Diagnostik der Herzinsuffizienz

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1 Diagnostik der Herzinsuffizienz Dr. med. Marc Buser PD Dr. med. Micha Maeder Klinik für Kardiologie Kantonsspital St. Gallen, Schweiz

2 Fall Junger Patient, Jg 1986 Anstrengungsdyspnoe beim schnellen Bergaufgehen seit 2 Monaten Keine Ruhe-Beschwerden Seit 1 Woche leicht geschwollene Unterschenkel, v.a. abends Im letzten halben Jahr 3malig Anabolika eingenommen (Substanz und Dosis nicht bekannt) Ist der Patient herzinsuffizient? 2

3 Definition Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom mit folgenden Bestandteilen: 1. Typische Symptome der Herzinsuffizienz 2. +/- typische Zeichen der Herzinsuffizienz (Stauungszeichen) 3. Objektive Evidenz einer strukturellen oder funktionellen Abnormität des Herzens, welche zu einem vermindertem Output und/oder zu erhöhten Füllungsdrücken führt 3

4 Epidemiologie der Herzinsuffizienz 1-2% der Population >70 Jahre, Prävalenz >10% Prävalenz steigend wegen Zunehmendem Alter Besserem Überleben nach Herzinfarkt Besserer medikamentöser Therapie der Herzinsuffizienz Implantierbaren Defibrillatoren (ICD) 4

5 Abklärung Herzinsuffizienz Adaptiert von EurHeart J (2016) 37,

6 Diagnose Herzinsuffizienz Anamnese & Symptome Typische Symptome (Anstrengungs-)dyspnoe, Orthopnoe, paroxysmal nächtliche Dyspnoe Reduzierte Leistungsfähigkeit Müdigkeit Ödeme 6

7 Diagnose Herzinsuffizienz Anamnese & Symptome Anamnese/Symptom Frühere Episode von Herzinsuffizienz (HI) Früherer Herzinfarkt Wertigkeit Wahrscheinlichkeit für HI 11x höher Wahrscheinlichkeit HI 2.7x höher N Engl J Med (2002) 347,

8 Diagnose Herzinsuffizienz Zeichen der HI Spezifische Zeichen Erhöhter zentral venöser Druck (gestaute Jugularvenen) Positiver hepatojugulärer Reflux Dritter Herzton Lateralisierter Herzspitzenstoss Weniger spezifische Zeichen Gewichtszunahme (>2kg/Woche) Kardiales Strömungsgeräusch Periphere Ödeme Pulmonale Rasselgeräusche Tachykardie, Tachypnoe 8

9 Diagnose Herzinsuffizienz Anamnese & Symptome Zeichen Wertigkeit 3. Herzton Wahrscheinlichkeit für HI 11x höher Gestaute Jugularvenen Rasselgeräuschen Wahrscheinlichkeit HI 1.9x höher Wahrscheinlichkeit HI 2.2x höher N Engl J Med (2002) 347,

10 Fall Junger Patient, Jg 1986 Anamnese aktuell Vorstellung wegen Anstrengungsdyspnoe NYHA II Keine Orthopnoe, keine PND, keine Ödeme Schnellere Ermüdung beim Sport seit einigen Monaten Kein Husten Status 29j, 178cm, 84kg BD 112/78mmHg, 119/min, rhythmisch Keine Ödeme, Reiner HT, keine Geräusche Minimale RG basal bds Negativer HJR Familienanamnese Keine kardialen Probleme in Familie bekannt Medikation Keine 10

11 Fall Junger Patient, Jg

12 Diagnose Herzinsuffizienz - EKG Ausschluss einer systolischen Dysfunktion mit einem normalen EKG - Sensitivität 94% - Spezifität 61% - Pos. Voraussagewert 35% - Neg. Voraussagewert 98% Was heisst das? - Bei normalem EKG chron. Herzinsuffizienz unwahrscheinlich - Abnormes EKG bedeutet nicht, dass der Pat. eine chronische Herzinsuffizienz hat: Indikation für Echokardiographie gegeben 12

