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1 PROJEKT INFORMATION Herausgegeben von e.v. Betroffene informieren Betroffene Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 Vitamin D heutiger Wissensstand - auch und gerade für HIV-Positive Vitamin D hat ein Imageproblem. Einerseits ist es gar kein Vitamin, sondern eigentlich ein Hormon, anderseits wissen viele noch nicht um seine umfassende Bedeutung für die menschliche Gesundheit. Wir versuchen, Licht ins Dunkel zu bringen...seite 3 Editorial Heilung von HIV Hoffnung oder Hype? Lange Zeit galt es als unseriös, über eine mögliche Heilung der HIV-Infektion zu spekulieren. Doch die Wissenschaft macht Fortschritte und mittlerweile gibt es auch einen Präzedenzfall, der Hoffnung macht und die Forschung antreibt...seite 8 von Peter Lechl Medizin und Forschung Neue Medikamentenzulassungen Grundlegend & Wissenswert Superinfektion selten bis gar nicht Neues zur HIV-Demenz? Immer wieder machen uns Meldungen Angst, die bei HIV-Infizierten vermehrt Einschränkungen der Gehirnleistungen feststellen. Doch nun glauben Forscher einen Mechanismus entdeckt zu haben, der die Befunde erklären könnte...seite 12 Leben mit HIV Wessen Dilemma? Politik & Soziales Versicherungen:Todesfallschutz / Hinterbliebenenvorsorge..17 Integration lässt auf sich warten Nachrichten aus der Rechts- und Sozialpolitik e.v. Ihre Meinung ist gefragt! Umfrage zum Thema Diskriminierungserfahrungen von Menschen mit HIV Termine Aktuelle Termine Herausgeber: e.v. - Ickstattstraße München - Telefon: 089 / Fax: 089 / Kto bei Bank für Sozialwirtschaft, BLZ

2 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 Editorial Liebe Leserinnen, liebe Leser, nach fast 20 Jahren Therapieaktivismus möchte ich meine aktive Redaktionsarbeit bei beenden und mich an dieser Stelle von Ihnen verabschieden. Die redaktionelle Arbeit und andere Aktivitäten für unser Projekt bedeuteten für mich ein zweites Leben. Da klingt auch die Dankbarkeit für das gesunde Überleben durch. Viele von Ihnen habe ich bei positiven Begegnungen und Kongressen kennengelernt, beeindruckt hat mich die generelle Akzeptanz. Es war etwas gänzlich Neues mich in die HIV-Medizin einzuarbeiten. Als Tex Weber und ich im März 1993 e.v. starteten, glaubten wir nicht an eine so lange erfolgreiche Existenz von. Tex Weber war ein Mann mit Charisma und ungewöhnlichem Impetus. Durch die bundesweiten Aktivitäten des Teams wurde bald bekannt und die Zahl der Mitglieder stieg rasant an. So war auch die finanzielle Basis des Vereins in kurzer Zeit gesichert. Damals lagen die Behandlung opportunistischer Erkrankungen und die Berichte zu Studien antiretroviraler Medikamente im Mittelpunkt der Berichterstattung. 1996, nach der Konferenz von Vancouver legte sich bald ein Schatten über die euphorischen Erwartungen. Nebenwirkungen belasteten viele Patienten trotz großer viraler und immunologischer Erfolge in starkem Maße. Tex Weber war bis in seine letzten Lebenstage der immer noch aktive Redaktionsleiter. Jetzt lag es an mir, die redaktionelle Arbeit, Workshops und Podiumsdiskussionen zu bewältigen. Klaus Streifinger managte Finanzen und die Mitgliederverwaltung. Sehr dankbar war ich für die redaktionelle Arbeit von Dr. Heidemarie Kremer. Eine besondere Freude bedeutete das Miteinander mit der Münchner Frauengruppe. Bedeutsam für neue inhaltliche Bereicherungen der redaktionellen Arbeit war die Mitwirkung im Kasseler- und Münchner Kreis. Seit Mitte 2000 hat sich mit Siegi Schwarze und Stefan Boes die Redaktionsarbeit verändert. Stefan Boes berichtet von den für die Betroffenen so wichtigen Veränderungen in der Gesundheits- und Sozialpolitik. Der Medizinprofi Siegi Schwarze versteht es in ungewöhnlichem Maße, neue Entwicklungen früh zu bewerten. Komplizierte Sachverhalte aus vielen medizinischen Bereichen auch über die HIV-Medizin hinaus versteht er verständlich darzustellen. Immer hatten Siegi und ich ein hohes Maß an Übereinstimmung bei der Themenauswahl. In den letzten Jahren pflegte ich wieder mehr meine Begeisterung für Stauden und Gehölze. Freising ist nach langer Zeit der neue Lebensmittelpunkt, sozial und gärtnerisch. Als Senior verbleibe ich im Vorstand von. In den verbleibenden Lebensjahren steht das Gärtnerische im Zentrum des Lebensinhalts. Natürlich bleibe ich an dem kontinuierlich sich ändernden HIV-Geschehen weiterhin sehr interessiert. Dankbar war ich immer für das Miteinander von Ärzten, Patienten und der HIV-Community. Viele wunderbare Begegnungen, privat oder auf Kongressen haben meine Arbeit für erleichtert. Ihnen danke ich für die Treue als Mitglieder oder als interessierte Leser und Zuhörer. Seien Sie herzlich gegrüßt von Ihrem Peter Lechl 2

3 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 Vitamin D heutiger Wissensstand auch und gerade für HIV-Positive Bisher haben Vitamine in Form von Nahrungergänzungen im Rahmen von klinischen Studien auf ganzer Linie enttäuscht: Egal ob Vitamin A, C, E entweder war kein klinischer Nutzen erkennbar oder die Vitamingruppe schnitt sogar schlechter ab. Offenbar macht es mehr Sinn, die Vitamine in ihrer natürlichen Form, d.h. als Obst oder Gemüse, zu sich zu nehmen (dass man Obst und Gemüse vor dem Verzehr wäscht, sollte eigentlich auch schon vor der EHEC-Hysterie bekannt gewesen sein). Aber ein Vitamin gibt es, da scheint die Sache etwas anders zu liegen: Vitamin D. Das beginnt schon damit, dass es eigentlich kein Vitamin ist, sondern ein Hormon. Vitamine sind definiert als organische Substanzen, die der Körper in geringer Menge zum Leben braucht, aber selbst nicht herstellen kann. Vitamin D ist aber von seiner chemischen Struktur her mit den Steroidhormonen (wie Testosteron, Östrogen oder Cortison) verwandt und unser Körper kann es ganz prima selbst herstellen, wenn man ihn denn lässt. Denn dazu braucht es die Hilfe der Sonne, genauer gesagt, deren UV-B-Strahlung. Gerade diese ist aber aus (übertriebener) Angst vor Hautkrebs in Misskredit geraten. Die Folge davon ist, dass immer mehr Menschen, die ihr Leben überwiegend drinnen verbringen, einen Vitamin D-Mangel mit erheblichen gesundheitlichen Konsequenzen haben. Man geht davon aus, dass weltweit etwa eine Milliarde Menschen an Vitamin D-Mangel leidet; damit wäre es die weitverbreitetste Zivilisationskrankheit. Entdeckt wurde Vitamin D zu Beginn des Industriezeitalters. Immer mehr Arbeiter zog es in die Städte. Deren Kinder spielten zwar noch überwiegend im Freien, aber in den engen Gässchen der Stadt gab es kaum noch direktes Sonnenlicht und obendrein schattete die beginnende Luftverschmutzung durch die Kohleverfeuerung die UV-Strahlung zusätzlich ab. Viele Kinder litten unter Rachitis, einer Krankheit, bei der nicht ausreichend Kalzium in die Knochen eingelagert wird. Deshalb bleiben die Knochen weich und deformieren sich. Der Körper kann nämlich ohne Vitamin D das Kalzium aus der Nahrung nicht aufnehmen. Ein Arzt entdeckte, dass sich das Leiden der Kinder schnell bessern ließ, wenn man sie für einige Zeit aufs Land schickte. Dort konnten sie in der Sonne tollen, ausreichend Vitamin D bilden und die Knochen stärken. Kurz darauf entdeckte man, dass auch Lebertran einen günstigen Einfluss hat seit dieser Zeit mussten Generationen von Kindern regelmäßig ihren Löffel Lebertran hinunterwürgen. Und noch eine Krankheit bekämpfte man erfolgreich mit Sonnenlicht: Die Tuberkulose. Unser Immunsystem braucht nämlich ausreichend Vitamin D um die Tuberkulose erfolgreich bekämpfen zu können. Nur dann werden die Fresszellen aktiv genug um die widerstandsfähigen Mykobakterien vernichten zu können. Und so wurden die Tuberkulosekranken, die man in Heliotherapiezentren in die Sonne legte, von selbst wieder gesund während andere, die versuchten in den eigenen vier Wänden gesund zu werden, meist an der Schwindsucht verstarben. Dieses Wissen ging leider in der Antibiotika-Ära zum Teil verloren, aber inzwischen beginnen einige Wissenschaftler, sich daran zu erinnern und sich wieder intensiver mit Vitamin D zu beschäftigen. Vitamin D, das übrigens eine ähnliche chemische Grundstruktur aufweist wie die Geschlechtshormone Östrogen und Testosteron oder auch das Cortison, wird in mehreren Schritten im Körper gebildet. Der erste Schritt findet beim Menschen in der Haut statt. Dabei wird aus einem Abbauprodukt des Cholesterins durch die Einwirkung von UV B- Strahlen das Cholecalciferol (=Vitamin D3) gebildet. Pflanzen haben kein Cholesterin, sie bilden statt dessen Ergocalciferol (=Vitamin D2), das aber von seiner biologischen Wirkung mit dem Cholecalciferol vergleichbar ist. Aus diesen beiden Substanzen kann die Leber nun eine wichtige Vorstufe, das 25-(OH)- Vitamin D (sprich: 25-Hydroxy-Vitamin D ) bilden. Die Menge dieser Substanz im Blut gibt den besten Aufschluss über die Vitamin D-Versorgung des Körpers; deshalb sollte dieser Wert gelegentlich untersucht werden! Die Niere und praktisch alle anderen Organe außer Knochen, Muskeln und Darm können daraus nun das endgültige, biologisch wirksame 1,25(OH) 2 -Vitamin D (sprich: 1,25-Di-hydroxy-Vitamin D) (=Calcitriol) bilden. Das besondere daran ist, dass manche Zellen das benötigte Calcitriol bilden und sofort verbrauchen, so dass es gar nicht im Blut in Erscheinung tritt. Deshalb macht es normalerweise keinen großen Sinn, den Calcitriol-Wert im Blut zu messen. Untersucht man nun, welche Zellen Rezeptoren für Vitamin D haben, d.h. welche Zellen Vitamin D brauchen, so wird man überrascht: Fast alle Körperzellen 3

4 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 haben Rezeptoren für Vitamin D! Das heißt, die Wirkung von Vitamin D geht weiter über die Bedeutung für gesunde Knochen hinaus. So findet man z.b. Vitamin D-Rezeptoren auf: - Knochenzellen - Monozyten / Makrophagen ( Fresszellen des Immunsystems) - Aktivierten B-/T-Zellen - Nervenzellen - Leberzellen - Darmzellen - Zellen der Eierstöcke - Zellen der Prostata - Zellen im Inneren der Blutgefäße (Endothelzellen) In epidemiologischen Studien fand man inzwischen zahlreiche Zusammenhänge zwischen einem Vitamin D-Mangel und dem Auftreten bestimmter Erkrankungen. Hier ist allerdings ein wenig Skepsis angebracht: Nur weil zwei Phänomene zusammen auftreten, heißt das nicht unbedingt, dass das eine die Ursache für das andere ist. So könnte es z.b. sein, dass ein höherer Vitamin D-Spiegel ganz allgemein ein Anzeichen für eine gesündere Lebensweise mit mehr Aufenthalt im Freien ist. Dennoch können solche gefundenen Zusammenhänge Anlass für weitergehende Studien sein. So fand man einen Zusammenhang (Assoziation) von Vitamin D-Mangel mit - Rachitis, Osteoporose, Osteomalazie (alles Krankheitsbilder, bei denen die Knochen nicht ausreichend mit Kalzium versorgt werden) - Chronisch entzündliche Erkrankungen wie Rheumatische Arthritis, Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Multiple Sklerose, Asthma, Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung (COPD) - Bluthochdruck - Herz-Kreislauf-Erkrankungen - Insulinresistenz, Diabetes - Nierenerkrankungen (Proteinurie) - Leberfibrose bei chronischer Hepatitis - Erhöhtes Risiko für bakterielle Infekte - Bestimmte Krebsarten (vor allem Prostata-, Dickdarm- und Brustkrebs) - Depression, kognitive Funktionsstörungen, Demenz - Gebrechlichkeit - Erhöhtes Sterberisiko. Doch wann hat man eigentlich einen Vitamin D-Mangel? Oder mit anderen Worten: Wie sieht ein optimaler Vitamin D-Spiegel aus? Und hier scheiden sich die Geister: Die Experten sind sich zwar relativ einig, dass bei einem Vitamin D-Spiegel von unter 30 ng/ml (bzw. 75 nmol/l beide Einheiten werden verwendet) von einer Unterversorgung auszugehen ist und bei weniger als 20 ng/ml (entspricht 50 nmol/l) von einem Mangel. Doch was der optimale Bereich ist, darüber 4

5 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 herrscht Uneinigkeit. Während einige Experten meinen, 30 ng/ml (also die Grenze, unterhalb derer die Unterversorgung beginnt!) seien völlig ausreichend, empfehlen andere Spiegel von ng/ml. Viele Ärzte sind bei Vitamin D sehr ängstlich, weil es sich als fettlösliche Substanz im Körper anreichern kann und im Extremfall Vergiftungen auslösen kann, die sich dann in erhöhten Serum-Kalzium-Spiegeln zeigen und letztendlich zu Nierensteinen führen können. Doch der Bereich, in dem man sich Sorgen machen müsste, beginnt frühestens bei Mengen von 150 ng/ml (bzw. 375 nmol/l) Vitamin D im Blut. In Studien wurden solche Spiegel selbst bei der Gabe von IE Vitamin D pro Tag über mehrere Monate nie erreicht! Noch ein Wort zur Umrechung: Die Vitamin D- Menge in µg multipliziert mit 40 entspricht den Internationalen Einheiten (IE). 25 µg entsprechen also 25*40=1.000 IE Vitamin D. Alle Fälle von Vitamin D-Vergiftung, die man in der Literatur findet, sind auf Unfälle zurückzuführen. So hatte z.b. in einem Fall ein Fabrikarbeiter die Vitamin D-Lösung, mit der Milch angereichert werden sollte, nicht verdünnt. Deshalb enthielt die Milch statt IE nun 2 Millionen IE Vitamin D pro Liter. Kinder, die pro Tag einige Gläser dieser Milch tranken, bekamen nach einigen Wochen Symptome einer Vitamin D-Vergiftung. Aber selbst die progressivsten Vitamin D-Befürworter empfehlen lediglich eine Einnahme von etwa bis IE Vitamin D pro Tag das ist weit unter der Grenze, bei der gefährliche Blutspiegel auftreten könnten. Und wenn man wirklich besorgt ist, kann man den Vitamin D-Spiegel bestimmen lassen (viele Ärzte machen dies allerdings ungern, weil es zu Lasten des Laborbudgets geht und von vielen als nicht so wichtig angesehen wird. Dann kann man u.u. die 35 Euro selbst zahlen). Mit Sonnenlicht kann man sich übrigens was Vitamin D angeht nicht überdosieren. Wenn der Körper genug hat, bildet er einfach keines mehr. Dies könnte übrigens auch ein Anhaltspunkt sein, wie denn der optimale Vitamin D-Spiegel aussieht: Menschen, die beruflich viel in der Sonne sind (Gärtner, Dachdecker) haben Vitamin D-Spiegel von etwa 50 ng/ml (125 nmol/l), Menschenaffen haben ng/ml ( nmol/l). Für einigermaßen intakte Knochen ist vermutlich ein Spiegel von 20 ng/ml ausreichend, für alle anderen günstigen Effekte von Vitamin D braucht es aber wohl deutlich höhere Spiegel im Bereich von ng/ml. Wie nicht anders zu erwarten ist, hat die Jahreszeit einen erheblichen Einfluss auf den Vitamin D-Spiegel. Zum Ende des Winters ist er üblicherweise am niedrigsten, am Ende des Sommers am höchsten. Doch auch die Hautfarbe und das Alter beeinflussen die Spiegel. Je dunkler die Hautfarbe, desto weniger 5

6 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 ist aber in unseren Breiten nicht das ganze Jahr über möglich. Glücklicherweise können wir Vitamin D im Fettgewebe speichern. Wer also im Sommer genug Vitamin D bildet, kommt damit auch über den Winter. Übergewichtige haben im Durchschnitt allerdings geringere Vitamin D-Spiegel, weil sich bei Ihnen das Vitamin in der Fettmasse gleichsam verdünnt. Zur Bildung von Vitamin D bedarf es jedoch einer gewissen Intensität der UV B-Strahlung. Dazu zwei Faustregeln: Solange keine Blätter an den Bäumen sind, reicht die Intensität nicht aus. Und auch wenn der Schatten länger ist als man selbst groß ist, ist die Intensität der Sonne für die Bildung von Vitamin D zu gering. Vitamin D vermag die Haut unter UV B-Bestrahlung zu bilden. Und ein 20jähriger bildet in der gleichen Zeit etwa fünf mal soviel Vitamin D wie ein 70jähriger. Eine besondere Risikogruppe stellen übrigens Muslimas da, bei denen wegen der Verschleierung kaum ein Sonnenstrahl die Haut berührt. Sie haben regelmäßig extrem niedrige Vitamin D-Spiegel und damit ein hohes Risiko für Osteoporose und viele andere Erkrankungen! Doch kann man Vitamin D nicht auch mit der Nahrung zuführen? Wenn man mal von dem geschmacklich nicht so gelungenen Lebertran absieht (der noch dazu sehr viel Vitamin A enthält, so dass man sich schneller mit Vitamin A als mit Vitamin D vergiftet ), enthalten Lebensmittel nur sehr wenig Vitamin D. Um eine ausreichende Menge nur über die Nahrung zu sich zu nehmen, müsste man täglich (!): - 3 Dosen Ölsardinen oder g Wildlachs oder - 2 kg Zuchtlachs oder Gläser Milch (angereichert mit Vit. D, gibt es nur in den USA) oder Eigelb (sehr bedenklich wegen des Cholesterins) oder g getrocknete Shiitake-Pilze essen. Guten Appetit. Das Fazit ist, den größten Teil unseres Vitamin D-Bedarfs müssen wir über das Sonnenlicht decken. Das Nun wissen wir aber auch, dass zu viel Sonnenstrahlung das Risiko für Hautkrebs erhöht. Wie bei vielen Dingen des Lebens lautet das Motto also Mäßigung. Es reicht völlig, im Sommer Minuten in der Mittagssonne zu verbringen, vorausgesetzt man kann das in Badehose oder Bikini tun. Wenn weniger Hautfläche der Sonne ausgesetzt ist, braucht es entsprechend länger. Doch bei Haut, die nicht an die Sonne gewöhnt ist, können 20 Minuten Mittagssonne schon zum Sonnenbrand führen und den sollte man unter allen Umständen vermeiden! Also: die Haut langsam an die Sonne gewöhnen und sobald die Haut leicht gebräunt ist und einen gewissen Eigenschutz aufgebaut hat, kann man mittags für Minuten in die Sonne gehen (ohne Lichtschutzfaktor!). Anschließend kann man sich dann eincremen oder in den Schatten gehen. Doch auch mit hohem Lichtschutzfaktor sollte man nicht allzu lange in der Sonne grillen, da man heute weiß, dass auch das sichtbare Licht und sogar die Infrarotstrahlung (=Wärme) die Haut langfristig schädigen können einfach aufgrund der hohen Strahlungsintensität. Vermutlich ist es für die Gesundheit besser, nur kurz aber dafür ungeschützt in die Sonne zu gehen, als sich mit hohen Schutzfaktoren stundenlang in die pralle Sonne zu legen. Vitamin D ist also für jedermann (und frau) wichtig. Doch welchen Einfluss hat es auf die HIV-Infektion? Daten aus der D:A:D-Studie zeigen wieder Zusammenhänge (nochmals der Hinweis: ein bloßer Zusammenhang im Sinne von A und B treten 6

