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1 Unfallfragebogen Dieses Formular beruht auf einer zwischen dem GDV und dem Deutschen Anwaltsverein getroffenen Vereinbarung Rechnungen und sonstige Belege sind beizufügen! Aktenzeichen des Versicherers: Aktenzeichen des Anspruchstellers: Anspruchsteller: Name:...Vorname:... Versichert bei:...versicherungsnummer:... Amtliches Kennzeichen:... Gegner: Name:...Vorname:... Versichert bei:...versicherungsnummer:... Amtliches Kennzeichen:...

2 Unfallort:...Unfalltag:... Unfallzeit:... Genaue Unfallschilderung mit Skizze (ggf. auf einem zusätzlichen Blatt) Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer (Name, Anschrift, amtliches Kennzeichen das Fahrzeugs): Name und Anschrift der Unfallzeugen:... Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen?...

3 Bei Ansprüchen wegen Personenschäden Name des Verletzten:...Vorname des Verletzten:... Geburtsdatum:...Familienstand:... Zahl und Alter der Kiner:...selbstständig: O Ja O Nein monatliches Nettoeinkommen:... Name des Arbeitgebers...Straße:... PLZ / Ort:...Telefon geschäftlich:... Bezieht derverletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente: O Ja O Nein Von wem:...monatliche Rente: EUR... Art und Umfang der Verletzung:... Sicherheitsgurt angelegt: O Ja O Nein Krankenhausaufenthalt von:...bis (vorraussichtlich):... Name und Anschrift des Krankenhauses:......Telefon:... Ambulant behandelnde Ärzte:... Ist der verletzte Hauskrank geschrieben: O Ja O Nein vom:...bis (vorraussichtlich):... Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an:... Lag ein Berufsunfall vor bzw. Ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zu der Arbeit: O JA O Nein Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig:... Ist der Verletzte rentenversichert: O Ja O Nein Bei welcher Anstalt:...

4 Bei Ansprüchen wegen Sachschäden Was wurde beschädigt:... Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache, evtl. Leasinggeber:... Vorsteuerabzugsberechtigt: O Ja O Nein Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten (Gutachten, Kostenvoranschlag, Rechnung): Beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:... Bei beschädigten Kraftfahrzeugen Art:...Hersteller:... Typ:...Fzg. Identnr:... Hubraum:...kW:...Amtl. Kennz:...Erstzulassung:... Km. Stand:... Durch welche Gesellschaft und unter welcher Policen Nr. war Ihr Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert: Haftpflichtversicherung:... Vollkaskoversicherung:... Selbstbeteiligung EUR:...Nr:... Teilkaskoversicherung:... Selbstbeteiligung EUR:...Nr:... Rechtsschutz / Verkehrsservice Versicherung:... Nr:... Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht. Ort / Datum Unterschrift:...

5 Zur Beurteilung des von mir gemachten Schadenersatzanspruches ist die Überprüfung von Angaben erforderlich, die ich zur Begründung meines Anspruches gemacht habe. Zu diesem Zweck befreie ich freiwillig Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe sowie Bedienstete von Krankenhausanstalten, die an der Heilbehandlung beteiligt waren und sind, von ihrer Schweigepflicht, und zwar auch über meinen Tod hinaus. Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht. Ort / Datum / Unterschrift...

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