Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI

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1 Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI zwischen dem Träger Name Träger Straße HNr. PLZ Ort für die Einrichtung Name Einrichtung Straße HNr. PLZ Berlin und den Leistungsträgern AOK Berlin- Die Gesundheitskasse zugleich für die Knappschaft, Dienststelle Berlin BKK-Landesverband Ost BIG Gesundheit Die Direktkrankenkasse IKK Brandenburg und Berlin LKK-Landesverband Berlin Krankenkasse für den Gartenbau Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. (VdAK) - Landesvertretung Berlin - AEV Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v. - Landesvertretung Berlin - Verband der privaten Krankenversicherung e.v. Land Berlin, vertreten durch die Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales

2 Seite 2 der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI 1. Allgemeine Daten Name der Einrichtung: Anschrift: Telefon / Fax/ Name des Trägers: Anschrift: Telefon / Fax/ LQV nach 80a SGB XI Trägerverband: 2. Sächliche Ausstattung mit Pflegehilfsmitteln Die Einrichtung stellt die notwendige Versorgung mit (Pflege-) Hilfsmitteln sicher, soweit hierfür nicht die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse gemäß 33 SGB V oder anderer Leistungsträger besteht. 3. Struktur und voraussichtliche Entwicklung des zu betreuenden Personenkreises a) Platzzahl lt. Versorgungsvertrag Plätze b) Bewohneranzahl und Belegungsstruktur lt. beigefügter Anlage * ) c) Zielgruppen/Aufnahmekriterien: siehe Pflegekonzept oder: d) Ausschlusskriterien: siehe Pflegekonzept oder: e) Sonstige Angaben: siehe Pflegekonzept oder: * ) Darstellung nur auf dem beigefügten Formvordruck

3 Seite 3 der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI 4. Konzeptionelle Grundlagen Allgemeine Pflegekonzeption unter Angabe besonderer Betreuungsangebote gem. Ziffer 5.2: Den Pflegekassenverbänden liegt eine Konzeption mit Stand vom vor. (Kurz-) Konzeption ist als Anlage beigefügt. 5. Leistungen 5.1 Leistungsspektrum A. Pflegeleistungen (ganzheitlich, fördernd und aktivierend) I) Grundpflege II) Behandlungspflege III) Soziale Betreuung B. Unterkunft und Verpflegung einschl. hauswirtschaftlicher Versorgung entsprechend dem Rahmenvertrag nach 75 SGB XI Abs. 1 und 2 zur vollstationären Pflege 5.2 Leistungen für besondere Personengruppen A B C D E Mobile, erheblich verhaltensauffällige Menschen mit einer medizinisch-therapeutisch nicht beeinflussbaren Demenz Bewohner im Wachkoma, Personenkreis der Phase F Langzeitbeatmete Pflegebedürftige Geistig behinderte Menschen oder geistig und mehrfach behinderte Menschen Erheblich verhaltensauffällige Menschen mit psychischen Erkrankungen oder seelischen Behinderungen 5.3 Pflegebezogene einrichtungsindividuelle Leistungen Zum Beispiel: gesonderte Wohngruppen oder Angebotsstrukturen für Pflegebedürftige unter 60 Jahren Pflegebedürftige mit MS-Erkrankung Pflegebedürftige mit Parkinsonerkrankung Alkoholkranke Pflegebedürftige

4 Seite 4 der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI 6. Organisation der Einrichtung Organigramm oder skizzenhafte Beschreibung folgender Bereiche beifügen (nur Darstellung der Organisation, nicht vereinbartes Pflegepersonal gem. 6.2!): I) Verwaltung und Leitung II) Pflege und Betreuung III) Hauswirtschaft IV) Haustechnik V) ggf. auch sonstige Dienste VI) Den Pflegekassen liegen Kooperationsvereinbarungen gem. 12 Abs. 4 des Rahmenvertrages nach 75 Abs. 1 und 2 SGB XI vor bzw. sind beigefügt liegen vor : (bitte jeweils ankreuzen, bezeichnen und ggf. beifügen) sind beigefügt: 6.1 Organisation des Pflegebereichs unter Berücksichtigung der Verantwortlichkeiten Detaillierte Beschreibung beifügen oder Organigramm unter Darstellung folgender Personalstrukturen: I. Leitung II. Qualitätsbeauftragte/r bzw. Verantwortliche/r für das Qualitätsmanagement III. Pflege und Betreuung IV. Sozialarbeiter/in V. Sonstige an der Pflege beteiligte Dienste 6.2 Personelle Ausstattung Qualifikation der Mitarbeiter Die personelle Besetzung in den Pflegestufen ergibt sich aus 21 des Rahmenvertrages gemäß 75 SGB XI sowie aus Punkt 1. (Personenkreis) der Anlage zu Ziffer 3.b) dieser LQV. Es werden - bezogen auf die prognostische Belegung - zusätzlich =, VK für das Jahr 200 vereinbart. Zusätzlich wird - bezogen auf die prognostische Belegung vereinbart:

5 Seite 5 der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI Vereinbarte Platzzahl zu 5.2 A D E: Die personelle Besetzung in den Pflegestufen ergibt sich aus der Anlage zu Ziffer 5.2 dieser LQV Zusätzlich wird - bezogen auf die prognostische Belegung vereinbart: Vereinbarte Platzzahl zu 5.2 B C: Bezogen auf die vereinbarte Platzzahl werden für das Jahr 200 zusätzlich zu 6.2 = XX,X VK für das Jahr 200 zusätzlich zu 6.2 = XX,X VK Zusätzlich wird - bezogen auf die prognostische Belegung vereinbart: vereinbart. _ Vereinbarte Platzzahl zu 5.2 A B C D E: Die personelle Besetzung in den Pflegestufen ergibt sich aus der Anlage zu Ziffer 5.2 dieser LQV Bezogen auf die vereinbarte Platzzahl werden für das Jahr 200 zusätzlich zu 6.2 = XX,X VK für das Jahr 200 zusätzlich zu 6.2 = XX,X VK Zusätzlich wird - bezogen auf die prognostische Belegung vereinbart: vereinbart. 7. Fort- und Weiterbildung aller an der Pflege Beteiligten** ) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung ist verpflichtet, die fachliche Qualifikation der Leitung und der Mitarbeiter durch funktions- und aufgabenbezogene Fort- und Weiterbildung sicherzustellen. Ihr Fachwissen ist regelmäßig zu aktualisieren, Fachliteratur ist zugänglich vorzuhalten. ** ) einheitlicher, nicht veränderbarer Text analog der Qualitätsgrundsätze 80; einrichtungsindividuelle Darstellung in der Pflegekonzeption

6 Seite 6 der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI 8. Qualitätsmanagement ** ) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung verpflichtet sich, nach Maßgabe der Vereinbarungen gemäß 80 SGB XI, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. ** ) einheitlicher, nicht veränderbarer Text analog der Qualitätsgrundsätze 80; einrichtungsindividuelle Darstellung in der Pflegekonzeption 9. Nachrichtlich: Benennung der Zusatzleistungen nach 88 SGB XI _ Zurzeit werden keine Zusatzleistungen angeboten 10.Auflagen Anordnungen und Befreiungen nach HeimMindBauV Bestehen schriftliche Anordnungen und/oder Befreiungen, die die Aufnahme bestimmter Personengruppen einschränken (z.b. Rollstuhlfahrer)? ja Wenn ja, welche? nein Die Leistungs- und Qualitätsvereinbarung wird ab..200 geschlossen. Berlin,..200 Träger der Pflegeeinrichtung AOK Berlin Die Gesundheitskasse, zugleich für die Knappschaft, Dienststelle Berlin

7 Seite 7 der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI BKK-Landesverband Ost BIG Gesundheit - Die Direktkrankenkasse IKK Brandenburg und Berlin LKK-Landesverband Berlin Krankenkasse für den Gartenbau Verband der Angestellten-Krankenkassen e.v. (VdAK) - Der Leiter der Landesvertretung Berlin - AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e.v. - Der Leiter der Landesvertretung Berlin - Verband der privaten Krankenversicherung e.v. Land Berlin, vertreten durch die Senatsverwaltung für Integration, Arbeit und Soziales

8 Seite 8 der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für vollstationäre Pflegeeinrichtungen nach 80a SGB XI Anlage zu Ziffer 3.b) der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung vom..200_ Struktur und voraussichtliche Entwicklung des zu betreuenden Personenkreises Personenkreis 1. Pflegebedürftige aller Pflegestufen Gesamtplätze: 100 % Pflegestufenverteilung bei Vereinbarungsabschluss Stichtag: ***) Prognose: Anzahl der Bewohner mit Pflegestufe 1 29,3 % Anzahl der Bewohner mit Pflegestufe 2 42,4 % Anzahl der Bewohner mit Pflegestufe 3 und 3 H 25,0 % Anzahl der Bewohner ohne Pflegestufe 3,3 % *** ) nur von Einrichtungen mit individueller Pflegevergütung auszufüllen Davon: 2. Bewohner gemäß Ziffer 5.2: Stichtag: Prognose: 3. Bewohner gemäß Ziffer 5.3: Stichtag: Prognose: