SCHWERPUNKT: GESUNDHEIT _ÄRZTE UND BETRIEBSWIRTSCHAFT. Kosten für eine Leukämie-Behandlung: Euro 86 BRANDEINS 05/02

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1 Kosten für eine Leukämie-Behandlung: Euro 86 BRANDEINS 05/02

2 SCHWERPUNKT: GESUNDHEIT Viertelgötter in Weiß Die Ärzte klagen, die Krankenkassen auch. Was ist dran an der Misere der kleinsten ökonomischen Gesundheitseinheit, der Arztpraxis? Text: Christiane Sommer Foto: Christina Zück Soll ich mich nun niederlassen? Das ist die Frage, die Hans-Rudolf Algier am häufigsten hört. Das kommt darauf an. Das ist die Antwort, die Algier am häufigsten gibt. Wie sich doch die Zeiten ändern. Früher, noch in den goldenen Siebzigern und Anfang der achtziger Jahre, hat diese Frage niemand gestellt und selbst wenn: Die Antwort wäre eindeutig ausgefallen: Ja, wieso denn nicht? Dass Hans-Rudolf Algier heute verhalten reagiert, liegt jedenfalls nicht daran, dass er keine Antwort wüsste tatsächlich hat sich die Situation der Ärzte in den vergangenen Jahren erheblich verändert. Das Geld ist knapp. Im Gesundheitswesen insgesamt, bei den Krankenkassen und damit auch bei den Ärzten. Dem muss man in der Beratung Rechnung tragen, sagt der Mann, der bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Hamburg für Praxis- und Niederlassungsfragen zuständig ist. Zur Panik sieht er keinen Anlass. Und doch: Die Ausgangslage ist schwieriger geworden. Da hat er wohl Recht. Das nicht zuletzt von unzähligen Fernsehserien geprägte Klischee vom Arzt, der nach getaner Arbeit im Mercedes-Cabrio nach Hause in die Reetdachvilla rauscht, stimmt jedenfalls schon lange nicht mehr. Und für das Gros der Ärzteschaft hat es wohl nie gestimmt. Doch der Arzt jammert nicht, er arbeitet. Hart. Auch Holger Jens Gellermann beklagt sich nicht. Er hat keine Zeit dazu, und es liegt wohl auch nicht in seinem Naturell. Außerdem hat er genau gewusst, was auf ihn zukommen würde, als er vor gut zwei Jahren seine Praxis in der Hamburger Innenstadt eröffnet hat. Neun Jahre lang hatte er zuvor an einem Krankenhaus gearbeitet. Zwei davon auf der Intensivstation, ein weiteres als medizinischer Assistent der Krankenhausleitung. Da hatte er die Aufgabe, sich um die Umstrukturierung des Krankenhausbetriebes zu kümmern und die Kosten zu senken. Der Umgang mit Zahlen, also Kalkulation und Sparsamkeit, ist ihm deshalb nicht fremd. Trotzdem bekam auch er zu spüren, was viele seiner Kollegen in den vergangenen Jahren erfahren haben: An Geld für eine Praxis zu kommen ist nicht mehr so leicht. Die Deutsche Apotheker und Ärztebank, lange Zeit die Haus- und Hof-Bank der Ärzte, verweigerte ihm den Kredit, den er für die Übernahme seiner Praxis brauchte. Die Argumentation der Banker: Die Kosten für Miete und Personal seien zu hoch. So viel könne er nie verdienen. Am Ende lieh er sich das Geld privat. > BRANDEINS 05/02 87

