Die Rolle der biowissenschaftlichen Grundlagenforschung am Beispiel der Stammzellforschung

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1 Medizin im Wandel Die Rolle der biowissenschaftlichen Grundlagenforschung am Beispiel der Stammzellforschung Norbert Arnold Die Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen gehört zu den großen bioethischen Herausforderungen, die Politik und Gesellschaft zu bewältigen haben. Ihre ethischrechtliche Bewertung vor dem Hintergrund der tradierten Werteordnung wird auch außerhalb von Fachkreisen kontrovers diskutiert. Der christlich geprägte Gedanke des Lebensschutzes spielt dabei eine zentrale Rolle. Zwischen dem in unterschiedlich strikter Ausprägung vertretenen Lebensschutzgedanken einerseits und dem Bestreben der Forschung andererseits, mithilfe von Stammzellen neue Erkenntnisse zu gewinnen und, in langfristiger Perspektive, diese für die medizinische Anwendung und damit letztlich für den schwer kranken Menschen nutzbar zu machen, entwickelte sich eine öffentliche Kontroverse, die weit über das rein Biowissenschaftliche hinausging und sich zu einer Grundsatzdebatte entwickelt hat, in der es um die Menschenwürde und den daraus abzuleitenden Lebensschutz, die Bedeutung von Gesundheit, die Grenzen der verwendbaren Mittel sowie um die Freiheit und Verantwortung der Wissenschaft geht. Diese Kontroverse mündete in einen politischen Entscheidungsprozess, an dessen Ende ein Gesetzgebungsverfahren und schließlich das Stammzellgesetz standen. Aus dieser Debatte wird deutlich, dass das biowissenschaftliche Fachwissen auch in ethisch-rechtlichen Kontro- 421

2 Norbert Arnold versen relevant ist und berücksichtigt werden muss. Für künftige Bioethikdiskussionen ist eine noch stärkere Einbeziehung der Biowissenschaften sinnvoll. Dabei geht es nicht darum, aus dem Sein Forderungen im Sinne eines Sollens abzuleiten, sondern vielmehr darum, den zu bewertenden Sachverhalt so zu klären, dass ethische und rechtliche Schlussfolgerungen nicht schon aufgrund sachlicher Missverständnisse fehlerhaft und unplausibel werden. Im Hinblick auf den Spezialisierungsgrad der Wissenschaft, die Komplexität der Forschungsfragen sowie den dynamischen wissenschaftlichen Fortschritt reichen populärwissenschaftliche Kenntnisse alleine nicht aus, sondern müssen durch das Expertenwissen ergänzt werden. Zehn Jahre Stammzellgesetz Das Gesetz zur Sicherung des Embryonenschutzes im Zusammenhang mit Einfuhr und Verwendung menschlicher embryonaler Stammzellen (Stammzellgesetz, StZG) 1 trat am 1. Juli 2002 in Kraft. Damit liegen zehn Jahre Erfahrung mit den gesetzlichen Regelungen vor, die einerseits dem Lebensschutz Rechnung tragen und andererseits trotzdem, wenn auch in engen Grenzen, Forschung ermöglichen. Das Stammzellgesetz verbietet grundsätzlich die Einfuhr und Verwendung (humaner) embryonaler Stammzellen ( 1) und lässt deren Einfuhr und Verwendung nur ausnahmsweise zu Forschungszwecken zu. In 5 sind die Voraussetzungen festgelegt, unter denen Forschungsarbeiten mit embryonalen Stammzellen möglich sind: Es müssen hochrangige Forschungsziele für den Erkenntnisgewinn in der Grundlagenforschung oder für medizinisch relevante Kenntnisse für Diagnose, Therapie oder Prävention verfolgt werden. Dabei müssen die Fragestellungen der Forschung so weit wie möglich in In-vitro-Modellen oder im Tierversuch vorgeklärt sein. Außerdem muss die 422

3 Medizin im Wandel Stammzellforschung Voraussetzung gegeben sein, dass das angestrebte Forschungsziel sich voraussichtlich nur mit embryonalen Stammzellen erreichen lässt. Das Prozedere der Beantragung und Genehmigung wird im Gesetz genau geregelt. In 4 des Stammzellgesetzes ist festgelegt, unter welchen Ausnahmebedingungen Einfuhr und Verwendung embryonaler Stammzellen abweichend vom grundsätzlichen Verbot zulässig sind. In der öffentlichen Wahrnehmung steht die sog. Stichtagsregelung im Mittelpunkt: Um zu vermeiden, dass von Deutschland aus eine Gewinnung embryonaler Stammzellen oder eine Erzeugung von Embryonen zur Gewinnung embryonaler Stammzellen veranlasst wird durften ursprünglich nur Stammzellen eingeführt werden, die vor dem 1. Januar 2002 hergestellt wurden. Durch die Novellierung des Stammzellgesetzes im Jahr 2008 wurde der Stichtag auf den 1. Mai 2007 verlegt. Nach dem Register, das vom Robert Koch-Institut geführt wird (vgl. 11 StZG), wurden bisher 71 Genehmigungen für den Import und die Verwendung von humanen embryonalen Stammzellen erteilt. 2 Für einen Zehnjahreszeitraum ist dies sehr wenig. Dies lässt darauf schließen, dass die durch das Gesetz festgelegten Hürden die Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen ganz erheblich behindert haben. Nur relativ wenige Arbeitsgruppen haben sich in diesem Forschungsfeld in Deutschland etabliert. Trotz beachtlicher wissenschaftlicher Leistungen einiger Arbeitsgruppen 3 liegt Deutschland im Vergleich zu anderen forschungsstarken Ländern deutlich zurück und dies gilt nicht nur für die Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen, sondern wirkt sich auch auf die Stammzellforschung insgesamt aus, also z. B. auch auf die Forschung mit adulten Stammzellen. 423

4 Norbert Arnold Meilensteine in der Stammzellforschung Embryonale Stammzellen sind ein noch junges Forschungsobjekt. Seit den ersten Forschungsarbeiten mit embryonalen Stammzellen zunächst der Maus 4 und dann auch des Menschen 5 hat eine rasante Entwicklung stattgefunden. Trotz adulter Stammzellen und ihrer Verwendung in der Grundlagenforschung und in der medizinischen Anwendung haben die embryonalen Stammzellen nichts von ihrer großen Bedeutung für die Biowissenschaften verloren. Die in der Stammzellforschung arbeitenden Wissenschaftler betonen, dass auf die humanen embryonalen Stammzellen nicht verzichtet werden kann; ihre Potenziale sind auch heute noch nicht ausgeschöpft, sodass sie für die weitere Forschung notwendig bleiben. Freilich muss kritisch angemerkt werden, dass ein direkter therapeutischer Einsatz humaner embryonaler Stammzellen bisher nicht gelungen ist. Die durch die Euphorie über den neuen Forschungsansatz sicherlich erklärbare, aber aus wissenschaftlicher Sicht vorschnelle Vision einer Therapie mithilfe embryonaler Stammzellen, die von einigen Wissenschaftlern durch unbedachte öffentliche Äußerungen erweckt wurde, wird sich auch in der Zukunft wahrscheinlich nicht erfüllen, da sich mittlerweile andere Forschungswege ergeben, die besser für therapeutische Zwecke nutzbar erscheinen. Dazu gehören die induzierten pluripotente Stammzellen 6 sowie darauf aufbauende Möglichkeiten der Reprogrammierung und direkten Umwandlung 7 von Körperzellen in vitro und sogar in vivo. 8 Humane embryonale Stammzellen scheinen also auch heute sehr weit von einem direkten therapeutischen Einsatz entfernt zu sein. Daraus aber ihre schwindende Bedeutung für die Forschung ableiten zu wollen, wäre völlig falsch: Nach wie vor sind sie für die Generierung neuer Erkenntnisse bezüglich der Zellentwicklung und -differenzierung unentbehr- 424

5 Medizin im Wandel Stammzellforschung lich. Die in der Öffentlichkeit oft geäußerte Annahme, dass hes-zellen lediglich für eine Übergangszeit und als bloßes Vergleichsmaterial für andere pluripotente Zelltypen benötigt würden, wird weder durch die aus den Anträgen ersichtliche Entwicklung der Forschungsaktivitäten in Deutschland noch durch die internationale wissenschaftliche Entwicklung bestätigt. 9 Wandel und Umbrüche sind in der Wissenschaft der Normalfall. Die herausragende Bedeutung der induzierten pluripotenten Zellen war vor zehn Jahren nicht vorhersehbar. Sie sind nach dem jetzigen Kenntnisstand gute Kandidaten für neue Therapien in Zukunft und könnten daher zu einem Umbruch in Medizin und Gesundheitswesen führen. Dass der Gesetzgeber im Stammzellgesetz trotz erheblicher ethischer und rechtlicher Bedenken die Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen wenn auch unter starken Restriktionen und in engen Grenzen ermöglichte, war aus heutiger Sicht richtig. Aus der Perspektive der Forschung wäre ein noch weiterer Freiraum durchaus angebracht gewesen, 10 denn die Befürchtungen vieler Kritiker haben sich nicht bestätigt: Weder ist es zu einem massenhaften Verbrauch von Embryonen gekommen, noch hat die Stammzellforschung zu einer Erosion des Lebensschutzgedankens in anderen Bereichen geführt. Stammzellen in der öffentlichen Bioethikdebatte Die grundsätzlichen ethischen und rechtlichen Bedenken, die im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zur Stammzellforschung in der öffentliche Debatte erörtert wurden, haben selbstverständlich auch heute ihre Geltung; die von den Kritikern der Stammzellforschung vorgetragenen Argumente haben nicht an Gewicht verloren. Die ethisch-rechtlichen Probleme, die mit der Forschung an humanen embryonalen Stammzellen verbunden sind, wurden in zahlreichen Publi- 425

6 Norbert Arnold kationen ausführlich dargestellt. 11 Sie waren im Vorfeld des Gesetzgebungsverfahrens auch Gegenstand ausführlicher Diskussionen in Fachgremien im politischen Raum, z. B. in der Enquete-Kommission Ethik und Recht in der modernen Medizin und im Nationalen Ethikrat. Weitgehend unbestritten ist, dass es sich spätestens ab der Zygote um individuelles menschliches Leben handelt, das dem grundgesetzlich garantierten Schutz unterliegt. Kontrovers wird jedoch der Umfang der Schutzwürdigkeit diskutiert. In einer ersten Annäherung an die Problematik lassen sich zwei Grundpositionen unterscheiden, nämlich das Konzept des absoluten Lebensschutzes und das des abgestuften Lebensschutzes. Der absolute Lebensschutz lässt keine Abwägung mit anderen hochrangigen Zielen, wie etwa der Heilung schwerster Erkrankungen, zu. Der abgestufte Lebensschutz erlaubt dagegen eine solche Abwägung und ermöglicht differenzierende Regelungen, die einerseits der Schutzwürdigkeit des menschlichen Lebens Rechnung tragen und andererseits die Verwendung von Stammzellen für besonders hochrangige Ziele, die auf anderem Wege nicht zu erreichen sind, ermöglicht. In Bezug auf die Stammzellforschung wird vielfach die Plausibilität der Argumente des absoluten Lebensschutzes infrage gestellt. So wird z. B. darauf hingewiesen, dass es eine hohe Zahl von kryokonservierten Embryonen gibt, die keine Lebensperspektive haben. Auch dass im Ausland bereits viele Stammzelllinien vorliegen, die wohl aus Embryonen hergestellt wurden, aber selbst nicht mehr dem Schutzstatus unterliegen, spricht für die Freigabe der Stammzellforschung mit diesen bereits vorhandenen Zelllinien. Eine sinnvolle Verwendung in der Forschung zur Erreichung hochrangiger Ziele scheint in dieser Perspektive ein plausibel begründbarer und ethisch legitimer Weg. Ein weiteres Argument, das gegen ein absolutes Verbot der Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen angeführt wird, verweist darauf, dass an anderer Stelle, z. B. 426

7 Medizin im Wandel Stammzellforschung beim Schwangerschaftsabbruch, der Lebensschutz von Embryonen und Föten, die deutlich weiter entwickelt sind als die für die Gewinnung von Stammzellen verwendeten frühen Embryonen und deren Tötung daher als noch problematischer empfunden werden müsste, nicht absolut gesetzt werde. Im Kern dieses Argumentes geht es nicht darum, ein Unrecht (die als unmoralisch bewertete Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen) durch ein anderes (den Schwangerschaftsabbruch) zu legitimieren. Es geht vielmehr um Inkonsistenzen im Ethik- und Rechtssystem, die ein Forschungsverbot mit humanen embryonalen Stammzellen als unplausibel erscheinen lässt. Das Messen mit zweierlei Maß schadet der Glaubwürdigkeit des Lebensschutzanliegens und fördert langfristig dessen Erosion. Neben weiteren Argumenten weisen die Befürworter der Stammzellforscher auf die oftmals liberalere Haltung im Ausland hin, die der Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen einen weiteren Raum geben, obwohl diese Länder ebenfalls zum westlichen Kulturkreis mit einer starken Prägung durch das biblische Menschenbild gehören und ebenfalls einen hohen Anspruch im Hinblick auf Moralität und Rechtstaatlichkeit erheben. Auch die Vielfalt der Positionen im religiösen Raum (z. B. innerhalb des Christentums, im Judentum und im Islam) wird als Argument für eine offenere Haltung zur Stammzellforschung geltend gemacht. Die Kritiker der Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen verweisen dagegen auf den Absolutheitsanspruch des Lebensschutzes, der keine Abwägung zulasse. Sie betonen, dass der Mensch von Beginn an Person sei, dem als Träger der Menschwürde Schutz zukommt. Dabei wird in Deutschland sowohl auf das Grundgesetz als auch auf die höchstrichterliche Rechtsprechung verwiesen. Zentrale Argumentationsfiguren sind das Kontinuitäts-, das Identitäts- und das Potenzialitätsargument. 12 In dieser Perspektive gibt es in der ontogenetischen Entwicklung des 427

8 Norbert Arnold Menschen keine ethisch relevante Zäsur, die einen abgestuften Lebensschutz begründen könnte. Die Nidation, die Entwicklung des Zentralnervensystems u. ä. biologisch erkennbare Zäsuren, die in anderen Ländern als Grundlage für einen abgestuften Lebensschutz dienen, werden von den Verfechtern des absoluten Lebensschutzes nicht akzeptiert. Im kirchlichen Raum wird darüber hinaus in der Argumentation gegen die Forschung mit humanen embryonalen Stammzellen auf das biblische Menschenbild Bezug genommen und besonders auf die Gottesebenbildlichkeit und Geschöpflichkeit des Menschen hingewiesen. Vor allem in der katholischen Kirche nimmt seit dem 1. Vatikanischen Konzil von 1869/70 der absolute Lebensschutz von Beginn an eine zentrale Position ein. Die Heiligkeit des Lebens wird betont. Vor einer Kultur des Todes (Johannes Paul II.) und ihren dramatischen Folgen für die Gesellschaft wird nachdrücklich gewarnt. Kontinuität im Wandel Der wissenschaftliche Fortschritt treibt den gesellschaftlichen Wandel an und führt auch in Medizin und Gesundheitswesen zu Veränderungen und Umbrüchen, wie am Beispiel der Stammzellforschung erkennbar wird. Freilich ist dieser Wandel (als positiv bewerteter Fortschritt oder als negativ bewerteter Zerfall tradierter Ordnung) nur eingeschränkt prognostizierbar. Viele Erwartungen und Hoffnungen erfüllen sich nicht, auch nicht in der Stammzellforschung etwa was den direkten therapeutischen Einsatz betrifft. An anderer, oft unerwarteter Stelle führt der wissenschaftliche Fortschritt andererseits zu Erkenntnisgewinnen, die man mit Recht als innovativ bezeichnen kann. Solche oft unerwarteten, nicht prognostizierbaren Innovationsschübe sind in der Stammzellforschung z. B. die induzierten 428

9 Medizin im Wandel Stammzellforschung pluripotenten Zellen und die damit im Zusammenhang stehenden Reprogrammierungsmöglichkeiten. Die Verlauf der Forschung nimmt oft solche unvorhersehbaren Wendungen, sodass die Forderung Karl Poppers nach Bescheidenheit der Wissenschaft besonders in Forschungsfeldern, mit denen auch in der Öffentlichkeit große Hoffnung verbunden werden, angemessener erscheint denn je. Es wäre also grundfalsch, in der jetzigen Situation die humanen embryonalen Stammzellen als Auslaufmodell zu betrachten und etwa die induzierten pluripotenten Zellen zum künftigen Allheilmittel für schwerste Erkrankungen hochzustilisieren. Auch ist es strategisch falsch, nur die adulten Stammzellen in den Blick zu nehmen und alle anderen Wege in der Stammzellforschung als vermeintlich überflüssig zu vernachlässigen. Gerade weil man grundsätzlich heute noch nicht wissen kann, was man zukünftig wissen wird, muss Wissenschaft die Freiheit haben, ihre Mittel und Wege in verantwortungsvoller Weise selbst zu wählen. Auch das Unterlassen (und Verbieten) kann in der Wissenschaft moralisch verwerflich sein. Das wissenschaftstheoretische Problem der Unvorhersagbarkeit des wissenschaftlichen Fortschritts bleibt trotz des allgegenwärtigen Wandels eine feste Konstante; eine andere ist die bleibende Aktualität bioethischer Probleme. Im Gegensatz zum Fortschritt in den Biowissenschaften ist ein Fortschritt in der Bioethik, also ein auf einer Bioethik aus einem Guss beruhender, gesellschaftlich tragfähiger Konsens auch zehn Jahre nach Inkrafttreten des Stammzellgesetzes nicht erkennbar. Die Pro- und Contra- Positionen stehen sich nach wie vor in großer Unversöhnlichkeit gegenüber. An den alten Feindbildern und polemischen Argumentationsmustern scheint sich wenig geändert zu haben, wie man z. B. aktuell aus der Berichterstattung anlässlich des zehnjährigen Bestehens des Stammzellgesetzes erkennen kann. 13 Außerdem hat die Bioethikdebatte zur Stammzellforschung seit dem Inkrafttreten des Stammzellgesetzes außerhalb von Fachkreisen stark 429

