Patientenindividuelle Blutdrucktherapie:

Transkript

1 Patientenindividuelle Blutdrucktherapie: ein Leitfaden für die Praxis Prof. Ralf Dechend Experimental and Clinical Research Center Berlin-Buch

2 Transparenzerklärung Hiermit lege ich offen, dass ich von folgenden Firmen finanzielle Untersützung erhalten habe, die sich auf Vorträge, Beratertätigkeit, ungebundene Forschungsunterstützung oder sonstige medizinisch-wissenschaftliche Leistungen bezieht - Berlin Chemie - Boehringer Ingelheim - Servier - Novartis - MSD - Alnylam - Medical Tribune - Das Fortbildungskolleg - OmniaMed Unentgeltliche Aktivitäten - Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Deutsche Hochdruckliga - Akademie der Deutschen Hochdruckliga - International Society of Preeclampsia - Gutachter für nationale und internaitonale Forschungsgemeinschaften und Fachzeitschriften

3 Bedeutung einzelner Risikofaktoren für die globale Mortalität (2012)

4 Blutdrucksenkung ist entscheidend und erfolgreich Meta-Analyse aus 61 prospektiven Studien 1 Million Patienten / 12.7 Million Patienten-Jahre

5 Ein anderer Blickwinkel Diuretika -Blocker -Blocker Calciumantagonisten (CCBs) Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Hemmer Angiotensin Rezeptor Blocker (ARBs) Fixkombination Renale Ablation?? Renininhibition?? Ang II Impfung?? Baroreflexmodulation?? 1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s The greatest danger to a man with high blood pressure lies in its discovery, because then some fool is certain to try and reduce it. Hay, Brit Med J, 1931 People with mild benign hypertension with levels up to 210/110 need not be treated There is a psychopathologic personality associated with hypertension Friedberg,Textbook - Diseases of the Heart, 1946

6 Die aktuellen Leitlinien: eine Hilfe? Ein einheitlicher Zielwert für (fast) alle <140/90 mm Hg

7 Relatives Risiko (%) Antihypertensive Therapie bei Diabetes UKPDS 33&38 Diabetiker 10 Apoplex Jeder Endpunkt DM Tod Microvaskuläre Komplikationen % 12% 10% 30 24% 25% % 32% 37% Strenge BZ Kontrolle (Ziel <6.0 mmol/l oder 108 mg/dl) Strenge Blutdruckkontrolle (Durchschnitt 144/82 mmhg) UKPDS Group, Lancet 1998a,b

8 ACCORD Studie Mean # Meds Intensive: Standard: Average after 1 st year: Standard vs Intensive, Delta = 14.2 N Engl J Med. 2010: 363:233-44

9 Patients with Events (%) Patients with Events (%) ACCORD Studie Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death Total Stroke 20 HR = % CI ( ) 20 HR = % CI ( ) NNT for 5 years = Years Post-Randomization Years Post-Randomization N Engl J Med. 2010: 363:233-44

10 Grenzwert bei Octogenarians HYVET- Studie Patienten > 80 J,syst. RR > 160 mm Hg, Indapamid ± Perindopril Ziel-RR < 150/80 mm Hg Primärer Endpunkt: (nicht-) tödl. Schlaganfall Die Alten Beckett, New Engl J Med 2008

11 Ergebnisse Schlaganfall Herzinsuffizienz Gesamtmortalität kardiovaskuläre Mortalität Dr. Wolfgang Referent Derer

12 120 ist das neue 140 intensiveren Blutdrucksenkung als aktuell empfohlen protektiv - Ca Patienten - Hohes kardiovaskuläres Risikoprofil - Älter 75 Jahre - Eingeschränkte Nierenfunktion - KHK - hoher Risikoscore - Diabetes ausgeschlossen 139.7/ mm Hg -18 mm Hg 136.2/ / Syst RR 120 mm Hg vs 140 mm Hg - geplant für 6 Jahre - Endpunkte - Myokardinfarkt - ACS - Apoplex - Herzinsuffizienz - Kardiovaskulärer Tod

