Validierung der deutschen Version des Inventory of Depressive Symptoms (IDS) in einem Selbstbeurteilungsverfahren

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1 Aus der Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie mit Poliklinik der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Validierung der deutschen Version des Inventory of Depressive Symptoms (IDS) in einem Selbstbeurteilungsverfahren Dissertation zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg vorgelegt von Yvonne Grässlin geboren in Müllheim/Baden Freiburg, 2004

2 Dekan: Herr Prof. Dr. Josef Zentner Erstgutachter: Herr Prof. Dr. Dr. Jörg Walden Zweitgutachter: Herr Prof. Dr. Sebastian Goeppert Jahr der Promotion: 2004

3 Für meine Eltern, in Liebe und Dankbarkeit.

4

5 5 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG Einführung in die Systematik affektiver Störungen Kurze Geschichte der Klassifikation affektiver Störungen Heutige Klassifikation Epidemiologie unipolarer und bipolarer Störungen Depressive Symptomatik Prognose Beurteilungsverfahren zur Erfassung affektiver Störungen Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren Das Konstrukt Depressivität Die verwendeten Verfahren eine Gegenüberstellung Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) Entwicklung der Skala Psychometrische Eigenschaften Das Beck Depressions-Inventar (BDI) Entwicklung der Skala Psychometrische Eigenschaften Korrelation von BDI und Ham-D Das Inventar Depressiver Symptome (IDS) Entwicklung der Skala Psychometrische Eigenschaften Korrelation mit BDI und Ham-D Übersetzungen Fragestellung und Zielsetzung METHODIK Beschreibung der Studie Die verwendeten Beurteilungsverfahren Das Inventar Depressiver Symptome (IDS) Fremdbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-C) Selbstbeurteilung des Inventars Depressiver Symptome (IDS-SR) Übersetzung des IDS-SR Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) - Fremdbeurteilung Das Beck Depressions-Inventar (BDI) - Selbstbeurteilung Durchführung Beschreibung der Stichprobe Diagnoseverteilung der Patienten Soziodemographische Daten Datenerfassung und Auswertung Verwendete Software Statistische Auswertung Deskriptive Statistik Psychometrische Eigenschaften...31

6 Reliabilität Validität Vergleich des IDS im Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren ERGEBNISSE Skalenkennwerte Skalengesamtwerte Itemkennwerte IDS-SR und IDS-C Reliabilität Interne Konsistenz Item-Total-Korrelation Validität Inhaltliche Validität Konstruktvalidität Faktorenanalyse Faktorenextraktion IDS-SR Faktorenextraktion IDS-C Kriteriumsvalidität Gesamtwertkorrelation Differentielle Validität IDS-SR versus IDS-C Übereinstimmung der IDS-Gesamtwerte Übereinstimmung der IDS-Items Differenzierung zwischen euthymen und depressiven Patienten Differenzierung zwischen bipolaren und unipolaren Patienten DISKUSSION Das Inventar Depressiver Symptome die Skala Reliabilitätsprüfung Die einzelnen Items Validitätsprüfung Das IDS Vergleich mit anderen Skalen Kritik an der Ham-D und dem BDI Vorteile des IDS gegenüber Ham-D und BDI Das IDS Diskriminanzfähigkeit Das IDS Vergleich der Selbst- und Fremdbeurteilungsskala Vorteil und Grenzen von Selbstbeurteilungsverfahren Das IDS Optimierung der Skala Geltungsbereich und weitere Validierungsmöglichkeiten Potentielle Anwendungsbereiche und Ausblick ZUSAMMENFASSUNG... 67

7 7 LITERATURVERZEICHNIS ANHANG Anhang 1-1: IDS-SR - Selbstbeurteilungsbogen...73 Anhang 1-2: IDS-C - Fremdbeurteilungsbogen...77 Anhang 1-3: Hamilton Depressions-Skala (Ham-D)...81 Anhang 1-4: Beck Depressions-Inventar (BDI)...83 Anhang 2-1: IDS-SR, Englische Originalversion...85 Anhang 1-6: IDS-C, Englische Originalversion...88 DANKSAGUNG LEBENSLAUF Tabellenverzeichnis Tabelle 1.1: Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren für depressive und manische Symptome...16 Tabelle 1.2: Relative Symptomgewichtung...17 Tabelle 2.1: Soziodemographische Merkmale der Stichprobe...30 Tabelle 3.1: Skalengesamtwerte...34 Tabelle 3.2: Itemkennwerte IDS-SR...37 Tabelle 3.3: Itemkennwerte IDS-C...37 Tabelle 3.4: Cronbach s Alpha...40 Tabelle 3.5: Item-Total-Korrelation IDS-SR, IDS-C (nach Spearman)...41 Tabelle 3.6: Item-Total-Korrelation IDS-SR, IDS-C (nach Pearson)...41 Tabelle 3.7: Hauptkomponentenanalyse, IDS-SR...43 Tabelle 3.8: Hauptkomponentenanalyse, IDS-C...43 Tabelle 3.9: Gesamtwert-Korrelationen, Gesamtstichprobe...44 Tabelle 3.10: Gesamtwert-Korrelationen, reduzierten Stichprobe...44 Tabelle 3.11: Korrelation der gepaarten Items...48 Tabelle 3.12: Diskriminanzanalyse euthym/depressiv (IDS-SR)...49 Tabelle 3.13: Diskriminanzanalyse euthym/depressiv (IDS-C)...49 Tabelle 3.14: Diskriminanzanalyse bipolar/unipolar (IDS-SR)...51 Tabelle 3.15: Diskriminanzanalyse bipolar/unipolar (IDS-C)...51 Tabelle 4.1: Cronbach s Alpha IDS-SR, IDS-C in verschiedenen Studien...52 Tabelle 4.2: Vergleich Item-Total-Korrelationen IDS-SR, IDS-C und DSM-IV-Kriterien...53 Tabelle 4.3: Repräsentation der Items in der Faktorenanalyse (IDS-SR)...55 Tabelle 4.4: Repräsentation der Items in der Faktorenanalyse (IDS-C)...55 Tabelle 4.5: Repräsentation der DSM-IV-Kriterien für Depression durch Ham-D und BDI...57

8 8 Tabelle 4.6: Diskriminante Items zur Differenzierung euthym/depressiv...59 Tabelle 4.7: Diskriminante Items zur Differenzierung bipolar/unipolar...59 Abbildungsverzeichnis Abbildung 2-1: Diagnoseverteilung...29 Abbildung 3-1: Gesamtwertverteilung IDS-SR...35 Abbildung 3-2: Gesamtwertverteilung IDS-C...35 Abbildung 3-3: Gesamtwertverteilung BDI...36 Abbildung 3-4: Gesamtwertverteilung Ham-D...36 Abbildung 3-5: Mittleren Trennschärfen (r it) der IDS-SR Items...39 Abbildung 3-6: Mittleren Trennschärfe (r it) der IDS-C Items...39 Abbildung 3-7: Screeplot IDS-SR...42 Abbildung 3-8: Screeplot IDS-C...42 Abbildung 3-9: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. BDI...45 Abbildung 3-10: Gesamtwertkorrelation IDS-C vs. BDI...45 Abbildung 3-11: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. Ham-D...45 Abbildung 3-12: Gesamtwertkorrelation IDS-C vs. Ham-D...45 Abbildung 3-13: Gesamtwertkorrelation IDS-SR vs. IDS-C...46 Abbildung 3-14: Gesamtwertkorrelation BDI vs. Ham-D...46 Abbildung 4-1: Palm Elektronisches Tagebuch...65

9 Kapitel 1 9 Einleitung 1 Einleitung 1.1 Einführung in die Systematik affektiver Störungen Kurze Geschichte der Klassifikation affektiver Störungen Emotionen und Leidenschaften sind so alt wie die Menschheit selbst. Trotzdem sind pathologische Manifestationsformen der Affekte, wie Depressionen oder Manien, für Außenstehende teilweise schwer nachvollziehbar. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die affektiven Störungen auf Wissenschaftler aller Jahrhunderte eine starke Faszination ausgeübt haben. Bereits im Corpus hippocraticum (Hippokrates, um 460 bis 370 vor Christus) findet sich eine Beschreibung, die Melancholie als einen Zustand bezeichnet, der einhergeht mit Abneigung gegen Essen, Mutlosigkeit, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit und Unruhe (Jackson, 1986). Gemäß der Humoralpathologie wurde die Melancholie auf ein Übermaß an schwarzer Galle zurückgeführt. Die Ursache der Manie, die als gesondertes Krankheitsbild betrachtet wurde, sah man in einem Übergewicht der gelben Galle (Goodwin und Jamison, 1990). Aretaeus von Kappadokien (um 150 nach Christus) vertrat in seinen Schriften Ursachen und Syndrome der chronischen Erkrankungen und Therapie der chronischen Erkrankungen als erster die Ansicht, dass Melancholie und Manie unterschiedliche Stadien einer Erkrankung darstellen. Er ging davon aus, dass die Melancholie im Anfangsstadium der Erkrankung auftritt und durch eine Zunahme des Leidens in die Manie mündet (Angst und Marneros, 2001). Diese Vorstellungen sollten für lange Zeit in Vergessenheit geraten. Erst mit dem ausgehenden Mittelalter, in dem psychische Krankheiten als Prüfung Gottes oder als Strafe für Fehlverhalten angesehen wurden, erwachte im 17. Jahrhundert das Interesse an der Beschreibung und Klassifikation von psychischen Erkrankungen neu. In den meisten medizinischen Schriften der nachfolgenden Jahrhunderte beschreiben die Autoren allerdings die Melancholie und die Manie als voneinander unabhängige Bedingungen zweier unterschiedlicher Erkrankungen (Goodwin und Jamison, 1990). Der in diesem Zusammenhang verwendete Begriff der Depression wurde gegen Anfang des 19. Jahrhunderts durch den deutschen Psychiater Heinroth eingeführt ( Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens oder der Seelenstörungen und ihrer Behandlung, Heinroth, 1818) und löste in der Folgezeit allmählich die Verwendung des Begriffs der Melancholie ab (Jackson, 1986). Das moderne Konzept der bipolaren Störungen fand seinen Ursprung in Frankreich. In der Mitte des 19. Jahrhunderts formulierten Jean-Pierre Falret ( De la folie circulaire ; Falret, 1851) und wenige

10 Kapitel 1 10 Einleitung Jahre später Jules Baillarger ( De la folie à double forme ; Baillager, 1854) unabhängig voneinander die Hypothese, dass Manie und Depression wechselnde Ausdrucksformen der selben Krankheit darstellen (Angst und Marneros, 2001). Im englischen Sprachgebrauch tauchte in dieser Zeit der Begriff der circular insanity auf (Jackson, 1986). Diese sprachlichen Beschreibungen machen den chronischen Charakter und phasenhaften Verlauf der Erkrankung deutlich. Anfang des 20. Jahrhunderts revolutionierte Emil Kraepelin ( ) die Psychiatrie mit der Einführung eines einzigartigen Klassifikationssystems, das in seinen Grundzügen bis heute seine Gültigkeit hat. In der achten Auflage seines Werkes Psychiatrie. Ein Lehrbuch für Studierende und Ärzte (Kraepelin, 1913) schuf er eine klare Abgrenzung zwischen den schizophrenen Störungen - der Dementia praecox, und dem Manisch-depressiven Irresein (Goodwin und Jamison, 1990). Kraepelin fasste unter dieser Diagnose alle Formen der Depression und Manie unabhängig von der jeweiligen Verlaufsform zusammen. Der Begriff entspricht nach unserem heutigen Verständnis dem gesamten Spektrum der affektiven Störungen (Walden und Grunze, 2000). Erst in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde das Einheitskonzept Kraepelins weiterentwickelt und unipolare von bipolaren Verlaufsformen unterschieden. Leonhard postulierte in Aufteilung der endogenen Psychosen (Leonhard, 1957), dass es innerhalb der von Kraepelin eingeführten Klassifikation Patienten gibt, die nur an Depressionen leiden, die er als monopolar bezeichnete und Patienten, die sowohl Depressionen als auch Manien durchleben, die er als bipolar bezeichnete (Goodwin und Jamison, 1990). Seine Hypothese wurde im wesentlichen unterstützt durch die epidemiologischen Studien des Schweizers Jules Angst ( Zur Ätiologie und Nosologie endogener depressiver Psychosen ; Angst, 1966) sowie den Arbeiten des Schweden Carlo Perris ( A study of bipolar and unipolar depressive psychoses ; Perris, 1966) und führte zur Einführung des Begriffs der manisch-depressiven Erkrankung und damit zu einer klaren Unterscheidung zwischen unipolaren und bipolaren Störungen (Angst und Marneros, 2001) Heutige Klassifikation Heute orientieren wir uns an den gängigen Klassifikationskriterien der International classification of diseases (ICD-10, Weltgesundheitsorganisation, 1991) und des Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1994). Beide Klassifikationssysteme fassen unter den affektiven Erkrankungen eine Gruppe von Störungen

11 Kapitel 1 11 Einleitung zusammen, die durch Veränderung der Stimmung und des Antriebs entweder zur Depression oder zur Manie hin gekennzeichnet sind und unterscheiden unipolare von bipolaren Krankheitsverläufen. In den vergangenen Jahrzehnten hat sich gezeigt, dass die vorgegebenen Kategorien längst nicht ausreichend sind, das gesamte Spektrum der affektiven Störungen zu erfassen. Es besteht daher eine Tendenz zur Weiterentwicklung und Ausweitung der Diagnosesysteme, um differenziertere Erkenntnisse über die unterschiedlichen Krankheitsverläufe zu gewinnen und eine Optimierung der Therapie zu ermöglichen Epidemiologie unipolarer und bipolarer Störungen Epidemiologische Studien zeigen unter Verwendung gleicher Diagnosekriterien und Auswertungsmethoden im interkulturellen Vergleich eine große Variationsbreite in der Prävalenz unipolar depressiver Erkrankungen. Bei den bipolaren Störungen hingegen sind die Angaben in allen Kulturkreisen auffallend konsistent. In einer von Weissman et al. (1996) vorgelegten epidemiologischen Studie reichten die Angaben zur Lebenszeitprävalenz für bipolar affektive Störungen von 0,3% in Taiwan bis 1,5% in Neuseeland. Die Lebenszeitprävalenz für unipolar depressive Erkrankungen variierte hingegen von 1,5% in Taiwan bis 19% im Libanon. In einer von Jules Angst (1995) über einen Zeitraum von 15 Jahren durchgeführten Kohortenstudie zeigte sich für die beobachtete Population im Alter von 35 Jahren eine Lebenszeitprävalenz von 5,5% für bipolar affektive Störungen. Für die Diagnose einer unipolar depressiven Erkrankung ergab sich eine Lebenszeitprävalenz von 17,85%, bei Berücksichtigung des gesamten depressiven Spektrums mit weniger stark ausgeprägten Manifestationsformen sogar 35,4%. Dies würde bedeuten, dass mehr als ein Drittel der Bevölkerung mindestens einmal im Leben an einer affektiven Störung leidet und macht sowohl die klinische als auch volkswirtschaftliche Relevanz affektiver Erkrankungen deutlich. In neueren Studien zeigt sich ein allgemeiner Trend zu höheren Prävalenzangaben, insbesondere für die bipolaren Erkrankungen. Gründe dafür sind zum einen ein Wandel der Klassifikationskriterien über die Jahre, sowie sorgfältig durchgeführte Untersuchungen, die oft bei zunächst als unipolar klassifizierten Patienten hypomane Stimmungsschwankungen ergeben. Außerdem erleiden viele Patienten zu Beginn der Erkrankung depressive Episoden und werden zunächst als unipolar klassifiziert, oder es wird, insbesondere bei sehr jungen Manikern, zunächst eine Schizophrenie diagnostiziert. Die Diagnose einer bipolar-affektiven Erkrankung ist daher häufig eine Längsschnittdiagnose. Prädiktoren für die spätere Entwicklung eines bipolaren Verlaufs bei unipolarer Erstmanifestation sind ein lebensgeschichtlich frühes Auftreten,

12 Kapitel 1 12 Einleitung psychotische Symptomatik, chronisches Auftreten der Episoden sowie eine positive Familienanamnese für Manien (Coryell et al., 1995). Das Alter der Patienten bei Erstmanifestation liegt bei den bipolaren Störungen deutlich niedriger als bei der unipolaren Depression. Bipolare Erkrankungen beginnen zwischen Ende der zweiten und Anfang der dritten Lebensdekade, der Altersgipfel der Erstmanifestation unipolarer Depressionen liegt gegen Ende der dritten Dekade. Insgesamt ist von einem Unterschied von etwa 6 Jahren auszugehen (Weissman et al., 1996). Bezüglich der Geschlechterverteilung besteht bei den unipolar-depressiven Erkrankungen ein deutliches Übergewicht von Frauen, das Verhältnis von weiblichen zu männlichen Patienten liegt bei etwa 2-3:1. Im Gegensatz dazu ist das Geschlechterverhältnis bei bipolaren Störungen nahezu ausgewogen. Bezüglich der Familienanamnese zeigt sich für affektive Erkrankungen generell ein zwei- bis dreifach erhöhtes Erkrankungsrisiko für Verwandte ersten Grades. Bei bipolaren Störungen liegt das Erkrankungsrisiko bei einem betroffenen Elternteil um 10%, das Risiko für einen eineiigen Zwilling ist etwa 75 mal höher als das der Normalpopulation (Taylor et al., 2002). Bei entsprechender Disposition ist es nicht unüblich, dass zwei oder mehrere psychiatrische Erkrankungen bei einem Patienten zugleich vorkommen. Epidemiologischen Studien in den USA (Epidemiological Catchment Area Study, ECA, ) zeigten bei etwa 3/4 der Patienten mit unipolar depressiven Störungen Komorbidität mit mindestens einer weiteren psychiatrischen Erkrankung. Am häufigsten waren dabei Angststörungen (bei etwa der Hälfte aller Patienten) sowie Substanzenmissbrauch und somatoforme Störungen. Eine Auswertung von Daten bipolarer Patienten des Stanley Foundation Bipolar Network (SFBN, McElroy et al., 2001) ergab bei etwa 40% der Patienten eine Komorbidität mit Abhängigkeitserkrankungen, insbesondere Alkohol, aber auch anderen Drogen wie Cannabis, Opiate, Amphetamine oder Medikamente. Ebenfalls 40% der Patienten litten neben der bipolaren Erkrankung zusätzlich an einer Angststörung. Die Komorbidität der Patienten hat große klinische Relevanz, da sie die Behandlung kompliziert und die Prognose verschlechtert und muss daher bei der Konzeption von Fragebögen berücksichtigt werden Depressive Symptomatik Im Hinblick auf die vergleichende Darstellung unipolarer und bipolarer Störungen in der vorgelegten Untersuchung stellt sich die Frage, ob während einer depressiven Episode bei den verschiedenen Patientengruppen Unterschiede in der präsentierten Symptomatik zu erwarten sind. In den meisten Publikationen finden sich diesbezüglich lediglich geringe Differenzen, und