7 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 zusammen auf lässt noch lange nicht den Schluss zu A ist die Ursache von B!): Bei höheren Vitamin D-Spiegeln zeigten sich: - Signifikant weniger Aids-definierende Ereignisse und Todesfälle - Weniger nicht-aids-definierende Ereignis (dieses Ergebnis war statistisch nicht signifikant) In einer afrikanischen Studie bei Frauen zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Vitamin D-Spiegeln und Anstieg der CD4-Zellen nach Therapiebeginn. Bei Frauen ohne HIV-Behandlung schritt die Erkrankung umso schneller fort, je niedriger der Vitamin D-Spiegel war. Auch die Sterblichkeit war bei niedrigem Vitamin D deutlich höher. Auch wenn diese Daten kein Beweis für die Wirksamkeit von Vitamin D sind (dazu bräuchte es erst Interventionsstudien die zeigen, dass die zusätzliche Gabe von Vitamin D die entsprechenden Symptome oder Krankheitsbilder bessert), lassen sie doch zumindest aufhorchen. Hinzu kommen Befunde, dass Patienten, die Efavirenz (Sustiva und in Atripla enthalten) einnehmen, erniedrigte Vitamin D-Spiegel aufweisen. Aus der Erfahrung eines niedergelassenen Arztes gibt es jedoch einige Allgemeinsymptome, die auf einen Vitamin D-Mangel schließen lassen und die Anlass sein sollten, die Vitamin D-Spiegel überprüfen zu lassen und ggf. Gegenmaßnahmen einzuleiten: - Weiße Flecken in den Nägeln (kann ein Anzeichen für Kalzium- und/oder Vitamin D-Mangel sein; Kalziummangel ist bei normaler Ernährung aber eher selten) - Anhaltende Nackenschmerzen - Lidzucken - Rissige Fersen - Leistenschmerzen Vitamin D ist also offensichtlich wichtig für jeden von uns. Mit der Nahrung können wir keine ausreichenden Mengen zu uns nehmen und das Sonnenlicht reicht für die meisten von uns nicht das ganze Jahr über aus. Was also tun? Es bleibt die Möglichkeit, Vitamin D als Nahrungsergänzung zuzuführen. Allerdings sind Dosierungen von mehr als IE in Deutschland rezeptpflichtig. Menschen reagieren auf die Zufuhr von Vitamin D sehr individuell. Die Dosis, die beim einen ausreicht kann beim anderen zu niedrig sein. Es empfiehlt sich also, nach einiger Zeit die Menge von Vitamin D im Blut erneut zu kontrollieren. Für die meisten Menschen sollte eine Dosierung von IE pro Woche ausreichend sein. In dieser Dosierung gibt es ein preisgünstiges Präparat, Dekristol (50 Kapseln kosten 19,82 und reichen für fast ein Jahr), das allerdings rezeptpflichtig ist. Hat man aber sehr niedrige Vitamin D-Spiegel (d.h. weniger als ng/ml), wird es Monate dauern, bis die Spiegel im optimalen Bereich sind. Eine amerikanische Webseite zu Vitamin D (http://grassrootshealth.net/) hat gesammelt, welche Dosierungen Menschen zu sich nahmen und welche Serumspiegel daraus resultierten. Daraus folgerten sie: - Dosierungen bis zu IE pro Tag zeigten keine Toxizität - Um 97,5% der Bevölkerung zu Vitamin D-Spiegeln über 40 ng/ml zu verhelfen, müsste man eine Dosis von IE/Tag geben.(die Daten stammen aus Amerika, wo es wesentlich mehr dickleibige Menschen gibt, die entsprechend mehr Vitamin D benötigen!) Faustregel: die regelmäßige, zusätzliche Gabe von IE Vitamin D pro Tag bewirkt einen Anstieg der Serumspiegel von 10ng/ml wenn man von einem Spiegel von 10 ng/ml startet. Bei einem Ausgangswert von 30 ng/ml beträgt der Anstieg nur noch 8 ng/ml und bei 50 ng/ml schließlich nur noch 5 ng/ml. Je höher die Werte von Vitamin D im Blut also sind, desto weniger steigen sie durch die weitere Gabe von Vitamin D an (Sättigungsphänomen). Da sich dieser Spiegel aber nur langsam aufbaut, kann es Monate dauern, bis er erreicht wird. Dr. von Helden, ein niedergelassener Arzt mit viel Erfahrung im Bereich Vitamin D, empfiehlt deshalb einen Vitamin D Setup : Fünf Tage hintereinander gibt er seinen Patienten je fünf Kapseln Dekristol Dies entspricht 5x Einheiten, also insgesamt IE. Wer glaubt, diese Dosierung sei zu hoch, der sei daran erinnert, dass man noch 1968 Babys als Willkommensgruß IE Vitamin D spritzte und Kinder als Rachitisprophylaxe Vigantolstöße mit 10mg (entsprechend IE) Vitamin D erhielten. Keinem dieser Kinder hat es geschadet im Gegenteil. Mit dieser fünftägigen Setup-Behandlung wird erreicht, dass der Körper sofort wieder ausreichend Vitamin D hat. Diese Spiegel kann man dann durch die Gabe von einmal wöchentlich IE (d.h. einer Kapsel Dekristol ) aufrechterhalten. Allerdings sei nochmals darauf hingewiesen, dass im Einzelfall auch deutlich höhere Gaben erforderlich sein könnten, z.b. bei sehr dicken Menschen oder bei Patienten mit chro- 7

8 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 nischen Krankheiten. Es sei nicht verschwiegen, dass das amerikanische Institute of Medicine zu deutlich niedrigeren Empfehlungen kam: Dieses Institut ist aufgrund von Literaturrecherchen zu der Einschätzung gekommen, dass es nur zum positiven Einfluss von Vitamin D auf die Knochengesundheit ausreichend Daten gäbe. Alle anderen Resultate wären gemischt und nicht eindeutig ( mixed and inconclusive ). Deshalb schätzen sie den täglichen Bedarf auf 400 IE/Tag und empfehlen eine Aufnahme von 600 IE, bzw. 800 bei Menschen über 70 Jahren. Immerhin setzen sie die obere Grenze für die tägliche Aufnahme bei Erwachsenen bei IE. Man sollte allerding bedenken, dass dieses Gremium als sehr pharmaindustriefreundlich gilt und die Industrie kein Interesse hat, eine billige und hochwirksame Alternative zu den gängigen Mitteln gegen viele Zivilisationskrankheiten zu fördern. Vitamin D ist eben nicht patentgeschützt, billig herzustellen und hat deshalb keine Lobby. Deshalb wird es leider auch schwierig sein, entsprechende Studien durchzuführen, die die Wirksamkeit von Vitamin D wissenschaftlich einwandfrei nachweisen könnten. Fazit: Vitamin D ist ein wichtiges Hormon mit einem Imageproblem. Anerkannt ist nur seine Wirkung zur Gesunderhaltung der Knochen. Doch wie alle anderen Hormone auch hat Vitamin D noch weit mehr Wirkungen. Vermutlich ist der Vitamin D-Mangel weltweit das bedeutendste Gesundheitsproblem unserer Zeit und leistet seinen Beitrag bei der Zunahme verschiedener anderer Erkrankungen. Es bleibt zu hoffen, dass sich mehr Ärzte diesem Problem widmen und die entsprechenden Studien einfordern. Quellen: - Grassrootshealth.net - Vitamindelta.de - Mehta S, Giovannucci E, Mugusi FM, Spiegelman D, Aboud S, et al. (2010) Vitamin D Status of HIV-Infected Women and Its Association with HIV Disease Progression, Anemia, and Mortality. PLoS ONE 5(1): e8770. doi: /journal.pone Und zahlreiche andere (Literatur beim Verfasser) Heilung von HIV Hoffnung oder Hype? Noch vor wenigen Jahren galt der Begriff Heilung in der HIV-Landschaft als Unwort. Zu hoch erschienen die Hürden um HIV endgültig aus dem Körper zu verbannen. Doch die Forschung hat Fortschritte gemacht und inzwischen werden auf den Kongressen Workshops zum Thema Eradikation abgehalten, es werden Initiativen von Forschern ins Leben gerufen um die wissenschaftlichen Aktivitäten zu koordinieren und selbst die amerikanische Regierung, die bisher fast alle Förderungsmittel in die Entwicklung eines Impfstoffs gepumpt hat, zweigt nun Gelder für die Erforschung der Heilung ab. Gute Gründe also, sich mit dem Thema intensiver auseinander zu setzen. Hinzu kommt, dass es mittlerweile den Beweis gibt, dass die Heilung von HIV grundsätzlich möglich ist: Nach heutigem Wissensstand ist es bei dem Amerikaner Timothy Ray Brown erstmals gelungen, eine HIV-Infektion zu heilen. Freilich ist die angewandte Methode nicht tauglich für die Allgemeinheit. Timothy Brown hatte neben seiner HIV-Infektion eine aggressive Form eines Blutkrebses (Lymphom). Die einzige Hoffnung bei dieser Art von Erkrankung ist es, alle Krebszellen durch eine Bestrahlung und intensive Chemotherapie zu vernichten. Dabei sterben allerdings auch die Stammzellen im Knochenmark ab und der Patient wäre dadurch praktisch zum Tode verurteilt. Um dies zu verhindern, bekommt er Stammzellen von einem Knochenmarkspender. Diese bauen S. Schwarze Timothy Brown, der erste geheilte HIV-Patient (links) und Matt Sharp (rechts), einer der ersten Patienten, die mit Zinkfinger-Nukleasen behandelt wurden. 8

9 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 dann ein neues blutbildendes System und damit auch ein neues Immunsystem auf. Diese Methode ist allerdings oft mit Komplikationen behaftet und hat eine Sterblichkeit von etwa einem Drittel der Patienten zur Folge. Timothy Brown entschied sich, das Risiko einzugehen, da die Stammzelltransplantation seine letzte Hoffnung war. Sein behandelnder Arzt, Prof. Hütter, hatte nun eine geniale Idee: Warum nicht einen Stammzellspender suchen, bei dem nicht nur die Gewebemerkmale passen, sondern der auch noch eine genetische Resistenz gegen eine HIV-Infektion hat? Bei etwa einem Prozent der Bevölkerung findet man einen genetischen Defekt im Gen für ein bestimmtes Oberflächeneiweiß (CCR5) der CD4-Zellen, das HIV für das Andocken an die Zelle braucht. Diese Menschen können sich praktisch nicht mit HIV infizieren. Ansonsten sind diese Menschen durch das Fehlen von CCR5 nicht beeinträchtigt soweit man heute weiß (inzwischen häufen sich aber Hinweise, dass sie evtl. an exotischen Viruserkrankungen wie West-Nil-Virus schwerer erkranken können als Menschen, die ein intaktes CCR5-Gen haben). Niemand aber konnte voraussehen, wie sich die Übertragung von HIV-resistenten Stammzellen auf einen bereits HIV-Infizierten auswirken würde. Nach der Bestrahlung, der Chemotherapie und der anschließenden Übertragung der Stammzellen wurde schließlich die HIV-Therapie abgesetzt und man wartete ab. Das Ergebnis übertraf die kühnsten Hoffnungen der Forscher. Es passierte nämlich nichts! Die Viruslast blieb unter der Nachweisgrenze, selbst mit den empfindlichsten Messmethoden war kein Virus mehr zu entdecken. Man begann, Gewebeproben zu entnehmen. Doch egal wo man suchte, im Darm, in Lymphknoten, ja sogar im Gehirn man fand kein HIV mehr. Trotzdem blieben die Forscher skeptisch. So wusste man, dass der Patient vor seiner Behandlung bereits Viren im Blut hatte, die nicht den CCR5-Rezeptor benutzen sondern eine andere Eitnrittspforte wählen, den CXCR4-Rezeptor. Diese Viren hätten sich theoretisch vermehren müssen. Taten sie aber nicht. Und niemand weiß, warum. Vielleicht waren durch die Bestrahlung und die Chemotherapie tatsächlich alle Zellen, die mit diesen Viren infiziert waren, vernichtet worden. Vielleicht, und das ist die wahrscheinlichere Erklärung, wissen wir auch heute noch nicht genug von den Vorgängen rund um die HIV-Infektion. Aber egal woran es liegt, nach mittlerweile über drei Jahren ist bei Timothy Brown noch immer keine Spur von HIV nachweisbar und er gilt inzwischen offiziell als geheilt. Selbstverständlich ist diese Methode nicht nur wegen der exorbitanten Kosten sondern vor allem wegen der unakzeptabel hohen Komplikationsrate nicht für den breiten Einsatz geeignet. Außerdem müssen Patienten nach Stammzelltransplantationen in der Regel lebenslang Immunsuppressiva einnehmen um eine Reaktion des Immunsystems, das ja aus körperfremden Stammzellen entstanden ist, gegen den eigenen Körper zu unterdrücken. Aber immerhin wurde damit bewiesen, dass es prinzipiell möglich ist, einen HIV-Infizierten zu heilen. Dieser Beweis hat die Forschung ungemein beflügelt und nun sucht man nach Wegen, wie man dieses Ergebnis einfacher, billiger und mit weniger Risiken erreichen kann. Eine interessante Idee, wie das klappen könnte, wurde auf der diesjährigen Retrovirus-Conference vorgestellt ( berichtete). Das Zauberwort heißt Zinkfinger-Nukleasen. Ohne hier nochmals auf alle Details einzugehen, beruht die Methode darauf, molekulare Scheren in den Zellkern einzuschleusen, die das Gen für den CCR5-Rezeptor zerschneiden und damit unbrauchbar machen. In ersten Studien mit HIV-infizierten Probanden fand man heraus, dass es prinzipiell funktioniert und dass sich diese gentechnisch veränderten CD4-Zellen vermehren und auch in die Gewebe einwandern, wie es normale CD4-Zellen tun. Bei einem kurzen Absetzen der HIV-Medikamente beobachtete man zunächst zwar einen Anstieg der Viruslast im Blut (weil ja noch immer genügend unveränderte CD4-Zellen im Körper waren), aber schon nach kurzer Zeit begann die Viruslast wieder abzufallen. Dann wurde aber die Therapie wieder begonnen um die Patienten keinem allzu großen Risiko auszusetzen. Im nächsten Schritt wird man die Therapie dann für immer längere Zeiträume absetzen um herauszufinden, wie sich die genveränderten Zellen verhalten und ob sie im Laufe der Zeit die unveränderten Zellen ersetzen. Da HIV aber auch andere Zelltypen als CD4-Zellen infizieren kann, wird es vermutlich nicht ausreichen, nur die CD4-Zellen genetisch gegen das HIV resistent zu machen. Wahrscheinlich wird es in einer nächsten Studie erforderlich sein, den Patienten Stammzellen zu entnehmen, diese genetisch zu verändern und den Patienten zurückzugeben. Was langfristig mit HIV-infizierten Zellen in anderen Organen, z.b. im Gehirn passiert, kann noch niemand 9

10 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 vorhersagen. Es kann sein, dass sich diese Zellen dem Zugriff entziehen und die HIV-Infektion in bestimmten Körperregionen immer noch weiter Schäden anrichtet, es wäre aber auch denkbar, dass ein wieder erstarktes und jetzt gegen HIV resistentes Immunsystem das Virus in diesen Organen erfolgreich bekämpfen kann. Und natürlich bleibt auch abzuwarten, ob diese Methode langfristig sicher ist oder ob Kollateralschäden auftreten. Schließlich handelt es sich um einen Eingriff in das Erbgut und selbst geringe unerwünschte Veränderungen könnten z.b. schlafende Krankheitserreger aktivieren oder Krebs auslösen. Ein besonderer Vorteil der Zinkfinger-Nukleasen- Methode ist, dass dadurch vermutlich auch eine erneute Infektion mit HIV verhindert würde. Ähnlich wie bei einer Impfung hätte man nach einer erfolgten Heilung also einen lebenslangen Schutz gegen HIV. Es bleibt also eine sehr spannende Entwicklung und wir werden die Ergebnisse der nächsten Studien aufmerksam verfolgen. Eine weitere Methode, die im Reagenzglas und auch im Tiermodell schon beachtliche Ergebnisse erzielt hat, nutzt ebenfalls eine Art genetische Schere. Doch hier wird versucht, direkt das Erbmaterial von HIV aus den menschlichen Genen herauszuschneiden. Das ist in der Praxis aber sehr viel schwieriger als das Schneiden des CCR5-Gens. Zum einen, weil HIV sich nicht nur einmal in das menschliche Erbgut einbaut, sondern zur Sicherheit gleich viele Male. Für eine erfolgreiche Behandlung müssen nun zuverlässig alle Kopien von HIV aus dem menschlichen Erbgut entfernt werden. Ein weiteres Problem ist die hohe genetische Variabilität von HIV. Es ist schwierig, einerseits alle möglichen Varianten von HIV anhand der Abfolge ihrer genetischen Information sicher zu identifizieren aber andererseits nicht versehentlich ein menschliches Gen zu zerschneiden. Deshalb funktioniert diese Methode bisher auch nur mit genau definierten Laborstämmen von HIV. Dennoch die ersten Resultate machen Mut und bei Tierversuchen konnte man bei den behandelten Tieren einen Abfall der Viruslast beobachten allerdings noch keine völlige Ausheilung. Auch hier gibt es also noch viel zu tun. Doch was wäre, wenn wir alles zur Heilung nötige schon hätten? Schließlich kann die antiretrovirale Kombinationstherapie die Vermehrung des Virus schon komplett unterdrücken. Das einzige, was der Heilung noch im Wege steht, sind ein paar Millionen latent infizierte CD4-Gedächtniszellen. Diese Zellen sind das Gedächtnis unseres Immunsystems und Vermutlich nicht die endgültige Lösung: Medikamente gegen HIV reichen alleine wohl nicht aus. sind dafür verantwortlich, dass wir viele Krankheiten nur einmal durchmachen müssen, weil sich bei einer erneuten Infektion diese Gedächtniszellen sehr schnell vermehren und dafür sorgen, dass der Erreger uns kein zweites mal krank machen kann. Diese Gedächtniszellen sind sehr langlebig, sie werden praktisch so alt wie der Mensch selbst. Und solange sie ihrem Krankheitserreger nicht begegnen, befinden sie sich in einer Art Tiefschlaf mit minimalem Stoffwechsel. Wenn solche Zellen mit HIV infiziert sind, schläft auch das Virus, das heißt, es findet keine Vermehrung statt und damit können auch die üblichen HIV-Medikamente nichts ausrichten. Was aber, so die Idee einiger Forscher, wenn man diese Gedächtniszellen mit Gewalt aus ihrem Dornröschenschlaf wecken würde? Dann würde auch HIV aktiv werden, die Medikamente würden wirken und sobald die Zelle abstirbt würde mit ihr auch das integrierte HIV vernichtet. Theoretische eine geniale und einfache Idee. In der Praxis nicht ganz so toll. Denn um die Gedächtniszellen auf breiter Front zu aktivieren, ist eine massive Aktivierung des Immunsystems mit einer ebenso massiven Entzündungsreaktion nötig in etwa vergleichbar mit einer Blutvergiftung (Sepsis). Das würde ein Großteil der Patienten nicht überleben. Also ist man nun auf der Suche nach Methoden, wie man die Gedächtniszellen sanft aufwecken könnte, ohne gleich den Patienten umzubringen. Dazu gibt es möglicherweise verschiedene Wege. So hat man inzwischen mit verschiedensten Substanzen wie Immunglobuline, Auranofin (ein Rheumamedikament) aber auch mit verschiedensten Krebsmedikamenten zeigen können, dass sie zu einer Aktivierung von Gedächtniszellen führen. Allerdings gibt es auch hier wieder einige Pferdefüße. Bei dieser Aktivierung können nämlich versehentlich auch andere ruhende Viren wie z.b. Herpes, CMV oder auch virale Altla- 10

11 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 sten im menschlichen Erbgut (sogenannte humane endogene Retroviren, HERVs) oder ruhende Krebszelle aufgeweckt werden. Hier gilt es also, sehr vorsichtig vorzugehen und einen Schritt nach dem anderen zu erforschen um die Patienten keinem unnötigen Risiko auszusetzen. Eines der großen Probleme bei der Behandlung von HIV ist dessen unglaubliche Wandlungsfähigkeit. Das Enzym, das HIV für seine Vermehrung benutzt, die Reverse Transkriptase, arbeitet vergleichsweise schlampig. Bei etwa einer von Erbinformationen macht sie einen Fehler dies führt zu Veränderungen im Virus, den Mutationen. Allerdings kann HIV nur eine begrenzte Anzahl von Mutationen verkraften, wenn zu viele gleichzeitig auftreten, werden die Gene für wichtige Virusbestandteile so stark verändert, dass sich HIV nicht mehr vermehren kann. Nun berichtete eine kleine Firma vor einiger Zeit über einen Wirkstoff, KP-1461, der angeblich die Fehlerrate der Reversen Transkriptase deutlich erhöhen könnte. In Zellkulturen hätte dies nach einigen Vermehrungsrunden zu einem Zusammenbruch der Virenpopulation geführt. Daraufhin wurden großspurige Verlautbarungen gemacht, Pressekonferenzen mit markigen und Marketing-Sprüchen abgehalten ( viral decay acceleration, terminal mutagenesis ) und erste Studien am Menschen konzipiert. Die letzte dieser Studien wurde allerdings schnell abgebrochen, weil man beim Menschen keinerlei Wirkung hinsichtlich der Viruslast sah, das Virus vermehrte sich wie eh und je, aber man fand immerhin eine erhöhte Mutationsrate. Doch als man die ursprünglichen Laborexperimente noch einmal durchführte, konnte man plötzlich die Ergebnisse nicht mehr reproduzieren. Klingt irgendwie seltsam. Derzeit ist die Firma auf der Suche nach neuen Investoren um weitere Studien durchzuführen. Es bleibt abzuwarten, ob an dieser Substanz tatsächlich etwas dran ist oder ob die ganze Geschichte nur eine Seifenblase war um Investoren abzuzocken. Bleibt als letztes Konzept noch die Idee der therapeutischen Impfung. Vielleicht, so der Gedanke, ist es möglich, dem Immunsystem etwas Nachhilfe zu geben, so dass es HIV aus eigener Kraft besiegen oder zumindest in Schach halten kann. Klingt bestechend einfach, und es mangelt nicht an Ideen, wie diese Nachhilfe aussehen könnte. Nur geklappt hat bisher nichts. Und bis heute hat man kein natürliches Vorbild gefunden, d.h. es gibt keinen einzigen sauber dokumentierten Fall wo ein Mensch die HIV-Infektion aus eigener Kraft ausgeheilt hätte. So ein Fall wäre unglaublich hilfreich, denn dann könnte man genau untersuchen, wie das Immunsystem das geschafft hat. Solange man einen solchen Fall aber nicht hat, ist es die berühmte Suche nach der Stecknadel im Heuhaufen ohne zu wissen, ob es diese Stecknadel überhaupt gibt. Vermutlich wäre eine therapeutische Impfung auch präventiv wirksam, könnte also vor einer HIV-Infektion schützen. Und damit wäre sie so etwas wie der Stein der Weisen der HIV-Therapie. Unmengen an Forschungsgeldern wurden bereits in die Erforschung einer Impfung gesteckt bisher ohne greifbare Resultate (auch wenn bei der letzten Impfstudie mit fragwürdigen statistischen Taschenspielertricks ein statistisch signifikantes Ergebnis herauskam. Ein Kommentator meinte darauf: Daten gestehen alles, wenn man sie nur lange genug foltert ). Selbst wenn eine wie auch immer geartete immunbasierte Therapie möglich wäre, würde sie vermutliche ein möglichst intaktes Immunsystem voraussetzen und käme deshalb für einen Großteil der heute Infizierten gar nicht in Frage. Es besteht die Möglichkeit, dass irgend eine überraschende Entdeckung den Weg in eine völlig neue Richtung weist. Aus den heute bekannten und hier skizzierten Möglichkeiten lassen sich aber einige Vermutungen über eine mögliche Heilung der HIV-Infektion ableiten: - Wahrscheinlich wird es eine Kombination verschiedener Verfahren erfordern - In irgend einer Weise wird auch die Mitarbeit des Immunsystems selbst erforderlich sein - Sehr günstig wäre es, wenn die Methode auch eine Re-Infektion verhindern könnte - Es werden neue Labormarker erforderlich sein. Einfach abwarten, was passiert wenn man die Therapie absetzt, dauert einfach zu lange und setzt die Patienten unnötigen Risiken aus - Wir brauchen noch mehr Grundlagenforschung. Noch immer sind unsere Kenntnisse über HIV aber auch über die menschliche Genetik sehr lükkenhaft. - Alle Methoden, die in das Erbgut bzw. die Genexpression eingreifen, sind mit großer Vorsicht anzugehen. Schließlich stehen alle neuen Methoden in Konkurrenz zur heutigen Kombitherapie, die bewiesen hat, dass sie hochwirksam und (mittlerweile) auch so gut verträglich ist, dass für die meisten HIV-Infizierten heute ein Leben mit fast normaler Lebenserwartung und Lebensqualität die Realität ist. 11

12 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 Wie vielleicht aus der kurzen Zusammenfassung ersichtlich wurde, lässt sich kein Zeitrahmen definieren, in dem die Heilung für eine größere Zahl von HIV-Infizierten in greifbare Nähe rücken könnte, aber ich gehe zumindest davon aus, dass ein Großteil der heute Infizierten sie noch erleben wird. S. Schwarze Neues zur HIV-Demenz? Eine Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS), also des Gehirns, an der HIV-Infektion kann in allen Stadien der Krankheit auftreten. Bereits bei der primären HIV-Krankheit wenige Wochen nach der Infektion kann es zu einer Entzündung des Hirns und der Hirnhäute (Meningoenzephalitis) kommen. Im weiteren Verlauf, mit zunehmendem Immundefekt häufiger, kommt es zu neurologischen Symptomen, die in manchen Fällen bis zur Demenz führen können. Der Ablauf der Krankheitserscheinungen des ZNS ist sehr variabel und dies spiegelt sich u.a. in den diversen Bezeichnungen für das Krankheitsbild wieder: HIV-Demenz, HIV-Enzephalopathie, HIV-Enzephalitis etc. Gemeinsam ist diesen, aber auch weiteren gebräuchlichen Beschreibungen des Krankheitsbildes, dass sie sehr nebulös sind: Demenz bedeutet, es funktioniert kaum noch etwas, Enzephalopathie heißt, etwas Krankhaftes geht vor und Enzephalitis wenig genauer- bedeutet eine Entzündung im Gehirn. Die pathophysiologischen (in welchen Einzelschritten läuft der Prozess ab?) Vorstellungen waren zunächst simpel, auch wenn natürlich im Detail sehr viel komplizierter: HIV kommt irgendwie in das ZNS, löst eine Entzündung aus und diese schädigt das Gehirn mit funktionellen Ausfällen. Das heißt, die Überlegungen konzentrierten sich besonders auf die virologischen Untersuchungen im Gehirn. Nach diesen Vorstellungen muss also eine antiretrovirale Therapie das Problem beseitigen. In der Tat hat die erfolgreiche Anwendung der ART die Häufigkeit der Beteiligung des ZNS an der HIV-Infektion ganz erheblich reduziert. Dennoch werden immer wieder Patienten beobachtet, bei denen ZNS-Symptome unter ART nicht verschwinden oder solche Symptome erstmals auftreten trotz langer optimaler ART (auch im Liquor VL unter der Nachweisgrenze). Mit sehr differenzierten, subtilen Untersuchungsmethoden sind Neurologen auch bei gut behandelten Patienten in der Lage, Stö- rungen in der Funktion des ZNS festzustellen und auch eine weitere Progression unter ART zu dokumentieren. It s the virus, stupid So äußerte sich ein entnervter HIV-Forscher vor vielen Jahren, als er, wie damals fast üblich, mit irgendwelchen abstrusen Verschwörungstheorien zur Ursache von AIDS konfrontiert wurde. Auch für die HIV-Demenz ist das Virus zweifelsfrei der Auslöser, aber die nachfolgenden Einzelschritte bis hin zu schweren Funktionsstörungen des Gehirns sind weiterhin nicht gut geklärt. Vielleicht können wir auch im HIV-Bereich von der Demenz-Forschung z.b. bei Alzheimer oder Durchblutungsstörungen lernen. Im April 2011 erschien in der Neuen Zürcher Zeitung ein Übersichtsaufsatz über neuere Überlegungen zur Pathogenese der Demenz (1). In diesen spielten die immunologischen Aspekte als Folge des Erregerbefalls die zentrale Rolle. Michal Schwartz aus Israel hat ein Modell entwickelt, das zukünftig neue Therapieansätze bringen könnte sowohl zur Behandlung wie auch zur Prävention von Krankheiten, die zur Demenz führen können. In ihrem Modell (2) postuliert sie für den Ablauf der immunologischen Reaktionen zwei voneinander sehr unterschiedliche Phasen. In Phase I erhalten die Immunzellen des ZNS, die Mikroglia, Gefahrensignale im Gehirn, und sie werden aktiviert mit dem Ziel, die Gefahr zu beseitigen. Die folgende entzündliche Reaktion hat jedoch bei längerem Bestehen negative Effekte auf das Gewebe. In der zweiten Phase der immunologischen Reaktion muss der Aktivierungszustand der Mikroglia zurückgeführt werden. Diese zweite Phase ist aber im Falle einer Vorbeschädigung des Gewebes nicht ohne Hilfe von außen, d.h. von außerhalb des ZNS zu bewerkstelligen. Ist die Blut- Hirn-Schranke, eine effektive Barriere zum Schutz des ZNS, durch den entzündlichen Prozess gestört und deshalb nicht mehr intakt, können die entsprechenden Zellen für die Phase II in das Gehirn eindringen. Ist aber die Blut-Hirn-Schranke durchlässig geworden, dann ist eh fast schon alles zu spät, eine Heilung zu erzielen. Für die Hemmung des entzündlichen Prozesses bei intakter Blut-Hirn-Schranke müssen aus dem Blut Monozyten durch die Gefäßwand in das Gehirn eingeschleust werden, wo sie sich zu Fresszellen (Makrophagen) differenzieren und Zelltrümmer abräumen. Für das Eindringen der Monozyten ist nach dem Modell von Frau Schwartz die Hilfe von Helferlymphozyten, also von T-Lymphozyten mit dem CD4- Rezeptor notwendig. Zum Einschleusen der Monozyten müssen die CD4-Zellen Zytokine, soge- 12