13 Ergebnisse Primärer Endpunkt Gesamtmortalität 25% Reduktion 27% Reduktion - Nebenwirkungen - Niereninsuffizienz: 4,4 % vs 2,6% - Synkope: 3,5 % vs 2,4% - Hypotonie: 2,4 % vs 1,4% - Na + <130: 3,8 % vs 2,1% - K + <3,0: 2,4 % vs 1,6% 30-60% Zunahme

14 Neue Leitlinien in den USA: 130/80 mm Hg

15 Die Extreme werden genauer betrachtet Milde Hypertonie behandeln? Die Neuen Wir haben keine Daten, dass Blutdrucksenkung kardiovaskuläre Endpunkte bei milder Hypertonie reduziert Von Eminenzbasiert auf Evidenzbasiert (Kritiker sagen: nur die Abstracts abgeschrieben ) f

16 Blutdrucksenkung reduziert Ereignisse bei Grad 1 Hypertonikern Metaanalyse von randomisierten klinischen Studien Thomopoulos C et al. Journal of Hypertension 2014, 32:

17 Die Dreier-Regel Hochdruckkontrolle mit einem Medikament zwei Medikamenten drei oder mehr Medikamenten 1/3 der Patienten 1/3 der Patienten 1/3 der Patienten Eine Kombinationstherapie ist also nicht die Ausnahme, sondern die Regel!

18 Medikationsanpassung innerhalb eines ½ Jahres bei Hypertonikern mit Erstverordnung Monotherapie neu diagnostizierte und therapierte Hypertoniker Medikationsveränderungen der Erstverordnung innerhalb von 183 Tagen GKV-Hochrechnung, Gesundheitsforen Leipzig GmbH 2012

19 Schneller im Zielbereich: Besserer kardiovaskulärer Schutz Initial Kombinationstherapie vs. initial Monotherapie (spätere Kombination) n = Signifikant niedrigeres Risiko für CV Ereignisse oder Gesamtmortalität durch schnelleres Erreichen des Zielbereiches Gradman AH et al. Hypertension. 2013;61:

20 RAS Blocker + HCT: bis 2008 unantastbar Jamerson K, et al. N Engl J Med 2008;359:

21 Möglicher Therapie-Algorithmus 1. Stufe RAAS blocker 2. Stufe Herzinsuffizienz Ödeme RAAS blocker + Diuretikum RAAS blocker + CCB Diabetes Adipositas AT1 Blocker niemals überlegen Eine Überlegung, Kombination mit längster Halbwertszeit aussuchen

22 Welchen ACE Hemmer? Lange Halbwertszeit entscheidend Flack JM, Nasser SA. Benefits of once-daily therapies in the treatment of hypertension. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:

23 Perindopril/Amlodipin als initiale Fixkombination Patienten - Blutdruck zu Beginn 161/101 mm Hg - 51,7 Jahre - BMI 26,8 - Kombination für First-line zugelassen - Starke Blutdrucksenkung - Wenig Nebenwirkungen (wenig Ödeme) - 2,5 mg Amlodipin sonst nicht verfügbar

24 Möglicher Therapie-Algorithmus 1. Stufe RAS blocker 2. Stufe Herzinsuffizienz Ödeme RAS blocker + Diuretikum RAS blocker + CCB Diabetes Adipositas 3. Stufe RAS blocker+ CCB + Diuretikum

25 NICE Guidelines: 2012

26 Wer ist die Nummer 4? - Selbstmessung: 147/84 mm Hg - Ambulanzmessung: 157/90 mm Hg 60% der resistenten Patienten auf Zielwert mit Spiro

27 Möglicher Therapie-Algorithmus 1. Stufe RAS blocker 2. Stufe Herzinsuffizienz Ödeme RAS blocker + Diuretium RAS blocker + CCB Diabetes Adipositas 3. Stufe RAS blocker+ CCB + Diuretikum 4. Stufe? Aldosteronblocker 5. Stufe? beta Blocker? 6. Stufe? -blocker, 2-agonist, Vasodilatotor, Renininhibior

28 Beta-Blocker: traditionelles Lieblingskind der Kardiologen Gewichtszunahme von ca. 3kg schwerer Gewicht zu halten erhöhtes Diabetesrisiko ungünstig bei COPD kontraindiziert bei Asthma Potenzprobleme weniger Organprotektion in der Hypertonietherapie -Blocker = Atenolol (und Propanolol)