13 Kapitel 1 13 Einleitung wenn, dann eher auf Mikrosymptomebene mit nur geringer klinischer Relevanz und ohne beweisende Kraft. Charakteristisch sowohl für die unipolare als auch die bipolare Depression sind eine Abflachung und Verlangsamung aller Aspekte von Verhalten und Emotionen. Die klassischen Symptome einer depressiven Episoden sind nach der Definition des DSM-IV depressive Verstimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, Gewichtsverlust oder Gewichtszunahme, Schlaflosigkeit oder vermehrtes Schlafbedürfnis, psychomotorische Unruhe, Verlangsamung, Müdigkeit, Energieverlust, Gefühl von Wertlosigkeit, Schuldgefühle, Konzentrationsstörungen, Entscheidungsschwierigkeiten, Gedanken an den Tod, Todeswunsch, Suizidhandlungen. In einer Zusammenfassung unterschiedlicher Studien berichten Goodwin und Jamison (1990), dass bipolare Patienten im Vergleich zu unipolaren in depressiven Episoden weniger über körperliche Beschwerden klagen und seltener ängstliche Symptomatik zeigen. Sie sind häufiger psychomotorisch verlangsamt und zeigen weniger physische Aktivität. Starke innere Unruhe und Agitiertheit lässt sich bei bipolaren Patienten eher auf den Effekt eines manisch-depressiven Mischzustandes zurückführen. Auch atypische Merkmale, insbesondere gesteigerter Appetit, Gewichtszunahme und vermehrtes Schlafbedürfnis, sind bei der bipolaren Depression häufiger. Bipolare Patienten sind insgesamt in der gebotenen Symptomatik weniger konsistent. Es bestehen innerhalb einer Phase stärkere Stimmungsschwankungen und die unterschiedlichen depressiven Episoden können sehr variabel verlaufen. Auch Wahn und Halluzinationen treten bei bipolaren Patienten häufiger auf. Im Vergleich zu schizophrenen Störungen dauern die psychotischen Episoden allerdings meist kürzer und die Wahninhalte sind größtenteils stimmungskongruent (beispielsweise depressiver Schuldwahn, Verarmungswahn, nihilistischer Wahn) Prognose Weniger als die Hälfte der depressiven Patienten erleiden nur eine einzige Episode und bleiben für den Rest ihres Lebens symptomfrei. Im Schnitt haben Patienten mit unipolaren Depressionen drei bis vier Krankheitsphasen. Charakteristisch für bipolare Erkrankungen sind polyphasische Krankheitsverläufe mit vier oder mehr Phasen (Marneros, 2000). Für Patienten, die an einer manischen Episode erkrankt waren, liegt das Risiko für erneut auftretende Manien oder Depressionen bei 85-95% (Solomon et al., 1995). Es gibt Hinweise darauf, dass mit der Häufigkeit der Episoden die symptomfreien Intervalle kürzer werden.

14 Kapitel 1 14 Einleitung In der Depression sind selbstdestruktive Gedanken und Handlungen ein zentrales Thema. Unipolare und bipolare Patienten haben ein weitaus höheres Suizidrisiko als alle anderen psychiatrischen Patientengruppen. Zwischen 25 und 50% begehen mindestens einmal einen Suizidversuch, auch bipolare Patienten zumeist in depressiven Phasen. Etwa 10 bis 15% der Patienten sterben durch Suizid (Goodwin und Jamison, 1990). Auch in den symptomfreien Intervallen leiden viele Patienten an Residualsymptomen und an einer zum Teil erheblichen psychosozialen Beeinträchtigung. Die soziale Rehabilitation hinkt oft der Erholung von einer Krankheitsphase hinterher. Mangelhafte Stabilität in Beziehungen und Schwierigkeiten in der Familie führen zu sozialem Rückzug, funktionelle Beeinträchtigungen erschweren die Wiedereingliederung am Arbeitsplatz. Die Langzeitprognose bipolarer Patienten ist dabei hinsichtlich der Wiederkehr von Episoden und der Lebensqualität wesentlich schlechter als die unipolarer Patienten. Besonders quälend ist die Ungewissheit, ob und wann die Phasen wiederkehren werden.

