6 Monate Wartezeit, ab dem 7. Monat erfolgt eine gestaffelte Auszahlung bis zum vollen Versicherungsschutz (Details siehe Anlage)

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2 Postfach Wiesbaden Telefon: Fax: LV 1871 Sterbegeld PLUS Erbrechtsberatung FAKTEN + ZAHLEN Kapitallebensversicherung, deren Auszahlung der Versicherungsleistung nur im Falle des Todes der versicherten Person direkt an die bezugsberechtigte Person erfolgt. Keine Gesundheitsprüfung 6 Monate Wartezeit, ab dem 7. Monat erfolgt eine gestaffelte Auszahlung bis zum vollen Versicherungsschutz (Details siehe Anlage) Bei Unfalltod: Sofortschutz + Auszahlung der doppelten Versicherungssumme Die Höhe des Monatsbeitrags ist abhängig vom Eintrittsalter (siehe Beitragstabelle) Eintrittsalter = Jahr des Versicherungsbeginns Geburtsjahr Beitragszahlung bis Endalter 85 oder 100, Versicherungsschutz besteht lebenslänglich Eintrittsalter => Beitragszahlung bis Endalter 85 Eintrittsalter => Beitragszahlung bis Endalter 100 Die vereinbarte Versicherungssumme ist garantiert darüber hinaus können Sie entscheiden wie Sie an den erwirtschafteten Überschüssen partizipieren möchten: Bonussystem für mehr Leistung Gutschrift der jährlichen Überschüsse => Auszahlung im Leistungsfall (Todesfall) zusätzlich zur Versicherungssumme Monatsbeitrag bleibt während der Laufzeit konstant Sofortrabatt durch Beitragsverrechnung Verrechnung der jährlichen Überschüsse => tatsächlich zu leistender Zahlbeitrag (Nettobeitrag) reduziert Bruttobeitrag konstant Sofortrabatt und damit der Nettobeitrag kann variieren Zusatzleistung: Erbrechtsberatung im Vertrag automatisch enthalten ohne Aufpreis Erstberatung zu Themen des Erbrechts (Testament, Erbfolge etc.) telefonische Beratung einmal im Kalenderjahr für 60 Minuten Service auch für Bezugsberechtigte nach Eintritt des Trauerfalls Tina Voorgang Dornkratzstr Wiesbaden Postfach: Wiesbaden Telefon: (0611) Telefax: (0611) Web: Bankverbindung: Wiesbadener Volksbank IBAN: DE BIC: WIBADE5WXXX ST-Nr

3 Angebotsanfrage auf eine Sterbegeldversicherung nach Tarif SV (Mindesteintrittsalter 40 Jahre) Seite 1/3 Freiwillig auszufüllende Antragsbestandteile sind durch * gekennzeichnet L-AI1014/07.15/voorgang Angebotsanfrage (Invitatio-Modell) Bei der Angebotsanfrage ist der/die Versicherungsnehmer/-in nur Anfragesteller/-in Aufgrund dieses Formulars soll lediglich ein konkretes Angebot erstellt werden. Der Vertrag kommt erst dann zustande, wenn ich das mir zugesandte Angebot durch gesonderte schriftliche Erklärung annehme. Der Versicherungsvertrag kommt drei Tage nach Absenden der Annahmeerklärung an die LV 1871 zustande. Die LV 1871 dokumentiert den Vertragsschluss nochmals durch die Übersendung eines Versicherungsscheins. Ab dessen Zugang besitze ich dann ein 30-tägiges Widerrufsrecht. Für den Vertragsinhalt maßgebliche Informationen erhalte ich mit dem Angebot zugeschickt. Betreuerdaten Firma Name, Vorname Eingangsdatum (bitte freilassen) Abschlussvermittler/-in (Nummer) Betreuer/-in (Nummer) Tina Voorgang Bestandspfleger/-in (Nummer) Dynamikvermittler/-in (Nummer) Externe Vermittlernummer Externe Referenznummer Versicherungsnehmer/-in = VN und versicherte Person = VP Frau Herr Titel Name Vorname Geburtsname Straße, Hausnummer PLZ Wohnort Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Ausgeübter Beruf/Branche *Ausbildungs-/Hochschulabschluss/Zusatzangabe zum Beruf (IHK, Uni, FH, BA, etc.) *Telefon privat *Telefon beruflich *Telefax * Identifizierung FATCA Sind Sie in den USA steuerpflichtig? Ja US-Steuernummer (Taxpayer Identification Number TIN) Für natürliche Personen entspricht die TIN Ihrer Sozialversicherungsnummer (Social Security Number SSN). Antrag auf eine Sterbegeldversicherung Die Gesamtversicherungssumme aller Verträge mit Todesfallrisiko ohne Risikoprüfung darf pro VP bei der LV 1871 maximal betragen. Tarif SV Versicherungsbeginn (zum Monatsersten) Eintrittsalter (Jahre) Endalter für Beitragszahlung (Jahre) Versicherungssumme in Zusatzleistung bei Unfalltod 1 in 1 Ab dem 75. Lebensjahr besteht ein eingeschränkter Unfalltodschutz Überschussverwendung der Sterbegeldversicherung Bonussystem oder Beitragsverrechnung Beitrag Beitragszahlungsweise: monatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich zu zahlender Beitrag pro Zahlungsweise in 1 ggf. vom zu zahlenden Beitrag abweichender Bruttobeitrag in 1 Etwaige mit dem Beitrag verrechnete Überschussanteile für Sterbegeldversicherungen ergeben sich nach derzeit festgelegten Anteilsätzen. Sie können für die Folgejahre nicht garantiert werden. Empfänger/-in der Versicherungsleistung Im Todesfall: Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift Bei fehlender Eintragung wird an den/die Erben des VN, bei Fremdversicherung (VN und VP nicht identisch) an den VN geleistet. Wirtschaftlich Berechtigter Die Aufnahme der Geschäftsbeziehung und die damit verbundenen Zahlungen erfolgen auf eigene Veranlassung bzw. nicht auf eigene Veranlassung. Wenn der Versicherungsnehmer auf Veranlassung eines Dritten handelt, bitte Name, Vorname, Geburtsdatum, Geburtsort, Staatsangehörigkeit und Anschrift des Dritten angeben. Welche Beziehung besteht zu dem Dritten? Weshalb erfolgt die Geschäftsbeziehung/Zahlung nicht auf eigene Veranlassung? Politisch exponierte Person (PeP) Angaben sind nur bei natürlichen Personen erforderlich. 1. Üben oder übten Sie ein wichtiges öffentliches Amt mit einer Entscheidungsbefugnis auf Staatsebene wie z. B. als Parlamentsmitglied, Regierungsmitglied, Staatssekretär aus oder sind Sie Mitglied in wichtigen staatlichen Organen wie obersten Gerichten, Rechnungshöfen oder in Führungsorganen staatlicher Unternehmen? Falls "ja", welches? 2. Sind Sie Botschafter, Geschäftsträger oder hochrangiger Offizier der Streitkräfte? Falls "ja", bitte Beschreibung Ihrer Funktion 3. Sind Sie Familienmitglied einer dieser Personen? Falls "ja", zu wem stehen Sie in welcher verwandtschaftlichen Beziehung?

4 Angebotsanfrage auf eine Sterbegeldversicherung nach Tarif SV (Mindesteintrittsalter 40 Jahre) Seite 2/3 Freiwillig auszufüllende Antragsbestandteile sind durch * gekennzeichnet L-AI1014/07.15/voorgang Besondere Vereinbarungen Es wurden keine Nebenabreden getroffen. Nebenabreden sind nur verbindlich, wenn sie von der LV 1871 schriftlich bestätigt werden. Es wurden folgende Nebenabreden getroffen: Hinweise für den gestellten Antrag Aufgabe bestehender Versicherungen Die Aufgabe einer bestehenden Versicherung zum Zweck des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen Unternehmen ist für den Versicherungsnehmer im Allgemeinen unzweckmäßig und für beide Unternehmen unerwünscht. Erklärungen des Versicherungsnehmers/der Versicherungsnehmerin und der versicherten Person Überschussbeteiligung Die Überschussanteile ergeben sich nach derzeit festgelegten Anteilsätzen und können für die Folgejahre nicht garantiert werden. Möglichkeit der Überzahlung (bei höheren Eintrittsaltern) Ich wurde darüber unterrichtet, dass infolge des vorgerückten Lebensalters der versicherten Person Beiträge zu zahlen sind, die in ihrem Gesamtbetrag die Versicherungssumme unter Umständen übersteigen. Diese mögliche Überzahlung wird durch die auf die Lebensversicherung entfallenden Überschussanteile und die zugeteilten Anteile an den Bewertungsreserven gemildert. Höhe des Rückkaufswerts Kapitallebensversicherung Mir ist bekannt, dass die Beiträge bei kapitalbildenden Lebensversicherungen zunächst hauptsächlich zur Deckung der vorzeitigen Versicherungsfälle, der Abschluss- und Vertriebskosten sowie der Verwaltungskosten verbraucht werden. Deshalb fällt bei Kündigung der Lebensversicherung in den ersten Jahren nur ein niedriger Rückkaufswert, bei einer Vermögensbildungsversicherung nach Tarif G0V nur ein Rückkaufswert in Höhe von 50 Prozent der gezahlten Beiträge an. Über die Entwicklung des Rückkaufswertes gibt eine im Versicherungsschein abgedruckte Tabelle Auskunft. Beginn des Versicherungsschutzes und Fälligkeit des Beitrags Ich stimme zu, dass der Versicherungsschutz bereits bei Abschluss des Vertrags und vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt. Jedoch beginnt der Versicherungsschutz nicht vor Zahlung des Beitrags, frühestens jedoch zum vereinbarten Versicherungsbeginn. Mir ist bekannt, dass der Beitrag mit Zugang des Versicherungsscheins fällig wird, jedoch nicht vor dem vereinbarten Versicherungsbeginn. Schlusserklärung und Unterschriften Mir ist bekannt, dass die vorstehenden Hinweise für den gestellten Antrag sowie die Erklärungen des VN und der VP wichtige Bestandteile des Vertrags sind. Mit meiner Unterschrift mache ich diese Hinweise und Erklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Ab Zugang des Versicherungsscheins besitze ich dann ein 30-tägiges Widerrufsrecht. Eine Zweitschrift des Versicherungsantrags ist für meine Unterlagen bestimmt. Mit der Unterschrift gebe ich außerdem die im Anschluss an die Unterschriften abgedruckte Schweigepflichtentbindungserklärung zu 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler ab. Ort Datum Anfragesteller/-in und versicherte Person X gesetzlicher Vertreter des/der Anfragestellers/-in (bei nicht voll geschäftsfähigen Personen) Vermittler/-in X Einwilligungserklärung zur werblichen Kontaktaufnahme Die Einwilligungserklärung gilt nicht für bav-verträge. Ich bin damit einverstanden, dass mich die LV 1871 Unternehmensgruppe* zu Beratungs- und Werbezwecken, über folgende Kommunikationswege über Angebote zu Versicherungen kontaktiert. Erfasst sind neben allen meinen Versicherungsvertrag betreffenden Kontakten auch solche, die auf inhaltliche Änderungen, insbesondere Verlängerungen, Ausweitung, Ergänzung des bestehenden Vertragsverhältnisses, sowie auf den Neuabschluss weiterer Verträge der LV 1871 Unternehmensgruppe gerichtet sind. Meine Kontaktdaten dürfen von der LV 1871 Unternehmensgruppe zu diesem Zweck gespeichert und genutzt werden. Diese Einwilligung ist freiwillig und für den Vertragsabschluss nicht erforderlich. Ich kann sie jederzeit ohne Auswirkung auf das Vertragsverhältnis für die Zukunft gegenüber der LV 1871 Unternehmensgruppe sowie deren einzelnen Gesellschaften mit Wirkung für alle widerrufen. Ihren Widerruf richten Sie bitte an die in der Fußzeile des Antrags angegebene Adresse. Telefon (wie unter Punkt "Versicherungsnehmer" angegeben) Adresse: Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers/der Versicherungsnehmerin * Lebensversicherung von 1871 a. G. München (LV 1871), Delta Direkt Lebensversicherung AG München, TRIAS Versicherung AG, LV 1871 Private Assurance AG, LV 1871 Pensionsfonds AG. Schweigepflichtentbindungserklärung zur Verwendung von Daten, die dem Schutz des 203 StGB unterliegen. (Der Text beruht auf der Einwilligungs-/ Schweigepflichtentbindungserklärung für die Lebens- und Krankenversicherung, die 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt wurde.) Als Unternehmen der Lebensversicherung benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung, um nach 203 Strafgesetzbuch geschützte Daten, wie z. B. die Tatsache, dass ein Vertrag mit Ihnen besteht, an andere Stellen, z. B. Ihren betreuenden Vermittler, IT-Dienstleister und unsere Rückversicherer weiterleiten zu dürfen. Die folgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen sind für die Antragsprüfung sowie die Begründung, Durchführung oder Beendigung Ihres Versicherungsvertrages in der LV 1871 unentbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Vertrages in der Regel nicht möglich sein. Die Erklärungen betreffen den Umgang mit Ihren nach 203 StGB geschützten Daten bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der LV Die Erklärungen gelten für die von Ihnen gesetzlich vertretenen Personen wie Ihre Kinder, soweit diese die Tragweite dieser Einwilligung nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an Stellen außerhalb der LV 1871 Die LV 1871 verpflichtet die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften über den Datenschutz und die Datensicherheit.

5 Angebotsanfrage auf eine Sterbegeldversicherung nach Tarif SV (Mindesteintrittsalter 40 Jahre) Seite 3/3 Freiwillig auszufüllende Antragsbestandteile sind durch * gekennzeichnet L-AI1014/07.15/voorgang 1. Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen (Unternehmen oder Personen) Die LV 1871 führt bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten kommen kann, nicht selbst durch, sondern überträgt die Erledigung einer anderen Gesellschaft der LV 1871 Unternehmensgruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ihre nach 203 StGB geschützten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung für uns und soweit erforderlich für die anderen Stellen. Wir führen eine fortlaufend aktualisierte Liste über die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß personenbezogene Daten für uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der übertragenen Aufgaben. Die zurzeit gültige Liste ist als Anlage der Einwilligungserklärung angefügt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter eingesehen oder bei Lebensversicherung von 1871 a. G. München, Maximiliansplatz 5, München, Telefon 089/ angefordert werden. Für die Weitergabe Ihrer nach 203 StGB geschützten Daten an und die Verwendung durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindungserklärung. Ich willige ein, dass die LV 1871 meine nach 203 StGB geschützten Daten an die in der oben erwähnten Liste genannten Stellen weitergibt und entbinde die Mitarbeiter der LV 1871 insoweit von ihrer Schweigepflicht. 2. Datenweitergabe an Rückversicherungen Um die Erfüllung Ihrer Ansprüche abzusichern, kann die LV 1871 Rückversicherungen einschalten, die das Risiko ganz oder teilweise übernehmen. In einigen Fällen bedienen sich die Rückversicherer dafür weiterer Rückversicherungen, denen sie ebenfalls Ihre Daten übergeben. Damit sich die Rückversicherung ein eigenes Bild über das Risiko oder den Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass die LV 1871 Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rückversicherung vorlegt. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darüber hinaus ist es möglich, dass die Rückversicherung die LV 1871 aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko- oder Leistungsprüfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen unterstützt. Haben Rückversicherungen die Absicherung des Risikos übernommen, können sie kontrollieren, ob die LV 1871 das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt hat. Außerdem werden Daten über Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rückversicherungen weitergegeben, damit diese überprüfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten über Ihre bestehenden Verträge an Rückversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Angaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rückversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten an Rückversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass die LV 1871 meine nach 203 StGB geschützten Daten soweit erforderlich an Rückversicherungen übermittelt und dass diese dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Insoweit entbinde ich die für die LV 1871 tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. 3. Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Es kann in den folgenden Fällen dazu kommen, dass gemäß 203 StGB geschützte Informationen über Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darüber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von nach 203 StGB geschützten Daten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die LV 1871 meine nach 203 StGB geschützten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den für mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler übermittelt und entbinde die Mitarbeiter der LV 1871 insoweit von ihrer Schweigepflicht. Ende der Schweigepflichtentbindungserklärung Liste der externen Dienstleister als Anlage zur Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung Dienstleister Arvato Direct Services Wilhelmshaven GmbH, Olympiastr. 1, Schortens Computershare Communication Services GmbH, Hansastraße 15b, München Infoscore Consumer Data GmbH, Rheinstr. 99, Baden-Baden Retarus GmbH, Aschauer Straße 30, München SOKA-IT, Urlaubs- und Lohnausgleichskasse der Bauwirtschaft, Wettinerstraße 7, Wiesbaden Gutachter und Sachverständige (Ärzte und Psychologen) Berufskundliche Dienstleister Medicals Direct Deutschland GmbH Am Schammacher Feld 21, Grafing bei München Rückversicherungsunternehmen Rechtsanwaltskanzleien Steuerberater, Wirtschaftsprüfer Entsorgungsunternehmen Übertragene Aufgaben Zulagenverwaltung Riester Druckdienstleister Adressupdate SCAN von SPAM und Verschlüsseln von Mails Rentenbezugsmitteilungsverfahren Erstellung von Gutachten, Untersuchungen, Beratungsleistung zu Rehabilitationsmaßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten Überprüfung der Ist-Situation (insbesondere des Arbeitsplatzes), Prüfung von Umorganisationsmöglichkeiten und Optimierung von Arbeitstechniken und -abläufen; Hilfe bei der Arbeitsvermittlung Individueller Vor-Ort-Service im Rahmen der Antragsprüfung; Durchführung von Gesundheitsprüfungen bei hohen Versicherungssummen. Unterstützung bei Risiko- und Leistungsprüfung Beratung, Prozessführung Jahresabschluss/ Wirtschaftsprüfung Datenschutzkonforme Vernichtung von Papierunterlagen und Datenträgern Gesellschaften der LV 1871 Versicherungsgruppe: Lebensversicherung von 1871 a. G. Führung von Stammdaten in gemeinsamen Datenverarbeitungs-Verfahren München, Delta Direkt Lebensversicherung AG München, Trias Versicherung AG München Lebensversicherung von 1871 a. G. München (LV 1871) Hauptverwaltung: Maximiliansplatz München Briefanschrift: München Telefon 089 / Telefax 089 / Vorsitzender des Aufsichtsrats Prof. Werner Schuierer Vorstand Wolfgang Reichel (Sprecher des Vorstands), Dr. Klaus Math, Rolf Schünemann UniCredit Bank AG BLZ Kto.-Nr SWIFT (BIC): HYVEDEMMXXX IBAN: DE Rechtsform Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit Sitz München AG München HRB 194 USt-IdNr.: DE

6 Vermittler D-AH5S-IY0IR-94 (Vermittlerregister): Tina Voorgang, Postfach , Wiesbaden Beratungs- und Dokumentationsverzicht Kunde: Frau/Herr Straße, Hausnummer PLZ, Wohnort Kundenwunsch: Der Kunde wünscht eine Sterbegeldversicherung PLUS Erbrechtsberatung (Tarif SV) bei der Lebensversicherung von 1871 a.g. München. Auf eine Beratung- und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet. Hinweis: Der Kunde wurde von dem Vermittler darauf hingewiesen, dass sich der Verzicht auf eine Beratung und eine Dokumentation nachteilig darauf auswirken kann, gegen den Vermittler einen Schadensersatzanspruch aufgrund der Verletzung von Beratungs- und Dokumentationspflichten geltend machen zu können. Unterschriften: Die Vermittlerinformationen und die Anschrift der Streitschlichtungsstelle wurden ausgehändigt. Diese Verzichtserklärung kann der Kunde ausdrucken, als PDF Datei speichern oder er erhält eine Kopie in Papierform. Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift Kunde Unterschrift Vermittler Tina Voorgang Dornkratzstr Wiesbaden Postfach: Wiesbaden Telefon: (0611) Telefax: (0611) Web: Bankverbindung: Wiesbadener Volksbank IBAN: DE BIC: WIBADE5WXXX ST-Nr

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8 Angebotsanfrage auf eine Sterbegeldversicherung nach Tarif SV (Mindesteintrittsalter 40 Jahre) Versicherungsbeiträge der LV 1871 L-AI1014/07.15/voorgang Monatsbeiträge mit Bonussystem in (Tarif SV) Versicherungssummen* Beitragszahlung bis Endalter 85 mit Unfalltod-Zusatzversicherung bis Endalter 85*** ,32 15,93 23,55 31,16 38, ,48 16,26 24,04 31,82 39, ,65 16,60 24,54 32,49 40, ,82 16,94 25,06 33,18 41, ,00 17,30 25,59 33,89 42, ,19 17,67 26,16 34,64 43, ,38 18,06 26,74 35,42 44, ,58 18,47 27,35 36,23 45, ,80 18,89 27,99 37,08 46, ,03 19,35 28,68 38,00 47, ,27 19,85 29,42 38,99 48, ,54 20,37 30,21 40,04 49, ,82 20,94 31,06 41,18 51, ,13 21,56 31,98 42,41 52, ,46 22,22 32,97 43,73 54, ,82 22,94 34,05 45,17 56, ,21 23,72 35,23 46,74 58, ,64 24,58 36,51 48,45 60, ,11 25,51 37,92 50,32 62, ,62 26,54 39,46 52,38 65, ,19 27,68 41,16 54,65 68, ,82 28,93 43,05 57,16 71, ,49 30,29 45,08 59,87 74, ,22 31,75 47,27 62,79 78, ,01 33,33 49,64 65,95 82, ,87 35,04 52,20 69,37 86, ,80 36,90 55,00 73,10 91, ,82 38,94 58,06 77,18 96, ,94 41,17 61,41 81,64 101, ,16 43,61 65,07 86,52 107, ,50 46,30 69,10 91,90 114, ,99 49,28 73,57 97,86 122, ,69 52,68 78,67 104,66 130, ,66 56,61 84,57 112,52 140, ,91 61,11 91,32 121,52 151, ,52 66,33 99,15 131,96 164,78 Eintrittsalter** Eintrittsalter** Versicherungssummen* Lebenslängliche Beitragszahlung mit Unfalltod-Zusatzversicherung*** ,78 60,86 90,93 121,01 151, ,64 64,57 96,51 128,44 160, ,63 68,55 102,48 136,40 170, ,76 72,82 108,88 144,94 181, ,05 77,40 115,74 154,09 192, ,49 82,29 123,08 163,87 204, ,11 87,52 130,92 174,33 217, ,89 93,09 139,28 185,47 231, ,86 99,01 148,17 197,32 246, ,00 105,30 157,60 209,90 262, ,34 111,98 167,62 223,26 278, ,88 119,06 178,24 237,42 296, ,63 126,56 189,49 252,42 315, ,61 134,52 201,42 268,33 335, ,84 142,97 214,11 285,24 356,38 * In den Anfangsjahren der Versicherung gelten folgende Leistungseinschränkungen (Wartezeit und Staffelung): In den ersten 6 Versicherungsmonaten gilt eine Wartezeit, in der bei Tod der versicherten Person die eingezahlten Beiträge abzüglich 100 geleistet werden. Im Anschluss an die Wartezeit gilt eine Staffelung. Bei Tod der versicherten Person während der Dauer der Staffelung leisten wir abhängig vom Eintrittsalter der versicherten Person und vom Zeitpunkt des Todes einen Teil der vertraglich vereinbarten Versicherungssumme. Voller Versicherungsschutz besteht bei Eintrittsalter bis 49 Jahre nach 3 Jahren, bei Eintrittsalter zwischen 50 und 59 Jahren nach 2 Jahren und für Eintrittsalter ab 60 Jahren nach einem Jahr. Während der Dauer der Staffelung werden mindestens die eingezahlten Beiträge zurückerstattet. Diese Einschränkungen gelten nicht bei Tod durch Unfall. ** Das Eintrittsalter berechnet sich aus dem Beginnjahr minus dem Geburtsjahr. *** Ab dem 75. Lebensjahr besteht ein eingeschränkter Unfalltod-Schutz.

9 Angebotsanfrage auf eine Sterbegeldversicherung nach Tarif SV (Mindesteintrittsalter 40 Jahre) Versicherungsbeiträge der LV 1871 L-AI1014/07.15/voorgang Monatsbeiträge mit Sofortrabatt in (Tarif SV) Versicherungssummen* Beitragszahlung bis Endalter 85 mit Unfalltod-Zusatzversicherung bis Endalter 85*** brutto netto brutto netto brutto netto brutto netto brutto netto 40 8,32 7,51 15,93 14,38 23,55 21,25 31,16 28,12 38,78 35, ,48 7,65 16,26 14,67 24,04 21,70 31,82 28,72 39,60 35, ,65 7,80 16,60 14,98 24,54 22,15 32,49 29,32 40,44 36, ,82 7,96 16,94 15,29 25,06 22,61 33,18 29,94 41,30 37, ,00 8,12 17,30 15,61 25,59 23,09 33,89 30,58 42,19 38, ,19 8,29 17,67 15,94 26,16 23,60 34,64 31,26 43,13 38, ,38 8,46 18,06 16,29 26,74 24,13 35,42 31,96 44,10 39, ,58 8,64 18,47 16,66 27,35 24,67 36,23 32,69 45,11 40, ,80 8,84 18,89 17,04 27,99 25,25 37,08 33,45 46,18 41, ,03 9,05 19,35 17,45 28,68 25,87 38,00 34,28 47,33 42, ,27 9,26 19,85 17,90 29,42 26,54 38,99 35,17 48,56 43, ,54 9,51 20,37 18,37 30,21 27,25 40,04 36,12 49,88 44, ,82 9,76 20,94 18,89 31,06 28,01 41,18 37,14 51,30 46, ,13 10,04 21,56 19,44 31,98 28,84 42,41 38,25 52,84 47, ,46 10,33 22,22 20,04 32,97 29,73 43,73 39,44 54,49 49, ,82 10,66 22,94 20,69 34,05 30,70 45,17 40,73 56,29 50, ,21 11,01 23,72 21,39 35,23 31,77 46,74 42,15 58,25 52, ,64 11,40 24,58 22,16 36,51 32,92 48,45 43,68 60,39 54, ,11 11,82 25,51 23,00 37,92 34,19 50,32 45,37 62,73 56, ,62 12,28 26,54 23,93 39,46 35,57 52,38 47,22 65,30 58, ,19 12,79 27,68 24,95 41,16 37,10 54,65 49,26 68,14 61, ,82 13,36 28,93 26,08 43,05 38,80 57,16 51,52 71,28 64, ,49 13,96 30,29 27,30 45,08 40,63 59,87 53,96 74,66 67, ,22 14,62 31,75 28,61 47,27 42,60 62,79 56,59 78,31 70, ,01 15,33 33,33 30,04 49,64 44,74 65,95 59,43 82,26 74, ,87 16,10 35,04 31,58 52,20 47,04 69,37 62,51 86,54 77, ,80 16,94 36,90 33,25 55,00 49,56 73,10 65,87 91,20 82, ,82 17,86 38,94 35,09 58,06 52,31 77,18 69,54 96,30 86, ,94 18,87 41,17 37,09 61,41 55,33 81,64 73,56 101,88 91, ,16 19,96 43,61 39,29 65,07 58,62 86,52 77,95 107,98 97, ,50 21,17 46,30 41,71 69,10 62,25 91,90 82,79 114,70 103, ,99 22,51 49,28 44,39 73,57 66,27 97,86 88,15 122,15 110, ,69 24,04 52,68 47,45 78,67 70,86 104,66 94,27 130,65 117, ,66 25,81 56,61 50,99 84,57 76,17 112,52 101,35 140,48 126, ,91 27,84 61,11 55,04 91,32 82,25 121,52 109,45 151,73 136, ,52 30,19 66,33 59,74 99,15 89,29 131,96 118,84 164,78 148,40 Eintrittsalter** Eintrittsalter** Versicherungssummen* Lebenslängliche Beitragszahlung mit Unfalltod-Zusatzversicherung*** brutto netto brutto netto brutto netto brutto netto brutto netto 76 30,78 27,72 60,86 54,81 90,93 81,90 121,01 108,99 151,09 136, ,64 29,40 64,57 58,15 96,51 86,92 128,44 115,68 160,38 144, ,63 31,19 68,55 61,73 102,48 92,29 136,40 122,84 170,33 153, ,76 33,10 72,82 65,58 108,88 98,05 144,94 130,53 181,00 163, ,05 35,16 77,40 69,70 115,74 104,23 154,09 138,76 192,44 173, ,49 37,36 82,29 74,10 123,08 110,83 163,87 147,56 204,66 184, ,11 39,72 87,52 78,81 130,92 117,89 174,33 156,98 217,74 196, ,89 42,22 93,09 83,82 139,28 125,41 185,47 167,00 231,66 208, ,86 44,89 99,01 89,15 148,17 133,41 197,32 177,67 246,48 221, ,00 47,72 105,30 94,81 157,60 141,90 209,90 188,99 262,20 236, ,34 50,73 111,98 100,82 167,62 150,92 223,26 201,01 278,90 251, ,88 53,91 119,06 107,19 178,24 160,48 237,42 213,76 296,60 267, ,63 57,29 126,56 113,94 189,49 170,60 252,42 227,26 315,35 283, ,61 60,87 134,52 121,11 201,42 181,34 268,33 241,58 335,24 301, ,84 64,68 142,97 128,71 214,11 192,76 285,24 256,80 356,38 320,84 * In den Anfangsjahren der Versicherung gelten folgende Leistungseinschränkungen (Wartezeit und Staffelung): In den ersten 6 Versicherungsmonaten gilt eine Wartezeit, in der bei Tod der versicherten Person die eingezahlten Beiträge abzüglich 100 geleistet werden. Im Anschluss an die Wartezeit gilt eine Staffelung. Bei Tod der versicherten Person während der Dauer der Staffelung leisten wir abhängig vom Eintrittsalter der versicherten Person und vom Zeitpunkt des Todes einen Teil der vertraglich vereinbarten Versicherungssumme. Voller Versicherungsschutz besteht bei Eintrittsalter bis 49 Jahre nach 3 Jahren, bei Eintrittsalter zwischen 50 und 59 Jahren nach 2 Jahren und für Eintrittsalter ab 60 Jahren nach einem Jahr. Während der Dauer der Staffelung werden mindestens die eingezahlten Beiträge zurückerstattet. Diese Einschränkungen gelten nicht bei Tod durch Unfall. ** Das Eintrittsalter berechnet sich aus dem Beginnjahr minus dem Geburtsjahr. *** Ab dem 75. Lebensjahr besteht ein eingeschränkter Unfalltod-Schutz.

10 1. Vermittlerinformationen Tina Voorgang Dornkratzstr. 6, Wiesbaden Telefon: Telefax: Web: Der Vermittler ist als Versicherungsmakler mit Erlaubnis nach 34 d Abs. 1 GewO gemeldet. Aufsichtsbehörde: Industrie- und Handelskammer Wiesbaden Wilhelmstraße 24-26, Wiesbaden Der Vermittler ist Mitglied der Industrie- und Handelskammer Wiesbaden, Wilhelmstraße 24-26, Wiesbaden Der Vermittler ist im Vermittlerregister eingetragen unter D-AH5S-IY0IR-94. Der Kunde kann die Eintragung auf überprüfen. Kontaktdaten der gemeinsamen Stelle, die die Register aller IHKs führt: Deutscher Industrie- und Handelskammertag (DIHK) e.v. Breite Straße Berlin Telefon: (Festnetzpreis 0,20 /Anruf; Mobilfunkpreise max. 0,60 / Anruf) Der Vermittler hält keine unmittelbare oder mittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals an einem Versicherungsunternehmen. Ein Versicherungsunternehmen hält keine mittelbare oder unmittelbare Beteiligung von mehr als 10% der Stimmrechte oder des Kapitals am Versicherungsvermittler. 2. Schlichtungsstellen Beschwerdestellen außergerichtliche Streitbeilegung Versicherungsombudsmann e.v. Postfach Berlin (weitere Informationen unter: Ombudsmann für die private Kranken- und Pflegeversicherung Postfach Berlin (weitere Informationen unter: Tina Voorgang Dornkratzstr Wiesbaden Postfach: Wiesbaden Telefon: (0611) Telefax: (0611) Web: Bankverbindung: Wiesbadener Volksbank IBAN: DE BIC: WIBADE5WXXX ST-Nr

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