Aufsichtsdaten für das Betriebsjahr 2003

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1 Obligatorische Krankenpflegeversicherung nach KVG Aufsichtsdaten für das Betriebsjahr 2003 Versichertenbestand Durchschnittsbestand = Stand aller Monate zusammengezählt und geteilt durch 12. Einnahmen Total (in Mio. Fr.) Prämiensoll, Subventionen und Prämienverbilligungen, Erlösminderungen (Rabatte und Skonti) sowie die übrigen Erträge (Kapital- und Liegenschaftserträge). Prämien (in Mio. Fr.) Prämiensoll = Prämiensumme gemäss den genehmigten Prämientarifen. Risikoausgleich (in % der Einnahmen) Über den Risikoausgleich erhalten Versicherer mit überdurchschnittlich kostenverursachenden Versicherten (Frauen, ältere Personen) Beiträge, welche von den Versicherern mit unterdurchschnittlich kostenverursachenden Versicherten (Männer, jüngere Personen) finanziert werden. Eine positive Prozentzahl bedeutet, dass der Versicherer in den Risikoausgleich einzahlen muss, ein negativer Wert steht bei Versicherern, welche aus dem Risikoausgleich Mittel beziehen können. Leistungen der Versicherer (in Mio. Fr. und pro versicherte Person in Fr.) Bezahlte Leistungen = Leistungen der Versicherer an die Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler, Apotheken, etc.) nach Abzug der Kostenbeteiligung der Versicherten (Franchise / Selbstbehalt / Tagespauschale im Spital). Verwaltungsaufwand/Abschreibungen (in % der Ausgaben und pro versicherte Person in Fr.) Personalaufwand inkl. Sozialleistungen, Verwaltungsräumlichkeiten und Betriebseinrichtungen, EDV- Kosten, Versicherungsprämien (Mobiliar, Haftpflicht etc.), Werbung sowie Abschreibungen. Ausgaben = Total des Versicherungs- und Betriebsaufwands. Gesamtergebnis (pro versicherte Person in Fr.) Das Gesamtbetriebsergebnis entspricht dem Saldo der Einnahmen (Total des Gesamtertrags) und der Ausgaben (Total des Versicherungs- und Betriebsaufwands). Rückstellungen (in Mio. Fr. und pro versicherte Person in Fr.) Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle, welche am Ende des Jahres für diejenigen Leistungen gebildet werden müssen, welche von den Versicherten bereits in Anspruch genommen worden sind, für die sie aber noch keine Rechnungen erhalten haben. Es handelt sich hierbei um geschuldete Leistungen, welche die Versicherer im folgenden Jahr noch zu erbringen haben; sie stellen somit keine Reserven dar. Reserven (in Mio. Fr., pro versicherte Person in Fr., in % des Prämiensolls) Sicherheits- und Schwankungsreserven = Mittel, die dem Versicherer zur Sicherstellung der langfristigen eigenen Zahlungsfähigkeit dienen. Je nach Grösse des Versicherers müssen folgende Mindestsätze (Reserven in % des jährlichen Prämiensolls) erreicht werden: Versicherte bis 100 bis 500 bis 1000 bis 2500 bis 5000 bis 10'000 bis 50'000 bis 250'000 minimale Reserve in % ab 250'000 Dabei dürfen Versicherer mit einer entsprechenden Rückversicherung oder Defizitgarantie den Mindestsatz der Reserven unterschreiten. KVG-Versicherer mit VVG Zusatzversicherungen KVG-Versicherer, welche eigene VVG-Zusatzversicherungen anbieten 1 Gilt für das Jahr Ab 2004 gelten neue minimale Reserven (bis 250'000 20%, ab 250'000 15%). BAG / September 2004 Seite 1 von 42