15 Kapitel 1 15 Einleitung 1.2 Beurteilungsverfahren zur Erfassung affektiver Störungen Die Diagnostik ist nach unserem heutigen medizinischen Verständnis ein wesentlicher Bestandteil ärztlicher Methodik. Sie bedient sich unterschiedlicher Hilfsmittel und erfüllt im Rahmen des therapeutischen Prozesses unterschiedliche Funktionen. Während in den meisten Disziplinen der Medizin neben der körperlichen Untersuchung bildgebende Verfahren und Laborwerte als Status- und Verlaufsparameter herangezogen werden, orientiert sich im psychiatrischen Bereich die Diagnostik im wesentlichen an der Beschreibung von psychopathologischen Merkmalen. Nach Jäger und Petermann (1995, S.11) ist die Psychologische Diagnostik [...] das systematische Sammeln und Aufbereiten von Informationen mit dem Ziel, Entscheidungen und daraus resultierende Handlungen zu begründen, zu kontrollieren und zu optimieren. Die klinische Psychodiagnostik beschränkt sich daher nicht allein auf die Diagnosestellung einer psychiatrischen Erkrankung, sondern umfasst die Beschreibung und Klassifikation von Erkrankungen, hilft bei der Klärung der Ätiologie, erlaubt Aussagen zur Prognose, ist Entscheidungshilfe bei der Therapieplanung, dient der Feststellung von Status und Verlauf einer Erkrankung und nimmt einen wichtigen Stellenwert in der Evaluation und Qualitätssicherung therapeutischen Handelns ein (vgl. Stieglitz et al., 2001). Zu den Methoden klinischer Psychodiagnostik gehören die Verhaltensbeobachtung, standardisierte Interviews, neuropsychologische Funktionsprüfung und Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren. Gerade unter den letzteren finden sich häufig syndrombezogene Verfahren, zum Beispiel für affektive Störungen, mit deren Hilfe die Ausprägung von psychopathologischen Merkmalen quantifiziert werden kann. Seit etwa den 1960er Jahren gab es zahlreiche Ansätze, das Konstrukt Depression zu operationalisieren. Vorangetrieben wurde dieser Prozess mit der Durchsetzung einheitlicher psychiatrischer Klassifikationssysteme in den 1970er und 80er Jahren, die eine kriterienorientierte Psychodiagnostik notwendig machten, sowie die Entwicklung neuer, störungsspezifischer Therapieansätze und die zunehmende Forderung nach klinischer Qualitätssicherung. Trotz der Vielzahl der verfügbaren Verfahren wird schon alleine aufgrund der Vergleichbarkeit häufig auf Methoden zurückgegriffen, die sich im Laufe der Jahrzehnte durch klinische Anwendung und Verwendung in der Forschung etabliert haben. Dabei stellt sich immer wieder die Frage nach der Übereinstimmung unterschiedlicher Skalen. Neue Verfahren werden an alten, im Laufe der Jahre zum Goldstandard avancierten Methoden gemessen - eine Vorgehensweise, die in der Vergangenheit nicht ohne Kritik geblieben ist.

16 Kapitel 1 16 Einleitung Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren Eine Übersicht über häufig verwendet, störungsgruppenbezogene Verfahren für affektive Erkrankungen findet sich in Tabelle 1.1. Es ist auffallend, dass nur wenige Beurteilungsverfahren von Grund auf als Fremd- und Selbstbeurteilungsinstrument entwickelt wurden. Das einzige Beurteilungsverfahren, für das im deutschsprachigen Raum ursprünglich analoge Parallelformen für die Selbst- und Fremdbeurteilung vorliegen, ist die Depressivitäts-Skala von Zerssen (von Zerssen, 1976). In Anlehnung an die Hamilton Depressions-Skala (Hamilton 1960, 1967) wurde als Selbstbeurteilungsversion die Carroll Rating-Skala für Depressionen (Carroll et al., 1987, 1981) entworfen. Das Inventar depressiver Symptome (IDS, Rush et al., 1986, 1996) wurde ebenfalls für den Gebrauch als Selbst- und Fremdbeurteilungsinstrument entwickelt. Im deutschen Sprachraum lagen bisher allerdings nur Übersetzungen der Fremdbeurteilung vor (Dittmann et al., 1998; Hautzinger und Bailer, 1999). Tabelle 1.1: Fremd- und Selbstbeurteilungsverfahren für depressive und manische Symptome (modifiziert nach Stieglitz, 2001) Autoren Jahr Skala Selbst Fremd Depr. Manie Hamilton 1960 Hamilton Depressions-Skala x x Montgomery, Asberg 1979 Montgomery-Asberg-Depressions-Skala x x Young et al Young Mania Rating Scale x x Bech, Rafaelsen 1986 Bech-Rafaelsen-Melancholie-Skala x x Bech, Rafaelsen et al Bech-Rafaelsen-Manie-Skala x x Murphy et al Affective Disorder Rating Scale x x x Beck et al Beck-Depressions-Inventar x x Carroll et al Carroll Rating-Skala für Depression x x Hautzinger, Bailer 1993 Allgemeine Depressions-Skala x x Zung 1965 Self-Rating Depressions-Skala x x Shugar et al Manie-Selbstbeurteilungs-Skala x x von Zerssen 1976 Depresivitäts-Skala x x x Rush et al Inventar Depressiver Symptome x x x Das Konstrukt Depressivität Die Korrelation der zahlreichen Fremdbeurteilungsskalen sowie die Vergleichbarkeit von Fremdund Selbstbeurteilungsverfahren untereinander ist Gegenstand einer ganzen Reihe von Methodenstudien. Dabei basieren die verschiedenen Skalen häufig auf sehr unterschiedlichen

