Rechtsanwälte Uwe Pagel und Guido Pauly Unfallfragebogen

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1 Rechtsanwälte Uwe Pagel und Guido Pauly Unfallfragebogen bitte Angaben tätigen, soweit Ihnen bekannt. Anspruchsteller Vorname, Name: Anschrift : Haftpflichtversicherung Anspruchsteller Name: Telefon - privat: dienstlich: Versicherungsnummer: Schadennummer: Webadresse: Rechtsschutzversicherung Anspruchsteller Name: Versicherungsnummer: Schadennummer: Fahrer Vorname, Name: Anschrift : Telefon - privat: dienstlich: Webadresse:

2 - 2 - Anspruchsgegner/Schädiger Vorname, Name: Haftpflichtversicherung Gegner Name: Anschrift : Telefon - privat: dienstlich: Versicherungsnummer: Schadennummer: Webadresse: zum Unfall selbst Tag und Datum des Unfalles: innerorts außerorts Schilderung des Unfallherganges: (gegebenenfalls bitte Rückseite benutzen)

3 - 3 - Wer trägt nach Ihrer Auffassung die Schuld am Unfall? Unfallskizze - Bitte zeichnen Sie auch die Verkehrszeichen und, wenn möglich, die Spuren der beteiligten Fahrzeuge ein: Welche Geschwindigkeit hatte Ihr Fahrzeug? a) unmittelbar vor dem Unfall: b) zur Zeit des Unfalles:

4 - 4 - Unfallzeugen: Name: Vorname: Sonstiges zu dem Zeugen: Zeuge selbst geschädigt? Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen? Wurde ein Bußgeld- oder ein Strafverfahren eingeleitet? Wenn ja, gegen wen? Behörde: Aktenzeichen: Bei beschädigten Kraftfahrzeugen bitte beantworten: Fahrzeugart: Fabrikat: Typ: Kfz-Kennzeichen: Baujahr: Kilometerstand:

5 - 5 - weitere Versicherungen am Schadentag für das geschädigte Kfz: Versicherungsgesellschaft: Telefon/ Versicherungsscheinnummer: Vollkaskoversicherung? Selbstbeteiligung? ohne mit Teilkaskoversicherung? Selbstbeteiligung? ohne mit - andere Versicherung? welche? Ist der Halter des Fahrzeuges gleichzeitig Eigentümer? Leasing: Gehört das Kfz zum Betriebsvermögen? Vorsteuerabzugsberechtigung (Umsatzsteuer): Für Überweisungen durch Versicherungen oder Rechtsanwälte: eigene Kontonummer: Bank: Bankleitzahl: Wann ist das Kfz angeschafft worden? Kaufpreis: Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Reparaturkosten:

6 - 6 - Reparaturdauer: Tage Hat eine Besichtigung stattgefunden: durch wen: Wo kann das Kfz besichtigt werden?: Frühere Schäden: Anzahl: Umfang: Welche beförderten Sachen wurden beschädigt? Ansprüche wegen Personenschäden Name des/der Verletzten: Webadresse: Geburtsdatum: Familienstand: Anzahl und Alter der Kinder: ausgeübter Beruf: Selbständig: Monatliches Bruttoeinkommen:

7 - 7 - Name des Arbeitgebers: War Ihr Fahrzeug mit Haltegurten ausgerüstet: Waren die Gurte angelegt: Fahrer Beifahrer Rückbank bei Zweirädern Trugen Sie einen Schutzhelm: als Fahrer Sozius Art und Umfang der Verletzungen: Krankenhausaufenthalt vom: bis voraussichtlich: Name des Krankenhauses:

8 - 8 - behandelnde Ärzte: Vorname, Name Sonstiges, wie Diagnose Sind Sie krank geschrieben? nein ja vom bis Welcher Krankenkasse gehören Sie an?: Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Wege von oder zur Arbeit: Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig: Sind Sie gesetzlich rentenversichert: Bei welcher Anstalt?: Beziehen Sie unabhängig von diesem Unfall eine Rente: ja nein; wenn ja, von wem: Betrag monatlich:

9 Liegt Bedürftigkeit im Sinne des Bundessozialhilfegesetzes vor: ja nein Zuständige Behörde: Ich werde die Versicherung sofort unaufgefordert unterrichten, sobald ich Leistungen der Sozialhilfe beantrage oder erhalte. weitere Verletzte? ja nein Namen, Vornamen Anschriften: Rechnungen und sonstige Belege für den Schaden, Belege der Krankschreibungen füge ich bei. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Ort, Datum Unterschrift des Anspruchstellers

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