2 Bundesamt für Gesundheit Aufsichtsdaten gemäss Art. 31 KVV Betriebsjahr 2003 (Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG) Datenstand: BAG- Name des OKP Versicherers Versicher- Einnahmen Prämien Risikoaus Leistungen Leistungen Verwaltungs- Verwaltungs- Gesamter- Stand der Stand der Stand der Stand der Reserven KVG- Nr. tenbestand Total in Mio. Fr. gleich in % des Ver- des Ver- aufwand + aufwand + gebnis pro Rückstel- Rückstel- Reserven Reserven in % der Versicherer in Mio. Fr. der Ein- sicherers sicherers Abschrei- Abschrei- versicherte lungen lungen pro in Mio. Fr. pro versi- Prämien mit VVG nahmen in Mio. Fr. pro versi- bungen bungen pro Person in Mio. Fr. versicherte cherte Per- Zusatzcherte Per- in % der versicherte in Fr. Person son in Fr. versicherungen son in Fr. Ausgaben Person in Fr. in Fr. * / 1 6 A 6 B / / 1 9 / CSS Versicherung 972'429 2' ' % 2' ' % % 32 Krankenkasse Aquilana 33' % ' % % * 57 Krankenkasse 57 26' % ' % % 62 SUPRA Caisse-maladie 80' % ' % ' % 97 Krankenkasse Luchsingen-Hätzingen % 1.5 1' % % * 109 Krankenkasse Unitas Binn % 0.4 1' % ' % 134 Krankenkasse Einsiedeln 2' % 3.7 1' % % 160 Caisse-maladie de la Fonction Publique 24' % ' % % * 178 Kranken- und Unfallkasse Rothenburg % 1.4 1' % % * 182 PROVITA Gesundheitsversicherung AG 37' % ' % % * 194 Sumiswalder Kranken- und Unfallkasse 22' % ' % % * 216 Caisse-maladie EOS 1' % 2.1 1' % ' % * 240 OEKK Celerina % 0.6 2' % ' % * 246 Krankenkasse Steffisburg 5' % 6.2 1' % % * 261 carena schweiz 26' % ' % % 263 C.M.B.B. 41' % ' % % * 290 CONCORDIA Schweiz. 547'393 1' ' % 1' ' % % * 294 Krankenkasse Malters 10' % % % * 312 Atupri Krankenkasse 118' % ' % % * 343 Avenir Assurances 82' % ' % % * 360 Luzerner Hinterland 15' % ' % % * 376 Krankenkasse KPT / CPT 327' % ' % % 411 Xundheit 46' % ' % % 445 Caisse-maladie Hermes 51' % ' % % * 455 ÖKK en AG 92' % ' % % 484 Stiftung Panorama 46' % ' % % 509 Öffent. Krankenkasse Basel 135' % ' % % * 556 Kranken- und Unfall-Versicherungsverein St. Moritz 2' % 4.7 1' % % * 558 Krankenkasse Flaachtal 1' % 1.7 1' % % 591 KK Region Goms 8' % ' % % * 623 Krankenkasse Embd 1' % 1.4 1' % % * 627 Krankenkasse Lötschental 2' % 3.1 1' % % 749 La Caisse Vaudoise 64' % ' % % * 758 Krankenkasse Stalden 1' % 2.2 1' % % 762 Kolping Krankenkasse AG 31' % ' % % * 774 Krankenversicherung EASY SANA 1' % 2.9 2' % ' % * 780 Krankenkasse Elm 2' % 3.4 1' % % 790 Krankenkasse des Saastales 1' % 2.9 1' % % * 820 ÖKK LUGNEZ I 3' % 4.4 1' % % * 829 KLuG Krankenversicherung 11' % ' % % 881 EGK- Gesundheitskasse 122' % ' % % * 895 Krankenkasse Staldenried % 0.8 1' % ' % 901 ÖKK Lugnez II 2' % % % * 923 Krankenkasse SLKK 15' % ' % ' % 941 Krankenkasse Visp und Umgebung 14' % ' % % * Seite 2 von 42 KV5_Aufsichtsdaten_2003_formate_ xls /d 1 / 3

3 Bundesamt für Gesundheit Aufsichtsdaten gemäss Art. 31 KVV Betriebsjahr 2003 (Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG) Datenstand: BAG- Name des OKP Versicherers Versicher- Einnahmen Prämien Risikoaus Leistungen Leistungen Verwaltungs- Verwaltungs- Gesamter- Stand der Stand der Stand der Stand der Reserven KVG- Nr. tenbestand Total in Mio. Fr. gleich in % des Ver- des Ver- aufwand + aufwand + gebnis pro Rückstel- Rückstel- Reserven Reserven in % der Versicherer in Mio. Fr. der Ein- sicherers sicherers Abschrei- Abschrei- versicherte lungen lungen pro in Mio. Fr. pro versi- Prämien mit VVG nahmen in Mio. Fr. pro versi- bungen bungen pro Person in Mio. Fr. versicherte cherte Per- Zusatzcherte Per- in % der versicherte in Fr. Person son in Fr. versicherungen son in Fr. Ausgaben Person in Fr. in Fr. * / 1 6 A 6 B / / 1 9 / ÖKK Surselva 6' % 8.3 1' % % * 979 Schattenberge 1' % 2.3 1' % ' % 992 Natura Gesundheitskasse 48' % ' % % * 994 Progrès caisse-maladie 113' % ' % % * 1003 Krankenkasse Zeneggen % 0.3 1' % ' ' % 1007 Mutualité Assurances 20' % ' % % * 1040 KK Visperterminen 2' % % ' % * 1058 KK Gondo-Zwischbergen % 0.2 1' % ' % 1060 Wincare Versicherungen 286' % ' % % * 1079 Caisse-maladie d'isérables 5' % 6.8 1' % % * 1097 Avantis Assureur maladie 3' % 4.7 1' % % * 1113 Caisse-maladie Vallée d'entremont 3' % 5.1 1' % % 1142 Krankenkasse Institut Ingenbohl 1' % 3.8 3' % ' ' % 1147 Krankenkasse Turbenthal % 0.8 1' % ' ' % 1159 Auxilia 17' % ' % % * 1215 Caisse-maladie de Troistorrents 5' % 8.0 1' % % * 1305 OEKK Winterthur 27' % ' % % 1318 KK Wädenswil 6' % 7.4 1' % % * 1322 Krankenkasse Birchmeier 8' % 9.9 1' % % * 1328 kmu-krankenversicherung 8' % ' % % * 1331 Stoffel KKS % 1.1 1' % ' % 1362 Simplon % 0.6 1' % ' % 1384 SWICA Krankenversicherung 521'527 1' ' % ' % % * 1386 GALENOS 23' % ' % % * 1395 ÖKK Schweiz 20' % ' % % 1401 Betriebskrankenkasse Heerbrugg 13' % ' % % * 1423 Allgemeine Krankenkasse Brugg 4' % 6.9 1' % % * 1442 Caisse-maladie des Chemins de Fer du Jura % 0.8 1' % ' % * 1448 Krankenkasse Mischabel 1' % 1.7 1' % % 1454 Krankenkasse Zermatt 5' % 7.2 1' % % * 1479 Mutuel Assurances 106' % ' % % * 1507 AMB 5' % 8.6 1' % % 1509 Sanitas Krankenversicherung 385' % ' % % * 1519 Krankenkasse KBV 81' % ' % % * 1520 Hotela 19' % ' % % 1529 Intras caisse-maladie 400' % ' % % 1535 Philos 162' % ' % % * 1542 Assura 292' % ' % % 1549 Caisse-maladie Futura 74' % ' % % * 1551 Caisse maladie Universa 67' % ' % % * 1552 Aerosana Krankenkasse 3' % 5.2 1' % % * 1555 VISANA 455'194 1' ' % 1' ' % ' % 1560 AGRISANO 82' % % % * 1562 Helsana Versicherungen AG 956'824 2' ' % 2' ' % % 1563 Innova Krankenversicherung AG 47' % ' % % Seite 3 von 42 KV5_Aufsichtsdaten_2003_formate_ xls /d 2 / 3