17 Kapitel 1 17 Einleitung Auffassungen des Konstruktes Depressivität. Je nach zugrundeliegendem Konzept (psychoanalytisch, psychodynamisch, behavioral, kognitiv, humanistisch, etc.), kulturellem Kontext und bedingt durch Veränderungen im Laufe der Jahrzehnte kommt es zu einer sehr variablen Auswahl und Gewichtung der Items. Nach Stieglitz und Baumann (1994) sind dies neben depressiven Symptomen im engeren Sinne insbesondere kognitive Symptome, biologische, vegetative oder somatische Symptome, mit Depressivität assoziierte Symptome (z.b. Ängstlichkeit) und psychomotorische Symptome. Eine Darstellung der unterschiedlichen Gewichtung von Symptomen anhand der Diagnosesysteme DSM-IV und ICD-10 sowie einiger gebräuchlicher Verfahren findet sich in Tabelle 1.2. Tabelle 1.2: Relative Symptomgewichtung (modifiziert nach Goodwin und Jamison, 1990) Hamilton Montgomery- Bech- Beck Rush DSM-IV ICD-10 Carroll Zung (Ham-D) Asberg Rafaelsen (BDI) (IDS) Stimmung xx x x xxx xx xx x xxx xxx Kognition xx xxx xx xxx xxx xxx xx xx xx Schlafstörungen xx x xxx x x x xxx x xx Aktivität xx xx xx x xx xx xx xx xx Energie x x x x x x x x x Gewicht xx x x x x x x xx xx Somatisch-vegetativ x x xxx x x x xxx xx xx Die in der vorgelegten Untersuchung verwendeten Verfahren, die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D), das Beck Depressions-Inventar (BDI) und das Inventar Depressiver Symptome (IDS), sollen im Folgenden hinsichtlich ihres theoretischen Hintergrundes näher beleuchtet werden.

18 Kapitel 1 18 Einleitung 1.3 Die verwendeten Verfahren eine Gegenüberstellung Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D) Entwicklung der Skala Die Hamilton Depressions-Skala (Ham-D, Hamilton, 1960, 1967) ist bisher im Bereich depressiver Störungen die am häufigsten angewandte Fremdbeurteilungsskala. Von Hamilton ursprünglich entwickelt, um Aussagen über den Schweregrad und Verlauf einer diagnostizierten Depression treffen zu können, findet die Skala weltweit seit Jahrzehnten Anwendung in der täglichen klinischen Praxis und stellt eines der Basisinstrumente in der klinisch-psychiatrischen Forschung dar. Dies gilt, obwohl die Mehrzahl der Anwender mit der Auswahl und Formulierung der Items sowie mit der Abstufung der Beurteilungskategorien unzufrieden ist (Gibbons, Clark, Kupfer, 1993). Grundlage für die Entwicklung der Ham-D waren die Erfahrungen der Autoren mit depressiven Patienten im stationären Bereich. Die Skala fokussiert vor allem auf somatischen Symptomen. Stimmung und kognitive Symptome werden weniger gewichtet. Die Skala in ihrer ursprünglichen Fassung (Hamilton, 1960) enthält 17 Items, deren Einschätzung in die Berechnung der Gesamtpunktzahl eingehen, sowie vier weitere, nicht gewertete Items, die zwar kein unmittelbares Maß für den Schweregrad einer Depression darstellen, aber hilfreich für die Einschätzung des Depressionstyps sein können (Frage nach Tagesschwankungen, Depersonalisation, paranoide Symptome und Zwangssymptome). Es existieren weitere Fassungen mit 24 und mehr Items. Für den klinischen Gebrauch und im Rahmen von Pharmastudien werden allerdings zumeist nur die ursprünglichen 17 Items eingesetzt Psychometrische Eigenschaften Eine umfassende Übersichtsarbeit zu den psychometrischen Eigenschaften der Ham-D findet sich bei Hedlund und Vieweg (1979). Die Interraterreliabilität bewegte sich in den ausgewerteten Studien je nach Stichprobe zwischen r = 0,52 und r = 0,98. Cronbach s Alpha als Maß für die Interne Konsistenz lag zwischen α = 0,45 und α = 0,95. Für die deutsche Version der Ham-D finden sich bei Baumann (1976) für die 17-Item-Version, abhängig von der Stichprobe, Koeffizienten Alpha zwischen 0,73 und 0,88.

