(Stempel der Firma) Späteste Abgabe am 31. August des Jahres der Beitragserhebung

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1 (Stempel der Firma) Hinweis: Späteste Abgabe am 31. August des Jahres der Beitragserhebung Persönlich Vertraulich An den Vorstand Protektor Lebensversicherungs-AG Wilhelmstraße 43 G Berlin Meldung gemäß Verordnung über die Finanzierung des Sicherungsfonds für die Lebensversicherer (Sicherungsfonds-Finanzierungs-Verordnung (Leben) SichLVFinV) an den Sicherungsfonds für die Lebensversicherer zum Zwecke der Beitragserhebung für das Jahr A. Bilanz-Daten nach HGB zum 31. Dezember (Vorjahr des Jahres der Beitragserhebung) EURO I. Versicherungstechnische Rückstellungen (ohne die versicherungstechnischen Rückstellungen im Bereich der Lebensversicherung, soweit das Anlagerisiko von den Versicherungsnehmern getragen wird) (netto) (gemäß Formblatt 1 RechVersV, Passiva Posten E) II. Versicherungstechnische Rückstellungen für Verpflichtungen aus Lebensversicherungsverträgen, deren Wert oder Ertrag sich nach Kapitalanlagen bestimmt, für die der Versicherungsnehmer das Risiko trägt oder bei denen die Leistung indexgebunden ist (netto) (gemäß Formblatt 1 RechVersV, Passiva Posten F) III. Betrag der Rückstellung für Beitragsrückerstattung, der nicht auf bereits festgelegte Überschussanteile entfällt und gemäß 56b Abs. 1 Satz 2 VAG im Ausnahmefall mit Zustimmung der Aufsichtsbehörde außerhalb der Überschussbeteiligung verwendet werden darf (netto) Meldeformular gemäß SichLVFinV (03/14) Seite 1 von 6

2 IV. Solvabilitätskennzahlen a. Solvabilitätsspanne gemäß 4 der Kapitalausstattungsverordnung b. Eigenmittel gemäß 53c Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 bis 4 VAG in Verbindung mit 53c Abs. 3 Satz 3 VAG sowie 53c Abs. 3d Satz1 und Abs. 3e Satz 1 VAG Meldeformular gemäß SichLVFinV (03/14) Seite 2 von 6

3 B. Bestätigung des Vorstandes / Hauptbevollmächtigten (Nichtzutreffendes bitte streichen) Ich/Wir bestätige(n), dass die unter A. genannten Daten richtig und vollständig sind und die betreffenden Angaben des Jahresabschlusses unserer Gesellschaft/Niederlassung (Nichtzutreffendes bitte streichen) zum 31. Dezember nach HGB ordnungsmäßig wiedergeben. Sie stehen im Einklang mit dem Ihnen zur Verfügung gestellten Geschäftsbericht unserer Gesellschaft (Anlage A) sowie der Meldung der Solvabilitätsberechnung an die Aufsichtsbehörde (Anlage B). Mir/Uns liegen keine Erkenntnisse vor, die eine Berichtigung des Jahresabschlusses oder der Meldung der Solvabilitätsberechnung notwendig machen würden. Ort, Datum Firma (Unterschrift) Vorstand/Hauptbevollmächtigter (Unterschrift) Vorstand Ansprechpartner im Unternehmen: Herr/Frau Telefon: Fax: Mailadresse: Meldeformular gemäß SichLVFinV (03/14) Seite 3 von 6

