Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen

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1 Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen Autoren: M. Weller (Sprecher) M. Bamberg C. Belka A. Bornemann W. Brugger K. Demuth U. Ernemann U. Ganswindt R. Handgretinger U. Herrlinger J. Honegger N. Hopf G. Huss J. Kaminsky F. Paulsen R. Ritz M. Schabet B. Schmidt H. G. Scheel Walter M. Sökler J. P. Steinbach M. Tatagiba W. Wick H. Wilhelm 5. überarbeitete Auflage Februar 2006 Gedruckt mit freundlicher Unterstützung von essex pharma GmbH, München

2 Schriftenreihe ¹Therapieempfehlungen des Südwestdeutschen Tumorzentrums ± Comprehensive Cancer Center Tübingen ISSN Alle aktuellen Therapieempfehlungen des Südwestdeutschen Tumorzentrums ± CCC Tübingen sind auch online abrufbar unter tuebingen.de/itzempf.html Folgende Therapieempfehlungen sind derzeit in Vorbereitung: Bronchialkarzinom (3. Aufl.) Supportivtherapie (2. Aufl.) Weichteilsarkome (2. Aufl.) Tumoren des hepatobiliären Systems (2. Aufl.) Pankreaskarzinom (2. Aufl.) Lymphome (2. Aufl.) Ösophagus und Magenkarzinom (1. Aufl.) Impressum Herausgeber: Südwestdeutsches Tumorzentrum Comprehensive Cancer Center Tübingen Universitätsklinikum Tübingen Herrenberger Str. 23, Tübingen Telefon: (07071) / Telefax: (07071) E Mail: tumorzentrum@med.uni tuebingen.de tuebingen.de Redaktion: Prof. Dr. med. Michael Weller (Sprecher der Arbeitsgruppe) PD Dr. med. Joachim Steinbach Silke Schwitalla; Karin Müller (Geschäftsstelle Tumorzentrum) Satz: seitenweise, Tübingen Druck: Druckerei Maier, Rottenburg Diese Publikation ist urheberrechtlich geschützt. Nachdruck, Verbreitung, Vervielfältigung, Mikrophotographie, Vortrag und Übersetzung in Fremd sprachen sowie Speicherung und Übermittlung ± auch auszugsweise ± sind nur mit Zustimmung des Südwestdeutschen Tumorzentrums ± CCC Tübingen gestattet. Aus der Wiedergabe von Produktbezeichnungen kann keinerlei Rückschluss auf einen eventuell bestehenden wz rechtlichen Schutz gezogen werden. Die Auswahl der Handelsnamen ist unvollständig und willkürlich. 5. überarbeitete Auflage Februar 2006

3 Vorwort Vorwort Sehr verehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, zahlreiche interdisziplinäre Projektgruppen des Südwestdeutschen Tumorzentrums ± Comprehensive Cancer Center Tübingen und sei ner tumorspezifischen Zentren haben Empfehlungen für die Dia gnostik, Therapie und Nachsorge solider Tumoren und System erkrankungen sowie für den Umgang mit anderen, onkologisch bedeutsamen Themenbereichen wie zum Beispiel die Aufklärung von Tumorpatienten, die supportive Therapie und die Therapie von Tumorschmerzen erarbeitet. Unter Zusammenarbeit aller beteiligten Fachdisziplinen und auf der Grundlage nationaler und internationaler Leitlinien sollen die nach dem derzeitigen Kenntnisstand für optimal erachteten Behandlungskonzepte und regionale Spezifika aufgezeigt werden. Es ist nicht beabsichtigt, einen umfassenden Überblick über alle the rapeutischen Möglichkeiten zu geben. Diese können in Lehrbüchern der Onkologie nachgelesen werden. Die Anwendung der in den Manualen des Tumorzentrums auf gezeigten Behandlungskonzepte unterliegt im Einzelfall stets der individuellen ärztlichen Verantwortung. Durch neue Forschungs ergebnisse können sich relativ rasch Änderungen ergeben. Der behandelnde Arzt muss sich darüber informieren, ob sich seit der Abfassung der Manuale neue Gesichtspunkte ergeben haben. Ebenso müssen die in Therapieprotokollen gegebenen Medikamen tendosierungen stets überprüft werden. Obwohl diese Angaben mehrfach durchgesehen wurden, entbindet dies jedoch den Arzt nicht von einer Kontrolle der Dosierung vor Verabreichung eines Medikaments. In der Praxis werden sich immer wieder Fragen der Abstimmung verschiedener Diagnose und Therapiemaßnahmen ergeben. Des halb sollte die Möglichkeit der Besprechung von Patienten mit schwierigen Krankheitsverläufen in den interdisziplinären Tumor konferenzen des Tumorzentrums intensiv genutzt werden. Für alle Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 III

4 Vorwort Fragen bei der Behandlung Ihrer Patienten steht Ihnen außerdem der telefonische Onkologische Beratungsdienst des Tumorzen trums zur Verfügung. Informationen über Telefonberatung und die interdisziplinären Tumorkonferenzen erhalten Sie über Telefon: 07071/ , Telefax: 07071/ oder auf den Internetseiten des Tumorzentrums unter tuebingen.de. Wir hoffen, Sie damit fachlich bestmöglich zu unterstützen und zu einer weiteren Verbesserung der Betreuung von Tumorkranken bei zutragen. Professor Dr. Lothar Kanz Direktor des Südwestdeutschen Tumorzentrums Comprehensive Cancer Center Tübingen IV Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

5 Vorwort des Sprechers zur 5. Auflage Vorwort des Sprechers zur 5. Auflage Die fünfte Auflage der Therapieempfehlung ¹Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen berücksichtigt neue Entwicklungen in der Neuroonkologie, insbesondere die Ergebnisse zwischenzeitlich abgeschlossener großer kontrollierter Therapiestudien. Seit der letz ten Auflage der Empfehlung im Jahr 2003 wurde die EORTC Studie zur Temozolomid Chemotherapie zusätzlich zur Strahlentherapie in der Primärtherapie des Glioblastoms ausgewertet. Ihr positives Ergebnis ist ein Meilenstein und hätte bereits für sich genommen die Überarbeitung dieser Therapieempfehlungen erforderlich gemacht. Die Rekrutierung in der NOA 04 Studie zu den anaplasti schen Gliomen wurde abgeschlossen: 58 der insgesamt 318 Patien ten wurden in Tübingen rekrutiert. Die große Multicenterstudie zur Behandlung primärer zerebraler Lymphome (G PCNSL SG 1) rekrutiert noch. Auch in der Struktur der Arbeitsgruppe haben sich wesentliche Änderungen ergeben: zum hat Prof. Dr. M. Tatagiba die Leitung der Klinik für Neurochirurgie in Tübingen übernommen, seit führt Prof. Dr. R. D. Kortmann, langjähriger Vertreter der Radioonkologie in unserer Gruppe, die Klinik für Strahlenthera pie in Leipzig. PD Dr. H. Hebart wechselte zum nach Schwä bisch Gmünd, seit ist Prof. Dr. N. Hopf, früher Universi tätsklinik Mainz, als Chefarzt der Neurochirurgischen Klinik am Katharinenhospital in Stuttgart tätig. Die vorliegenden Therapieempfehlungen stehen in Einklang mit den Therapieleitlinien der Neuroonkologischen Arbeits gemeinschaft (NOA) in der Deutschen Krebsgesellschaft zu den malignen Gliomen des Erwachsenenalters, den primären zerebra len Lymphomen, den Hirnmetastasen und zur Meningeosis neo plastica sowie mit den aktuellen nationalen ISTO Leitlinien. Auf aktuelle Therapiestudien wird gesondert hingewiesen. Die Mitglie der der Arbeitsgruppe stimmen darin überein, dass möglichst viele Hirntumorpatienten im Rahmen kontrollierter Therapiestu dien behandelt werden sollten, weil nur diese Studien einen weite Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 V

6 Vorwort des Sprechers zur 5. Auflage ren Fortschritt auf dem schwierigen Gebiet der Neuroonkologie erwarten lassen. Zu Beginn des Jahres 2003 wurde den umfangreichen wissen schaftlichen und klinischen Aktivitäten auf dem Gebiet der Neuro onkologie in Tübingen durch die Gründung des Zentrums Neuroon kologie am Südwestdeutschen Tumorzentrum ± CCC Tübingen Rechnung getragen. Dieses Zentrum wurde für ein Jahr durch das Schwerpunktinitiierungsprogramm (SIP) der Medizinischen Fakul tät unterstützt. Seit Oktober 2004 erfolgt eine Förderung durch die Deutsche Krebshilfe im Rahmen des von Tübingen aus koordinier ten Deutschen Gliomnetzwerkes ( Das Gebiet der Neuroonkologie ist im Fluss. Unsere Empfehlun gen sind eine aktuelle Bestandsaufnahme, nicht mehr. Die Arbeits gruppe wird Anregungen zu Verbesserungen und Kritik dankbar aufnehmen. Prof. Dr. M. Weller Sprecher der Arbeitsgruppe ¹Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen VI Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

7 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis A Einleitung Primäre Hirntumoren Primäre spinale ZNS Tumoren ZNS Metastasen und Meningeosis neoplastica B Bildgebende Diagnostik Allgemeine Hinweise Kraniale Diagnostik Computertomographie Magnetresonanztomographie Angiographie Konventionelle Röntgendiagnostik Positronenemissionstomographie (PET) Spinale Diagnostik Konventionelle Röntgendiagnostik Magnetresonanztomographie Computertomographie Myelographie Spinale Angiographie C Allgemeine Therapieprinzipien Hirndruck und Rückenmarkkompression Operatives Vorgehen Strahlentherapie Chemotherapie Immuntherapie und Gentherapie Behandlung von symptomatischen Epilepsien bei Hirntumorpatienten Kortisontherapie Thrombosen Alternative Therapien Psychologische Aspekte und Selbsthilfe Pädiatrische Patienten Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 VII

8 Inhaltsverzeichnis D Spezielle Therapieempfehlungen Primäre Hirntumoren Tumoren des neuroepithelialen Gewebes Pilozytische Astrozytome (überwiegend Kindesalter) Diffuse Astrozytome WHO Grad II (mittleres und höheres Erwachsenenalter) Oligoastrozytome und Oligodendrogliome WHO Grad II (mittleres und höheres Erwachsenenalter) Anaplastische Astrozytome WHO Grad III (mittleres und höheres Erwachsenenalter) Anaplastische Oligoastrozytome und Oligo dendrogliome WHO Grad III (mittleres und höheres Erwachsenenalter) Glioblastome WHO Grad IV Ependymome WHO Grade I, II, III (Jugend und frühes Erwachsenenalter) Tumoren des Plexus chorioideus (Kindes und Jugendalter) Gliale Tumoren unsicherer Herkunft Neuronale und gemischte neurogliale Tumoren Neuroblastische Tumoren Tumoren der Pinealis Embryonale Tumoren Tumoren von Hirnnerven und peripheren Nerven Akustikusneurinom (Vestibularisschwannom) WHO Grad I (mittleres Erwachsenenalter) Andere Hirnnerventumoren Tumoren spinaler und peripherer Nerven Tumoren der Meningen Lymphome und hämatopoetische Neoplasien Keimzelltumoren des ZNS (Grading nach WHO Klassifikation der gonadalen Keimzelltumoren) (Kinder, Jugendliche, frühes Erwachsenenalter) Zysten und tumorähnliche Läsionen Tumoren der Sellaregion Lokale Ausdehnung regionaler Tumoren Primär spinal wachsende ZNS Tumoren Intramedulläre Tumoren VIII Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

9 Inhaltsverzeichnis 2.2 Extramedulläre Tumoren ZNS Metastasen und Meningeosis neoplastica Hirnmetastasen Solitäre Hirnmetastase bei unbekanntem Primärtumor Solitäre Hirnmetastase bei bekanntem Primärtumor Multiple Hirnmetastasen Adjuvante prophylaktische ZNS Bestrahlung Spinale Metastasen Spinale Metastasen intrakranieller ZNS Tumoren Meningeosis neoplastica E Aktuelle Studien F Weiterführende Literatur G Mitglieder der Arbeitsgruppe H Anhang Neue WHO Klassifikation der Hirntumoren (Kleihues und Cavanee 2000) Aktivitätsindex nach Karnofsky Chemotherapieprotokolle Temozolomid PCV (Procarbazin + CCNU + Vincristin) Monotherapie mit Nitrosoharnstoffen ACNU plus Teniposid (VM26) (nach NOA 01 Protokoll) Hochdosis MTX Hochdosis Ara C Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 IX

10 Einleitung A A Einleitung 1 Primäre Hirntumoren In den USA beträgt die Inzidenz der primären intrakraniellen Tumo ren jährlich etwa 11,5 pro Einwohner. Unter diesen Tumo ren finden sich 52% Gliome, 24% Meningeome, 8% Hypophysenade nome, 6,5% Schwannome und 4% primäre ZNS Lymphome. Bei den restlichen 5,5% der primären intrakraniellen Tumoren handelt es sich um andere, zum Teil sehr seltene Tumoren. Die histologische Klassifikation der WHO berücksichtigt die zytogenetische Herkunft der Hirntumoren und unterscheidet bis zu vier Malignitätsgrade (WHO Grade I ± IV). Die komplette WHO Klassifikation der Hirntu moren findet sich im Anhang (H.1). Hirntumoren werden meist durch Wesens und Persönlichkeitsveränderungen, fokale neurolo gische Störungen, Hirndruckzeichen oder zerebralorganische Anfälle symptomatisch. Maligne Hirntumoren metastasieren gele gentlich im Liquorraum und führen, wie auch primäre spinale Tumoren, zu spinalen und radikulären Symptomen. Systemische Metastasen primärer intrakranieller Tumoren sind selten. Die bildgebende Diagnostik stützt sich auf kraniale und spinale Computertomographie (CT) und vor allem Magnetresonanztomo graphie (Kernspintomographie, MRT). Präoperativ wird nach Maß gabe des Operateurs eine Angiographie vorgenommen. Bei Hirntu moren, die zur Metastasierung im Liquorraum neigen, wie Medulloblastomen und Ependymomen, gehören zur Primärdiagno stik auch spinale MRT und Liquoruntersuchung. Bei gestörter Liquorzirkulation kann sich durch die mit der Lumbalpunktion ver bundene kaudale Druckentlastung der neurologische Status ver schlechtern. In der Regel wird eine vollständige Resektion hirneigener Tumo ren angestrebt. Bei Verdacht auf Germinom oder Lymphom oder bei Tumorlokalisation in funktionell kritischen Regionen wird zur Diagnosesicherung stereotaktisch oder neuronavigiert offen bi opsiert. Anschließend wird je nach histologischem Befund zugewar tet oder eine spezifische Therapie ± Strahlentherapie, Chemothera pie oder kombinierte Strahlen und Chemotherapie ± eingeleitet. Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 1

11 A Einleitung Die vollständige Resektion eines WHO Grad I Tumors ist kurativ. Bei Neurinomen, vor allem Akustikusneurinomen bis zu einem Durchmesser von 2 cm ist besonders bei erhöhtem Operationsrisiko die einzeitige oder fraktionierte Strahlentherapie eine Alternative zur Operation. Die fraktionierte Bestrahlung kommt auch bei größe ren Neurinomen in Betracht. Die postoperative Bestrahlung ist eine etablierte Therapie bei den höhergradigen Gliomen der WHO Grade III und IV, beim Medul loblastom und bei den Keimzelltumoren des ZNS. Operation und Strahlentherapie kurieren über 50% der Medulloblastome. Germi nome werden meist ausschließlich durch Bestrahlung kuriert. Die Strahlentherapie wird bei makroskopisch inkomplett resezierten niedriggradigen Gliomen des WHO Grads II und bei makroskopisch komplett entfernten malignen Meningeomen kontrovers diskutiert. Die Chemotherapie spielt im Vergleich zur Bestrahlung bei der Behandlung primärer hirneigener Tumoren eine untergeordnete Rolle, ist aber bei einigen Tumoren wirksam. Bei den anaplastischen Gliomen und den Glioblastomen zeigt Temozolomid in der Primär therapie und in der Rezidivtherapie Aktivität und konkurriert hier mit Nitrosoharnstoff basierten Protokollen wie PCV (siehe Kapitel H.3.2.). Auch Kinder mit Medulloblastomen scheinen von einer Che motherapie zu profitieren. In den letzten Jahren wurde zudem die Wirksamkeit der Chemotherapie bei den sezernierenden malignen Keimzelltumoren des ZNS belegt. Für die primären Non Hodgkin Lymphome des ZNS ist eine Methotrexat (MTX) haltige Chemothe rapie in der Primärtherapie heute Standard. 2 Primäre spinale ZNS Tumoren Die häufigsten hirneigenen Tumoren, die zu radikulären Sympto men und meist langsam progredienten Querschnittsyndromen führen, sind extramedullär wachsende Meningeome und Neuri nome. Intramedulläre Tumoren können komplexe neurologische Funktionsstörungen verursachen. Die Diagnostik erfordert in erster Linie die spinale MRT und nur noch sehr selten die Myelographie. Bei Liquorpunktion unterhalb einer spinalen Raumforderung muss bei gestörter Liquorzirkulation die Gefahr einer punktionsbeding ten Verschlechterung des Neurostatus berücksichtigt werden. Das 2 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

12 Einleitung A therapeutische Procedere und die Prognose entsprechen in den Grundzügen den Vorgaben für primäre intrakranielle Tumoren. Wegen der Gefahr von Querschnittsyndromen ist jedoch häufiger eine unverzügliche therapeutische Intervention im Sinne operati ver Entlastung oder sofortiger Strahlentherapie erforderlich. 3 ZNS Metastasen und Meningeosis neoplastica Bei 10 ± 20% aller systemischen Tumorerkrankungen kommt es zu einer Metastasierung in das Nervensystem. Das Risiko beträgt 20 ± 50% bei malignem Melanom und kleinzelligem Bronchialkarzinom und 10 ± 30% bei nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom, Mamma karzinom und Nierenzellkarzinom. Es handelt sich überwiegend um zerebrale intraparenchymatöse oder spinale epidurale Metasta sen. Hirnmetastasen werden durch fokale neurologische Störun gen, Hirndruckzeichen oder zerebralorganische Anfälle, epidurale Metastasen durch Querschnittsyndrome symptomatisch. Die Dia gnostik beinhaltet MRT als Methode der Wahl, alternativ CT, nativ und mit Kontrastmittel. Die MRT ist insbesondere dann essentiell, wenn es um die Frage geht, ob einzelne oder multiple Metastasen vorliegen. 5% der Mammakarzinom Patientinnen, 10% der Patienten mit Bronchialkarzinom, 5 ± 15% der Melanom und Non Hodgkin Lym phom Patienten und trotz ZNS Prophylaxe 5 ± 15% der Patienten mit akuter lymphatischer Leukämie (ALL) entwickeln eine Menin geosis neoplastica. Bis zu zwei Drittel dieser Patienten weisen gleich zeitig intraparenchymatöse Metastasen auf. Zusätzlich zu den bei Hirnmetastasen auftretenden Symptomen kommt es bei der Meningeosis neoplastica zu Hirnnerven und radikulären Störun gen. Die Meningeosis neoplastica kann kernspintomographisch oder computertomographisch durch den Nachweis Kontrastmittel aufnehmender Läsionen im Subarachnoidalraum wahrscheinlich gemacht, sollte aber möglichst durch den Nachweis von Tumor zellen im Liquor gesichert werden. Zerebrale oder spinale Manifestationen treten meist bei fortge schrittener Grunderkrankung auf und bedeuten auch bei adäquater Therapie eine geringe mittlere Überlebenszeit von 3 ± 6 Monaten. Die Ein Jahres Überlebensrate beträgt 10 ± 20%. Bei Patienten mit Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 3

13 A Einleitung solitären Metastasen oder isoliertem leptomeningealen Befall, zum Beispiel beim Mammakarzinom, ist gelegentlich auch mehrjähriges Überleben möglich. 4 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

14 Bildgebende Diagnostik B B Bildgebende Diagnostik 1 Allgemeine Hinweise Neurologische Symptome, die auf kraniale oder spinale Tumoren hinweisen, werden durch bildgebende neuroradiologische Verfah ren abgeklärt. Fast immer kommen zunächst die nicht invasiven Methoden wie CT und MRT und erst danach die invasiven Verfahren wie Angiographie und nur noch selten die Myelographie zum Ein satz. Das adäquate Vorgehen bei CT und MRT setzt eine konkrete Fragestellung voraus, die sich bei der vorangehenden klinisch neu rologischen Befunderhebung ergeben hat. 2 Kraniale Diagnostik 2.1 Computertomographie CT und MRT sind bei der Diagnostik kranialer Raumforderungen von hohem Stellenwert und ergänzen sich in einigen Fällen. Mit der MRT lassen sich zerebrale Veränderungen mit hoher Sensitivität darstellen, aber die CT ist gegenwärtig noch besser verfügbar, hat kürzere Untersuchungszeiten und verursacht geringere Kosten. Zudem ist sie in der Darstellung von knöchernen Veränderungen und Verkalkungen überlegen und erlaubt eine bessere Überwa chung von Schwerstkranken. Die CT wird daher für Routinefragen häufig als erstes Verfahren eingesetzt. Sie eignet sich auch für Ver laufskontrollen in kurzen Abständen. Bei Tumorverdacht oder zum Ausschluss von Metastasen, etwa beim Staging einer systemischen Tumorerkrankung, wird bei der CT jodhaltiges Kontrastmittel (KM) i. v. gegeben. Kontraindikationen für die KM Gabe sind unter ande rem Allergie, Hyperthyreose, Paraproteinämie und Niereninsuffizi enz. Im frühen postoperativen Verlauf ist die CT an manchen Zen tren noch die Standardmethode, wird aber auch hier zunehmend durch die MRT verdrängt. Bei malignen, Kontrastmittel aufnehmen den hirneigenen Tumoren ist innerhalb der ersten zwei Tage nach der Operation ein Referenz MRT oder CT ohne und mit Kontrast mittelgabe anzustreben, um einen eventuell verbliebenen Rest Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 5

15 B Bildgebende Diagnostik tumor nachzuweisen. Zu einem späteren Zeitpunkt kann über Wochen nicht zwischen Resttumor und postoperativen reaktiven Schrankenstörungen unterschieden werden. Die CT wird auch zur Planung der Bestrahlung bei stereotaktischer Einzeit oder fraktio nierter Bestrahlung eingesetzt. 2.2 Magnetresonanztomographie Die MRT ist die Methode der ersten Wahl bei Verdacht auf einen Tumor des Zentralnervensystems. Sie zeichnet sich im Vergleich zur CT durch geringere Knochenartefakte in basisnahen Regionen und direkte Abbildungen in allen Raumebenen aus. Der Weichteilkon trast eignet sich auch sehr gut zum Nachweis von Parenchymverän derungen und von Schrankenstörungen mit Hilfe paramagnetischer Kontrastmittel (Gadolinium DTPA). Kontraindikationen ergeben sich in erster Linie durch das hohe statische Magnetfeld, rasche Magnetfeldänderungen und die Hochfrequenzimpulse bei Patienten mit Metallimplantaten, Fremdkörpern und Herzschrittmachern. Sofern die MRT nicht primär eingesetzt wird, kann sie als sekun däres Verfahren bei unklarem oder verdächtigem CT Befund, bei negativem CT Befund trotz eindeutiger klinischer Symptomatik und bei positiven CT Befunden indiziert sein. Das ist der Fall, wenn eine bessere Abgrenzung der Läsion von wichtigen neuroanatomi schen Strukturen und Gefäßen notwendig ist, eine Diagnose der Tumorart versucht oder zystische und solide Raumforderungen unterschieden werden sollen. Darüber hinaus ist die MRT bei Läsio nen in Regionen wie der hinteren Schädelgrube sinnvoll, die durch die CT nicht hinreichend gut dargestellt werden. Außerdem ist sie zum Ausschluss weiterer kleiner zerebraler Metastasen hilfreich, wenn bei computertomographisch nachgewiesener Solitärmeta stase eine Operation oder eine andere Therapie wie stereotaktische Einzeitbestrahlung geplant ist, die bei multipler Hirnmetastasie rung nicht indiziert wäre. Die MRT ist zudem Methode der Wahl zur Überprüfung des Ausmaßes der Resektion postoperativ sowie zum Monitoring im weiteren Verlauf. Zur Festlegung der Behand lungsvolumina wird die präoperative MRT für die Bestrahlungs planung, insbesondere die Darstellung der Kontrastmittelauf nahme und des umgebenden Ödems, verwendet. 6 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

16 Bildgebende Diagnostik B Der Einsatz moderner MR tomographischer Methoden (MR Per fusion und MR Spektroskopie) kann die Diagnose der Tumorart und das Grading von Hirntumoren verbessern. Die MR Spektroskopie erlaubt die Darstellung der biochemischen Zusammensetzung von Hirntumoren. Hier werden Markersubstanzen wie N Azetyl Aspar tat (NAA) als Neuronenmarker, Cholin als Membranbestandteil, Lak tat als Indikator für anaerobe Glykolyse, Myoinositol als Indikator für Astrozytenproliferation und Lipidsignale als Indikatoren begin nender Nekrotisierung beurteilt. Die Tatsache, dass NAA nur in hirn eigenen Tumoren vorhanden ist, kann für die Differentialdiagnose hilfreich sein. Die Tatsache hingegen, dass bei hirneigenen Tumoren der Abfall von NAA und der gleichzeitige Anstieg von Cholin von der Tumordignität abhängen, kann für eine Verbesserung des Tumor gradings genutzt werden, ersetzt jedoch keinesfalls die histologi sche Diagnosesicherung. Die Spektroskopie wird wie die Positronen emissionstomographie (PET) bei einzelnen Patienten genutzt, um bei größeren Läsionen einen geeigneten Biopsieort festzulegen. Bei der MR Perfusionsmessung können nach KM Bolus Applika tion mit Hilfe schneller Echoplanar Sequenzen das relative zereb rale Blutvolumen und der relative zerebrale Blutfluss des Tumors im Vergleich zum umliegenden Hirngewebe bestimmt werden. Die beiden Parameter sind bei höhergradigen Gliomen verglichen mit niedriggradigen erhöht, so dass eine zusätzliche Sicherheit bei der Differenzierung von WHO Grad II und III Tumoren erreicht wer den kann. 2.3 Angiographie Die optimierte MR Diagnostik mit MR Angiographie und Phlebo graphie hat die konventionelle angiographische Untersuchung der zerebralen Gefäße im Rahmen der Vorbereitung eines neurochirur gischen Eingriffs im Wesentlichen ersetzt. Ausnahmen bilden die Diagnostik bei Tumoren mit Kompression der venösen Sinus, bei denen die kollaterale venöse Drainage angiographisch dargestellt wird, und die Angiographie bei großen Meningeomen der Schädel basis mit präoperativer Embolisation. Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 7

17 B Bildgebende Diagnostik 2.4 Konventionelle Röntgendiagnostik Die konventionelle Röntgendiagnostik des Schädels hat seit Einfüh rung von CT und MRT erheblich an Bedeutung verloren. Sie wird im Wesentlichen noch zur Kontrolle von Shuntsystemen durchgeführt. 2.5 Positronenemissionstomographie (PET) Die PET besitzt noch keinen festen Stellenwert in der Diagnostik von Hirntumoren, wird aber an einigen Zentren zur Beantwortung spe zifischer Fragestellungen herangezogen, u. a. für die Bestimmung des Zielortes für die Biopsie (s. o.), für die Differenzierung von Rezi divtumorwachstum von Strahlennekrose, für die Einschätzung der Malignität von Gliomen und für die Zielvolumendefinition. Hilf reich ist die Ganzkörper PET zur Suche nach Metastasen beim Sta ging sowie zur Suche nach einem okkulten Tumor bei Verdacht auf ein paraneoplastisches Syndrom. 3 Spinale Diagnostik 3.1 Konventionelle Röntgendiagnostik Bei klinischem Verdacht auf eine spinale Raumforderung steht am Anfang der bildgebenden Diagnostik in der Regel die konventionelle Röntgendiagnostik der Wirbelsäule, die knöcherne Destruktionen und Arrosionen durch spinale Tumoren erfasst. Auf diese Weise lässt sich beurteilen, ob die Statik gefährdet ist. Vor der Bestrahlung von Wirbelsäulenmetastasen sollte, wenn keine CT vorliegt, zumin dest eine konventionelle Bildgebung erfolgen, um die Lokalisation der betreffenden Läsion darzustellen und eine Aussage zu einer eventuellen Statikgefährdung zu ermöglichen. 3.2 Magnetresonanztomographie Zum direkten Nachweis von spinalen Raumforderungen ist die MRT die Methode der Wahl. Sie hat einen hohen Weichteilkontrast, Kno chenartefakte fehlen, und außerdem lassen sich alle Raumebenen direkt darstellen, also auch die Längsausdehnung spinaler Raumfor derungen. 8 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

18 Bildgebende Diagnostik B 3.3 Computertomographie Durch die spinale CT ohne und mit intravenöser KM Gabe gelingt der direkte Tumornachweis häufig nur bei extraduralen Raum forderungen. Die Bestimmung der kraniokaudalen Ausdehnung kann schwierig oder unmöglich sein. Spiral CT und sagittale Rekon struktionen erweitern die Möglichkeiten der CT Diagnostik. Voraus setzungen für eine sinnvolle CT Untersuchung sind eine vorherige klinisch neurologische Untersuchung und zumindest eine Rönt gen Übersichtsaufnahme zur Einengung der Untersuchungsregion. Besondere Bedeutung hat die spinale CT bei osteodestruktiven Pro zessen zur Beurteilung des Ausmaßes der Läsionen und der Statik. Zur Planung von instrumentierten stabilisierenden Eingriffen ist die Darstellung der betroffenen und der angrenzenden gesunden Segmente unerlässlich. Vor der Strahlentherapie ermöglichen CT oder MRT eine Aussage zur Lateralausdehnung für die Feldbreite. 3.4 Myelographie Die Myelographie ist in der Tumordiagnostik weitgehend durch MRT und CT verdrängt worden. Sie kann in Notfallsituationen indi ziert sein, wenn die MRT nicht verfügbar ist, wenn der Patient für die MRT nicht ausreichend kooperationsfähig ist oder wenn Kontrain dikationen gegen die MRT bestehen. Die Myelographie, ergänzt durch ein ¹Myelo CT, ermöglicht eine exakte Höhenlokalisation, den Nachweis einer kompletten oder inkompletten Unterbrechung des Liquorflusses und die Erfassung begleitender Knochenverände rungen. Bei Raumforderungen, die den Liquorfluss blockieren, muss mit einer klinischen Verschlechterung gerechnet werden, wenn die Liquorpunktion kaudal des Tumors erfolgt. 3.5 Spinale Angiographie Auch bei spinalen Tumoren ist die Angiographie im Wesentlichen durch die MRT ersetzt worden. Eine Indikation zur Angiographie stellt die präoperative Embolisation hypervaskularisierter Metasta sen, z. B. eines Hypernephroms, dar. Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/2006 9

19 C Allgemeine Therapieprinzipien C Allgemeine Therapieprinzipien 1 Hirndruck und Rückenmarkkompression Hirndruck bei intrakraniellen Tumoren ist Folge der Raumforde rung und eines begleitenden vasogenen Hirnödems, das sich fast immer gut mit Kortikosteroiden behandeln lässt. In der Regel ist eine orale Medikation, etwa mit Dexamethason (zum Beispiel Forte cortin) (16 ± 32 mg/die in 1 ± 2 Dosen), sehr rasch wirksam. Sie sollte in dieser Dosis über mindestens 3 Tage gegeben und kann dann meist innerhalb weniger Tage auf 4 ± 8 mg/die herabgesetzt werden, sofern sich nicht ein operativer Eingriff anschließt. Im Notfall, zum Beispiel bei Einklemmungsgefahr oder Tumor assoziiertem Status epilepticus, wird ein i. v. Bolus von 40 mg Dexamethason verab reicht. Bei Rückenmarkkompression wird initial mit einem i. v. Bolus von 100 mg Dexamethason behandelt. Hier handelt es sich um Empfehlungen, die sich bewährt haben, allerdings sind die gewählten Dosierungen nicht durch Studien gesichert. Während der Kortisontherapie erfolgt eine Ulcus Prophylaxe. Bei Verlegung der Liquorwege mit Liquoraufstau und Hydrocephalus internus, insbesondere bei Raumforderungen im Bereich der hinteren Schä delgrube, ist häufiger eine unverzügliche operative Dekompression erforderlich. Teilweise muss der hydrozephale Aufstau durch eine temporäre externe Liquordrainage, die meist in das Vorderhorn des rechten Seitenventrikels implantiert wird, oder durch eine endoskopische Ventrikulostomie (interne Drainage) entlastet wer den. Bei der externen Liquorableitung muss auf die Gefahr einer Einklemmung nach oben geachtet werden. 2 Operatives Vorgehen Operationsziel ist in der Regel die mikrochirurgisch komplette Tumorentfernung. Durch den Einsatz der Neuronavigation für Ein griffsplanung und Tumorlokalisierung in Verbindung mit funktio neller MRT, intraoperativer Sonographie und elektrophysiolo gischem Monitoring ist es möglich, selbst Tumoren in funktionell eloquenten Arealen sowie in tieferliegenden Hirnstrukturen mit 10 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

20 Allgemeine Therapieprinzipien C gutem funktionellen Ergebnis zu entfernen. Die fluoreszenzge stützte Resektion maligner Gliome strebt eine verbesserte Radikali tät der Tumorentfernung an. Bei den diffus infiltrierend wachsen den Gliomen kommt es auch nach kompletter Tumorentfernung fast immer zum Rezidiv. In den meisten Fällen handelt es sich um ein Lokalrezidiv am Resektionsrand. Als inoperabel gelten Tumoren, bei denen die Operation mehr Risiko als Nutzen erwarten lässt. Bei diesen Tumoren und bei Raumforderungen unbekannter Artdia gnose sollte vor der Therapieentscheidung zur Diagnosesicherung je nach Lokalisation eine neuronavigierte (rahmenlose) oder stereo taktische (rahmengestützte) Serienbiopsie vorgenommen werden, eventuell in Lokalanästhesie. 3 Strahlentherapie Die Strahlentherapie von Hirntumoren orientiert sich an der Histo logie und an der Ausbreitungscharakteristik des jeweiligen Tumors. Wichtige Kriterien sind die lokale Infiltration und die Tendenz zu spinaler Absiedlung, die Tumorlokalisation und die Wirkung der Bestrahlung auf Tumor und gesundes Gewebe. Diese Faktoren bestimmen Zielvolumina, Dosierungen, Fraktionierungen und Be strahlungstechniken. Die drei wesentlichen Zielvolumina sind die erweiterte Tumorregion (involved field), das Gesamthirn und der gesamte Liquorraum. Interstitielle Bestrahlungstechniken (Seed Implantationen) und externe, stereotaktisch fokussierte Betrahlun gen haben sich in speziellen Situationen den konventionellen Tech niken als überlegen erwiesen. Zur Festlegung der Behandlungsvolu mina wird bei fokussierter Bestrahlung die präoperative MRT oder CT mit Kontrastmittel für die Bestrahlungsplanung verwendet. Relevant sind insbesondere die Region der Kontrastmittelaufnahme und die Ausdehnung des perifokalen Ödems. Die Bestrahlung erfolgt in der Regel unter dem Schutz von Kor tikosteroiden. Wenn keine Zeichen der lokalen Raumforderung oder des Hirndrucks vorliegen, werden während der Strahlentherapie 1,5 ± 3 mg/die Dexamethason (zum Beispiel Fortecortin) gegeben. Bei einem Hirnödem, das mit bildgebenden Verfahren nachweisbar ist, oder bei klinischen Zeichen des erhöhten Hirndrucks wird indi viduell höher dosiert. Bei Hirndruckzeichen vor der Strahlenthera Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/

21 C Allgemeine Therapieprinzipien pie werden initial mindestens 12 mg/die Dexamethason gegeben. Während und nach der Strahlentherapie werden die Kortikosteroide nach Möglichkeit ausschleichend abgesetzt. Spinale Tumoren werden je nach Histologie in der Regel mit einem Sicherheitsabstand von einer Wirbelkörperhöhe ± gemessen an der Ausdehnung in der Bildgebung ± lokal bestrahlt. Bei Tumo ren, die zur diffusen Aussaat im Liquorraum neigen, werden je nach Ausgangssituation neurologisch symptomatische Foci oder die gesamte Neuroachse im Sinne der Liquorraumbehandlung bestrahlt. 4 Chemotherapie Die Chemotherapie von malignen Gliomen des WHO Grads III und IV wird entweder während und im direkten Anschluss an die Strah lentherapie oder bei Progression nach der Strahlentherapie verab reicht. Die am häufigsten eingesetzten klassischen Schemata ent halten einen Nitrosoharnstoff (ACNU, BCNU, CCNU) und werden meist in 4 ± 6 Zyklen in 6 ± 8 wöchigen Abständen verabreicht. Alter nativ wird zunehmend Temozolomid eingesetzt. Bei immunkompe tenten Patienten mit primären zerebralen Lymphomen und zuneh mend auch bei Patienten mit anaplastischen Oligodendrogliomen erfolgt die Chemotherapie vor der Bestrahlung. Dieses Prinzip wird in Abhängigkeit von der klinischen Situation auch bei der Menin geosis neoplastica verfolgt. Die Chemotherapie bei Hirntumoren im Kindesalter orientiert sich an den Studien HIT 2000, HIT REZ 97, HIT GBM D, SIOP CNS GCT 96 und SIOP LGG 2004 (siehe Kapi tel E. Aktuelle Studien). Zu den speziellen Applikationsformen zäh len die lokale Therapie mit BCNU Polymer Implantaten (Gliadel) bei malignen Gliomen und die intrathekale Chemotherapie bei Meningeosis neoplastica und primären zerebralen Lymphomen. 5 Immuntherapie und Gentherapie Aktive und passive Verfahren der Immuntherapie sowie genthera peutische Strategien sind bei Hirntumoren bisher nicht etabliert und sollten nur innerhalb von Studien angewandt werden. 12 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

22 Allgemeine Therapieprinzipien C 6 Behandlung von symptomatischen Epilepsien bei Hirntumorpatienten Die Behandlung symptomatischer fokaler oder generalisierter epi leptischer Anfälle bei Patienten mit Hirntumoren orientiert sich an der klinischen Gesamtkonstellation. Wenn ein operativer Eingriff am Hirnparenchym bevorsteht, wird eine Therapie mit Phenytoin (z. B. Phenhydan, Zentropil) oder Valproinsäure (z. B. Ergenyl, Orfiril) eingeleitet. Postoperativ sollte bei Anfallsfreiheit die Pro phylaxe nicht länger als 3 Monate fortgeführt werden. Für eine län gere Antikonvulsivabehandlung von Hirntumorpatienten im Erwachsenenalter eignen sich in erster Linie Carbamazepin (z. B. Tegretal, Timonil), Valproinsäure (z. B. Ergenyl, Orfiril) oder neuere Medikamente wie Lamotrigin (z. B. Lamictal), Levetirace tam (z. B. Keppra), Gabapentin (z. B. Neurontin) oder Pregabalin (z. B. Lyrica). Wegen der Sorge einer erhöhten Blutungsgefahr wird an einigen Zentren Valproinsäure nicht perioperativ eingesetzt. Die Dosierung erfolgt in erster Linie nach der Wirkung und nur in Ein zelfällen nach den Serumspiegeln der Antiepileptika. 7 Kortisontherapie Die perioperative Gabe von Kortikosteroiden ist ein wesentlicher Faktor, der die Morbidität und Mortalität neurochirurgischer Inter ventionen gesenkt hat. Eine wichtige Rolle spielen Steroide zudem bei der Prävention von unerwünschten Wirkungen der Strahlen therapie und bei der terminalen Palliation. Diesen wichtigen Indika tionen steht das breite Spektrum erheblicher Nebenwirkungen die ser Präparate entgegen. Das Therapieprinzip lautet deshalb: so viel wie nötig, so wenig wie möglich! Bei jeder ambulanten Vorstellung eines Hirntumorpatienten sollte die Höhe der Steroidmedikation kritisch geprüft werden. Präoperativ ist wegen der Verschleierung der histologischen Diagnose ein kritischer Umgang mit Steroiden erforderlich und der Einsatz von Osmotherapeutika vorzuziehen, wenn neuroradiologisch der Verdacht auf ein primäres zerebrales Lymphom besteht. Da Steroide auf verschiedenen Ebenen mit der Wirkung von Zytostatika interferieren können, sollte der Einsatz Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/

23 C Allgemeine Therapieprinzipien von Steroiden bei Patienten mit glialen Tumoren, die eine Chemo therapie erhalten, kritisch geprüft werden. 8 Thrombosen Insbesondere bei Patienten mit malignen Gliomen und großen frontobasalen Meningeomen ist das Risiko einer tiefen Beinvenen thrombose sowie einer Lungenembolie postoperativ und auch im weiteren Verlauf deutlich erhöht. Zur Therapie der Thrombosen bei Hirntumorpatienten fehlt international ein Konsensus. Liegt kein blutungsgefährdeter, raumfordernder zerebraler Tumor vor, z. B. ein großes Glioblastom mit zentraler Nekrose oder ausgedehnte Metastasen, wird in der Regel eine PTT wirksame intravenöse Anti koagulation mit unfraktioniertem Heparin vorgenommen und nach 1 ± 2 Tagen überlappend auf Phenprocoumon (Marcumar) umgestellt. Durch die neuen niedermolekularen Heparine ist das Procedere hier jedoch im Fluss (Schmidt et al. 2002). So wird zuneh mend die Therapie tiefer Beinvenenthrombosen sofort mit nieder molekularem Heparin eingeleitet und solange fortgesetzt, bis eine ausreichende Wirkung der bereits am Tag 1 begonnenen oralen Anti koagulation eingetreten ist. Die Kontraindikation für eine Antiko agulation mit Marcumar bei Patienten mit Hirntumoren ist rela tiv, nicht absolut. Sie kann bei gegebener Indikation erfolgen, sofern keine blutungsgefährdeten Tumoren vorliegen. Nach intra kraniellen Eingriffen sollte die ersten sechs Wochen postoperativ nach Möglichkeit auf Marcumar verzichtet werden. Niedermole kulare Heparine bieten mehrere Vorteile: Eine ambulante Therapie ist möglich, das Risiko einer Heparin induzierten Thrombopenie Typ II und einer Osteoporose ist geringer, und bei normaler Leber und Nierenfunktion besteht keine Notwendigkeit eines labor gestützten Monitorings. Unfraktioniertes Heparin kann im Einzel fall bei Patienten mit relativer Blutungsgefährdung Vorteile bieten, weil die Therapie besser zu steuern ist. Kommt es trotz adäquater Antikoagulation zu rezidivierenden Lungenembolien oder liegen Kontraindikationen gegen eine wirksame Antikoagulation bei Lun genembolien vor, zum Beispiel blutungsgefährdete Tumoren, steht auch die Anlage eines Vena cava Schirms als therapeutische Alter native zur Verfügung. 14 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

24 Allgemeine Therapieprinzipien C 9 Alternative Therapien Angesichts der schlechten Behandlungsmöglichkeiten für maligne Hirntumoren existiert ein umfangreicher Markt an ¹alternativen oder nicht hinreichend untersuchten Therapieverfahren, zu denen hier wie folgt Stellung genommen wird. Das pflanzliche Präparat H15, das als Wirkstoff Boswelliensäuren enthält und als Weihrauch tablette bekannt ist, hat bei knapp der Hälfte der Gliompatienten günstige Wirkungen auf das Hirnödem, führt aber vermutlich nicht zu einer Tumorrückbildung (Streffer et al. 2001). Die antiödematöse Wirkung ist deutlich schwächer als die der Steroide. Hypericin hal tige Präparate sind vermutlich nicht wirksam, weil eine Lichtaktivie rung erforderlich ist, die im Körper nicht erfolgen kann. Die Hyper thermie in Verbindung mit einer Chemotherapie sollte nur innerhalb kontrollierter Studien angewandt werden. 10 Psychologische Aspekte und Selbsthilfe Neben den für alle Tumorpatienten geltenden Empfehlungen zur psychologischen Begleitung und Betreuung ist bei Patienten mit Hirntumoren besonders zu berücksichtigen, dass Hirntumoren die Persönlichkeit verändern können. Es kommt auch vor, dass Angehö rige solche Veränderungen vermuten, selbst wenn sie nicht vorhan den sind. Oft ist es schwierig, tumorbedingte psychische Verände rungen von psychischen Reaktionen zu unterscheiden, die auf das Wissen um eine nicht heilbare Tumorerkrankung zurückzuführen sind. In Tübingen existieren außerhalb des Südwestdeutschen Tumorzentrums ± CCC Tübingen keine spezifischen Strukturen der psychologischen Beratung von Hirntumorpatienten und ihren Angehörigen. Die Deutsche Hirntumorhilfe e. V. hat mehrere Anlaufstellen in Baden Württemberg eingerichtet (Details und Kon takt: Angebote des Südwestdeutschen Tumorzentrums ± CCC Tübingen für die psychoonkologische Unterstützung von Tumorpatienten am Universitätsklinikum Tübingen: Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/

25 C Allgemeine Therapieprinzipien Psychoonkologischer Dienst (POD) des Südwestdeutschen Tumorzen trums ± CCC Tübingen Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des POD bieten für Patienten und Angehörige während und nach dem Klinikaufenthalt Beratung und Begleitung bei der Krankheitsbewältigung. Bei Bedarf werden musisch kreative Verfahren angewandt oder die Patienten in Ent spannungs und Kräftigungsmethoden angeleitet. Das Angebot des Psychoonkologischen Dienstes ist kostenlos, die Gespräche unterlie gen der Schweigepflicht. Unter der Telefonnummer 07071/ (Anrufbeantworter) können am Universitäts Klinikum Tübingen behandelte Patienten telefonisch Termine vereinbaren. ¹Tübinger Projekt: Häusliche Betreuung Schwerkranker Für die Lebenszufriedenheit vieler Schwerst und Sterbendkranker ist es wichtig, dass sie in ihrer gewohnten Umgebung versorgt wer den können. Das ¹Tübinger Projekt: Häusliche Betreuung Schwer kranker, das vom Südwestdeutschen Tumorzentrum ± CCC Tübin gen mitgetragen wird, hilft dabei. Es bereitet die Entlassung und die Betreuung zu Hause organisatorisch vor und gewährleistet eine kompetente pflegerische, psychosoziale und schmerztherapeuti sche Versorgung des Patienten in seiner vertrauten Umgebung. Das Angebot ist aus Kapazitätsgründen auf den Landkreis Tübingen beschränkt. Klinik und Hausärzte können Anfragen an die Leitung des Pflegedienstes richten, Tel /206 ± Pädiatrische Patienten Alle Patienten unter 18 Jahren mit einer malignen Erkrankung sollen in einem Pädiatrisch Onkologischen Zentrum behandelt werden. Das Pädiatrisch Onkologische Zentrum des Südwestdeutschen Tumorzentrums ± CCC Tübingen ist die Universitätsklinik für Kin der und Jugendmedizin Tübingen (Therapieempfehlung des Süd westdeutschen Tumorzentrums ± CCC Tübingen ¹Pädiatrische Onkologie ). 16 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

26 Spezielle Therapieempfehlungen D D Spezielle Therapieempfehlungen 1 Primäre Hirntumoren 1.1 Tumoren des neuroepithelialen Gewebes Pilozytische Astrozytome WHO Grad I (überwiegend Kindesalter) Die hemisphärischen und zerebellären niedrigmalignen Gliome werden von den niedrigmalignen Gliomen der Sehbahn (supra tentorielle Mittellinie) abgegrenzt. Hemisphärische und zerebelläre niedrigmaligne Gliome Diagnostik: MRT des Schädels. Bei Kindern und Jugendlichen mit Astrozytom sollte eine Neurofibromatose als Grunderkrankung in Betracht gezogen werden. Operation: Sie ist die Therapie der Wahl und bei mikrochirurgisch kompletter Tumorentfernung kurativ. Strahlentherapie: Auf diese wird auch bei makroskopisch inkom pletter Resektion zunächst verzichtet. Sie ist indiziert, wenn ein pro gredienter, inoperabler Tumorrest nachzuweisen ist und wenn zunehmende neurologische Defizite bestehen. Bestrahlt wird mit 5 1,8 Gy/Woche bis zu einer Gesamtdosis von 54 Gy. Chemotherapie: Sie ist nicht systematisch untersucht und bei Erwachsenen im allgemeinen nicht indiziert. Bei Kindern wird abhängig vom Alter entsprechend dem SIOP LGG 2004 Protokoll therapiert (s. o.). Nachsorge: Sie erfolgt mit MRT Kontrollen unmittelbar postopera tiv, nach 6 und 12 Monaten, dann in größeren Abständen. Niedrigmaligne Gliome der supratentoriellen Mittellinie (Optikusgliom/Chiasmagliom/Thalamusgliom WHO Grad I (II), Gliome der Sehbahn) Die Definition ist lokalisatorisch; der Malignitätsgrad entspricht in der Regel dem WHO Grad I. Es sollte abgeklärt werden, ob es Hin weise auf eine Neurofibromatose Typ I gibt. Operation: Sie ist nur dann angezeigt, wenn ein einseitiger Tumor Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/

27 D Spezielle Therapieempfehlungen das Chiasma zu infiltrieren droht, wenn die Funktion des betroffe nen Auges hochgradig eingeschränkt ist, wenn ein ausgeprägter Exophthalmus besteht, wenn eine Hornhautkomplikation auftritt oder wenn im Zusammenhang mit einer Konformationsbestrah lung exophytische Tumorkomponenten entfernt werden sollen. In Einzelfällen ist die offene Biopsie zur Diagnosesicherung indiziert. Strahlen und Chemotherapie: Ist der Tumor progredient, wird er bei Kindern über 8 Jahren entsprechend der SIOP LGG 2004 Studie in Konformationstechnik mit 5 1,8 Gy/Woche bis zu einer Gesamtdo sis von 54 Gy bestrahlt. Bei Vorliegen einer Neurofibromatose ist die Indikation zu einer primären Chemotherapie des Glioms zu prüfen und vor der Strahlentherapie das Vorliegen weiterer Manifestatio nen auszuschließen. Bei Kindern unter 8 Jahren erfolgt meist zunächst eine primäre Chemotherapie mit Vincristin und Carbopla tin. In der Regel ist therapeutische Zurückhaltung angezeigt. Es soll ten aber regelmäßig augenärztliche und neuroradiologische Kon trollen erfolgen. Es sollte vor Therapiebeginn Kontakt mit der Studienzentrale aufgenommen werden Diffuse Astrozytome WHO Grad II (mittleres und höheres Erwachsenenalter) Diagnostik: MRT des Schädels. Bei Kindern und Jugendlichen mit Astrozytom sollte eine Neurofibromatose als Grunderkrankung in Betracht gezogen werden (s. o.). Operation: Sie ist je nach Lokalisation und Ausdehnung in Form einer mikrochirurgisch kompletten Tumorentfernung oder einer neuro navigierten (rahmenlosen) oder stereotaktischen (rahmengestütz ten) Serienbiopsie indiziert. Die Resektion verhindert meist nicht das Rezidiv, das ggf. zunächst erneut operiert werden sollte. Insbe sondere bei diesen Tumoren sind die intraoperative Bildgebung (Ultraschall, MRT) und das Neuromonitoring von großer Bedeutung. Neben dem funktionellen Monitoring der motorischen und sensori schen Zentren (MEP, SEP) kann auch eine Operation in Lokalanästhe sie (Wachoperation) zum Sprachmonitoring indiziert sein. Strahlentherapie: Ratsam ist eine individuelle Indikationsstellung bei makroskopisch inkompletter Resektion. Bei Patienten unter 40 Jahren und mit asymptomatischen Tumoren ist Zurückhaltung 18 Südwestdeutsches Tumorzentrum ± Comprehensive Cancer Center Tübingen

28 Spezielle Therapieempfehlungen D geboten. Eine Indikation zur Strahlentherapie besteht bei inopera blem Rezidiv, insbesondere bei älteren Patienten. Als Standard gel ten weiterhin 5 1,8 Gy/Woche bis zu einer Gesamtdosis von 54 Gy, wenngleich zwei randomisierte Studien keinen Vorteil einer Dosie rung oberhalb 45 Gy zeigten (Karim et al. 1996, Shaw et al. 2002). Diese hat sich jedoch u. a. aufgrund der bisher kurzen Nachbeobach tungszeiten noch nicht als Standardempfehlung durchgesetzt. Die Strahlentherapie bei Diagnose verzögert zwar die Zeit zur Pro gression, bringt aber keine Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit verglichen mit einer Strahlentherapie, die erst bei Progression oder Rezidiv erfolgt (EORTC Studie ) (Karim et al. 2002). Chemotherapie: Sie ist indiziert, wenn operative und strahlenthera peutische Optionen fehlen sowie bei progredienten Tumoren, ins besondere auch bei radiologischem Verdacht auf Malignisierung. Außerhalb kontrollierter Studien finden das PCV Protokoll (H.3.2) oder Temozolomid Anwendung (H.3.1). Nachsorge: Zur Nachsorge dienen MRT Kontrollen unmittelbar postoperativ, nach 3, 6 und 12 Monaten, dann jährlich. Studien: Die EORTC untersucht in einer randomisierten Studie ( ± ) Strahlentherapie versus Chemotherapie mit Temo zolomid bei astrozytären und oligodendroglialen Grad II Gliomen. In diese Studie werden Patienten mit ungünstigem Risikoprofil, Alter über 40 Jahre, progredientem Tumor, Progredienz neurologi scher Defizite und nicht kontrollierbarer symptomatischer Epilep sie aufgenommen. In der SIOP LGG 2004 Studie erhalten Kinder von 8 ± 18 Jahren bei makroskopisch inkompletter Resektion bei Tumorprogression eine Strahlentherapie der Tumorregion mit 5 1,8 Gy/Woche bis zu einer Gesamtdosis von 54 Gy, bei Rezidiv oder weiterer Tumorprogression eine Chemotherapie mit Vincristin und Carboplatin. Kinder unter 8 Jahren erhalten primär eine Che motherapie Oligoastrozytome und Oligodendrogliome WHO Grad II (mittleres und höheres Erwachsenenalter) Diagnostik: MRT des Schädels. Operation: Ziel ist meist die mikrochirurgisch komplette Tumorent fernung unter Vermeidung funktioneller neurologischer Defizite. Primäre Hirntumoren und ZNS Metastasen ± 2/

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