4 Bundesamt für Gesundheit Aufsichtsdaten gemäss Art. 31 KVV Betriebsjahr 2003 (Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG) Datenstand: BAG- Name des OKP Versicherers Versicher- Einnahmen Prämien Risikoaus Leistungen Leistungen Verwaltungs- Verwaltungs- Gesamter- Stand der Stand der Stand der Stand der Reserven KVG- Nr. tenbestand Total in Mio. Fr. gleich in % des Ver- des Ver- aufwand + aufwand + gebnis pro Rückstel- Rückstel- Reserven Reserven in % der Versicherer in Mio. Fr. der Ein- sicherers sicherers Abschrei- Abschrei- versicherte lungen lungen pro in Mio. Fr. pro versi- Prämien mit VVG nahmen in Mio. Fr. pro versi- bungen bungen pro Person in Mio. Fr. versicherte cherte Per- Zusatzcherte Per- in % der versicherte in Fr. Person son in Fr. versicherungen son in Fr. Ausgaben Person in Fr. in Fr. * / 1 6 A 6 B / / 1 9 / Accorda assurance-maladie 19' % ' % % * 1565 avanex Versicherungen AG % % 96 7' ' % 1566 sansan Versicherungen AG 13' % % % Total 93 7'372'519 17' ' ' ' % ' ' % (incomplet / unvollständig / incompleto) Quelle: Formulare EF EF1 Seite 12 Zeile 1 Spalte 4 nur wenn > 0 2 EF2 Konten Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> EF2 Konto 61 Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> (EF2 Konto 37 Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> 2.7) / [ 2 ] 5 EF2 Konto Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> 2.7 5/1 = ( [ 5 ] / [ 1 ] ) 6 A (EF2 Konten Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> 2.7) / (EF2 Konto 3/4 Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> B (EF2 Konten Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> 2.7) / [ 1 ] in % 7 EF2 Konten Gesamtbetriebsergebnis ohne Position Krankheit + Unfall Seiten 2.2 -> 2.7 / ( [ 1 ] ) 8 EF1 Seite 4 Konto 270 8/1 =( [ 8 ] / [ 1 ] ) in % 9 EF1 Seite 5 Konten /1 = ( [ 9 ] / [ 1 ] ) in % 9/3 = ( [ 9 ] / [ 3 ] ) in % 10 * wenn EF2 Seite 2.8 VVG Konto 63 Krankheit + Unfall > 0 Seite 4 von 42 KV5_Aufsichtsdaten_2003_formate_ xls /d 3 / 3

5 Aufsicht des BAG über die Krankenversicherer "Drei-Säulen-System" AUFSICHT RÜCKBLICK GEGENWART ZUKUNFTSPERSPEKTIVE PRÜFUNG DER BETRIEBS- RECHNUNGEN AUDIT GENEHMIGUNG DER PRÄMIEN- TARIFE Art. 85 Abs.1 KVV Art. 21 KVG Art. 92 Abs.1 KVV Seite 5 von 42

6 Vergleich der für 2003 budgetierten Zahlen und den definitiven Zahlen 2003 pro Gruppe der Bruttokosten 5'000 4'000 4'404 4'172 4'068 4'111 3'922 3'489 in Mio. SFr. 3'000 2'000 1'000 2'232 2'141 1' 770 1' Arztpraxen Krankenhauseinlieferungen ambulante Spitalleitsungen Medikamente Pflegeheim/ Spitex Prognose 2003 im Jahr 2002 realisiert defintive Zahlen 2003 Quelle : Genehmigung der Prämien der Krankenversicherung, BAG Seite 6 von 42

7 Reserven am 31. Dezember Für das Jahr 2003: in Mio. SFr. 3'500 3'000 2'500 2'000 1'500 1' '077 2'832 2'103 1'966 2'394 Total: 93 Versicherer -Effektive Reserven: Mio. -Gesetzlich vorgeschriebene Reseven: Mio. -Differenz: 476 Mio, 2, 8% des Prämiensolls Jahre Reservenquote in % des Prämiensolls am 31. Dezember -Anzahl der Versicherer mit mehr als den gesetzlich vorgeschriebenen Reserven: 36 in % Anzahl der Versicherer mit weniger als den gesetzlich vorgeschriebenen Reserven : Jahre Quelle : Statistik der Krankenversicherung 2003, BAG Seite 7 von 42

8 G 9a Gesundheitskosten ausgewählter OECD Länder in % des BIP ab % 12% 10% 8% 6% 4% 2% Quelle: T 9.01 Deutschland Frankreich Italien Österreich USA Schweiz Seite 8 von 42

9 G 1e Leistungen (brutto) in Millionen Fr. und in % des Totals nach Kostengruppen 2003 Übrige 779 Mio. Fr. / 4.3 % Labor 480 Mio. Fr. / 2.7 % Physiotherapeut 491 Mio. Fr. / 2.7 % Spitex 320 Mio. Fr. / 1.8 % Pflegeheim 1478 Mio. Fr. / 8.2 % Arzt ambulant 4172 Mio. Fr. / 23.3 % Medikamente Apotheke 2602 Mio. Fr. / 14.5 % Medikamente Arzt 1348 Mio. Fr. / 7.5 % Spital ambulant 2141 Mio. Fr. / 11.9 % Spital stationär 4112 Mio. Fr. / 22.9 % Total (100%): Mio. Fr. Quelle: T 1.16 Seite 9 von 42

