Tarif und Tarifanpassung in der Krankenversicherung (KVG)

Transkript

1 Tarif und Tarifanpassung in der Krankenversicherung (KVG) Folien-Auszüge von Willy Oggier, Dr.oec.HSG

2 Aufbau Wie war die Tarifaushandlung im KVG gedacht? Methodische Hinweise Die Fragen im einzelnen Fazit

3 Wie war die Tarifaushandlung im KVG gedacht? beratungen

4 Leistungen nach KVG Leistungen nach Art. 24, KVG bei Krankheit Untersuchung, Behandlung, Pflegemassnahmen ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durch Arzt, Chiropraktor und Personen, die auf Anordnung Leistungen erbringen Ärztlich verordnete Mittel und Gegenstände für Untersuchung oder Behandlung, Analysen, Arzneimittel Aufenthalt im Spital, medizinische Rehabilitation Beitrag an die Pflege Unfällen Mutterschaft etc. (z.b. ATSG)

5 Wer darf nach KVG abrechnen? Leistungserbringer nach KVG Zulassungen nach Art. 35 und Art KVG Spitäler Ärzte Apotheker Hebammen Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes Leistungen erbringen, und Organisationen, die solche Personen beschäftigen Laboratorien Pflegeheime etc.

6 Leistungsumfang und Kostenübernahme Aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung dürfen nur die im Gesetz (Art ) und in den Verordnungen bezeichneten Leistungen übernommen werden (KVG Art. 34). Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Tarifschutz (Art. 44 KVG) Vereinbarte Tarife und Preise sind verbindlich. Keine weiteren Vergütungen erlaubt (z.b. Zuschläge) Vorbehalten die Bestimmungen über Mittel und Gegenstände (Art. 52 KVG, Höchstpreise der MiGeL)

7 Wie kommen Tarife zustande? Einvernehmlich Hoheitlich Einigung nach Verhandlungen Keine Einigung nach Verhandlungen Leistungserbringer Versicherer Vertrags-Unterschriften Genehmigung Regierungsrat (nach Anhörung Preisüberwachung) Umsetzung Leistungserbringer Versicherer Vertragsloser Zustand Behördliche Tariffestlegung Regierungsrat (nach Anhörung Parteien und Preisüberwachung) Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht (früher Bundesrat) Entscheid Bundesverwaltungsgericht (nach Anhörung Parteien und Preisüberwachung) Umsetzung beratungen

8 Methodische Hinweise beratungen

9 Cave Das Zuweisungs-Prinzip (und nicht das Zufalls-Prinzip) ist auch als Regelfall im ambulanten bzw. teilstationären Bereich zu unterstellen, nicht nur im stationären. Dies ist beim Bundesverwaltungsgericht aber noch nicht angekommen!

10 Die Fragen im einzelnen (I) Verhältnis zwischen Wirksamkeit Zweckmässigkeit Wirtschaftlichkeit? Ziel der Effizienz ist immer ein sekundäres, instrumentelles Ziel, das erst nach der Definition des primären Ziels, des Effektivitäts-Kriteriums sinnvoll analysiert werden kann (Schlander Michael, in: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, Nr. 2/ 2009)

11 Die Fragen im einzelnen (II) Welche (unterschiedlichen) VersorgungsRealitäten lassen sich in der Schweiz ausmachen? Beispiel Beispiel Beispiel Beispiel Demographie Epidemiologie Leistungserbringer-Dichten Medikamentenabgabe-Systeme

12 Die Fragen im einzelnen (III) Kann ein einziges Modell dem LeistungsPrinzip gerecht werden, bzw. insbesondere die Erfordernis der Bedarfsgerechtigkeit erfüllen? Beispiel Forum Managed Care (2014)

13 Die Fragen im einzelnen (IV) Welche Rahmenbedingungen sollten insbesondere bzgl. der Anpassung der Tarifstruktur eingehalten werden, wenn es zu nummerisch Taxpunkt-neutralen Revisionen kommen soll?

14 Die Fragen im einzelnen (V) Welche Sonderfaktoren sollten insbesondere auf dem Hintergrund möglicher Globalbudgets und Wirtschaftlichkeitsverfahren besonders beachtet werden?

15 Die Fragen im einzelnen (VI) Lassen sich und wenn ja in welchem Ausmass Formeln/ Indikatoren für wichtige Sonderfaktoren und deren Veränderungen und Folgen für den ambulanten Sektor und die freipraktizierende Ärzteschaft im besonderen formulieren?

16 Die Fragen im einzelnen (VII) Kann argumentiert werden, dass eine Substitution stationärer durch ambulante Leistungen im Rahmen kantonaler Spitalplanungen zwingend auch bei den für den ambulanten Bereich zur Verfügung stehenden Mitteln berücksichtigt werden muss (insbesondere nach Art. 32 Abs. 1 KVG)?

17 Die Fragen im einzelnen (VIII) Kann argumentiert werden, dass bei einem Verzicht des Kantons auf die kantonale Bedarfsplanung im ambulanten Bereich und der Zulassung neuer Ärzte auf ein indirektes Eingeständnis von Unterversorgung geschlossen werden darf?

18 Fazit Mögliche Kriterien für die TarifstrukturAnpassung Bedarfs- (=Sach-) Gerechtigkeit Vermeidung von Wettbewerbsverzerrungen Wirtschaftlichkeit u.a.

19 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit