Anästhesie beim kardiovaskulären Risikopatienten

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1 Anästhesie beim kardiovaskulären Risikopatienten Grundlagen und klinische Praxis Bearbeitet von Andreas Hoeft, Wolfgang Buhre 1. Auflage Taschenbuch. 200 S. Paperback ISBN Format (B x L): 14,8 x 21 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Sonstige Medizinische Fachgebiete > Anästhesiologie Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 Kapitel Standard Operating Procedures für kardiale Risikopatienten Frank Stüber, Heiko Lier 8.1 Einleitung Standard Operating Procedures (SOP) sollen Vorgänge in der perioperativen Medizin vereinheitlichen, ohne die ärztliche Entscheidungs- und Therapiefreiheit zu gefährden. Sie sind Anhalt und Leitlinie für täglich wiederkehrende Routinesituationen und Aufgaben. Die Visualisierung der SOP ist ein zentrales Anliegen. Hierfür werden entsprechende Flowcharts und Organigramme entworfen. Idealerweise sollten SOP evidenzbasiert sein und möglichst auf konsentierten S3-Leitlinien aufbauen. In der klinischen Medizin existieren derartige SOP bislang nur sehr selten, da für die meisten Krankheitsbilder nicht ausreichend fundierte Daten vorliegen. Die in diesem Kapitel dargestellten SOP können daher auch nicht dem vorangestellten Anspruch gerecht werden. Vielmehr sind diese SOP ein Abbild der derzeitigen klinischen Praxis. Die Autoren haben versucht, wo immer möglich, neuere Erkenntnisse mit einzubeziehen. Leitlinien wie auch SOP bedürfen der ständigen Revision und natürlich auch der Anpassung an örtliche Gegebenheiten. Nichtsdestoweniger sollen diese SOP Anlass geben, die eigene Vorgehensweise zu überdenken und vielleicht auch eigene Standardarbeitsanweisungen zu kreieren. Obwohl in Einzelfallbeispielen gezeigt werden kann, dass eine standardisierte Vorgehensweise einem Patienten nicht gerecht wird, ist doch unstrittig, dass eine Standardisierung in der weit überwiegenden Zahl der Fälle zu einer Verbesserung der Patientenversorgung führt. 8.2 Präoperative Evaluation Eine gründliche Anamnese und klinische Untersuchung sind der wichtigste Teil der Risikoeinteilung jedes Patienten [1, 46]. Ziel soll hier die Einschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit sein. Die Leistungsfähigkeit des Patienten ist erstmals im Rahmen der AHA-Richtlinien 2002 klassifiziert worden [17]. Bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie z.b. koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen (jeweils auch anamnestisch), Insulintherapie oder bereits bekanntem Serumcreatinin > 2 mg/dl [6, 31] sollte die Kontrolle der Basislaborwerte (Hämoglobin, Na +, K +, Serumcreatinin, Blutbild), ein Ruhe-EKG und (ggf. bei Verdacht auf Infektexazerbation einer COLD [24] auch) ein Röntgen-Thorax durchgeführt werden [1, 28, 46] (s. Abb. 8.1).

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4 An sthesie kardiovaskul rer Risikopatient.qxd :33 Seite Präoperative Evaluation Kapitel Abb. 8.1: SOP präoperative kardiovaskuläre Risikoabschätzung (ICD interner Cardioverter Defibrillator; LV-PF links-ventrikuläre Pumpfunktion; PTCA perkutane transluminale Koronarangiographie; ACVB aortokoronarer Venen-Bypass; TIA temporärer ischämischer Insult; MET metabolische Äquivalente)

5 An sthesie kardiovaskul rer Risikopatient.qxd :33 Seite Standard Operating Procedures für kardiale Risikopatienten Eine zusätzliche, erweiterte präoperative Evaluation ist nur dann sinnvoll, wenn sich daraus Änderungen des perioperativen Managements ergeben [28]. Bei allen elektiven Patienten mit folgenden Befunden sollte eine kardiologische Abklärung erfolgen: D Ausgeprägte arterielle Hypertension (systolisch > 180 mmhg, diastolisch > 110 mmhg) D Symptomatische Klappenstenose D Symptomatische Klappeninsuffizienz mit reduzierter LV-Pumpfunktion D Kardiomyopathie D Symptomatische Arrhythmie D Symptomatische Angina pectoris D Zustand nach PTCA (Ballon-Angioplastie < 1 Woche [52]) Ein implantierter ICD kann unmittelbar präoperativ im OP abgeschaltet werden [18]. Bei Patienten mit implantierten Koronarstents ist ein differenziertes Vorgehen notwendig: Während bei konventionellen Stents ein Abstand von > 2, besser 6 Wochen nach Implantation eingehalten werden sollte [52], ist bei sog. Drug eluting stents die Notwendigkeit einer 12- monatigen Fortführung der dualen Therapie mit Thienopyridinen (Clopidogrel, Ticlopidin) plus Acetylsalicylsäure gegeben [23]. Elektive Eingriffe sollen daher erst 12 Monate nach Implantation eines Drug eluting stent durchgeführt werden; bei Notfalleingriffes sollte, wenn möglich, zumindest die Gabe von Acetylsalicylsäure perioperativ fortgesetzt werden [14, 23]. Gemäß den ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery gilt, dass bei Patienten, bei denen eine ACVB-Operation innerhalb der letzten 5 Jahre oder eine Koronarangiographie bzw. Stress- Echokardiographie innerhalb der letzten 2 Jahre durchgeführt worden ist und bei denen keine Verschlechterung der kardialen Situation aufgetreten ist, eine Operation ohne weitere Diagnostik durchgeführt werden kann [18]. Bei fehlender Abklärung oder aufgetretener kardialer Verschlechterung und dem Vorliegen von schwerwiegenden klinischen Markern (Herzinfarkt < 30 d, instabile Angina pectoris, dekompensierte Herzinsuffizienz, symptomatische Arrhythmie, hochgradiges Vitium) sollte eine Verschiebung der Operation zur präoperativen, kardiovaskulären Optimierung erwogen werden. Gleiches gilt bei mittelgradigen (Herzinfarkt > 30 d, stabile Angina pectoris, kompensierte Herzinsuffizienz, Serumcreatinin >2mg/dl, insulinpflichtiger Diabetes mellitus) und leichtgradigen klinischen Markern (höheres Alter, EKG-Veränderungen, Nicht-Sinusrhythmus, Z.n. TIA/Apoplex o.ä., art. Hypertonie), wenn die körperliche Belastbarkeit des Patienten < 4 metabolischen Äquivalenten (MET, d.h. spazieren gehen auf gerader Strecke mit etwa 3 km/h) ist und ein Hochrisikoeingriff geplant wird (Gefäß-OP, längere OP mit großem Blutverlust) [18]. Bei mittelgradigem (Adominal- oder Thorax-Chirurgie, Karotis-TEA, orthopädische OP, OP an Kopf/ Hals/Prostata) und leichtgradigem Risiko (endoskopische OP, OP an Haut/Augen/ Brust) sowie bei Belastbarkeit > 4 MET (mehr als eine Etage zügiges Treppensteigen) kann die Operation durchgeführt