für den Therapeuten werden zu fehlender Anwendungshäufigkeit führen. Dementsprechend wurde bei der Entwicklung von StimaWELL großes Augenmerk auf die Integrierbarkeit in den Praxisalltag gelegt. Beispielshaft hier die Dokumentation der StimaWELL Behandlungen eines Referenzstandortes. a) Beispiel eines Behandlungsablaufes: Therapieprogramm Akuter Schmerz 1. körperliche Untersuchung des Patienten 2. akute Behandlung im Sprechzimmer durch Chirotherapie, Injektion, ggf. Medikamente 3. schneller Start der StimaWell Therapie - Erstkalibrierung durch den Arzt - 2 bis 3 Mal in der Woche (Kopplung des Patienten an die Wirksamkeit) - Re-Kalibrierung bei der 5. Sitzung (durch den Arzt) - nur so viele Sitzungen wie der Patient möchte/braucht (wichtig, damit er ein Therapie- Wiederholer wird und sich der dauerhafte Therapieerfolg entfalten kann) b) Beispiel eines Behandlungsablaufes: Therapieprogramm Chronischer Schmerz 1. körperliche Untersuchung des Patienten 2. notwendige Behandlung im Sprechzimmer durch Chirotherapie, Injektion, ggf. Medikamente 3. geplanter Start der StimaWell Therapie mit 25 Sitzungen - Erstkalibrierung durch den Arzt - 2 Mal in der Woche (Nachhaltigkeit des Muskelaufbaus und Festigung der Erfolge) - Re-Kalibrierung bei der 5. und 15. Sitzung (durch den Arzt) c) Zeitlicher Aufwand im Sprechzimmer - durch den Arzt, Beratungs-(Verkaufs-)Gespräch je nach ärztlichem Geschick: 2-3 Minuten - durch den/die MFA, ggf. Vorbereitung des IGeL-Vertrages, ggf. Kostenübernahme bei Privatpatienten: 2 Minuten - bei der Kalibrierung - durch den Arzt Einstellung des StimaWELL : 2-3 Minuten - eventuelle Ohrakupunktur bei Privatpatienten: 1 Minute - durch den/die MFA Vorbereitung des Patienten und Geräteeinstellung: 2-5 Minuten 3.4 Anwendungsbeispiele Patientenprofil 1 - männlich, 41 Jahre - Beruf: Lehrer - sportlich aktiv (Fußball, Mountainbiking, Hobby-Triathlon) - Nackenschmerzen mit Einschränkungen sowohl in Rotation, Inklination & Reklination seit 1/2 Jahr, seit 3 Wochen progredient (zuvor nie Probleme) - Klinik/Bildgebung: Keine NPP, altersentsprechender Verschleiß, keine Fehlstellung, keine Cervicobrachialgien - möchte nicht einfach nur Schmerzmittel einnehmen - berichtet nebenher gerade in der Klausurphase zu sein und viele Arbeiten korrigieren zu müssen StimaWELL Anwendung - Hypertone Muskulatur HWS - Genaue Kalibrierung der StimaWELL - Entspannung und Relaxation für min, Programm Empfehlung: Muskel Relaxation - Stärkung für min, Programm Empfehlung: Muskel Stimulation kombiniert Patientenprofil 2 - weiblich 28 Jahre - Beruf: Architektin/ aktuell in Elternzeit (Mutter zweier Kinder (3 Jahre & 6 Monate) - seit 3 Monaten progrediente LWS Schmerzen - hat mal Amateurmäßig Tennis gespielt - aktuell eher mäßige bis keine regelmäßige sportliche Aktivität - ab und zu diskrete Ischialgien Dermatom L5/S1 links - Pseudolasegue positiv bei 60 - kein sicherer Anhalt für einen NPP aber vereinzelt Protrusionen ohne Wurzelaffektion - normotone Rückenmuskulatur Seite 33 von 45 Seite 34 von 45