29 Wirkung: the Polypill Patienten mit Hypertonie, (31.5%) nicht auf Zielwert; davon (30.3%) mit 3 Medikamenten, davon (15.0%) optimale Therapie Nur 50% der Therapie bei Patienten mit unkontrollierter Hypertonie optimal Interessante Aspekte zur Therapie - Gebrauch von Schleifendiuretika = doppelte Nephronblockade häufiger - Volume overload (fast) immer bei resistenter Hypertonie ggf. 50 mg (in USA bis 100mg) HCT oder Chlorthalidon oder Indapamid - Häufiger Aldosteronblockade - Spironolakton nicht bei GFR<30 ml/min 2, Vorsicht bei GFR<45 ml/min 2

30 Wirkung: the Polypill

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32 Fixkombination unterschätzt 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal Candesartan 16 mg Amlodipin 5 mg HCT 12,5 mg

33 Möglicher Therapie-Algorithmus 1. Stufe RAS blocker 2. Stufe Herzinsuffizienz Ödeme RAS blocker + Diuretikum RAS blocker + CCB Diabetes Adipositas 3. Stufe RAS blocker + CCB + Diuretikum 4. Stufe? Aldosteronblocker 5. Stufe? beta Blocker? -blocker, 2-agonist, 6. Stufe? Vasodilatotor, Renininhibior

34 Möglicher Therapie-Algorithmus 6. Stufe? -blocker, 2-agonist, Vasodilatator, Renininhibitor Mein Vorgehen wenn Aldosteronblockade nicht möglich Keine 3-fach RAS Blockade solide Blutdrucksenkung gute Kombinierbarkeit mit ACE Hemmer, AT1 Blocker, Diuretikum, CCB gut verträglich, wenige Nebenwirkungen Kontraindiziert bei Diabetes

35 Möglicher Therapie-Algorithmus 6. Stufe? -blocker, 2-agonist, Vasodilatator (Minoxidil), Renininhibitor Reflextachykardie und Ödeme (bis zum Perikarderguss) nur in Kombination mit Diuretikum (Torasemid) und Blocker ( und Blocker) Vorsicht bei Pat mit schwerer KHK (verschlimmert Ischämie, LV Hypertrophie) wirkt gut auch Niereninsuffizienz (oft einzig wirksames Medikament) Beginn mit 2,5 mg/tag, meist reichen mg/tag Mein Vorgehen Wenn nichts mehr geht,...aber so gut wie nicht bei Frauen

36 Das Besondere am Vasodilatator

37 Möglicher Therapie-Algorithmus 6. Stufe? -blocker, 2-agonist, Vasodilatator, Renininhibitor Mein Vorgehen Nebenwirkungen wenig Wirksamkeit schwach Doxazosin und Terazosin haben lange Halbwertszeit (1-2x Gabe) Reflextachykardie orthostatische Hypertonie verbessern die Lipidwerte

38 Möglicher Therapie-Algorithmus 6. Stufe? -blocker, 2-agonist (Clonidin, Metyldopa, Vasodilatator, Renininhibitor Mein Vorgehen Keine richtige Rationale Wirkamer, aber auch mehr Nebenwirkung als alpha Blocker (Mundtrockenheit, Müdigkeit, Rebound Phänomen)

39 Take Home Message - Blutdruckzielwerte ändern sich (leider) - Blutdrucksenkung bei älteren Patienten ist wichtig: Senkung auf 150 mm Hg reicht - Blutdrucksenkung bei Diabetes ist wichtig. Senkung auf 140 mm Hg reicht, Normalisierung ist nicht nötig - Kombination von Substanzen ist eher die Regel als die Ausnahme - Kombinieren Sie Medikamente mit langer Halbwertszeit - HCT ist nicht das einzige (und sicherlich nicht das beste) Diurektikum, versuchen Sie auch Indapamid oder Chlortalidon - RAS Blocker + Diuretikum und RAS Blocker + CCB sind gleichwertig, abhängig vom Krankheitsbild (metabolische Probleme versus Herzinsuffizienz) - Aldosteronblockade ist eine wirksame Option bei resistenter Hypertonie (Cave Hyperkaliämie bei Niereninsufizienz (CreaClearance<30ml/min) - Die Reserveantihypertonika sind schlecht evaluiert