Unabhängige Begutachtung für die soziale Pflegeversicherung durch den MDK

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Gerhardt Siegel
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1 Unabhängige Begutachtung für die soziale Pflegeversicherung durch den MDK Dipl.-Med. Martina Stahlberg Fachreferentin Pflege

2 Gesellschaftliche Aufgabe des MDK Gesellschaftliches Leben GKV/SPV Ernährung Bildung Arbeit Leistungen MDK Beiträge Gerechte Verteilung von Leistungen Fachliche Qualität und Unabhängigkeit! Folie 2

3 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Standorte des MDK BB zur Pflegebegutachtung Folie 3

4 Aufgaben für die soziale Pflegeversicherung Feststellung von Pflegebedürftigkeit und zusätzlichem Betreuungsaufwand ( PEA ) Prüfung der Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln, wohnumfeldverbessernden Maßnahmen und rehabilitativen Leistungen Qualitätsprüfung der ambulanten und stationären pflegerischen Versorgung ( Pflegenoten ) MDK Berlin-Brandenburg Folie 4

wohnumfeldverbessernden Maßnahmen und rehabilitativen Leistungen Qualitätsprüfung der

5 Unabhängigkeit und fachliche Qualität keine Vorgaben, Ziele oder Prämien zu Begutachtungsergebnissen keine Fallauswahl durch die Gutachter globale Umlagefinanzierung des MDK nach Mitgliederzahlen strenge fachliche Auswahlkriterien für Gutachter/innen IT-gestützte Prüfung und Qualitätssicherung der Gutachten umfassendes Qualitätsmanagementsystem des gesamten Unternehmens mit unabhängiger externer Prüfung systematisches Beschwerdemanagement Folie 5

Auswahlkriterien für Gutachter/innen IT-gestützte Prüfung und Qualitätssicherung der Gutachten umfassendes

6 Einstufung Pflegebedürftigkeit Grundlagen der Begutachtung 1. Elftes Sozialgesetzbuch 2. Begutachtungs-Richtlinien des Spitzenverbandes Bund der gesetzlichen Krankenkassen Folie 6

7 Einstufung Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes: Pflegebedürftigkeit wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate. Basis der Ermittlung des Hilfebedarfs bei Pflegebedürftigkeit sind: definierte Verrichtungen des täglichen Lebens, deren Häufigkeit und die erforderliche Zeit im Tagesdurchschnitt Folie 7

täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate.

8 Einstufung Pflegebedürftigkeit Regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen Grundpflege: Körperpflege Waschen Duschen/Baden Zahnpflege Kämmen Rasieren Darm- und Blasenentleerung Ernährung Mundgerechte Zubereitung Nahrungsaufnahme Mobilität Selbständiges Aufstehen und Zubettgehen An- und Auskleiden Gehen Stehen Treppensteigen Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung Folie 8

Ernährung Mundgerechte Zubereitung Nahrungsaufnahme Mobilität Selbständiges Aufstehen und

9 Einstufung Pflegebedürftigkeit Hauswirtschaftliche Versorgung Einkaufen Kochen Reinigung der Wohnung Spülen Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung Beheizen Folie 9

10 Individuelle Situation entscheidet Funktionelle Einschränkungen und Fähigkeitsstörungen, Lebenssituation (Wohnverhältnisse, soziales Umfeld) und Pflegesituation Beurteilungsbasis: Laienpflege Formen der Hilfe: Anleitung Beaufsichtigung Unterstützung vollständige Übernahme Folie 10

Umfeld) und Pflegesituation Beurteilungsbasis: Laienpflege Formen der

11 Pflegestufen Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss im Tagesdurchschnitt für Die Stufe I mindestens 90 Minuten betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen Die Stufe II mindestens drei Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen. Die Stufe III mindestens fünf Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen. Härtefall (außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand) Folie 11

Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen Die Stufe II mindestens drei Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.

12 Begutachtung eingeschränkter Alltagskompetenz Begutachtung durch den MDK: - automatisch im Rahmen der Pflegeeinstufung und - nach eigenständiger Antragsstellung auf Betreuungsleistungen Zusätzliche Betreuungsleistungen möglich: bei demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, die die Kriterien der eingeschränkten Alltagskompetenz erfüllen Folie 12

Zusätzliche Betreuungsleistungen möglich: bei demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen

13 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Screening und Assessment Orientierung Antrieb/Beschäftigung Stimmung Gedächtnis Tag-/Nachtrhythmus Wahrnehmung und Denken Kommunikation/Sprache situatives Anpassen soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen Folie 13

Antrieb/Beschäftigung Stimmung Gedächtnis Tag-/Nachtrhythmus Wahrnehmung und

14 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Assessment Prüfung von 13 Items Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn in wenigstens 2 Bereichen dauerhafte und regelmäßige Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten festgestellt werden (100 / Monat). in erhöhtem Maße (200 /Monat): zusätzlich ein weiteres positives Assessment vorliegt. Erstattungsleistung, z. B. für Zusätzliche Inanspruchnahme von Tages- oder Kurzzeitpflege Betreuung zu Hause durch ehrenamtliche Helfer, die unter fachlicher Begleitung und Anleitung ausgewählt werden Folie 14

werden (100 / Monat). in erhöhtem Maße (200 /Monat): zusätzlich ein weiteres positives Assessment vorliegt. Erstattungsleistung, z. B.