3 Darf s ein bisschen mehr sein?, hätten die Banken früher gefragt, erinnert sich Werner Oberborbeck. Und hätten alles finanziert. Rückfragen? Sicherheiten? Wozu? Das Geschäft mit dem Arzt war eine sichere Sache. Inzwischen habe sich die extreme Freigiebigkeit einiger Banken in eine bisweilen rigide Haltung verkehrt, sagt Oberborbeck, Leiter der Heidelberger Geschäftsstelle der MLP, die sich unter anderem auf die Finanzberatung der Ärzteschaft spezialisiert hat. Im Wesentlichen benehmen sich die Banken im Falle der Ärzte nun wie bei anderen Kreditnehmern, stellt der Finanzexperte fest. Sie prüfen sorgfältig. Die Apotheker und Ärztebank gibt zu Protokoll: Wenn das Geschäft vom Arzt und seiner Bank gründlich vorbereitet wurde und die Voraussetzungen stimmen, dann ist die Finanzierung einer Praxisgründung oder -übernahme nach wie vor risikolos. Ärzte sollen betriebs- und marktwirtschaftlich denken und das in einem rundum von Staat und Kassen regulierten Markt Die Finanzierung ist allerdings nur eine der Klippen, die ein niederlassungswilliger Arzt nehmen muss. Er braucht das Recht, sich überhaupt niederlassen zu dürfen. Das ist gerade in Ballungsgebieten nicht so einfach. Angesichts einer angeblichen Ärztschwemme führte die Politik 1986 die Bedarfsplanung ein. Sie bestimmt, wie viele Ärzte welcher Fachrichtung sich wo niederlassen dürfen. Wer sich etwa in München oder Bremen als Orthopäde selbstständig machen will, hat schlechte Karten. Für eine Praxisneugründung wird er von der Kassenärztlichen Vereinigung, die den Bedarf plant, keine Genehmigung erhalten das Kontingent für Orthopäden ist erschöpft. Seine einzige Chance ist die Übernahme einer Praxis von einem Kollegen, der sich verändern möchte. Oder ein Umzug nach Sachsen-Anhalt zum Beispiel, wo die Bedarfsplanung noch Lücken für Orthopäden ergeben hat. Hans-Rudolf Algier von der KV in Hamburg findet diese Regelung mehr als ärgerlich: Das geht voll an der Realität vorbei sehen Sie sich doch einmal die Wartezimmer an! Das Argument der Politik, mehr Ärzte verursachten auch mehr Kosten für das Gesundheitssystem, hält er für nicht zu Ende gedacht. Schließlich gehe doch niemand aus Spaß zum Arzt. Dass die Regelung letztendlich auch die Ärzte vor Konkurrenz untereinander schütze, hält er für nicht stichhaltig: Kranke gibt es genug nur das zu verteilende Geld ist knapp. All das hat den Internisten und Hausarzt Gellermann nicht davon abgehalten, den Sprung in die Selbstständigkeit zu wagen. Auch wenn er zugibt, dass ihm ein wenig mulmig war. Ich habe meinen Job im Krankenhaus gekündigt, ohne dass ich sicher sein konnte, tatsächlich meine Kassenzulassung zu erhalten. Ohne kassenärztliche Zulassung aber bekommt der niederlassungswillige Arzt kein Geld von der Bank, ohne Finanzierung sind die Aussichten auf die Kassenzulassung schlecht. Der junge Dr. med. Gellermann hatte Glück er war einer von denen, die von einer neuen gesetzlichen Regelung profitieren konnten: Seit 1999 muss ein Arzt seine kassenärztliche Zulassung zurückgeben, wenn er 68 ist. In Hamburg wurden deshalb ein paar Zulassungen frei. So konnte sich Gellermann in bester Hamburger Innenstadtlage niederlassen. Gut Euro investierte er in seine Praxis. Damit liegt er bei seiner Fachrichtung Internist mit hausärztlichem Schwerpunkt ziemlich genau im Bundesdurchschnitt (siehe Seite 92). Um Geld zu sparen, kaufte er einige der benötigten Gerätschaften gebraucht. Und er hat sich von Anfang an darauf eingestellt, dass die ersten Jahre hart werden würden vor ihm lag eine Zeit mit hohem Arbeitspensum und wenig Lohn. Rund 550 Krankenscheine im Quartal muss er abrechnen, so hat er kalkuliert, um den Break-even für die Praxis zu erreichen. Dieser Wert liegt deutlich