19 Kapitel 1 19 Einleitung Die primären Veröffentlichungen von Hamilton beziehen sich hauptsächlich auf die Faktorenanalyse der Skala. Eine erste Auswertung mit 49 Patienten (Hamilton, 1960) ergab eine Vier-Faktoren-Lösung, in einer späteren Analyse (1967) mit einer größeren Stichprobe, die für männliche und weibliche Patienten getrennt durchgeführt wurde, diskutiert Hamilton sogar eine Sechs-Faktoren-Lösung (vgl. auch Mowbray, 1972). Bei anderen Autoren wird allerdings für die ursprüngliche 17-Item-Version auch eine Ein- bis Zwei-Faktoren-Lösung vorgeschlagen (Baumann, 1976; Hedlund und Vieweg, 1979). Die Begründung liegt vor allem darin, dass für die höher ladenden Faktoren kaum substantiell ladende Items verfügbar sind. Zudem scheinen Mehrfaktorenlösungen stark stichprobenabhängig zu sein (vgl. Baumann, 1976) Das Beck Depressions-Inventar (BDI) Entwicklung der Skala Das Beck Depressions-Inventar (BDI, Beck et al., 1961) ist seit seiner Einführung ein international verbreitetes und anerkanntes Selbstbeurteilungsinstrument. Es hat sich in zahlreichen Interventionsstudien als änderungssensitiv erwiesen (Hautzinger und Mayer, 2002). Es gibt heutzutage kaum Depressionsstudien, bei denen das BDI nicht zur Anwendung kommt. Die Skala war ursprünglich für den stationären Gebrauch vorgesehen und wurde mit dem Ziel entwickelt, die Symptome und inneren Überzeugungen der Patienten während einer Depression abbilden zu können. Die Auswahl der Items erfolgte aufgrund der klinischen Erfahrung der Autoren auf dem Hintergrund der kognitiv orientierten Therapie von depressiven Patienten (Beck et al., 1961). Im deutschen Sprachraum liegt für das BDI eine von Hautzinger übersetzte Version vor (Hautzinger et al., 1995), die im klinischen Bereich sehr häufig zum Einsatz kommt Psychometrische Eigenschaften Eine umfassende Darstellung der psychometrischen Eigenschaften des BDI findet sich in einer Übersichtsarbeit von Beck et al. (1988). Cronbach s Alpha als Maß für die Interne Konsistenz der Skala bewegte sich für psychiatrische und nichtpsychiatrische Stichproben zwischen 0,73 und 0,95. Studien zur differentiellen Validität zeigen für das BDI ein gutes Diskriminanzvermögen zwischen depressiven und nicht depressiven Probanden. Weniger gut können depressive Störungen von Angststörungen abgegrenzt werden. Auch das Vermögen, zwischen verschiedenen Formen der Depression zu differenzieren, ist fraglich (Beck et al., 1988; Richter et al., 1998). Das BDI eignet sich vor allem zur Einschätzung des Schweregrades einer diagnostizierten Depression.

20 Kapitel 1 20 Einleitung Abhängig von der Stichprobe und der Art der Faktorenextraktion ergaben sich für das BDI von einem bis zu neun Faktoren (Richter, 1991). Dabei laden in den meisten Stichproben nahezu alle Items am höchsten auf dem ersten Faktor. Beck bezeichnete diesen als Generalfaktor der Depression, da zum ersten Faktor vor allem jene Symptome essentielle Ladungen beitragen, die in den gängigen Diagnosekriterien als Hauptsymptome der Depression gelten (Beck et al., 1988). Weitere Faktoren reflektieren die negative Sicht des Selbst, die Beeinträchtigung der Handlungsfähigkeit und somatische Störungen Korrelation von BDI und Ham-D Da es sich bei der Ham-D und dem BDI um die beiden meistverwendeten Verfahren zur Beurteilung depressiver Symptomatik handelt und beide Instrumente teilweise parallel zur Anwendung kommen, gibt es eine Vielzahl von Studien, die sich mit der Vergleichbarkeit der beiden Skalen auseinandergesetzt haben. Die Produkt-Moment-Korrelation nach Pearson als Maß für die Übereinstimmung der Gesamtwerte lag je nach Studie zwischen 0,61 bis 0,86, mit einem mittleren Korrelationskoeffizienten von 0,73 (Beck et al., 1988) Das Inventar Depressiver Symptome (IDS) Entwicklung der Skala Das Inventar Depressiver Symptome (IDS, Rush et al., 1986, 1996) ist ein relativ neues Instrumente zur Beurteilung des Schweregrades depressiver Störungen. Die Skala wurde, wie schon zuvor die Ham-D und das BDI, ursprünglich für den amerikanischen Sprachraum entwickelt. Die Entwicklung einer weiteren Depressions-Skala wurde damit begründet, dass die bisher gängigen und weit verbreiteten Skalen, wie der Ham-D und dem BDI, einige Mängel aufweisen. Aufgrund der Tatsache, dass mit Ausnahme der Carroll Rating Scale of Depression (Carroll et al., 1981), die sich als Selbstbeurteilungsversion an der Ham-D orientiert, kein Instrument zur korrespondierenden Selbst- und Fremdbeurteilung zur Verfügung stand, sollte ein Instrument entwickelt werden, das sowohl als Fremd- als auch als Selbstbeurteilungsverfahren verfügbar ist und Item für Item übereinstimmt. Ziel der Arbeitsgruppe um Rush war, eine Skala zu entwickeln, die umfassend und spezifisch alle Items enthält, die üblicherweise bei den meisten Formen von Depressionen vorkommen. Die Auswahl der Items erfolgte nach der Durchsicht diverser Skalen und unter Berücksichtigung der

1.3 Zusammenfassung und Ausblick 26. 2 Medizinische Grundlagen des Diabetes mellitus 27

1.3 Zusammenfassung und Ausblick 26. 2 Medizinische Grundlagen des Diabetes mellitus 27 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis I Abbildungsverzeichnis VIII Tabellenverzeichnis IX Abkürzungsverzeichnis XI Zusammenfassung 1 Abstract 3 Einleitung 5 I. Stand der Forschung 9 1 Depressive Störungen

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