4 C. Bestätigung des Abschlussprüfers (sofern kein gesondertes Bestätigungsschreiben erstellt wird) Bescheinigung des Abschlussprüfers über die Ordnungsmäßigkeit der Ermittlung der dem Sicherungsfonds für die Lebensversicherer zur Verfügung gestellten Daten zum 31. Dezember gemäß 7 Abs. 5 SichLVFinV Der Vorstand der hat uns in unserer Funktion als Abschlussprüfer beauftragt, die Ordnungsmäßigkeit der Ermittlung der dem Sicherungsfonds zur Verfügung gestellten Daten zur Beitragserhebung für das Jahr gemäß 7 Abs. 5 SichLVFinV zu prüfen und über das Ergebnis unserer Prüfung eine Bescheinigung zu erteilen, die ausschließlich zur Vorlage an den Sicherungsfonds dient. Unserer Tätigkeit liegen die als Anlage beigefügten Allgemeinen Auftragsbedingungen (AAB) für Wirtschaftsprüfer und Wirtschaftsprüfungsgesellschaften in der Fassung vom 01. Januar 2002 zugrunde. Der Sicherungsfonds hat sich durch öffentliche Erklärung einer Haftungsbegrenzung nach 323 Abs. 2 Satz 2 HGB unterworfen. 1 Die in der Meldung gemäß der Verordnung über die Finanzierung des Sicherungsfonds für die Lebensversicherer (Sicherungsfonds-Finanzierungs-Verordnung (Leben)-SichLVFinV) an den Sicherungsfonds für die Lebensversicherer zum Zwecke der Beitragserhebung für das Jahr zur Verfügung gestellten Daten und deren Bestätigung liegen in der Verantwortung der gesetzlichen Vertreter der Gesellschaft. Meine / Unsere Aufgabe ist es, auf der Grundlage der von mir / uns durchgeführten Prüfung eine Beurteilung über Ordnungsmäßigkeit der Datenermittlung gemäß 7 Abs. 5 SichLVFinV abzugeben. Ich habe meine / Wir haben unsere Prüfung auf der Grundlage der bei der Abschlussprüfung in Anwendung der vom Institut der Wirtschaftsprüfer (IDW) festgestellten deutschen Grundsätze ordnungsmäßiger Abschlussprüfung gewonnenen Erkenntnisse vorgenommen. Ich bin / Wir sind der Auffassung, dass meine / unsere Prüfung eine hinreichend sichere Grundlage für meine / unsere Beurteilung bildet. Nach meiner / unserer Beurteilung auf der Grundlage der bei der Prüfung des Jahresabschlusses zum 31. Dezember der unter Einschluss der Prüfung der Solvabilitätsspanne gemäß 4 der Kapitalausstattungsverordnung gewonnenen Erkenntnisse wurden die in der vorstehend dieser Bescheinigung beigefügten Meldung vom der für das Jahr von den gesetzlichen Vertretern bestätigten Daten ordnungsmäßig ermittelt und geben die betreffenden Posten des von uns geprüften und am mit einem uneingeschränkten Bestätigungsvermerk versehenen handelsrechtlichen Jahresabschlusses zum 31. Dezember der richtig wieder bzw. stehen in Übereinstimmung mit dem Jahresabschluss. Die Ermittlung der in der Meldung von dem/der Vorstand/Geschäftsführung bestätigten Eigenmittel gemäß 53c Abs.3 Satz 1 Nr.1 bis 4 VAG in Verbindung mit 53c Abs. 3 Satz 3 sowie 53c Abs. 3d Satz 1 und 3e Satz 1 VAG und der Solvabilitätsspanne gemäß 4 der Kapitalausstattungsverordnung wurden von mir / uns als ordnungsmäßig befunden. 1 vgl. IDW-Fachnachrichten 1-2/2007 S. 109 f. Meldeformular gemäß SichLVFinV (03/14) Seite 4 von 6

5 Ergänzung, sofern die Bescheinigung nicht auf das Datum des Bestätigungsvermerks erteilt wird oder eine zeitnahe Übersendung der Meldung zum Testatsdatum an den Sicherungsfonds nicht sichergestellt ist: (anderenfalls bitte streichen) Uns sind nach Abschluss unserer Prüfung des Jahresabschlusses zum 31. Dezember der keine Tatsachen bekannt geworden, die zu einer Berichtigung des Jahresabschlusses zum 31. Dezember bzw. der Erteilung eines eingeschränkten Bestätigungsvermerks oder Versagungsvermerks führen oder eine Berichtigung der Meldung der Solvabilitätsberechnung zum entsprechenden Stichtag notwendig machen würden. (Ort, Datum) (Unterschrift) (Unterschrift) (Siegel) Wirtschaftprüfer/in Wirtschaftprüfer/in Meldeformular gemäß SichLVFinV (03/14) Seite 5 von 6

6 D. Beigefügte Anlagen Anlage A: Anlage B: Geschäftsbericht der Gesellschaft/Niederlassung zum 31. Dezember des Vorjahres der Beitragserhebung Meldung der Solvabilitätsberechnung an die Aufsichtsbehörde zum 31. Dezember des Vorjahres der Beitragserhebung (NW 701 bzw. 702) Anlage C: Einzelaufstellung der Buchwerte zum 31. Dezember des Vorjahres der Beitragserhebung für - Anteile an verbundenen Unternehmen (Posten Aktiva C. II. 1, RechVersV Formblatt 1) - Ausleihungen an verbundene Unternehmen (Posten Aktiva C. II. 2, RechVersV Formblatt 1) - Beteiligungen (Posten Aktiva C. II. 3, RechVersV Formblatt 1) - Ausleihungen an Unternehmen, mit denen ein Beteiligungsverhältnis besteht (Posten Aktiva C. II. 4, RechVersV Formblatt 1) unter Kennzeichnung der nach 53c Abs. 3d Satz 1 und Abs. 3e Satz 1 VAG von den Eigenmitteln gekürzten Beträge. Meldeformular gemäß SichLVFinV (03/14) Seite 6 von 6

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