13 EKG Diagnostik HI und Ursachenabklärung St.n. Vorderwandinfarkt 13

14 EKG Diagnostik HI und Ursachenabklärung Vorhofflimmern 14

15 Fall Junger Patient, Jg

16 Diagnose Herzinsuffizienz Röntgen Thorax Basisdiagnostik: Beurteilung der Herzgrösse, einer Lungenstauung und von Pleuraergüssen Differentialdiagnose: Dyspnoe mit primär pulmonaler Ursache Fehlen einer Kardiomegalie: Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer HI auf etwa 1/3 reduziert Vorliegen einer Kardiomegalie: kein Beweis für HI, Wahrscheinlichkeit aber um einen Faktor von 3,3 erhöht Pulmonalvenöse Kongestion: HI sehr wahrscheinlich (Faktor 12,0) 16

17 Abklärung Herzinsuffizienz Adaptiert von EurHeart J (2016) 37,

18 Abklärung Herzinsuffizienz - BNP BNP/NT-proBNP Ausschüttung Natriuretisches Peptid-System Bei steigender LV- Wandspannung Bei steigender RV- Wandspannung Bei erhöhtem Sympatikotonus Bei kardialer Ischämie pro-bnp BNP Vasodilatation $ Blutdruck $ Sympathischer Tonus $ Aldosteron-Spiegel $ Fibrose $ Hypertrophie Natriurese Diurese NT-pro-BNP Inaktive Fragmente Sacubitril Entresto Neprilysin Valsartan Angiotensin Inaktive Fragmente Adaptiert von Nat Rev Cardiol. 2015;12(2):

19 Abklärung Herzinsuffizienz - BNP Nicht-kardiale Ursachen für erhöhtes BNP Hohes Alter CVI Subarrachnoidal-Blutung Niereninsuffizienz Leberinsuffizienz (Zirrhose mit Aszites) COPD Schwere Infekte Schwere Verbrennungen Thyreotoxikose Diabetische Ketose Medikation mit Sacubitril/Valsartan Ursachen falsch tiefes BNP Adipositas Perakutes Lungenödem HI «vor» dem linken Ventrikel (Mitralstenose) Fehlende Dehnbarkeit des Herzens (Perikardkonstriktion) 19

20 BNP Sensitivität und Spezifität N Engl J Med (2002) 347,

21 Fall Junger Patient, Jg Labor BNP 520ng/l Kalium 3.9mmol/l Kreatinin113umol/l (GFR 76ml/min/1.73m 2 ) Troponin 28ng/l (<30) Glc 4.5mmol/l Cholesterin 4.7mmol/l, LDL 3.9mmol/l Hb 179g/l, Lc 11.6G/l Somit bei deutlich erhöhtem BNP Herzinsuffizienz sehr wahrscheinlich 21

22 Abklärung Herzinsuffizienz Adaptiert von EurHeart J (2016) 37,

23 Abklärung Herzinsuffizienz - Echo HFrEF: HI mit eingeschränkter Pumpfunktion HFpEF: HI mit erhaltener Pumpfunktion 23

24 Abklärung Herzinsuffizienz - Echo 24

25 Normalbeispiel 25

26 Echokardiographie HFrEF 26

27 Echokardiographie HFpEF 27

28 Fall Junger Patient, Jg Echo Diagnose: Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion Ursache? 28

29 Abklärung Ursache der Herzinsuffizienz Mögliche Ursachen einer Herzinsuffizienz Koronare Herzkrankheit Arterielle Hypertonie Klappenvitien (Aortenstenose, Mitralinsuffizienz) Kardiomyopathien (idiopathische, sekundär toxische, bei Allgemeinerkrankungen) Myokarditis Arrhythmien (z.b. Vorhofflimmern) 29

30 Beispiel KHK Bei unserem Patienten diffuse Hypokinesie 30

31 Beispiel Mitralinsuffizienz Bei unserem Patienten KEINE Klappenvitien! 31

32 Beispiel komplexes angeborenes Vitium 32

33 Ursachenabklärung - Labor Labor zum Ausschluss potentiell therapierbarer Ursachen und wichtige Laborparameter für die folgende HI-Therapie BNP/NT-proBNP Elektrolyte und Kreatinin Leberwerte Hämoglobin Kardiale Risikofaktoren: Lipidstatus, HbA1c Ferritin und Transferrinsättigung Schilddrüsenparameter 33