13 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 nannte Botenstoffe produzieren, die den Monozyten das Tor durch das Endothel, die Gefäßwand, in das Gehirn öffnen. Gibt es zu wenig CD4-Zellen oder haben diese nicht die volle Funktion der Zytokinproduktion, ist der Prozess der Abschaltung des Entzündungsprozesses im ZNS deutlich reduziert oder gar unmöglich. Die Sinnhaftigkeit dieses Modells haben Schwartz und Mitarbeiter in Tierexperimenten überprüft (3). So haben sie Ratten und Mäusen nach Verletzung des Sehnervs bzw. des Rückenmarks -mit dem Effekt des Sehverlustes bzw. Lähmungen - in den Sehnerven bzw. in die Rückenmarksflüssigkeit autoimmune CD4-positive T-Lymphozyten injiziert. Und tatsächlich, die Labortiere konnten besser sehen und waren wieder beweglich. Helferzellen unterstützten also ganz wesentlich die Heilung nach den Verletzungen. Prophylaktische oder therapeutische Konsequenzen aus dem Modell Bisherige klinische Studien mit entzündungshemmenden, also antiinflammatorischen Medikamenten bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Alzheimer oder amyotropher Lateralsklerose (ALS) haben überwiegend enttäuscht. Dies kann mit dem Schwartz- Modell erklärt werden: die antiinflammatorischen Substanzen hemmen die Phase-II der Reparaturvorgänge im ZNS. Erst eine immunmodulatorische Therapie, die zur Unterdrückung des Entzündungsprozesses der Phase-I beiträgt, aber die immunologische Aktivität der Phase-II nicht unterdrückt, könnte das Problem lösen. Um konkrete Anhaltspunkte für eine Therapieentwicklung zu gewinnen, müssen jedoch die exakten Vorgänge, nämlich welche CD4-T- Zellen sind beteiligt, welche Zytokine sind erforderlich etc. genau erforscht werden. Insbesondere die offenbar notwendige Beteiligung der CD4- Lymphozyten am Heilungsprozess legt nahe, das Modell auf seine Wertigkeit bei der HIV-Infektion bzw. HIV-Enzephalopathie zu untersuchen. Die Übertragbarkeit dieses Modells auf den HIV-Bereich ließe sich relativ leicht im Tiermodell mit der SCID-Maus, einer mit HIV infizierbaren Maus mit transplantiertem menschlichem Immunsystem, überprüfen. Literatur: 1.Schipper, O: Schutz vor Altersdemenz. NZZ, Schwartz, M. und Shechter R.: Systemic inflammatory cells fight off neurodegenerative disease. Nat.Rev. Neurol. 6: (2010) 3. Shechter R. et al: Infiltrating blood-derived macrophages are vital cells playing an anti-inflammatory role in recovery from spinal cord injury in mice. PLoS Med. 6 e (2009) F. Goebel Praxis Dr. Levin/Prof. Goebel Theatinerstr München Tel: 089/ Medizin & Forschung Neue Medikamentenzulassungen Boceprevir (Victrelis ) Am 13. Mai hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde den Hepatitis C-Proteasehemmer Boceprevir der Firma MSD zugelassen. In Studien konnte das Medikament, zusätzlich zu pegyliertem Interferon und Ribavirin gegeben, die Heilungschancen einer Hepatitis C-Infektion deutlich verbessern. Victrelis wird dreimal täglich mit einer Mahlzeit eingenommen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Müdigkeit, verringerte Zahl roter Blutkörperchen (Anämie), Übelkeit, Kopfschmerzen und Veränderung des Geschmackempfindens. In den USA kritisieren Aktivisten die Herstellerfirma bereits wegen des exorbitanten Preises der Großhandelspreis soll bei etwa US$ pro Woche liegen. In Europa hat Boceprevir inzwischen eine positive opinion erhalten, was eine Zulassung innerhalb der nächsten drei Monate erwarten lässt. Telaprevir (Incivek ) Zehn Tage später, am 23. Mai wurde auch der zweite Hepatitis C-Proteasehemmer, Telaprevir, das von den Firmen Vertex und Johnson&Johnson gemeinsam entwickelt wurde, in den USA zugelassen. Auch Telaprevir konnte die Heilungsraten zusammen mit der Standard-Therapie deutlich verbessern. Die Einnahme erfolgt ebenfalls dreimal täglich mit einer Mahlzeit und auch die Nebenwirkungsliste liest sich ähnlich: Ausschlag, Müdigkeit, Juckreiz, Übelkeit, Anämie, Durchfall, Erbrechen, analer Juckreiz und Veränderung des Geschmacksempfindens. 13

14 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 Somit werden in Kürze neue Optionen zur Behandlung der Hepatitis C zur Verfügung stehen. Allerdings wurden bisher alle Studien nur bei monoinfizierten Patienten durchgeführt. Die Erfahrungen bei Patienten mit gleichzeitiger HIV-Infektion sind noch sehr begrenzt, gerade auch was die Wechselwirkungen mit der HIV-Therapie anbelangt. Rilpivirine (Edurant ) Im Mai war die US-amerikanische Arzneimittelbehörde fleißig: Am 20. Mai wurde der NNRTI Rilpivirine der Firma Tibotec zugelassen. Die Substanz war bisher auch unter dem Laborkürzel TMC-278 bekannt und hatte sich in den Studien ECHO und THRIVE als vergleichbar wirksam wie Efavirenz (Sustiva ) erwiesen, bei allerdings deutlich besserer Verträglichkeit (in beiden Studien waren die NNRTI zusammen mit Truvada gegeben worden). Allerdings zeigte sich bei Patienten mit hoher Viruslast (> Kopien/ml) unter Rilpivirine öfter ein Therapieversagen und damit auch ein erhöhtes Risiko für eine Resistenzentwicklung im Vergleich zu Efavirenz. Ähnlich wie bei Atripla (Kombination aus Efavirenz, Tenofovir und Emtricitabine) wird es in absehbarer Zeit auch eine Dreifachkombination aus Rilpivirine, Tenofovir und Emtricitabine in einer Tablette geben. S. Schwarze Der direkte Draht zu : Sie erreichen uns in unserem Münchner Büro in der Ickstattstr. 28 persönlich oder telefonisch: Mo - Do: 10:00-12:00 und 13:00-16:30 Fr : 10:00-12:00 und 13:00-14:00 Außerhalb der Bürozeiten können Sie uns ein Fax schicken oder eine Nachricht auf unserem Anrufbeantworter hinterlassen. Wir rufen Sie gerne zurück! Und wenn Sie einmal Zeit haben, schauen Sie doch auf eine Tasse Kaffee vorbei! Grundlegend & Wissenswert Superinfektion selten bis gar nicht berichtete schon mehrfach über neue Erkenntnisse zu Superinfektionen mit HIV. Dabei meint Super nicht besonders gut oder besonders schlimm, sonder schlicht obendrauf. Es geht im Kern also darum, ob man sich bei einer bestehenden HIV-Infektion noch zusätzliche HI-Viren einfangen kann. Und daran knüpft sich automatisch die Frage, ob HIV-Infizierte untereinander Safer Sex praktizieren müssen. Eine weitere Studie aus Holland zu dem Thema wurde nun veröffentlicht. Dabei wurden 15 HIV-Infizierte, die keine antiretrovirale Therapie nahmen und ungeschützten Analverkehr praktizierten, knapp sechs Jahre nachbeobachtet (insgesamt 88,3 Personenjahre). Im Mittel hatten die Forscher von jedem Probanden 8 Blutproben. In keiner (!) fanden sich Hinweise auf eine Superinfektion. Nun gibt es aber weltweit durchaus Berichte über Superinfektionen. Was hat man davon zu halten? Sobald HIV einen Menschen infiziert hat, fängt das Virus an sich zu verändern. Dies geschieht nach den klassischen Regeln der Darwinschen Evolution, d.h. das Virus passt sich optimal an seinen Wirt an, es nistet sich ein. Je weiter dieser Anpassungsprozess fortgeschritten ist, desto schwieriger ist es für ein neues Virus, sich gegen die bereits etablierte Virenpopulation durchzusetzen. Deshalb findet man Superinfektionen meist innerhalb des ersten Jahres nach der Primärinfektion. Sobald der Patient eine antiretrovirale Kombinationstherapie beginnt, werden die Chancen für eine Superinfektion noch geringer, da das Virus sofort nach Eindringen in den Körper mit den Medikamenten konfrontiert wird (quasi eine dauernde Präexpositionsprophylaxe, PrEP). Selbst für ein mehrfach resistentes Virus dürfte es nicht ganz einfach sein, trotz der Medikamente neue Zellen zu infizieren. Zwar sind solche Fälle berichtet, aber es ist nicht bekannt, ob 14