18 StimaWELL Anwendung - Normotone Musculatur LWS - Genaue Kalibrierung der StimaWELL - Kräftigungsprogramm für normotone Muskulatur 15 min, Programm Empfehlung: Muskel Stimulation kombiniert - Harmonisierung der normotonen Muskulatur 15 min, Programm Empfehlung: Focus Welle oder Muskelwelle oder Lindwurm Welle oder z.b. Dysbalance Welle b) Folgetherapien (bis zu 25 Sitzungen) A 846 Übende Verfahren in Einzelbehandlung (150) 8,74 EUR A 558 Apparative isokinetische Muskelfunktionstherapie (120) 6,99 EUR 506 Krankengymnastische Ganzbehandlung als Einzelbehandlung 6,99 EUR (einschl. der erforderlichen Massagen (120) 530 Kalt-oder Heißpackung(en) oder heiße Rolle (35) 2,04 EUR Patientenprofil 3 - weiblich 67 Jahre - Rentnerin - Rückenschmerzen seit mehr als 3 Jahren - aktuell seit einer Woche extreme Verschlechterung - Röntgen: degenerative Verschleiß (HWS & LWS) - hypotone Muskulatur - keine sportliche Aktivität wegen Knieschmerzen - Schmerzen unspezifisch ohne wirkliche Dermatom-Zuordnung StimaWELL Anwendung - Hypotone Muskulatur (HWS,BWS,LWS) - Exakte Kalibrierung der StimaWELL - Kräftigungsprogramm der hypotonen Muskulatur 15 min, Programm Empfehlung: Muskel Stimulation kombiniert - Harmonisierung der hypotonischen Muskulatur 15 min, Programm Empfehlung: Dynamische Tiefenwelle wie z.b. Sanfte Welle oder Komfortwelle oder Revitalization 3.5 Abrechnungsmodelle Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) enthält keine Leistung für die Dynamische Tiefenwellentherapie. Gemäß 6, Absatz 2 können jedoch selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Eine Honorarvereinbarung gemäß 2, Absatz 3 der GOÄ ist für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O der GOÄ unzulässig. Nach 5, Absatz 2 der GOÄ ist jedoch eine Faktorsteigerung unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung möglich Per per Use (PPU) Pay per Use (PPU) ist ein Nutzungssystem, bei dem der Kunde nur die Menge an Einheiten bezahlt, die er tatsächlich in der Abrechnungsperiode verbraucht hat. Hier wird das System dem Kunden zur Verfügung gestellt und jede einzelne Nutzung abgerechnet. Zu diesem Zweck verfügt das StimaWELL System über einen Nutzungszähler der alle Nutzungen dokumentiert. Kontaktieren Sie zur Inanspruchnahme dieses Modells Ihren StimaWELL Vertriebspartner Abrechnung mit Krankenkassen Die Anerkennung eines Muskeltrainingsprogramms als ärztliche Leistung im Sinne der GOÄ setzt voraus, dass es sich hierbei um eine auf den individuellen Krankheitsfall abgestimmte therapeutische Maßnahme unter ärztlicher Anleitung handelt. In diesem Fall ist die Abrechnung der GOÄ-Nr. 842 analog für die Diagnostik vor Beginn der Behandlungsserie (zwischen 10 und 25 Sitzungen) und der Nr. 846 analog plus Nr. 558 analog plus Nr. 506 für jeweils eine Sitzung der medizinischen Trainingstherapie berechtigt. Dies schließt nicht aus, dass die Überwachung des Trainings teilweise an speziell geschulte Physiotherapeuten delegiert werden kann. a) Erste Therapiesitzung inklusive einer seitendifferenten Kalibrierung A 842 Apparative isokinetische Muskelfunktionsdiagnostik (500) 29,14 EUR A 558 Apparative isokinetische Muskelfunktionstherapie (120) 6,99 EUR 530 Kalt-oder Heißpackung(en) oder heiße Rolle (35) 2,04 EUR Seite 35 von 45 Seite 36 von 45

19 4 Marketing 4.1 Außendarstellung Damit Ihre Patienten auf Ihr neues Therapieangebot aufmerksam werden, haben wir ein umfangreiches Marketing-Paket für Sie zusammengestellt. Gerahmte Plakate und Roll-Up-Poster weisen auf die Behandlungsmöglichkeit mit dem StimaWELL System in Ihrer Praxis oder Klinik hin. Informationsaufsteller und Patientenflyer für Rezeption oder Wartezimmer sorgen für eine gezielte Patientenansprache und machen auf diese innovative Therapie neugierig. Mit dem persönlichen StimaWELL Behandlungsplan geben Sie Ihrem Patienten die Möglichkeit, seine Schmerzzustände im Verlauf zu dokumentieren und einen Überblick über die Fortschritte im Therapiezyklus zu erhalten Roll-Ups Die Roll-Up Display-Systeme sind eine überaus flexible Lösung für Ihre Kommunikations- und Werbemaßnahmen zum StimaWELL in Ihrer Praxis. Ein unter Federspannung stehendes Banner wird aus dem Display hoch gerollt und durch einen Stützstab fixiert. schwa-medico bietet verschiedene Designs an. Die Banner sind ca. 85 bis 100 cm breit und 2,06 m hoch und werden in einer Transporttasche geliefert mit einem Gewicht von nur 3 kg Film Untrainierte Rückenmuskeln, Fehlhaltung, einseitige Belastung oder Stress verursachen Verspannung oder Verhärtung der Muskulatur und führen zur langfristigen Abnutzung der Bandscheiben, Wirbel und der Zwischenwirbelgelenke. Der Kurzfilm zum StimaWELL greift die Funktions- und Wirkungsweise dieses sanften und effektiven Therapiesystems auf und zeigt im Speziellen, wie Schmerzen gelindert und weitere Rückenprobleme wirksam vorgebeugt werden können. Der Kurzfilm bildet die ergonomische Matte ab, die mit 12 Elektrodenpaaren ausgestattet ist und elektrische Impulse abgibt. Durch die Anpassung an die Rückenform kann die Wärmetherapie, Wellenstimulation und Massage auch tiefe Rückenstrukturen erreichen. Schmerzen werden gelindert und verspannte Muskulatur wird entspannt, angeregt und gekräftigt. Durch Nutzung verschiedener Stimulationsprogramme wird aufgezeigt, dass weiteren Beschwerden vorgebeugt werden kann und auch körperlich eingeschränkte Patienten Besserung erfahren. Unterschiedliche Massageeffekte wie Kneten, Rollen, Klopfen oder Reiben ergänzen die medizinische Behandlung. Der Kurzfilm ist unter der StimaWELL Website ( oder unter youtube unter folgendem Link abrufbar: Werbebilder Webauftritt Der Webauftritt zum StimaWELL stellt die einmalige Wirkungsweise des Geräts für einen starken Rücken dar und beschreibt im Speziellen das 4 in 1 -Therapiekonzept gegen Rückenschmerzen. Die anamnesegestützte Programmauswahl beim Gerät vereinfacht die Rücken-Therapie und sorgt für eine optimale Anpassbarkeit an jeden Patienten. Das StimaWELL bietet höchste Funktionalität bei einfacher Bedienung und ermöglicht dank Datenbanken und Historie ein kontinuierliches Monitoring. Neben den Produktinformationen sind die technischen Daten und Kontaktmöglichkeiten sowie weitere Informationen zum Download bereit gestellt und abrufbar unter Seite 37 von 45 Seite 38 von 45

20 4.1.5 Flyer StimaWELL System selbst bei limitierten Raumkapazitäten stets schnell und flexibel einsetzbar. Der StimaWELL Patienten-Flyer stellt die wichtigsten Informationen für eine erfolgreiche Behandlung von Rückenschmerzen zur Verfügung. Dem Patienten wird kurz und verständlich beschrieben, wie Schmerztherapie, Muskelbehandlung und Dynamische Tiefenmassagen zu einem ganzheitlichen Therapieergebnis führen. Der Flyer ist unter folgendem Link abrufbar: Sprachwahl Das StimaWELL ist in den Systemsprachen Deutsch, Englisch, Französisch, Niederländisch und Spanisch verfügbar. Die Einstellung erfolgt durch Auswahl der entsprechenden Sprache und Bestätigung durch die OK-Taste. Beachten Sie bitte, dass zur Sprachumstellung das StimaWELL System neu gestartet wird. Mit Abbruch verlassen Sie das Menü, ohne die bestehende Spracheinstellung zu ändern. 6 Unterstützende Ernährung 5 Einbettung in den Praxisalltag 5.1 Tücher, Handtücher und T-Shirts Zu Hygienezwecken wird die StimaWELL Matte mit Praxispapier, Einmalhandtüchern oder einem Handtuch vor der Stimulation abgedeckt und diese Auflage dann befeuchtet. Die entsprechenden Auflagen in weißer Waffelstruktur sind 50 x 80 cm groß und über schwa-medico erhältlich. Alternativ kann auch ein dünnes Handtuch in nassem Zustand in einer Mikrowelle erhitzt und dann auf die Matte aufgelegt werden. Hiermit lässt sich zusätzlich der Effekt eines hot-packs oder einer Fango- Packung erzielen. 5.2 Platzbedarf und Stellwagen Das StimaWELL System lässt sich variabel in die unterschiedlichsten Strukturen und Abläufe Ihres Praxisalltags integrieren. Dank des StimaWELL Rollwagens benötigt es nur wenig Platz und kann bei Bedarf leicht zwischen den einzelnen Behandlungsräumen transportiert werden. So ist Ihr 6.1 Rückenschmerzen & Gewicht Ein erhöhtes Körpergewicht stellt für Wirbelsäule und Gelenke eine große zusätzliche Belastung dar. Übergewicht führt nicht nur zu einer Überlastung von Hüft-, Knie- und Sprunggelenken, auch die Wirbelsäule wird unnötig strapaziert. Die Folge sind frühzeitige Abnutzungserscheinungen (Arthrosen) mit Schmerzen im Rücken und den betroffenen Gelenken. Mit gesunder Ernährung und viel Bewegung lässt sich in den meisten Fällen ein normales Gewicht erreichen. 6.2 EMS & Nahrungsergänzung Bei einem EMS Training werden die Muskeln durch Elektroden, welche in die Matte eingearbeitet sind, stimuliert. Dadurch können entweder einzelne Muskelpartien gezielt aufgebaut werden. Der Muskelaufbau kann damit durch eine gesunde Ernährung unterstützt werden. Mit über 50-60% nimmt die Ernährung einen großen Stellenwert beim Muskelaufbau ein. Daher ist auf eine ausgewogene und abwechslungsreiche Ernährung besonders großen Wert zu legen. Ausgewogen bedeutet in dem Fall, dass die Ernährung ausreichend Ballaststoffe, Vitamine, Eiweiß, Kohlenhydrate und Omega-3-Fettsäuren enthalten sollte. Entscheidend sind die Auswahl und der Mix der Lebensmittel. Ergänzende Nahrungsmittel von StimaWELL EMS Nutrition, die in Deutschland hergestellt und mit großer Sorgfalt ausgewählt werden, unterstützen dabei das EMS-Training beim Muskelaufbau, regen den Stoffwechsel an, bekämpfen Cellulite, beschaffen Energie und betonen die Figur. 84 Seite 39 von StimaWELL EMS Nutrition bietet dafür folgende Produkte an: Joint Reliever, Cell Protector, Heart & Bone Saver, Functionality Supporter, Health Guardian, Power Gainer, Health Booster, Strength Provider Chocolate, Strength Provider Vanilla, Muscle Coach, Muscle Vitalizer, Strength Provider V + Vanilla, Strength Provider V + Chocolate, Body Shaper) Seite 40 von 45

21 7 Erfahrungsberichte & Referenzen Die Wirksamkeit des StimaWELL ist durch zahlreiche begeisterte Nutzer bewiesen. Ein kleiner Auszug aus unseren Kundenrückmeldungen soll Ihnen verdeutlichen, wie stark das StimaWELL die Lebensqualität von Patienten mit akuten und chronischen Schmerzverläufen verbessert. Das StimaWELL Gerät findet in unserer Praxis großen Zuspruch und wird von vielen Patienten mit z.b. chronischen Lumbalgien gerne über längere Zeiträume wiederkehrend genutzt. In anderen, weniger chronischen Fällen, reichen häufig einige wenige Behandlungen, um eine Beschwerdelinderung oder Beschwerdefreiheit herbei zu führen. Die Möglichkeit der individuellen Einstellungen bietet eine erfreuliche Anpassungsfähigkeit an die jeweiligen Patienten. (Dr. Stefan Gobisch, Kiel, Deutschland, 2018) In meiner orthopädischen Facharztpraxis benutzen wir das Verfahren des StimaWELL mittlerweile seit gut 4 Jahren und haben es als festen Baustein in den Therapiealltag der Praxis integriert. Ein großer Teil unserer Rückenschmerzpatienten haben als Ursache Ihrer Beschwerden eine muskuläre Schwäche bzw. Imbalance der Haltemuskulatur. Diese Patienten haben es leider im Alltag versäumt durch aktives Rückentraining und regelmäßigen Sport diese Beschwerden zu verhindern. Das ist nur menschlich. Jeder kennt diese Phasen, in denen man wenig Zeit und viel Arbeit hat. Durch die kombinierte Wärme kommt es zur Verbesserung der Durchblutung und gleichzeitig dank TENS und EMS zur Schmerzlinderung und Hypertrophie der tiefen Muskulatur. Die Massagewirkung ist hier ein zusätzlicher Bonus. Betrachtet man dieses Verfahren aus Sicht der Wechselwirkung von muskulärem Agonist und Antagonist, behandeln wir eigentlich nur die dorsale Kette der Muskulatur. Allerdings bringt diese eine erhebliche Verbesserung, sowohl der Schmerzsituation, als auch der muskulären Kräftigung, auch wenn die Bauchmuskulatur nicht direkt angesprochen wird. Und obwohl das StimaWELL eigentlich die Muskulatur des Patienten passiv kräftigt, wirkt die Therapie aus meiner Sicht als wunderbare Starthilfe zur späteren eigenen Aktivität. Unser Ziel ist es diesen Teufelskreis : Rückenschmerzen > Inaktivität > weitere Schwächung > mehr Schmerzen usw. zu durchbrechen, um so den Patienten wieder zur selbstständigen Rückenprophylaxe zu motivieren. (Dr. Paul Schepers, Köln, Deutschland, 2018) StimaWELL befindet sich seit längerem wirkungsvoll in unserer Praxis und hat einen großen Zuspruch, vor allem bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. In akuten Fällen reichen meist wenige Behandlungen aus, um eine deutliche Linderung und schnelle Beschwerdefreiheit herbei zu führen. Einige Patienten nutzen die StimaWELL Behandlung auch gerne zur Prävention, um beschwerdefrei zu bleiben. Individuelle Intensitätseinstellungen erlauben dem Patienten, den Schmerz effizient anzugehen und zusätzlich noch eine wohltuende Behandlung zu erfahren. (Dr. Sebastian Schneider, Eschborn, Deutschland, 2018) Mit der StimaWELL Tiefenwellentherapie fanden wir einen effizienteren Weg im Vergleich zu manuellen Techniken, um die paravertebralen Muskeln zu entspannen und gleichzeitig die Qualität unserer Dienstleistungen zu verbessern. Wir sind überzeugt, dass wir die richtige Wahl getroffen haben. Der beste Beweis für uns ist die Rückkehr unserer Patienten und die starke Behandlungsnachfrage. (Kinesiologe Stéphane Robert & Guillaume Brimont, Poncharra, Frankreich) Ich war schon immer ein begeisterter Anhänger der manuellen Massage und benutze nur sehr wenige Geräte. Ich habe nach neuen Werkzeugen gesucht, die mir helfen, Rückenschmerzen zu lindern, bis ich die Tiefenwellentherapie probierte. Ich dachte nicht, dass ein Gerät so effektiv sein könnte. Ich bin sehr zufrieden und empfehle es meinen Kollegen. (Kinesiologe, David Ollivier, Velaux, Frankreich) Seite 41 von 45 Seite 42 von 45