Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet. andere/weitere

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1 Zutreffendes bitte ankreuzen Neuantrag Folgeantrag Akademischer Grad/Titel Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene Partnerschaft geschieden aufgelöste eingetragene Partnerschaft verwitwet hinterbliebener eingetragener PartnerIn Versicherungsträger Österreich staatenlos ungeklärt andere/weitere EU/EWR-BürgerIn Sonstiges: subsidiär asylberechtigt AsylwerberIn Daueraufenthalt Aufenthalt unbefristet schutzberechtigt Aufenthalt befristet bis: Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort gemeldet seit: Adresszusatz (z. B.: Name der Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) Zustelladresse Antrag auf Zuschuss zur hreskarte der Wiener Linien für Gehörlose Menschen, V1.1 07/2014 Seite 1 von 5

2 Telefonnummer -Adresse Art des Einkommens 1 Art des Einkommens 2 Art des Einkommens 3 BesitzerIn eines Mobilpasses (bzw. Sozialpasses P ) SachwalterIn BevollmächtigteR Obsorgeberechtigte Person SonstigeR gesetzlicher VertreterIn Verhältnis zur/zum AntragstellerIn: (z. B.: Sohn, Tochter) Sachwalterschaft beantragt Datum Bezirksgericht Akademischer Grad/Titel Nachname Vornamen Straße Hausnr. Stiege Stock Türnr. PLZ Ort Adresszusatz (z. B.: Einrichtung, wenn Sie zur Zeit nicht in einem Privathaushalt leben oder gemeldet sind) Telefonnummer -Adresse Antrag auf Zuschuss zur hreskarte der Wiener Linien für Gehörlose Menschen, V1.1 07/2014 Seite 2 von 5

3 keine unterhaltsberechtigten/unterhaltspflichtigen Angehörigen EhepartnerIn/ eingetragener PartnerIn (Nach- u. Vorname) 1. Kind (Nach- und Vorname) 2. Kind (Nach- und Vorname) 3. Kind (Nach- und Vorname) Art des Einkommens 1 Art des Einkommens 2 Art des Einkommens 3 IBAN (Internationale Kontonummer, 20-stellig) BIC (Internationale Bankleitzahl, 8 11-stellig) Antrag auf Zuschuss zur hreskarte der Wiener Linien für Gehörlose Menschen, V1.1 07/2014 Seite 3 von 5

4 Ort, Datum Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers bzw. der Sachwalterin/des Sachwalters, der/des Bevollmächtigten oder sonstigen gesetzlichen Vertreterin/Vertreters bzw. der obsorgeberechtigten Person Antrag auf Zuschuss zur hreskarte der Wiener Linien für Gehörlose Menschen, V1.1 07/2014 Seite 4 von 5

5 Staatsbürgerschaftsnachweis (EU-Bürger) bzw. aufrechter Aufenthaltstitel Geburtsurkunde Heiratsurkunde / Nachweis der eingetragenen Partnerschaft Einkommensnachweis (auch EhepartnerIn / eingetragene Partnerin / eingetragener Partner) Nachweis der völligen Gehörlosigkeit Aktuell gültige hreskarte der Wiener Linien Nachweis der Vertretungsbefugnis Mobilpass (bzw. Sozialpasses P ), falls vorhanden Einkommensnachweis (auch EhepartnerIn / eingetragene Partnerin / eingetragener Partner) Aktuell gültige hreskarte der Wiener Linien Mobilpass (bzw. Sozialpasses P ), falls vorhanden eventuelle Änderungen gegenüber Vorantrag UK_51925 Antrag auf Zuschuss zur hreskarte der Wiener Linien für Gehörlose Menschen, V1.1 07/2014 Seite 5 von 5

Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet. andere/weitere

Anrede. Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft. verwitwet. andere/weitere FSW-KundInnennummer Akademischer Grad Frau Herr Nachname Nachname vor der 1. Eheschließung/eingetragenen Partnerschaft 1. Vorname 2. Vorname Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geburtsland ledig verheiratet eingetragene

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