15 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 solche Zweitinfektionen nicht zufällig in Zeiten erfolgten, wo die Therapietreue nicht gegeben war und deshalb keine wirksamen Medikamentenspiegel im Blut vorlagen. Und selbst wenn es zu einer Superinfektion kommt (was, wie wir gesehen haben, durchaus nicht so einfach ist), so hat das in den meisten bisher dokumentierten Fällen keine klinischen Konsequenzen. Mit anderen Worten: Ein Virus mehr oder weniger macht bei den Billionen Viren, die sich in einem Infizierten tummeln, keinen Unterschied. Es gibt allerdings die weitgehend theoretische Möglichkeit, dass sich ein multiresistentes Supervirus gegen die etablierte Virenpopulation durchsetzen kann und damit eine bisher funktionierende Therapie plötzlich versagt. Es ist allerdings zu bezweifeln, ob so etwas tatsächlich geschehen kann, wenn der Patient eine optimale Therapietreue hat. Mit anderen Worten: Damit auch nur die Chance besteht, dass sich ein solches Virus einnisten kann, muss man mit der Pilleneinnahme schlampen. Denn auch resistente Viren sind selten zu 100% gegen alle eingesetzten Substanzen resistent (das sieht man z.b. wenn man bei Patienten mit multiresistenten Viren die Therapie absetzt. Dann steigt in aller Regel die Viruslast an ein Zeichen, dass immer noch eine Restwirkung der Medikamente bestanden hat). Fazit: Natürlich gibt es weiterhin gute Gründe für HIV-Infizierte, auch untereinander Safer Sex zu machen, z.b. die Vermeidung von Infektionen mit anderen Erregern wie HPV, Syphilis, Hepatitis C. Aber nicht wegen einer Superinfektion. Quelle: Rachinger A. et al.: Low Incidence of HIV-1 Superinfection Even After Episodes of Unsafe Sexual Behavior of Homosexual Men in the Amsterdam Cohort Studies on HIV Infection and AIDS, JID Vo.203, No.11, pp S. Schwarze Leben mit HIV Wessen Dilemma? Als ich für die letzte Ausgabe einen mit Das Dilemma der Langzeitüberlebenden betitelten Beitrag schrieb, hatte ich das unbefriedigende Gefühl, dem Thema nicht gerecht geworden zu sein (1). Zwar waren erste Resonanzen durchaus positiv und zeigten, dass eine Diskussion der beschriebenen Lebenssituation von Menschen, die bereits lange mit der Infektion leben, an der Zeit ist. Doch gab es auch Kritik: So wies ein Leser die Verwendung der Bezeichnung Langzeitüberlebender unter Hinweis auf einen bereits 1995 erschienen Band der Deutschen AIDS-Hilfe zurück. In diesem vermerkte Uli Meurer, dass Überleben einen Zeitpunkt suggeriere, an dem Menschen, die mit HIV leben, statistisch betrachtet an den Folgen der Infektion sterben müssen. Abgesehen davon, daß dieser statistische Zeitpunkt in den letzten Jahren immer wieder zugunsten der Betroffenen revidiert werden mußte, werden dadurch HIV-Positive in der Öffentlichkeit als Todeskandidaten vorgeführt (2). Für diesen kritischen Hinweis bin ich dankbar, denn er gibt mir die Möglichkeit, mein Unbehagen mit dem ursprünglichen Beitrag im Folgenden etwas abzumildern. Zunächst: Ich habe den Eindruck, dass gerade das Sprechen über ein HIV-positives Leben, in das die Zäsur der Einführung der HAART eingeschrieben ist, eine stark moralische Dimension besitzt, die sich auch in meinem Gefühl, dem Thema nicht gerecht zu werden, ausdrückt. So schreibt etwa Stefan Timmermanns in seiner Funktion als damaliger Referent der DAH im Vorwort zu unserem Buch Positiv, dass sich immer mehr HIV-infizierte Menschen fragen, wie sie im Alter leben wollen oder ertappen sich dabei, wie sie sich Gedanken über ihre soziale Absicherung nach dem 67. Lebensjahr machen (3). Dabei wird im Begriff ertappen ein Gefühl angesprochen, etwas eigentlich Unanständiges zu tun; als sei es schamvoll, sich über ein Älterwerden mit HIV Gedanken machen zu können oder sich darüber gar freuen dürfen. Wir kennen ein ähnliches Phänomen 15

16 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 aus einem anderen Kontext, in dem von der gefühlten Schuld vieler Überlebenden des Holocaust die Rede ist. Gerade weil das Ereignis für die meisten Betroffenen den Tod bedeutete, wird das eigene (zumindest körperliche) Überleben zum Problem, so als sei dieses nur auf deren Kosten möglich gewesen (4). Mitunter wird in diesem Zusammenhang beschrieben, dass sich Überlebende den Toten näher, verbundener fühlen als jenen Lebenden, die nicht dort gewesen sind. Metaphorisch gesprochen ist ein Teil von ihnen noch an jenem traumatischen Ort. Gibt es womöglich auch ein un- oder vorbewusstes Schuldgefühl, das kollektive Trauma der AIDS-Epidemie der 1980er und frühen 1990er Jahre überlebt zu haben? Ist es angesichts des Verlustes von engen Freunden und geliebten Partnern statthaft, ein durch die HAART vielleicht sogar relativ normales Leben zu führen, glücklich älter zu werden, ihr ungelebtes Leben zu leben? Ist in der Zuschreibung Langzeitüberlebende(r) nicht der kollektive Tod der Anderen als zentraler Bezugspunkt einer ausschließlich HIV-positiven Identität enthalten? Wohl gemerkt: Das sind thesenartig suchende Fragen. Psychologisch lässt sich in dem Selbstverständnis als Langzeitüberlebende(r) ein so genanntes Double- Bind einander widerstreitender Anforderungen feststellen: Zum einen produziert es einen psychosozialen Mehrwert (oder in Bourdieus Worten: symbolisches Kapital), indem es die eigene Stärke in dem nicht enden wollenden Kampf ums Überlebens und die dabei erlittenen Verluste herausstellt. Zum anderen jedoch verortet es das Leben in eben jener Kriegsmetaphorik, die Susan Sontag als stigmatisierend und für einen gelingenden Umgang fatal erkannt hat (5). Paradox ausgedrückt bedeutet diese Wahrnehmung: Gefangen im eigenen Überlebenskampf ist eine gelebte soziale Normalität kaum denkbar. Indes: Für viele, wenn nicht sogar die Mehrzahl der Menschen, die heute eine HIV-Diagnose erhalten, ist es möglich, mehr oder weniger schnell eine Normalität des Lebens mit der Infektion herzustellen, diese in das eigene Selbstbild und das alltägliche Leben zu integrieren. Die beschriebene Erfahrung des Überlebens ist jenen, die teilweise in den 1980er Jahren erst geboren wurden, wesentlich fremd. Scham und Schuld mögen auf individueller Ebene (als Ausdruck einer Bewertung der Handlungen, die zur Infektion führten, oder der Übernahme eines gesellschaftlichen HIV- Stigmas) eine Rolle spielen, einen kollektiven Bezugspunkt besitzen sie in der Regel nicht. In diesem Prozess der medizinischen wie sozialen Normalisierung der Infektion wird es für Menschen, die seit 20 oder 25 Jahren mit HIV leben, immer schwieriger, anderen, die nicht dabei gewesen sind, die Erfahrungswelt von HIV vor Einführung der HAART, das allgegenwärtige Sterben an AIDS zu vermitteln; hier treffen zwei unterschiedliche Welten aufeinander. Dies betrifft nicht zuletzt die durch das Fortschreiten der Krankheit entstandenen Leerstellen in den Arbeitsbiografien, die einen Wiedereinstieg in das Erwerbsleben fast unmöglich machen. Angesichts der Möglichkeit, heute mit HIV normal zu leben und einem Beruf nachzugehen, erscheint ein Großteil des eigenen vergangenen Lebens plötzlich sinnlos oder wird im öffentlichen Diskurs neoliberalen Nützlichkeitsdenkens als gesellschaftlich wertlos disqualifiziert. So lässt sich möglicherweise auch das manchmal Missionarische verstehen, mit dem die eigenen langjährigen Erfahrungen eines Lebens mit dem Virus anderen vermittelt werden sollen: als Hoffnung, etwas zu sagen zu haben, damit die schwere Vergangenheit auch einen Sinn erhält. Was ist zu tun? Natürlich wäre es wünschenswert, die angesichts der darstellten Implikationen sicherlich nicht glücklich gewählte Bezeichnung Langzeitüberlebende(r) nicht weiter zu benutzen, sie zu ersetzen. In einer Situation, in der es immer schwer wird, das Erlebte thematisieren zu können, ihm und damit der Gegenwart und dem eigenen Sein Sinn zu geben, einen Sinn, der gesellschaftliche Anerkennung findet, erscheint jedoch für nicht Wenige die Identifizierung als Langzeitüberlebende(r) als letzter, Sicherheit bietender Ankerpunkt der eigenen Identität zu fungieren. Fraglich ist daher, ob andere Begriffe, wie etwa Langzeitpositive, die der DAH-Band und der kritische Leser vorschlagen, eine tragfähige Alternative bereit stellen, insofern diese nicht den gleichen pathetischen Bedeutungswert wie der Überlebende besitzen. Das Dilemma der Langzeitüberlebenden, über das mein Beitrag ging, stellt damit zugleich ein Dilemma derjenigen dar, die darüber sprechen und schreiben. Und mein Gefühl, dem Thema nicht gerecht werden zu können, bildet meine Unfähigkeit ab, dieses Dilemma zu lösen. Ich kann ihm nur Ausdruck verschaffen. Aber genügt das? 16