15 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Betreuungsleistungen gemäß 45a SGB XI Neu seit PNG vom SGB XI Verbesserte Pflegeleistungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (neben den Leistungen 45b SGB XI) ab 1/2013 Pflegestufe unterhalb Stufe I (Pflegestufe 0) 225 Euro für Pflegesachleistungen oder 120 Euro Pflegegeld Pflegestufe I 665 Euro für Pflegesachleistungen (inkl. 215 ) oder 305 Euro Pflegegeld (inkl. 70 ) Pflegestufe II Euro für Pflegesachleistungen (inkl. 150 ) oder 525 Euro Pflegegeld (inkl. 85 ) Pflegestufe III unverändert Folie 15

Pflegestufe unterhalb Stufe I (Pflegestufe 0) 225 Euro für Pflegesachleistungen oder 120 Euro Pflegegeld Pflegestufe I 665 Euro für

16 Fristvorgaben durch das SGB XI 18 Abs. 3b SGB XI Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 5 Wochen oder innerhalb der verkürzten Begutachtungsfristen hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht wenn: die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder der Antragsteller sich in stationärer Pflege befindet und mindestens Pflegestufe I hat. Hinweis: Verkürzte Begutachtungsfristen: 2-Wochenfrist und 1-Wochenfrist Folie 16

Begutachtungsfristen hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 an den Antragsteller

17 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Empfehlungen im Pflegegutachten Präventive Maßnahmen/Therapie/Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Der Gutachter hat dazu Stellung zu nehmen,...ob über die derzeitige Versorgung hinaus.. Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation erforderlich sind Realistische, für den Antragsteller alltagsrelevante Rehabilitationsziele leiten sich aus den Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder der Teilhabe ab. Indikation für Leistungen der medizinischen Rehabilitation liegen vor, wenn Rehabilitationsbedürftigkeit Rehabilitationsfähigkeit Realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele Eine positive Rehabilitationsprognose vorliegen Folie 17

. Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation erforderlich sind Realistische, für den Antragsteller alltagsrelevante Rehabilitationsziele leiten sich aus den

18 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Empfehlungen im Pflegegutachten Neu seit PNG vom Mit dem Pflegegutachten wird gesonderte Rehabilitationsempfehlung den Pflegekassen übergeben. mit Maßnahmen zur Prävention/Rehabilitation bzw. Begründung für keine medizinische Rehabilitationsbedürftigkeit Begutachtung im zweistufigen Verfahren (PFK und MDK-Arzt) Folie 18

übergeben. mit Maßnahmen zur Prävention/Rehabilitation bzw.

19 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Empfehlungen im Pflegegutachten Heilmittelversorgung Hilfsmittel- / Pflegehilfsmittelversorgung Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Veränderungen der Pflegesituation Empfehlung zur Nachbegutachtung Folie 19

Pflegehilfsmittelversorgung Wohnumfeldverbessernde

20 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Empfehlungen im Pflegegutachten Pflegehilfsmittel Pflegehilfsmittel, sind im Pflegehilfsmittelverzeichnis nach 78 Abs. 2 SGB XI gelistet und in Produktgruppen erfasst. Sie bedürfen im Gegensatz zu den Hilfsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung nicht der ärztlichen Verordnung. Pflegehilfsmittel sind z. B.: Hausnotrufsystem zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel Pflegebett Folie 20

Sie bedürfen im Gegensatz zu den Hilfsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung nicht der ärztlichen

21 Pflegebegutachtung gemäß SGB XI Empfehlungen im Pflegegutachten wohnumfeldverbessernde Maßnahmen finanzielle Zuschüsse (max ) für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes können gewährt werden wenn häusliche Pflege überhaupt erst ermöglicht wird häusliche Pflege erheblich erleichtert Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und der Pflegekraft verhindert wird eine möglichst selbständige Lebensführung wieder hergestellt wird. Folie 21

22 Ablauf der Pflegeeinstufung 1. Antrag auf Pflegeleistungen bei Pflegekasse 2. Beauftragung des MDK durch die Pflegekasse 3. Hausbesuch durch den MDK (ca. eine Stunde) 4. Gutachtenerstellung und -versand 5. Pflegekasse entscheidet über Pflegestufe und teilt Ergebnis mit und gesonderte Empfehlung zur Rehabilitation 6. Widerspruch zum Leistungsbescheid möglich 7. Ggf. Widerspruchsbearbeitung durch den MDK Folie 22

23 Vielen Dank Kontakt: DM Martina Stahlberg Martin-Luther-Straße Berlin Tel.: Folie 23

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