34 Ursachenabklärung kardiales MRI Kardiales MRI kardiale Anatomie, LV/RV-Funktion Wichtig zur aetiologischen Klärung der LV- Dysfunktion (ischaemisch vs. nicht ischaemisch) Viabilität im Hinblick auf Revaskularisierung (Risikostratifizierung bezüglich sudden cardiac death) 34

35 Kardiales MRI 35

36 Kardiales MRI Cine Loop 36

37 Kardiales MRI late Gadolinium enhancement KHK mit St.n. Infarkt Myokarditis 37

38 Kardiales MRI late Gadolinium enhancement Eur Heart J 2005;26:

39 Kardiales MRI late Gadolinium enhancement Eur Heart J 2012;33: J Am Coll Cardiol 2012;60:

40 Kardiales MRI Neue Techniken J Cardiovasc Magn Reson 2016;18:

41 Fall Junger Patient, Jg MRI Dilatierter linker Ventrikel LVEF 22% Keine Narben Somit a.e. dilatative Kardiomyopathie 41

42 Ursachenabklärung Koronarangiographie Indikation zur Koronarangiographie: Akute Herzinsuffizienz, welche auf eine initiale Behandlung nicht anspricht Sollte erwogen werden bei Patienten mit Angina pectoris oder anderem Hinweis auf myokardiale Ischämie Schwerer linksventrikulärer Dysfunktion Zeitpunkt möglichst optimal wählen Patient muss flach liegen können CAVE häufig Niereninsuffizienz 42

43 Beispiel Koronare Herzkrankheit 43

44 Fall Junger Patient, Jg 1986 Ausschluss KHK Bei jungem Patienten ohne cv Risikofaktoren, Koronar-CT zum Ausschluss einer KHK möglich RCX RIVA ACD 44

45 Weitere Abklärungsmöglichkeiten Rechtsherzkatheter: Hämodynamik Endomyokardbiopsie: aetiologisch unklare Herzinsuffizienz ( gelegenlich Immunsuppression) Langzeit-EKG: Frequenzkontrolle von Vorhofflimmern ( Medikamente), Kammertachykardien ( ICD) Lungenfunktion: Differentialdiagnose der Dyspnoe Spiroergometrie: Differentialdiagnose der Dyspnoe, Risikostratifizierung bei Herzinsuffizienz ( Transplantation) 45

46 Fall Junger Patient, Jg 1986 Diagnose: 1. A.e. idiopathische dilatative Kardiomyopathie Klinik: Dyspnoe NYHA II TTE: LVEF 28%, keine Klappenvitien MRI: LVEF 22% bei dilatiertem linken Ventrikel, volle Viabilität Koronar-CT: Ausschluss KHK Beginn einer Herzinsuffizienz-Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker, Aldosteron-Antagonist Verlaufskontrolle LVEF und Klinik nach 2-3 Monaten und Evaluation weiterer Therapieoptionen wie ICD 46

47 Zusammenfassung Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom mit unterschiedlichen Ursachen, nicht eine bestimmte Herzkrankheit Die häufigsten Ursachen sind koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie und idiopathisch Die ausschliesslich klinische Diagnose ist nicht ausreichend als Basis für eine adäquate Therapie Ein völlig normales EKG spricht stark gegen die Diagnose einer Herzinsuffizienz 47

48 Zusammenfassung Die Bestimmung des BNP kann hilfreich sein: ein sehr tiefes BNP macht eine Herzinsuffizienz als Ursache einer akuten Dyspnoe unwahrscheinlich Die Echokardiografie ist initial für die Sicherung der Diagnose und des Mechanismus der Herzinsuffizienz von zentraler Bedeutung und kann im Verlauf bei signifikanter Veränderung der Klinik hilfreich sein 48

49 Thank you for your attention