unter dem Durchschnitt: Die meisten Hamburger Hausärzte, weiß KV-Fachmann Algier, rechnen pro Quartal 730 Scheine ab. Manche auch 1200, aber die machen sich kaputt. Die Kassenärztliche Vereinigung in Hamburg geht von einem Durchschnittswert pro Krankenschein von ungefähr 45 Euro aus. Bei Holger Jens Gellermann liegt er etwas höher, denn er behandelt viele Schwerstkranke, darunter auch Patienten, die an Aids erkrankt sind. 38 Stunden in der Woche hält er seine Praxis offen. Seine Arbeitszeit ist allerdings länger, denn er macht auch Hausbesuche. Im Schnitt komme ich auf etwa 50 Arbeitsstunden, sagt er. Die Fortbildungsseminare, die er ein- bis zweimal im Monat besucht, nicht eingerechnet. In den gut zwei Jahren, seitdem er die Praxis hat, hat er eine Woche Urlaub gemacht. Er weiß, das ist wenig. Aber: Ich achte darauf, dass ich meine Pausen habe: Ich esse in Ruhe zu Mittag und arbeite auch nicht bis spät in die Nacht. Mit einer Arztpraxis wird man nicht reich aber in der Regel auch nicht insolvent Hand aufs Herz, Herr Doktor, was verdienen Sie denn nun? 2500 Euro zahle er sich, damit liegt er ungefähr auf dem Niveau seiner Angestellten. Von den 2500 Euro gehen rund 870 Euro in die Ärzteversorgung (die Pensionskasse für Mediziner), dazu kommen 300 Euro Kranken- und Pflegeversicherung und rund 500 Euro Steuern. Nach Abzug der Miete ( zum Glück habe ich eine sehr günstige Wohnung ) bleiben ihm 400 Euro für Kleidung, Kino, Essengehen und was man sonst noch so macht. Das entspricht in etwa dem, was er sich zu Beginn seiner Selbstständigkeit ausgerechnet hat. Natürlich könnte er sich auch ein höheres Gehalt auszahlen, aber dann würde es entsprechend länger dauern, bis sein Darlehen getilgt ist. Fünf Jahre Zeit hat er dafür einkalkuliert. Drei Jahre wird er aller Voraussicht nach noch brauchen, dann ist er seine Schulden los. > 88 BRANDEINS 05/02

4 SCHWERPUNKT: GESUNDHEIT BWL-Grundkurs: Umsatz ist nicht gleich Gewinn Finanzlage der Allgemeinärzte in den alten Bundesländern 1999 (in Euro) Honorarklassen (in Euro) Eckdaten bis bis über Einnahmen aus selbstständiger ärztlicher Tätigkeit insgesamt davon vertragsärztliche Tätigkeit davon privatärztliche oder sonstige Tätigkeit Summe der Betriebsausgaben davon Personalkosten davon Sachkosten Betriebsausgaben in Prozent der Einnahmen 56,1 55,1 54,2 Überschuss davon vertragsärztliche Tätigkeit davon privatärztliche und sonstige Tätigkeit Zahlungen für Vorsorge und Einkommenssteuer davon Zahlungen für private Vorsorge davon Zahlungen für Einkommenssteuer des Arztes Verfügbares Nettoeinkommen im Jahr monatlich verfügbares Zusatzeinkommen (privatärztliche Tätigkeit) monatlich verfügbares Einkommen (vertragsärztliche Tätigkeit) Anmerkung: Jede Honorarklasse entspricht etwa einem Drittel der Ärzte der Fachgruppe Steuerberechnung nach Splittingtabelle (ohne Kinder) und unter Berücksichtigung der Versorgungsfreibeträge (zulässiger Höchstbetrag Euro) Monatseinkommen = Jahreseinkommen/13 Quelle: Kostenstrukturanalyse 1999 des Zentralinstituts, Köln BRANDEINS 05/02 89

5 Kosten für eine Mandeloperation: 1120 Euro Was am Monatsende übrig bleibt Verfügbares monatliches Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in den alten Bundesländern in Euro 1999* Fachgruppe klein mittel groß Allgemeinärzte Augenärzte Chirurgen Gynäkologen Hautärzte HNO-Ärzte Internisten Kinderärzte Nervenärzte Orthopäden Radiologen Urologen * Gesamteinnahmen abzüglich Betriebsausgaben, Einkommenssteuer, Vorsorgezahungen, Einkommen aus privatärztlicher Tätigkeit/ Jede Honorarklasse entspricht etwa einem Drittel der Ärzte der Fachgruppe/Steuerberechnung nach Splittingtabelle (ohne Kinder) unter Berücksichtigung der Versorgungsfreibeträge (zulässiger Höchstbetrag Euro)/Monatseinkommen = Jahreseinkommen/ 13 Wer höhere Ansprüche stellt als Gellermann, kommt mit monatlich 830 Euro für Miete und Leben natürlich nicht aus. Und wer Familie hat, erst recht nicht. Aber wer ein bisschen länger im Geschäft ist, muss sich auch nicht ganz so bescheiden: In der Regel, sagt Werner Oberborbeck von der MLP, wirft eine Praxis nach zwei bis vier Jahren den ersten Gewinn ab, auch wenn der Arzt besser lebt als Gellermann. Er hat so etwas wie eine Faustregel, von der er sagt, dass sie auf etwa zwei Drittel der niedergelassenen Ärzte zutrifft: Wenn ein Arzt Euro Umsatz macht, liegt der gesamte Kostenblock im Schnitt bei 50 Prozent. Das macht ungefähr Euro Gewinn vor Steuern, zieht man die noch ab, dann kommt man auf ein Einkommen von rund Euro (siehe Modellrechnung Seite 89). Selbstverständlich gibt es nach wie vor auch Spitzenverdiener, die auf ein Vielfaches kommen, aber das sind in der Regel Spezialisten, die ihr Geschäft vor allem mit Privatpatienten machen. Ansonsten, sagt Oberborbeck, gebe es einen Trend zur Nivellierung, was die Einkommen der Ärzte anbelangt. Die Hausärzte und auch die Kinderärzte haben durch neue gesetzliche Regelungen aufgeholt, die Radiologen und Orthopäden machen zwar nach wie vor viel mehr Umsatz (im Schnitt über Euro pro Jahr), haben aber dafür eine weit höhere Kostenbelastung. Zwar liegen sie auch beim Nettoeinkommen noch immer an der Spitze, aber die Unterschiede sind nicht mehr so groß. Das unternehmerische Risiko ist für den Arzt schwer zu kalkulieren eine Grippewelle kann seine ganze Rechnung über den Haufen werfen Mit wie viel Geld sie am Ende des Quartals rechnen können, wissen allerdings auch die Top-Verdiener nicht. Das liegt an den Besonderheiten des deutschen Abrechnungssystems für Kassenärzte. Die Kassenärztlichen Vereinigungen verhandeln nämlich immer wieder aufs Neue mit den gesetzlichen Krankenkassen darüber, wie viel Geld sie aus den einzelnen Töpfen für Fachgebiete und Krankheitsfälle an die Ärzte weiterverteilen dürfen. Das ist ein Risikofaktor für die Ärzte, denn die Töpfe sind gedeckelt. Welcher Mediziner wie viel aus den entsprechenden Etats bekommt, errechnet sich aus einem Punktesystem. Die Anzahl der Punkte ergibt sich aus den Kennziffern, mit denen jede ärztliche Leistung abgerechnet wird. So weit so gut doch wie viel Geld ein Punkt wert ist, ergibt sich immer erst am Ende des Quartals. Kommt es beispielsweise zu einer Grippewelle mit entsprechend mehr Kranken, ist der Wert der für die Behandlung abgerechneten Punkte geringer, weil sich mehr Ärzte den Topf teilen müssen. Theoretisch ist es sogar möglich, dass ein Arzt gar kein Geld für seine Leistung erhält, wenn die Mittel im Topf erschöpft sind. Ein Unding ist das, findet nicht nur Hans-Rudolf Algier von der Kassenärztlichen Vereinigung. > 90 BRANDEINS 05/02

6 Trotz aller Erschwernisse sind Insolvenzen bei Ärzten außerordentlich selten. Finanzberater Werner Oberborbeck hat in mehr als 20 Jahren Berufserfahrung noch keine einzige erlebt, auch Ärzte-Vertreter Algier kennt Pleiten lediglich vom Hörensagen. Betriebswirtschaftlich laufen die Praxen in der Regel nicht schlecht, sagt Oberborbeck. Das größte Risiko für die Arztpraxis sind nach seiner Meinung und Erfahrung vor allem zu hohe Privatentnahmen. Die Apotheker und Ärztebank sieht den Sachverhalt ähnlich: Das Geschäft mit den Ärzten ist immer dann risikobehaftet, wenn das Ausgabeverhalten im privaten Bereich nicht mit dem verfügbaren Einkommen übereinstimmt. Hans-Rudolf Algier hingegen sieht noch einen anderen Grund für die geringe Insolvenzquote: Was soll ein Arzt machen, wenn die Praxis nicht läuft? Im Krankenhaus finden die meisten keinen Job mehr. Etwas anderes haben sie nicht gelernt also machen sie weiter, auch wenn kaum etwas dabei übrig bleibt. Und die Banken halten still, solange Zinsen und Tilgung fließen. Kosten einer Schilddrüsenoperation: 2760 Euro Aller Anfang ist teuer Durchschnittliches Gesamtfinanzierungsvolumen in Euro, bei ausgewählten Arztgruppen in Westdeutschland 1999/2000 Einzelpraxen Arztgruppe Neugründung Übernahme Allgemeinärzte Augenärzte Chirurgen Gynäkologen Hautärzte Internisten Kinderärzte Neurologen Orthopäden Psychiater Urologen Quelle: Deutsche Apotheker und Ärztebank, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung 2001 Information: Der wahre Arzt-Unternehmer muss verkaufen zum Beispiel Raucherentwöhnung oder Ernährungspläne Das Risiko ist gestiegen, das ganz große Geld ist nicht mehr zu machen. Aber reich werden wollen ohnehin nur die wenigsten Ärzte, sagt Internist Gellermann. Die meisten habe es aus Interesse und Idealismus in den Beruf gezogen: Sie wollen ihren Patienten helfen. Sorgen macht ihm deshalb nicht das Geld, Sorgen macht ihm die Regelungswut der Krankenkassen. Und die Regressforderungen, die sich daraus ergeben: Wenn ein Arzt einem Patienten ein Medikament verschreibt, das ihm zwar erwiesenermaßen hilft, aber eine andere Indikation hat, also für dieses Krankheitsbild nicht vorgesehen ist, kann die Kasse das Geld für die Behandlung zurückfordern. Das sind bei Schwerkranken leicht zigtausende Euro, die der Arzt aus eigener Tasche bezahlen muss. Eine solche Rückforderung kann auch dem sparsamsten Mediziner das Genick brechen. Zum Glück sind solche Fälle noch eher selten. Um ein gutes Auskommen zu sichern, werden dennoch viele Ärzte umdenken müssen: Sie müssen zu Verkäufern ihrer Leistung werden, glaubt Oberborbeck. Natürlich weiß er, dass das nicht dem Selbstverständnis der meisten Ärzte entspricht, glaubt aber, dass sie nicht darum herumkommen werden. Ein Zahnarzt, sagt er, habe schließlich auch kein Problem damit, dem Patienten die bessere Füllung, das schönere Gebiss vorzuschlagen. Warum sollte nicht auch ein Hausarzt Vergleichbares tun? Einer seiner Kunden beispielsweise ist überaus erfolgreich mit Zusatzangeboten wie Ernährungsplänen und Raucherentwöhnungskursen. Die meisten Patienten sind durchaus bereit, aus eigener Tasche in ihre Gesundheit zu investieren. Er selbst hat sich auf eigene Kosten bei einem Spezialisten am Knie operieren lassen. Es war die beste Investition meines Lebens BRANDEINS 05/02