10 G 1f Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG: Bruttokosten nach Kostengruppen 2003 Übrige ( 0.6 % ) Labor ( -1.5 % ) Physiotherapeut ( -3.4 % ) Spitex ( 9.9 % ) Pflegeheim ( 5.6 % ) Medikamente Apotheke ( 2.6 % ) Medikamente Arzt ( 6.4 % ) Spital ambulant ( 8.1 % ) Spital stationär ( 8.2 % ) Arzt ambulant ( 1.1 % ) Veränderung pro versicherte Person in % - Leistungen pro versicherte Person in Fr. Total: 2'424 Fr. Quelle: T 1.18 Seite 10 von 42

11 G 1c Vorjahresveränderungen des Prämiensolls und der Nettoleistungen in der OKP in % 25% 20% Einführung KVG 15% 10% 5% 0% * Quelle: T 1.41 * = Schätzung Prämiensoll Nettoleistungen Seite 11 von 42

12 Bruttoleistungen pro Versicherten nach Kantonen 2003, in Franken 4'000 Durchschnitt CH: 2'424 Fr. 3'500 3' in Franken pro Jahr 2'500 2'000 1' ' AG AI AR BE BL BS FR GE GL GR JU LU NE NW OW SG SH SO SZ TG TI UR VD VS ZG ZH Quelle: Datenpool santésuisse 2003 und BAG Seite 12 von 42

13 Vergleich zwischen den 2003 prognostizierten Zahlen für 2004 und der Kalkulation auf der Basis der ersten 6 Monate 2004* Bruttokosten in Mio. SFr. 5'000 4'500 4'000 3'500 3'000 2'500 2'000 1'500 1' Prognose kalkulatorisch ambulante Medizin Spital stationär Spital ambulant Medikamente Pflegeheim Spitex Quelle: Prämiengenehmigung KV2, Stand , BAG * Ohne Accorda und KBV Seite 13 von 42

14 Revisionsthemen Gesamtstrategie Risikoausgleich Pflegetarife Spitalfinanzierung Aufsichtselemente Prämienverbilligung Stufenmodell Familienentlastung Nichtbezahlung der Prämien Spitalfinanzierung Leistungsfinanzierung Dual-fix Spitalplanung Vertragsfreiheit Zulassungsstopp Schwarze Schafe Kostenbeteiligung Franchise Selbstbehalt Managed Care Netzwerke Anreize Vertragsdauer Pflegefinanzierung Akutpflege Langzeitpflege Seite 14 von 42

15 Zeitplan für die Genehmigung der Prämien Jahresrechnung des abgeschlossenen Geschäftsjahres Qualitative / quantitative Kostenentwicklung (bei den Kantonen und den Versicherern) Revisionsbericht des abgeschlossenen Geschäftsjahres ABLAUF Einreichung der Prämientarife des folgenden Jahres Verfahren zur Genehmigung der Prämien Diskussion Kantone / Versicherer Genehmigung der Prämien der einzelnen Kassen -Information der Versicherten Publikation der individuellen Daten der Versicherer des Vorjahres, Statistik der Krankenversicherung Seite 15 von 42

16 Anzahl Versicherer, die die Krankenpflegeversicherung nach KUVG/KVG anbieten Jahr Anzahl Versicherer Zulässige Rechtsformen der Versicherer und Verteilung auf die verschiedenen Typen im Jahr 2004 Typ Verein Stiftung Genossenschaft AG Öffentliche Krankenkasse Total Seite 16 von 42

17 Zusammensetzung der Prämie eines KVG-Versicherers P R Ä M I E N Nettoleistungen & Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle Verwaltungskosten Risikoausgleich Seite 17 von 42

18 Festlegung der Prämien in der OKP am Beispiel von 2005 Jan. Juli Sept. Jan Jahresrechnung 2003 Effektive Kosten Budget 2004 Gestützt auf eine Extrapol. des 2. Halbjahres Budget 2005 Gestützt auf die Kostenprognose Genehmigung Prämien der Versicherer 2005 Seite 18 von 42

19 Betriebsrechnung Nettoleistungen Nettoprämien Risikostruktur Betriebsaufwand - Verwaltungsaufwand - Abschreibungen usw. Rückstellungen Risikoausgleich Zuweisung an Reserven -Franchisen -Versicherungsformen -Selbstbehalt -Rabatt Finanzprodukte Auflös. Rückstellungen Risikoausgleich Seite 19 von 42

20 Gewinnverteilung eines KVG-Versicherers Bilanz Betriebsrechnung Aktiven Passiven Ausgaben Einnahmen Umlaufvermögen Anlagevermögen Fremdkapital Eigenkapital Reserven Ergebnis Dividenden Seite 20 von 42

21 Faktoren, die die Kostenunterschiede zwischen den Kantonen und zwischen den Versicherern erklären Angebot LEISTUNGSERBRINGER Ärztedichte, Spezialisierungsgrad, Bettendichte, Spitexangebot, Dichte der sozialmedizinischen Einrichtungen, Apothekendichte, Anteil des ambulanten Sektors usw. VERSICHERER Anzahl, Grösse, Personalbestand KOSTEN- UNTERSCHIEDE Nachfrage Versicherungsmodelle PATIENTEN, VERSICHERTE Altersstruktur, Verstädterungsgrad, Hospitalisierungsrate, Sprache, Beschäftigung der Arbeitslosen, Gesellschaftskapital, Einkommen usw. VERTRÄGE, PREISE, BEDIN- GUNGEN Organisation des Medikamentenvertriebs, Finanzierungsgrad, Privatisierung im Spitalsektor, Tarife usw. KANTONE: STAATLICHE AKTIVITÄTEN/ INSTITUTIONEN Kohärenz der Entscheidungen der Regierung, Zusammensetzung der Regierung, kantonale Einkünfte, Reformen, Organisation der Verwaltung, Evaluation, Spitalplanungspolitik, Kohärenz der Anlagestrategie usw. BÜRGER/POLITIK Direkte Demokratie, Einwirkung auf die Gesundheitspolitik und deren Finanzierung Seite 21 von 42

22 Wählbare Franchisen ab Seite 22 von 42

23 Anteil der Versicherungsformen im Jahre 2004 G 1b Anteil der Versicherungsformen, erwachsene Versicherte ab 19 Jahre im Jahr 2004 Andere Versicherungsformen 9.4% Franchise 400 Franken 19.3% Franchise 600 Franken 9.9% Wählbare Franchisen 47.9 % Ordent liche Franchise 42.7% Franchise 1200 Franken 2.4% Franchise 1500 Franken 16.3% Quelle: provisorische Resultate D t l Seite 23 von 42

24 Wählbare Franchisen ab Bisherige Regelung Heute beträgt die ordentliche Franchise für Erwachsene 300 Franken. Für Kinder, das heisst bis zum 18. Altersjahr, wird keine Franchise erhoben. Die Versicherer können die besondere Versicherungsform mit wählbaren Franchisen anbieten. Die wählbaren Franchisen betragen 400, 600, 1200 und 1500 Franken für Erwachsene und 150, 300 und 375 Franken für Kinder. Ein Versicherer, der diese Versicherungsform betreibt, hat alle wählbaren Franchisen anzubieten. Wählbare Franchisen ab Neu hat der Bundesrat die wählbaren Franchisen auf 500, 1000, 1500, 2000 und 2500 Franken für Erwachsene und auf 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken für Kinder festgelegt. Die Versicherer müssen allerdings nicht mehr alle Franchisen anbieten. Sie können zum Beispiel für junge Erwachsene vom 18. bis zum 25. Altersjahr und die übrigen Erwachsenen unterschiedliche Franchisen anbieten, wobei diese für den ganzen Kanton gelten. Seite 24 von 42

25 Neue Regelung der Prämienrabatte Bisherige Regelung Prozentuale Begrenzung der Rabatte (auf die Prämie bezogen) Betragsmässige Begrenzung im Verhältnis zum zusätzlich übernommenen Risiko (80 Prozent der Franchisedifferenz) Neue Regelung Minimalprämie an Stelle des prozentualen Maximalrabattes in der Höhe von 50 Prozent der ordentlichen Prämie mit Unfalldeckung (Altersgruppe und Prämienregion der betroffenen Person) Minimalprämie darf auch für eine Versicherung ohne Unfalldeckung und bei Kombinationen mit Versicherungen, die die Wahl des Leistungserbringers einschränken, nicht unter-schritten werden. Rabatt wie bisher höchstens 80 Prozent des zusätzlich übernommenen Risikos Seite 25 von 42

26 Höchstzulässige Prämienreduktionen Massgebende Prämie in Franken pro Monat (inkl. Unfall) Franchise Maximalrabatt in Franken pro Jahr (inkl. Unfall) Maximalrabatt in Franken pro Jahr (exkl. Unfall) Annahme Unfallrabatt 10% Maximalrabatt in Prozent (inkl. Unfall) Maximalrabatt in Prozent (exkl. Unfall) ,3 5, ,7 20, ,0 35, ,3 44, ,0 44, ,4 4, ,6 17, ,7 29, ,8 42, ,9 44,4 Seite 26 von 42

27 Übergangsregelung bei den Franchisestufen Bisherige Franchise Kinder Neue Franchise ab 1. Januar 2005 Bei Altersgruppenwechsel zu jungen Erwachsenen Erwachsene Seite 27 von 42

28 KV-Prognosen - neues Modell Seite 28 von 42

29 Von den Kosten zur Prämie Effektiv Budget Ausgaben: Kostenprognose 2005 Preisentwicklung (Tarife) Mengenentwicklung Einnahmen: Risikoausgleich Demographische Veränderungen (Zu-/Abwanderungen) Prämien 2005 Kostenbeteiligung Reservebedarf Seite 29 von 42

30 KV-Prognosemodell bisherige Entwicklung Prognose? Seite 30 von 42

31 KV-Prognosemodell Prognose externe Faktoren? externe Faktoren Seite 31 von 42 Modell

32 Bisherige Lösung Umfrage Kostenprognose Antwortquote: Kostenerwartungen: Tagung Kostenentwicklung: grosse Versicherer kantonale KK-Verbände Kantone x% x% x% Versicherer (einzelne) Kantone Gegenüberstellung der Resultate Fazit: Prognose- Modelle Modellparameter externe Faktoren sind intransparent nicht vergleichbar Seite 32 von 42

33 Neue Lösung Zürcher Hochschule Winterthur santésuisse (Versicherer) Institut für Gesundheitsökonomie Institut für Datenanalyse und Prozessdesign I II BAG Auftrag Modell erstellen Kosten externe Faktoren GDK (Kantone) Diskussion und Nachvollzug der Ergebnisse auf den Ebenen: Datengrundlagen Modell Annahmen über externe Faktoren ist möglich. Seite 33 von 42

34 Modellierungsphasen externe Faktoren (Kantone) Modell I Kosten pro: - Kanton - Kostengruppe erweiterte Kostenprognose externe Faktoren (Versicherer) Phase I Phase II ev. Phase III: Mikrosimulation (Modellanwendung auf Kassenebene) Seite 34 von 42

35 Unterlagen und Links Bericht Prognosemodell: KV-Statistik: Seite 35 von 42

36 Faktenblatt Bern, 9. September 2004 Situation der Krankenversicherer Allgemein Die 93 Krankenversicherer, unter ihnen auch die sieben Krankenkassen, die ausschliesslich die Taggeldversicherung betreiben, weisen für das abgelaufene Geschäftsjahr 2003 unterschiedliche Betriebsergebnisse aus. Nach Einschätzung der Krankenversicherer schwanken die Ergebnisse zwischen gut, erfreulich und mittelmässig. Diese Unterschiede sind auf verschiedene Ursachen zurückzuführen: unerwarteter Anstieg der Anzahl Versicherter, ungünstige Versichertenstruktur in gewissen Kantonen oder Regionen, Anstieg der unvorhergesehenen Kosten, Anspassungen bei den Rückstellungen sowie mittelmässige Anlageergebnisse. Betriebsrechnung, Bilanz der Krankenversicherer und Prüfung durch das BAG Die Krankenversicherer haben jeweils bis Ende April das Betriebsergebnis und die Bilanz des Vorjahres einzureichen. Jeder Versicherer stützt sich auf den gleichen Kontenplan und führt eine separate Betriebsrechnung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP), die besonderen Versicherungsformen, die Taggeldversicherung sowie die Zusatzversicherungen. Anhand des Betriebsergebnisses und der Bilanz prüft das BAG Finanzlage und Solvabilität des Krankenversicherers und ergreift die notwendigen Aufsichtsmassnahmen. Betriebsergebnis und Bilanz müssen vorgängig vom unabhängigen Kontrollorgan des Krankenversicherers geprüft werden. Neben der finanziellen Lage überwacht das BAG überdies die gesetzmässige Durchführung der Versicherung durch die Krankenversicherer. Das Augenmerk gilt namentlich organisatorischen Fragen sowie der Wahrnehmung der Kommunikation bezüglich der Aufsichtsbehörde und der Versicherten. Ergebnisse 2003 (definitiv) Das Prämienvolumen lag 2003 bei 16'820 Mio. Franken (2002: 15'355 Mio.). Gegenüber dem Vorjahr entspricht dies einem Anstieg um 9,5 %. Die Nettoleistungen zu Lasten der Krankenversicherer, unter Anrechnung der Kostenbeteiligungen und der Franchisen, lagen bei 15'336 Mio. Franken, was einer Zunahme von 5,1 % gegenüber 2002 entspricht. Das Rückstellungsvolumen hat sich insgesamt gegenüber dem Vorjahr nur unwesentlich verändert: 4'264 Mio. Franken 2003 gegenüber 4'018 Mio. Franken Dies entspricht Fr pro versicherte Person. Die Reserven, die ,8 % der Prämien ausmachten (1'966 Mio.), sind 2003 auf 14,2 % angestiegen (2'394 Mio.) Die Verwaltungskosten und Abschreibungen sind praktisch gleich geblieben (2003: 949 Mio.; 2002: 924 Mio.). Pro versicherte Person belaufen sie sich auf Fr oder 5,6 % der Auslagen (2002: 126.-; 2001: 124.-). Prognosen für 2004 Gemäss Schätzungen hat sich die Situation der Krankenversicherer mit ungenügender oder negativer Reservequote im Laufe des letzten Jahres weiter verbessert. Grund dafür waren die für 2004 genehmigten Prämientarife, die je nach Bedarf einen prozentualen Anteil für die Reservebildung enthielten, sowie die von gewissen Versicherern eingeleiteten und weitergeführten Sanierungsmassnahmen. Einige Versicherer haben ausserdem ihre interne Reorganisation fortgesetzt. Das BAG hat gewisse Versicherer dazu bewogen, bzw. verpflichtet, grundlegende Umstrukturierungen vorzunehmen. Daneben werden finanziell angeschlagene Krankenversicherer enger beaufsichtigt. So wurden diese Seite 36 von 42

37 Faktenblatt Versicherer verpflichtet, regelmässig zum Geschäftsgang dem BAG Bericht zu erstatten, Sanierungskonzepte zu erarbeiten oder ihr Tätigkeitsgebiet einzuschränken. In aussichtlosen Fällen wurde ein Entzug der Zulassung zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung entschieden und umgesetzt. Die Sanierungsmassnahmen werden ihre Wirkung erst 2004 zeigen und sich 2005 weiter entfalten. Für ergänzende Auskünfte Daniel Wiedmer, BAG, Abteilungsleiter Aufsicht Krankenversicherung, Telefon +41 (0) Beilage Aufsichtsdaten 2003 Seite 37 von 42