10 Norbert Arnold nachgelassen, als ob mit erfolgter Gesetzgebung die bioethischen Probleme gelöst wären. Eine konsistente Bioethik und Biopolitik aus einem Guss ist nach wie vor nicht erkennbar, obwohl die bioethischen Herausforderungen aufgrund des biowissenschaftlichen und medizinischen Wandels eher zu- als abnehmen werden. Daher müssten bioethische Grundsatzfragen eigentlich antizyklisch, d. h. außerhalb von Phasen, in denen biopolitische Entscheidungen auf der politischen Agenda stehen, diskutiert werden. Darüber hinaus wäre eine stärkere Einbeziehung von ausgewiesenen Fachleuten aus den Biowissenschaften in die Bioethikdebatten angemessen. Die Überwindung der verbreiteten Sprachlosigkeit zwischen den Biowissenschaftlern und ihren Kritikern, 14 gerade auch im kirchlichen Bereich, ist im Hinblick auf die zu lösenden Herausforderungen geboten. Das Ziel eines solchen intensivierten Diskurses ist es nicht, Kompromisse auszuhandeln, sondern es geht vielmehr um die Reflexion der eigenen Argumente und die Identifizierung möglicher Fehler und Schwachstellen in den Prämissen und Folgerungen. Die Rolle der Biowissenschaften in Bioethikdebatten besteht darin, dafür zu sorgen, dass der zu bewertende Sachverhalt richtig verstanden wird, sodass das Ergebnis des Diskurses nicht schon aufgrund von sachlichen Missverständnissen fehlerhaft wird. Die Komplexität der biowissenschaftlichen Sachverhalte führt leicht zur Desorientierung ; diese durch moralische Pseudogewissheiten zu ersetzen, hilft nicht weiter. 15 In dieser Perspektive müssen die Wissenschaften dazu beitragen, dass es nicht beim Moralisieren bleibt, sondern zu politisch tragfähigen Entscheidungen kommen kann. 16 Die von den deutschen Bischöfen formulierte Aufgabe an die Forscher in den Biowissenschaften, die menschendienliche Perspektive nicht aus den Augen zu verlieren, 17 sollte als Ansporn für eine umfassende Reflexion über die Biowissenschaften, ihre bioethische Bewertung und die ge- 430

11 Medizin im Wandel Stammzellforschung sellschaftlichen Folgen dienen: Unter welchen Bedingungen wird aus Wandel Fortschritt? Wie können Umbrüche menschendienlich gestaltet werden? Anmerkungen register_node.html (Stand: Juni 2012). 3 Zu den bekanntesten Wissenschaftlern, die in Deutschland mit Stammzellen arbeiten, gehören Hans Schöler ( nster.mpg.de/research/teams/schoeler/index.html), Jürgen Hescheler ( und Oliver Brüstle ( constructive-neurobiology). Ihr Engagement wurde auch über Fachkreise hinaus bekannt. 4 Evans, M. J. / Kaufmann, M. H.: Establishment in culture of pluripotent cells from mouse embryos. In: Nature 292 (1981), ; Martin, Gail R.: Isolation of a pluripotent cell line from early mouse Embryos cultured in medium conditioned by teratocarcinoma stem cells. In: Proceedings of the National Academy of Sciences 78 (1981), Thomson, James A. / Itskovitz-Eldor, Joseph / Shapio, Sander S. / Waknitz, Michelle A. / Swiergiel, Jennifer J. / Marshall, Vivienne S. / Jones, Jeffrey M. Jones: Embryonic Stem Cell Lines Derives from Human Blastocysts. In: Science 282 (1998), Takahashi, Kazutoshi / Yamanaka, Shinya: Induction of Pluripotent Stem Cells from Mouse Embryonic and Adult Fibroblast Cultures by Defined Factors. In: Cell 126 (2006), Yu, Junying / Vodyanik, Maxim A. / Smuga-Otto, Kim / Antosiewiecz-Bourget, Jessica / Frane, Jenifer L. / Tian, Shulan / Nie, Jeff / Jonsdottir, Gudrun A. / Ruotti, Victor / Stewart, Ron / Slukvin, Igor I. / Thomson, James A.: Indiced Pluripotent Stemm Cell Lines Derived from Human Somatic Cells: Vierbucher, Thomas / Ostermeier, Austin / Pang P. Zhiping / Kokubu, Yuko / Südhof, Thomas C. / Wernig, Marius: Direct conversion of fibroblasts to functional neurons by defined factors. In: Nature 463 (2010), Zhou, Qiao / Brown, Juliana / Kanarek, Andrew / Rajagopal, Jayaraj / Melton, Douglas A.: In vivo reprogramming of adult pancreatic exocrine cells to beta-cells. In: Nature 455 (2008),

12 Norbert Arnold 9 Tätigkeitsbericht der Zentralen Ethik-Kommission für Stammzellforschung (ZES), Achter Bericht nach Inkrafttreten des Stammzellgesetzes (StZG) für den Zeitraum vom bis ( Taetigkeitsberichte/taetigkeitsbericht_node.html;jsessionid=D8B909EE2571DD42F3CC450AA0A2D4E3.2_cid248, 8). 10 Vgl. te_perspektiven/stammzellforschung/dfg_und_stammzellforschung/ index.html: Empfehlungen der Deutschen Forschungsgemeinschaft zur Forschung mit menschlichen Stammzellen, 3. Mai Deutsche Forschungsgemeinschaft: Stammzellforschung in Deutschland Möglichkeiten und Perspektiven, Oktober Eine zusammenfassende Übersicht findet sich z. B. in: Lanzerath, Dirk: Herausforderungen der Bioethik, Sankt Augustin / Berlin 2010, Vgl. auch die dort angegebene weiterführende Literatur. 12 Zur Kritik dieser Argumente vgl. Damschen, Gregor / Schönecker, Dieter: Der moralische Status menschlicher Embryonen. Pro- und contra Spezies-, Kontinuums-, Identitäts- und Potentialitätsargument, Berlin Vgl. z. B. Zehn Jahre Stammzellgesetz: Politik zieht kritische Bilanz, in: 10 Jahre Stammzellgesetz (StZG): Stopp der staatlichen Finanzierung embryonaler Stammzellforschung gefordert (Pressemitteilung des TCLRG [Treffen Christlicher Lebensrecht-Gruppen]: www. tclrg.de/index.php?meldung=1304). 14 Vgl. z. B. Interner Streit um die Päpstliche Akademie für das Leben : KNA, 8. Mai Zum Problem der Moralisierung kognitiver Gehalte vgl. Lübbe, Hermann: Globalisierungsökumene, München 2005, Vgl. Bolz, Norbert: Sinngesellschaft, Berlin 2012 (zuerst 1997), 84f. 17 Die deutschen Bischöfe: Der Mensch: sein eigener Schöpfer? Zu Fragen von Gentechnik und Biomedizin, Bonn 2001,

13 VII. Innovative Wege

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15 Ambulant oder stationär? Michael-Jürgen Polonius Die im Titel dieses Beitrags gestellte Frage ist aus medizinischer Sicht und aus der Sicht der Patienten an sich leicht zu beantworten: So viel ambulant wie möglich, so viel stationär wie nötig. Damit ist das Thema jedoch noch nicht erledigt. Schon die Alternative selbst ambulant oder stationär bezeichnet eine Eigenart unseres deutschen Systems. Es fällt uns schwer, ein sowohl als auch zu denken; unsere Gesellschaft kennt überwiegend nur ein entweder oder. Das deutsche Gesundheitswesen ist ein typisches Beispiel für dieses Denken. Und die Auflösung des für Deutschland charakteristischen strukturellen Dualismus ist letztlich der Schlüssel für die Beseitigung der Hindernisse auf dem Weg zu einem der Zukunft angepassten Gesundheitswesen in Deutschland. Für das Gesundheitswesen legt der Gesetzgeber die Rahmenbedingungen in Form von Gesetzen fest und überlässt die Ausgestaltung im Einzelnen der Selbstverwaltung. Das ist in der Regel keine einfache Aufgabe, sind doch die Rahmenbedingungen oft, vorsichtig ausgedrückt, recht unscharf formuliert. Die Behandlung im Krankenhaus wird z. B. gesetzlich in eine vollstationäre, teilstationäre und ambulante Behandlung eingeteilt. Diese Begriffe sind jedoch nirgends definiert. Erst 2004 hat das Bundessozialgericht (BSG) in einem Urteil eine solche Definition versucht. Danach ist eine Behandlung vollstationär, wenn sie sich zeitlich über einen Tag und eine Nacht erstreckt, ambulant, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt und 435