DENTALE IMPLANTOLOGIE

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1 DENTALE IMPLANTOLOGIE & Parodontologie l Februar 2004 flohr verlag Hauptstraße 22, D Rottweil E Postvertrieb Entgelt bezahlt ISSN

2 Versorgungsmodalitäten im zahnlosen Unterkiefer Von zwei Implantaten mit Spätbelastung bis zur Sofortbelastung in der allgemeinzahnärztlichen Praxis Martin Grieß Abb. 1: Verschraubter Steg aus hochgoldhaltiger Legierung 11 Jahre nach Einsetzen. Die Mundhygiene des Patienten läßt zu wünschen übrig. Es liegt aber kein Attachmentverlust vor. Schlüsselwörter: Mundhygiene, Knopfanker, Patientenaufklärung, Finanzierbarkeit, Dolder-steg, Geschiebe Die Versorgung des zahnlosen Unterkiefers ist immer noch eine der wichtigsten Einsatzmöglichkeiten von zahnärztlichen Implantaten. Es gibt verschiedene Modalitäten der Versorgung, die maßgeblich von dem zur Verfügung stehenden Knochen und auch von den finanziellen Mitteln des Patienten abhängen. In diesem Artikel sollen Möglichkeiten dargestellt werden, die in jeder Situation eine vernünftige Versorgung ermöglichen. P atienten mit mobilen Unterkieferprothesen kommen mit den unterschiedlichsten Ansprüchen in die Praxis. Manche wollen nur die Prothese fixieren, andere wollen die Masse der Prothese reduzieren, einige wollen eine festsitzende Versorgung. So bewegt sich die Spannweite bei den Ansprüchen der Patienten zwischen einem Motorrad und einem Porsche. Aus meiner Sicht ist ein Vergleich aus dem Erfahrungsumfeld des Patienten besser geeignet, um diesem die Wertigkeit einer Versorgungsmöglichkeit einer anderen gegenüberzustellen, als alle noch so gute fachmedizinische Rhetorik. Vergleichen Sie das Abb. 2: Zementierter Steg aus NEM nach 2 Jahren auf Implantaten mit großem nach Verlust von Implantaten. Auch diese Patientin hat keine optimale Mundhygiene, allerdings kommt sie mehrmals im Jahr zur Kontrolle. Auto mit einer Prothese, weil viele Patienten monieren, die neue Versorgung sei ja teurer als ein Auto. Halten Sie den Patienten dann vor Augen, wie häufig das Auto ungenutzt in der Garage oder an der Straße steht und wie viel häufiger er seine Zähne benutzt. Auch der Vergleich der Implantate mit Dübeln hilft vielen Patienten zu verstehen, was bei einem Eingriff passiert. Am besten fand ich persönlich den Vergleich von Knochenaufbaumaterial mit Moltofill, das ja auch erst einmal hart werden sollte, ehe es belastet werden kann. Ein Patient stellte im Aufklärungsgespräch diesen Vergleich an. So hilft die Heimwerkersprache vielen Patienten eine Distanz zum chirurgischen Eingriff zu behalten, denn eine genaue Schilderung des Vorgehens schreckt doch viele eher ab. Im Verlauf des Aufklärungsgespräches stellt sich auch heraus, was der Patient eigentlich will. Ich kläre jeden Patienten über die Möglichkeit der Implantation auf. Er soll immerhin wissen, was möglich ist. Er selbst kann

3 Abb. 3: Zwei Kugelkopfanker mit 2,5 mm intraoral. Die 83-jährige Patientin wollte zuerst keine Therapie. Nach einigen Monaten K(r)ampf mit der TU entschied sie sich doch für eine minimale Verankerung der TU und war sehr zufrieden. Was soll ich in meinem Alter noch für meine Gesundheit aus - geben, das überleb ich sowieso nicht lange." (O-Ton der Patientin) Abb. 4: Blick auf die Prothesenbasis der Patientin aus Abb. 3. Die Prothese wurde mit einem Modellguß verstärkt. Abb. 5: Prothesenmodell zur Demonstration bei Patienten. Hier kann man gut sehen, wie die Metallhülsen, die die Nylonkappen der Kugelanker halten, im Modellguß eingearbeitet werden. Rechts unten ein Detaileinblick auf die Verankerung. Welche Versorgungsmodalitäten gibt es beim zahnlosen Unterkiefer? danach entscheiden, wie er versorgt werden will. Es gibt immer mehrere Alternativen. Die für den Patienten beste kann dann aus Sicht des Behandlers nicht immer die beste sein! Wenn man aber den Patienten entscheiden läßt, steht dieser auch hinter der Entscheidung. Wenn Komplikationen auftreten, sind diese besser zu bewältigen, als dies bei Patienten der Fall ist, die zu einer Therapie überredet wurden. Es sind hier nicht die großen Komplikationen gemeint - wie Implantatverlust, sondern die kleinen Sachen wie postoperative Schmerzen für einige Tage, Schwellungen oder blaue Flecke. Das postoperative Management ist immer auch von der Mitarbeit des Patienten abhängig. Allerdings hat auch der Zahnarzt durch minimalinvasive Operationstechniken einen großen Anteil am postoperativen Erleben des Patienten. Viele Patienten brauchen auch Zeit, um zu akzeptieren, daß eine nicht von der Krankenkasse bezuschußte Versorgung langfristig besser ist. Lassen Sie den Patienten die Zeit. Dem Behandler läuft die Zeit meistens nicht davon. Der Patient sollte leiden", wenn er sich nicht entscheidet. Lassen Sie ihm die Zeit, denn dann steht er zu seiner eigenen Entscheidung. Wir können unsere Patienten nicht erziehen, sondern nur fallbezogen eine individuelle Versorgung anbieten. Und wenn der Patient zu lange wartet, dann ist halt die Versorgung eine andere. Was gibt es dann für Versorgungsmodalitäten beim zahnlosen Unterkiefer? Erst einmal hängt dies von der verbleibenden Restknochenhöhe ab. Bei zu geringer Knochenhöhe (< 11 mm) berate ich immer zu 4 Implantaten für eine bedingt herausnehmbare Versorgung. Bei einem größeren Angebot (> 13 mm) und ausreichender Breite (> 6 mm) kann die Versorgung auch mal auf nur zwei Implantaten realisiert werden. Eine festsitzende Versorgung bei vollständig zahnlosen Patienten halte ich nicht für günstig, denn man sollte sich die Frage stellen, warum haben die Patienten die Zähne verloren! War es die Vererbung", lag es in den Genen"

4 Abb. 6: 4 Kugelkopfanker intraoral. Der Patient wollte eine kostengünstige verlässliche Lösung. Aufgrund der Knochenqualität mussten 44 Kugelkopfanker intraoral. Der Patient wollte eine kostengünstige verlässliche Lösung. Aufgrund der Knochenqualität mussten 4 Implantate eingegliedert werden. Abb. 7: Die basale Sicht auf die Prothese aus der Abbildung links. Die Metallhülsen mit den Nylonankern sind im Modellguß gefaßt. Abb. 8: 4 Implantate mit gefrästem Steg aus NEM und 2 distalen Preci-vertix Geschieben eine Woche nach der Insertion der Implantate. Abb. 9: Der gleiche Fall 2 Monate nach dem operativen Eingriff. Jetzt sind die Schleimhäute so gut abgeheilt, daß eine teilweise schleimhautgetragene Prothese auch kongruent zum Prothesenlager hergestellt werden kann. Die prothetischen Möglichkeiten bei Implantaten lassen auch die Verankerung über zwei Knopfanker zu. oder war es doch nur mangelnde Mundhygiene und der unregelmäßige Besuch beim Zahnarzt! Sicherlich können wir dem Patienten auch den Wunsch nach einer festsitzenden Versorgung erfüllen, aber man sollte ihn dringend über die Risiken von unzureichender Mundhygiene und unregelmäßigen Kontrollen hinweisen. Die meisten Patienten schwören", dass die Kontrollen in Zukunft regelmäßig sein werden. In den ersten sechs Monaten ist das auch noch so! Aber wie sieht es danach aus? Die meisten Patienten verfallen wieder in alte Verhaltensweisen. Dies sollte der Behandler ganz realistisch sehen und dementsprechend auch in die Planung einfließen lassen. In der konventionellen Prothetik werden häufig die letzten beiden verbleibenden (Eck-) Zähne mit einem Steg verbunden. Seltener werden bei zwei Zähnen Teleskope angefertigt. Dementsprechend ist der Doldersteg auf zwei Implantaten bei ausreichendem Knochenangebot auch immer noch eine gute Versorgung. Die prothetischen Möglichkeiten bei Implantaten lassen auch die Verankerung über zwei Knopfanker zu. Die Friktion ist heutzutage sehr gut zu realisieren und die Patienten haben den Vorteil, dass Knopfanker in eine vorhandene Prothese eingearbeitet werden. Die Versorgung mit Knopfankern ist eine sehr kostengünstige Alternative zum Doldersteg. Eine bessere Retention bieten auch vier Implantate mit Knopfankern. Der Nachteil dieser Versorgung ist aber, daß die Patienten die Einheilphase von 6 bis 12 Wochen abwarten müssen, ehe die Prothese stabilisiert werden kann. Außerdem ist die Prothese um den Doldersteg beweglich und kann nach vorne abkippen. Auch bei den Knopfankern bleibt immer noch eine Restbeweglichkeit übrig.

5 Knochenhöhe bis 12 mm ab 13mm Implantatlänge Implantattyp (Alpha Bio System, Alpha Bio GmbH, Geseke) 2 Implantate 4 Implantate max. 11,5 mm lange Implantate mit max. max. 11,5 mm lange Implantate mit max. 6 und mehr Implantate max. 11,5 mm lange Implantate mit max. 3,75 / 4,2 mm Standardversorgung Kugelkopfanker Kugelkopfanker Verblockter Steg Alternative Versorgung Implantatlänge Implantattyp (Alpha Bio System, Alpha Bio GmbH, Geseke) Standardversorgung Alternative Versorgung Doldersteg 13 mm lange Implantate mit 3,75 mm oder 4,2 mm Doldersteg Kugelkopfanker DFI (2* 1,2 mm Gewinde) oder ATI-OF ( 1 *0,6 mm Gewinde) Verblockter Steg, Sofortbelastung? 13 mm lange Implantate mit 3,75 mm oder 4,2 mm DFI (2* 1,2 mm Gewinde) oder ATI-OF ( 1 *0,6 mm Gewinde) Verblocker Steg, Sofortbelastung Teleskopierende Einzelkronen, Kugelkopfanker Teleskopierend festsitzend?? Sofortbelastung?? 13 mm lange Implantate mit 3,3 mm / 3,75 mm / 4,2 mm Festsitzend Sofortbelastung Teleskopierend Verblockter, gefräster Steg Tabelle 1: Standard-Versorgungsmöglichkeiten und Alternativen im zahnlosen Unterkiefer (die Prothesen werden immer mit Modellguß verstärkt!) Eine Versorgung mit vier Implantaten, die nach sieben Tagen mit einem verblocktem Steg versorgt werden, kann als erfolgreich bewertet werden. Wenn der Patient eine stabilere Versorgung wünscht, bleibt nur noch die Versorgung mit Teleskopen, Geschieben oder gefrästen Stegen. In solchen Fällen sind dann immer mindestens 4 Implantate nötig. Wenn 4 Implantate inseriert werden sollen, kann auch über eine Sofortbelastung nachgedacht werden. Häufig ist dies ein Argument für den Patienten, sich mit dieser kostenträchtigeren Versorgung auseinanderzusetzen. Durch die Medien sind die Patienten so aufgeklärt", daß eine Versorgung sofort möglich sei. Allerdings sollten wir in der allgemeinzahnärztlichen Praxis immer berücksichtigen, daß Prothesenträger auch bei Reparaturen bereitwillig einen halben Tag auf die Prothese verzichten. Diese Zeit wird meistens auch bei der Versorgung mit Implantaten benötigt, um dem Patienten eine wiederhergestellte Prothese zur Verfügung zu stellen. Bei der Versorgung mit vier Implantaten und geplanter Sofortbelastung wird intra operationem" eine Abformung mit der alten Prothese durchgeführt. Diese Prothese wird dann repariert und am Abend des gleichen Tages eingegliedert. Nach einer Woche werden die Fäden entfernt und der Steg provisorisch eingegliedert. Die alte Prothese wird ausgeschliffen und im Bereich de s Steges weichbleibend unterfüttert. Der Patient wird angehalten nach 4 und 8 Wochen zur Kon - trolle zu erscheinen, gerne auch bei Unklarheiten. Nach 8 bis 10 Wochen kann die neue Prothese eingegliedert werden. Es wird so lange gewartet, weil erst dann die Schleimhäute im OP -Gebiet so weit stabilisiert sind, daß ein bündiger Abschluß erreicht werden kann. Aufgrund der Erfahrung aus meiner Überweisungspraxis kann das Vorgehen bei einer Versorgung mit vier Implantaten, die nach sieben Tagen mit einem verblocktem Steg versorgt werden, als erfolgreich bewertet werden. Bei 13 Überweisern, 5 zahntechni - schen Labors und 120 Implantaten (30 Pati - enten) ist seit 1999 nur ein Implantat verlo-