38 Faktenblatt Bern, 9. September 2004 Änderungen des Systems der wählbaren Franchisen Im Mai 2004 hat der Bundesrat beschlossen, das System der wählbaren Franchisen auf den 1. Januar 2005 neu zu gestalten. Bisherige Regelung Heute beträgt die ordentliche Franchise für Erwachsene 300 Franken. Für Kinder, das heisst bis zum 18. Altersjahr, wird keine Franchise erhoben. Die Versicherer können die besondere Versicherungsform mit wählbaren Franchisen anbieten. Die wählbaren Franchisen betragen 400, 600, 1200 und 1500 Franken für Erwachsene und 150, 300 und 375 Franken für Kinder. Ein Versicherer, der diese Versicherungsform betreibt muss alle wählbaren Franchisen anbieten. Neue wählbare Franchisen Neu hat der Bundesrat die wählbaren Franchisen auf 500, 1000, 1500, 2000 und 2500 Franken für Erwachsene und auf 100, 200, 300, 400, 500 und 600 Franken für Kinder festgelegt. Die Versicherer müssen allerdings nicht mehr alle Franchisen anbieten. Sie können für junge Erwachsene, das heisst vom 18. bis zum 25. Altersjahr, und Erwachsene unterschiedliche Franchisen anbieten, wobei diese für den ganzen Kanton gelten. Neue Prämienrabatte Damit sich die vorwiegend jungen und gesunden Versicherten, die höhere Franchisen wählen, auch an den Kosten der übrigen Versicherten beteiligen, legt der Bundesrat maximale Prämienrabatte fest, welche die Versicherer für die wählbaren Franchisen gewähren können. Dabei wird auch berücksichtigt, dass die Versicherer für junge Versicherte hohe Beiträge in den Risikoausgleich entrichten müssen. Bisher wurden die zulässigen Maximalrabatte wie folgt festgelegt: einerseits prozentual zu den Prämien der ordentlichen Versicherung und andererseits betragsmässig im Verhältnis zum zusätzlich übernommenen Risiko. Neu wird an Stelle des prozentualen Maximalrabattes eine Prämie festgelegt, die nicht unterschritten werden darf. Diese Minimalprämie beträgt 50 Prozent der ordentlichen Prämie mit Unfalldeckung der Altersgruppe und Prämienregion der betroffenen Person. Sie darf auch für eine Versicherung ohne Unfalldeckung und bei Kombinationen mit Versicherungen, die die Wahl des Leistungserbringers einschränken, nicht unterschritten werden. Zudem darf der Rabatt wie bisher höchstens 80 Prozent des zusätzlich übernommenen Risikos betragen. Neu können die Versicherer in den verschiedenen Prämienregionen sowie für junge Erwachsene und andere Erwachsene unterschiedliche Rabatte anbieten. Dies rechtfertigt sich im Hinblick auf die zum Teil beträchtlichen Prämienunterschiede zwischen den Regionen sowie zwischen den jungen und den übrigen Erwachsenen. Übergangsbestimmungen Für die mit einer wählbaren Franchise versicherten Personen gilt ab dem 1. Januar 2005 grundsätzlich die von ihrem Versicherer angebotene Franchise, die ihrer bisherigen Franchise entspricht oder die dieser am nächsten liegt. Haben die ober- und unterhalb der bisherigen Franchisen angebotenen Franchisen denselben Abstand, gilt die höhere Franchise. Die versicherten Personen können jedoch eine Seite 38 von 42

39 Faktenblatt andere Franchise wählen oder in die ordentliche Versicherung wechseln, wenn sie dies ihrem Versicherer bis spätestens Ende November 2004 mitteilen. Aufgrund dieser Übergangsbestimmungen gilt für eine versicherte Person ab 1. Januar 2005 folgende neue Franchise, wenn ihr Versicherer diese anbietet: Bisherige Franchise Neue Franchise ab 1. Januar 2005 Kinder Bis zum vollendeten 18. Altersjahr Nach dem vollendeten 18. Altersjahr (Altersgruppenwechsel zu jungen Erwachsenen) Erwachsene Erwachsene Bietet ein Versicherer die in der Tabelle angeführten neuen Franchisen nicht an, gilt allenfalls eine Franchise, die wesentlich mehr von der bisherigen Franchise abweicht. Im Rahmen dieser Übergangsbestimmungen dürfen die Versicherer Versicherte auch ohne deren ausdrückliche Zustimmung in eine neue wählbare Franchise umteilen. In allen anderen Fällen dürfen die Versicherten nur mit ihrer ausdrücklichen Zustimmung umgeteilt werden. Damit die Versicherten gleichzeitig über die neuen Prämien und die Änderungen bezüglich der wählbaren Franchisen informiert werden, haben die Versicherer jede versicherte Person bis spätestens am 31. Oktober 2004 über diese Änderungen zu informieren. Für ergänzende Auskünfte Theodor Laubscher, BAG,, Telefon +41 (0) Seite 39 von 42

