Optimierung der Prozessabläufe bei Thoraxoperationen

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1 Optimierung der Prozessabläufe bei Thoraxoperationen Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Anästhesie 18. Juni 2009 Klinikpfade in der Chirurgie 2. Workshop

2 Patienten workflow Prä-stationär Prä-operativ Intra-operativ Post-operativ Post-stationär Indikation Indikation Diagnostik Diagnostik Risikobe- Risikobe- Wertung! Wertung! Narkoseführung Narkoseführung Kardio/pulmonale Kardio/pulmonale Unterstützung Unterstützung + + Schmerzbehandlung Schmerzbehandlung Schmerzbehandlung Schmerzbehandlung Anästhesie Abbildung Nr. 2

3 Thoraxchirurgie was ist anders?? Keine offizielle Leitlinie für die Anästhesie! Abbildung Nr. 3

4 Klinikpfad - Konfliktpotenzial Präoperativ Diagnostik Risikobewertung Intraoperativ Aufwand Beatmung Servicedenken Postoperativ Überwachung Schmerztherapie Abbildung Nr. 4

5 Optimierungspotenzial I - Präoperativ Frühzeitige Information Wer macht wo an wem und was? Risikoabklärung Ko-Morbidität Standardisierte Diagnostik Adäquate postoperative Versorgung Standardisierter Informationsfluss Abbildung Nr. 5

6 Sinnvoll - präoperativ Verbesserung der Mortalität durch Einstellen des Rauchens > 1 Monat präop. Physiotherapie Ausreichende Schmerztherapie Standardisierte Diagnostik P Slinger, Update on anesthetic management for thoracic surgery, Current Opinion in Anaesth 2009, 22:31-7 Abbildung Nr. 6

7 Standard Diagnostik Atemmechanik Lungenfunktion Bodyplethysmographie Gasaustausch Astrup Diffusionskapazität für CO Ventilations/Perfusionsszintigraphie Kardiale Reserve Treppensteigen Spiroergometrie (V O 2max) Echo Li-Katheter MRT Limmer S et al., Thoracic surgery in the elderly co-morbidity is the limit, Interactive cardiovasc and thoracic surgery, 8 (2009) Abbildung Nr. 7

8 Bewertung P Slinger, Update on anesthetic management for thoracic surgery, Current Opinion in Anaesth 2009, 22:31-7 Abbildung Nr. 8

9 Funktionsverlust Funktionsverlust = 1 funktionelles Resektat 100 in % predicted postop ppo = preop pop * Funktionsverlust Abbildung Nr. 9

10 Risikobewertung Abbildung Nr. 10

11 Postoperative Planung Campos JH Update on lung separation. Thorac Surg Clin 2005;75:71-83 Abbildung Nr. 11

12 Optimierungspotenzial II Operation OP-Planung! U Ronellenfitsch, M Schwarzbach; Klinikpfade in der Chirurgie, Professional Process 1;2009:9-13 Abbildung Nr. 12

13 Aufwand - Anästhesie Venöse Zugänge SaO2 art. Kanüle ZVK Thorakaler PDK Doppellumenintubation Bronchoskopie ggf. mit Korrektur (>40%) Lagerung zwei erfahrene Anästhesisten! Abbildung Nr. 13

14 Einlungenventilation Sekretverhalt Hypoxie Fi O2 = 1 TV 10 ml/kg KG PEEP CPAP Drosselung der A. pulmonalis Trauma (ALI, ARDS) OP-Dauer Resektionsausmaß Beatmungsdruck < 30 bzw. 20 cmh 2 O TV 5 ml/kg KG Serviceleistung! Abbildung Nr. 14

15 Beatmungsziel - Anästhesiologisch...den maximalen Effekt der HPV zu erreichen bzw. beizubehalten, die Bildung von Atelektasen in der ventilierten Lunge auf ein Minimum zu reduzieren bei gleichzeitiger Sicherung eine ausreichenden Oxygenierung... U Klein, K Wiedemann, Thoraxchirurgie, in: Anästhesiologie Bd 1, S 1047, Eds. E Kochs, C Krier, W Buzello, HA Adams Thieme Stuttgart, NY Abbildung Nr. 15

16 Beatmungsziel - Chirurgisch Optimale Sicht bei ruhendem situs! Konflikt Abstimmung Abbildung Nr. 16

17 Kompromiss - CPAP Akzeptabler situs Ausreichende Oxygenierung Shuntreduktion Reduktion von Fi O2 0.5 Recruitment maneuver! VATS? Licker M et al., Perioperative protective ventilatory strategies in patients without acute lung injuries. Anesthesiology 2008; 108:335-6 Abbildung Nr. 17

18 Optimierungspotenzial II - Komplikationen ALI/ARDS < 5% aber 40% Mortalität Kardial Arrhythmien ( 20%) Akute Re-Herzbelastung chirurgische Manipulation Luxation Volumenmanagement Blutverlust Restriktive Volumengabe Vasokonstriktoren Urinproduktion (ca. 0.5 ml/h kg KG) Leckagen Kommunikation! Abbildung Nr. 18

19 Optimierungspotenzial III - postoperativ Schmerztherapie Thorakaler PDK 1: EDH Inzidenz für Pneumonie Lungenversagen Delirium Nierenversagen Mortalität sinkt bis zum 3. postop. Tag! CF Rose, HTEA for cardiac surgery, Current Opinion in Anaesth 2009, 22:84-7 Abbildung Nr. 19

20 Optimierungspotenzial III - postoperativ Intensivbehandlung Alter > 75 Schlechte präop. Befunde BMI > 38 Drogenabusus Pneumonektomie Komplikationen Kardial Leckagen S Jordan, TW Evans, predicting the need for intensive care following lung resection, Thorac Surg Clin 2008, 18:61-9 Abbildung Nr. 20

21 Anästhesie Chirurgie Organisation Klinikpfad Kommunikation Abbildung Nr. 21 Thoraxchirurgie

22 Klinikpfad - der Weg in die Zukunft? Die Realität entspricht selten der Wirklichkeit Berti Vogts Abbildung Nr. 22