6 rengegangen. Und dies auch nur deswegen, weil die Patientin die Lockerung des Steges während der Einheilphase nicht ernst nahm und sich nicht vorstellte. Hier ist die Kommunikation mit dem Patienten sehr wichtig. Dieser sollte angeleitet werden, die ersten zwei Monate seine Versorgung sehr kritisch zu beobachten. Bei allen neuen Prothesen auf Implantaten, ob nun bei 2 Implantaten und Kugelkopfankern oder 4 Implantaten mit Steg wird ein Modellguß eingearbeitet, um die Bruchgefahr zu verringern. Kontakt: Dr. Martin Grieß Hammerschmidtbogen Lippstadt Abb. 10: Basaler Blick auf die nach intraoperativer Abformung reparierte Prothese. Der Platz für den Steg wurde mit einem Platzhalter (Wachs) ausgeblockt. Abb. 12: Ein anderer Steg aus NEM eine Woche nach Insertion der Implantate. Der Steg wird provisorisch eingegliedert. Abb. 11: Nach dem provisorischen Einsetzen des Steges wird die Prothese mit Coe Comfort weichbleibend für zwei Monate unterfüttert. Abb. 13: Die Kronen können auch okklusal perforiert sein, um die Schrauben der Implantataufbauten einfacher zu erreichen. Hier sind die Schraubzugänge noch provisorisch mit Cavit verschlossen. Sie können aber auch definitiv mit Kunststoff verschlossen werden. Man sollte nur weiches Material unter den Kunststoff legen, damit man die Inbusschrauben auch drehen kann, wenn sich eine löst. Nach Nachziehen mit 30 Ncm hat sich bei den Stegen (n = 30) auf 4 Implantaten im Unterkiefer (n = 120) noch keine Schraube gelöst. Abb. 14: 4 Implantate mit gefrästem hochgoldhaltigem Steg, Teleskopen und distalen Precivertix Geschieben. Die Friktion bei den Teleskopen ist minimal, sondern wird vornehmlich über die Geschiebe erreicht.

7 Abb. 15: Blick in die Prothese. Sekundärteil aus NEM. Abb. 16: Basaler Blick auf zwei Prothesen, die auf NEM-Stegen, UK 4 Implantate (oben), OK 5 Implantate (unten) verankert sind. Die Kunststoffbasis ist teleskopierend gearbeitet, wobei die Friktion über die Preci-vertix Geschiebe erreicht wird. Dent Implantol 8. 1,14-21 (2004)

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