40 Faktenblatt Bern, 9. September 2004 KV-Prämien 2005 Genehmigung und Kommunikation Prämienfestlegung durch die Versicherer Aufsicht und Genehmigung durch das BAG Grundsätze Die Versicherer setzen per Ende Juli ihre Prämien für das folgende Kalenderjahr aufgrund der zu erwartenden Kosten fest. Sie reichen diese, zusammen mit den Hochrechnungen des laufenden Jahres (2004) und dem Budget des folgenden Jahres (2005), dem BAG zur Genehmigung ein. Der Versicherer trägt die Verantwortung zur Festsetzung der Prämien und damit für die finanzielle Sicherheit seiner Kasse. Aufgabe des BAG ist es, im Rahmen der Prämiengenehmigung die gesetzlichen Grundlagen durchzusetzen und die Versicherten vor missbräuchlicher Prämienfestsetzung zu schützen. Eine weitere Aufgabe des BAG besteht darin, die Versicherer auf offensichtliche Fehlbudgetierungen hinzuweisen. Voraussetzungen für die Prämiengenehmigung Das BAG prüft die Prämien insbesondere in bezug auf die finanzielle Sicherheit der Versicherer, auf den Schutz der Versicherteninteressen und auf die Einhaltung der gesetzlichen Grundlagen zur Finanzierung resp. zur Prämienfestsetzung in der sozialen Krankenversicherung. Dabei wird die finanzielle Entwicklung der Versicherer auf der Basis der definitiven Abschlüsse 2003, der Hochrechnungen 2004 und der Budgets 2005 geprüft. Aufgrund von Erfahrungswerten, Prognosen und Vergleichen zwischen Versicherern weist das BAG die Versicherer auf Abweichungen hin, welche die Bandbreite der normalen Prognoseunsicherheit überschreiten. Dabei werden generelle und individuelle Risikofaktoren für jeden Versicherer gewichtet und in der Prüfung berücksichtigt (z.b. die Bestandesentwicklung, die Kostenentwicklung, die Berechnung des Risikoausgleichs und die aktuelle finanzielle Lage). Im Fall einer missbräuchlichen Festlegung von Prämien verlangt das BAG entsprechende Korrekturen. Bei offensichtlicher Fehlbudgetierung setzt das BAG Vorbehalte oder erlässt neben der Prämiengenehmigung verbindliche Weisungen für die Prämienfestlegung im Folgejahr. Der Versicherer muss seine finanzielle Lage und insbesondere deren Entwicklung und Abweichungen von der Budgetierung jederzeit kennen. Stellt ein Versicherer eine veränderte finanzielle Lage fest, ist er verpflichtet, dem BAG über die aktuelle finanzielle Lage und die Abweichungen von den Budgetzahlen Bericht zu erstatten und gleichzeitig die zu treffenden Massnahmen zu unterbreiten. Das BAG ist auf die konsequente und unverzügliche Berichterstattung der Versicherer angewiesen, falls sich Budgetabweichungen bei den für die Prämienfestsetzung mitgeteilten Daten ergeben. Prämienkommunikation Das BAG teilt den Genehmigungsentscheid allen Versicherern zum selben Zeitpunkt mit. Damit wird gewährleistet, dass kein Versicherer einen Marktvorteil durch eine frühere Kommunikation der genehmigten Prämien erhält und die individuellen Prämienmitteilungen an die Versicherten in den gesetzlich vorgesehenen Fristen erfolgen können. Der Zeitpunkt der Genehmigungsentscheide hängt vom Ablauf des Genehmigungsverfahrens, insbesondere von der Qualität der Eingaben und den notwendigen Interventionen des BAG ab. Seite 40 von 42

41 Faktenblatt Nachdem die Versicherer Ende September den entsprechenden Genehmigungsentscheid vom BAG erhalten haben, ist es ihre gesetzliche Aufgabe, ihre Versicherten individuell bis spätestens Ende Oktober 2004 über die neuen Prämien ab zu informieren. Die Versicherten haben nach Erhalt der individuellen Prämienmitteilung bis Ende November Zeit, den Versicherer zu wechseln oder Ihre Versicherung anzupassen. Informationsangebot des BAG Das BAG stellt sicher, dass die Versicherten die Prämien aller Versicherer vergleichen können. Zu diesem Zweck wird das BAG der Öffentlichkeit eine Prämienübersicht zur Verfügung stellen. Die Prämienübersicht wird Ende September über das Internet ( abrufbar sein. Die kantonalen Prämienübersichten in Papierform können von diesem Zeitpunkt an über die telefonische Hotline des BAG bestellt werden. Im Weiteren informiert das BAG die Kantone über die kantonalen Prämien der Versicherer und die kantonalen Durchschnittsprämien. Für jeden Versicherten ist die individuelle Prämienmitteilung seines Versicherers massgebend. Nur daraus kann er die Veränderung seiner Prämie (unter Berücksichtigung der gewählten Versicherungsform, der möglichen Unfallreduktion, der Prämienregion, etc.) erkennen. Schematischer Ablauf Prämiengenehmigung/ -kommunikation August September Oktober November Prämiengenehmigung BAG Versicherer teilen Versicherten Prämie mit Infoangebot BAG Neuerungen Liberalisierung des Systems der wählbaren Franchisen Der Bundesrat hat Änderungen auf Verordnungsstufe beschlossen und per in Kraft gesetzt, um das System der Wahlfranchisen zu liberalisieren. Die Obergrenze bei den wählbaren Franchisen wird von heute 1500 Franken auf 2500 Franken erhöht. Weiter sollen die Versicherer selber bestimmen dürfen, welche wählbaren Franchisen sie anbieten. Zu beachten sind aber weiterhin vorgeschriebene maximale Prämienreduktionen. Für ergänzende Auskünfte Reto Egloff, BAG, Aufsicht Krankenversicherung, Telefon +41 (0) Seite 41 von 42

42 Faktenblatt Wichtige Informationen Ab Anfang Oktober kommen die Krankenversicherer ihrer gesetzlichen Verpflichtung nach und informieren ihre Versicherten über deren individuelle Prämien Damit die Versicherten die Prämien aller Krankenkassen vergleichen können, stellt ihnen das BAG eine Prämienübersicht zur Verfügung. Sie enthält die Übersicht der Prämien aller im Kanton tätigen Versicherer, Hinweise zu den Kündigungsfristen und Sparmöglichkeiten sowie zu den für die Versicherten interessanten Neuerungen. Zu finden sind darin auch Listen der HMO-Standorte, Hausarztnetze, Krankenversicherer sowie der für die Prämienverbilligung zuständigen kantonalen Stellen. Die Bestellmöglichkeiten: schriftlich Bundesamt für Gesundheit, Prämien-Service, Schwarzenburgstrasse 165, 3003 Bern mit Angabe des gewünschten Kantons und einer an die Bezüger/innen adressierten Selbstklebeetikette (bitte keine Couverts schicken) per Fax von Ende September bis Ende Oktober: 031 / mit Angabe des gewünschten Kantons per Telefon von Ende September bis Ende Oktober zu Bürozeiten: 031 / per bag.praemienservice@bag.admin.ch www Seite 42 von 42