17 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 Literatur: (1) Langer, P. C. (2011, März/April). Und was jetzt? Das Dilemma der Langzeitüberlebenden. 19(2), (2) Siehe Wießner, P. (1995) (Hrsg.). Langzeitpositive Aspekte des Longterm Survival (=AIDS-Forum, Band XX). Berlin: DAH. (3) Timmermanns, S. (2010). Vorwort. In P. C. Langer, J. Drewes & A. Kühner: Positiv. Leben mit HIV und Aids. Bonn: Balance-Verlag, S. 8. (4) Vgl. Doerry, M. (2007). Nirgendwo und überall zu Haus : Gespräche mit Überlebenden des Holocaust. München: Gold-mann. (5) Sontag, S. (1989). AIDS und seine Metaphern. München: Hanser. Phil C. Langer Politik & Soziales geberverbände (BDA) von rein statistischen Effekten. Dabei sprechen die Zahlen eine eindeutige Sprache. In toto waren 2001 gut sieben Prozent der Schwerbehinderten arbeitslos, 2009 bereits 14,6 Prozent, die Zahlen für 2011 liegen noch nicht vor, werden diese hohe Zahl aber noch übertreffen. Um so verantwortungsloser ist die Vernebelungstaktik der Arbeitgeber. Diese sind verpflichtet, bei Betrieben mit mehr als zwanzig Mitarbeitern mindestens fünf Prozent Schwerbehinderte einzustellen. Allerdings haben Arbeitgeber die Möglichkeit sich freizukaufen, was konstant über alle Jahre hinweg Betriebe tun. Die Zahl der Stellen für Schwerbehinderte nimmt zwar zu, hält aber nicht Schritt mit der Zahl der Schwerbehinderten und der Entwicklung des Arbeitsmarktes Arbeitsplätze für Schwerbehinderte sind nicht genug, um von einer erfolgreichen Integration zu sprechen. Stefan Boes Integration lässt auf sich warten Über Schwerbehinderte und Arbeitgeber, die sich freikaufen Versicherungen: Todesfallschutz / Hinterbliebenenvorsorge trotz HIV oder AIDS Der ökonomische Aufschwung geht an Schwerbehinderten vorbei. Dies belegen statistische Untersuchungen, die die Bundesagentur für Arbeit (BA) kürzlich vorlegte. Demnach hat sich der Anteil der Schwerbehinderten unter allen Arbeitslosen deutlich erhöht. Unabhängig davon, ob es sich um kurzzeitig oder langfristig Erwerbslose, also um Bezieher des Arbeitslosengeldes I oder II handelt, wuchs deren Zahl auf sechs Prozent gegenüber 4,9 Prozent vor drei Jahren an. Insbesondere Schwerbehinderte zwischen 55 und 64 Jahren sind betroffen. Hier stieg der Anteil auf über fünfzig Prozent beziehungsweise insgesamt. Die Bundesagentur gibt als Hauptgrund bestimmte Vorruhestandsregelungen an, die 2008 wegfielen, weshalb nun mehr Schwerbehinderte als früher arbeitslos erfasst werden. Der Behindertenbeauftragte der Bundesregierung, Hubert Hüppe, geht in diesem Zusammenhang von einem weiteren Anstieg aus. Trotzdem sprach die Bundesvereinigung der Arbeit- Auch wenn Versorgung Hinterbliebener im Todesfall üblicherweise durch eine Risikolebensversicherung in Fachkreisen eigentlich als einfache Vorsorgelösung gilt, stellt in der Praxis HIV oder AIDS leider auch hier eine kaum überwindbare Barriere für die Versicherbarkeit dar. Zum Glück gibt es hier am Markt jedoch inzwischen ein paar Alternativen, die auch ohne Gesundheitsfragen eine Absicherung für den Todesfall ermöglichen. Dabei gibt es grundsätzlich zwei Konzepte, die hier kurz vorgestellt werden sollen. 1. Todesfallabsicherung ohne Gesundheitsfragen im Rahmen einer privaten Rentenversicherung Die erste Möglichkeit wird sich weder sachlich noch finanziell für jeden eignen, kann aber Sinn ergeben, wenn ohnehin eine zusätzliche Altersvorsorge oder ein allgemeiner Vermögensaufbau beabsichtigt ist. Denn nach dem aktuellen Stand meiner Recherchen bieten insgesamt drei Versicherungsgesellschaften am deutschen Markt aktuell private Rentenversicherun- 17

18 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 gen mit der Möglichkeit an, ohne Gesundheitsfragen eine Versicherungssumme für den Todesfall mit einzuschließen. Die Höhe dieser Todesfallsumme steht dabei immer im Zusammenhang mit der so genannten Beitragssumme (der Wert aller zu zahlenden Beiträge). Beispiel: für einen 30-Jährigen, der eine Rentenversicherung mit Rentenbeginn zum 60. Lebensjahr abschließt, beträgt die Vertragslaufzeit 30 Jahre. Wählt er einen monatlichen Beitrag von 200 Euro, beläuft sich die Beitragssumme auf 200 Euro x 12 x 30 = Euro. Von diesen Euro könnten nun z. B. bei Anbieter A 60 %, also Euro als Todesfallsumme vereinbart werden, bei Anbieter B wären hingegen 300 %, höchstens jedoch Euro, also im Ergebnis Euro als Todesfallsumme möglich. Ein Anbieter versichert auf diese Weise bis zu Euro ohne Gesundheitsprüfung, die beiden anderen rangieren bei maximal Euro. Gemeinsam ist den Tarifen, dass für die volle Todesfallsumme eine Wartezeit von drei oder vier Jahren besteht: tritt der Todesfall während dieser Zeit ein, wird je nach Anbieter ein prozentualer Anteil der Versicherungssumme oder das aktuelle Fondsguthaben ausgezahlt (teilweise auch die volle Summe, wenn der Tod unfallbedingt eintrat). Denn, auch das haben alle drei Anbieter gemeinsam, diese Option wird nur bei fondsgebundenen Rentenversicherungen angeboten die Anlage der Gelder erfolgt also in Investmentfonds (die der Anleger natürlich selbst bestimmen und damit das Chance-Risiko-Verhältnis beeinflussen kann). 2. Todesfallabsicherung ohne Gesundheitsfragen über eine Sterbegeldversicherung Sterbegeldversicherungen fristen aktuell im deutschen Markt noch eher ein Schattendasein. Dabei sind sie die logische Antwort auf den Umstand, dass die eigentliche Sterbeversicherung (so hieß die heutige Risikolebensversicherung früher nämlich) Gesundheitsfragen stellt und je nach Antworten oder auch bei einem ungewünscht hohen Eintrittsalter des Antragstellers oft den Versicherungsschutz versagt. So kann, wer schon älter ist oder ernstere Vorerkrankungen aufweist, für den eigenen Todesfall gar keine Vorsorge mehr leisten, und nicht jeder kann die eigenen Bestattungskosten vorsorglich ansparen, um die Hinterbliebenen nicht zu belasten. Tradition hat. Und so sind es auch just zwei niederländische Anbieter, die in Deutschland den Markt der Sterbegeldversicherung im Begriff sind aufzubauen. Die Besonderheit der Sterbegeldversicherung liegt dabei in ihrer einfachen Konzeption: Versichert wird ein vergleichsweise geringer Betrag für den Todesfall, nämlich höchstens Euro. Hinzu kommen Überschüsse des Versicherers und im Falle eines Anbieters zusätzliche Euro, wenn der Tod durch einen Unfall verursacht wurde. Insgesamt bleiben die Versicherungssummen aber moderat: Fokus ist also die Vorsorge hinsichtlich der Bestattungskosten, nicht die finanzielle Absicherung von Partnern oder Kindern. Es gilt eine Wartezeit von zwei oder drei Jahren (je nach Anbieter), in denen nur die gezahlten Beiträge ganz oder mehrheitlich erstattet werden. Bei unfallbedingtem Tod wird aber von Anfang an in voller Höhe geleistet. Ergänzend bieten die Versicherer Unterstützung in Form beispielsweise von Vorlagen für Patientenverfügungen, Vorsorgevollmachten oder der Formulierung von Bestattungswünschen zu Lebzeiten. Über beide Wege ist also grundsätzlich eine Todesfallvorsorge auch bei HIV oder AIDS möglich, welches Konzept und welcher Anbieter zu den eigenen Wünschen passt, sollte individuell ermittelt werden. Weitere Informationen dazu und persönliche Vorschläge erhalten Sie beispielsweise beim Autor oder einem unabhängigen Versicherungsmakler Ihres Vertrauens. Micha Helmut Schrammke, investmentpartner Telefon , Der Autor ist unabhängiger Finanzberater und Versicherungsmakler mit Sitz in Berlin Diese Lücke haben niederländische Versicherer erkannt, wo die Sterbegeldversicherung eine längere 18

19 Jahrgang 19, Nr. 3 Mai / Juni 2011 Nachrichten aus der Rechts- und Sozialpolitik Aufstocker Krankheitsstand Kliniken Pflegekosten Rente mit 69 Rechtsgleichheit Rentenbeitrag Schließung einer Kasse Die Bundesrepublik lebt im Aufschwung. Laut EU- Kommission beträgt das deutsche Wirtschaftswachstum im laufenden Jahr 2,6 Prozent und im kommenden 1,9 Prozent. Doch immer weniger Menschen profitieren von dem Wohlstand, immer mehr Berufstätige müssen wegen ihres niedrigen Einkommens Hartz IV beziehen. Die Aufstocker erreichten laut Statistik der Bundesagentur für Arbeit (BA) im vergangenen Jahr die Zahl von 1,383 Millionen, was einer Steigerung um 4,4 Prozent gegenüber 2009 und 13 Prozent gegenüber 2007 entspricht. Laut BA nimmt die Zahl der Aufstocker überproportional zu, obwohl Arbeitskräfte stark nachgefragt werden. Dabei betreffen geringe Einkommen, die um staatliche Unterstützung ergänzt werden, sowohl sozialversicherungspflichtige Tätigkeiten als auch Arbeitsgelegenheiten für Langzeitarbeitslose. Der Trend weist zunehmend in eine Zweiklassengesellschaft, in der viele sehr gut und immer mehr zu wenig verdienen. ***** Eine Studie des Deutschen Gewerkschaftsbundes (DGB) vergleicht den Krankheitsstand von Menschen, die in Lohn und Brot stehen, mit jenen, die ohne Arbeit sind. Während der Untersuchung nach durchschnittlich 4,4 Prozent der Berufstätigen in Deutschland erkranken, sind es bei Beziehern von Arbeitslosengeld durchschnittlich 7,9 Prozent sowie bei Hartz-IV-Empfängern durchschnittlich 10,9 Prozent. Der DGB bescheinigt Arbeitslosen gegenüber Beschäftigten einen nachweisbar schlechteren Gesundheitszustand. ***** Der Wirtschaftsweise Christoph Schmidt prophezeit 200 Krankenhäusern in Deutschland die Schließung. Grund seien die veränderten Rahmenbedingungen. Steigende Kosten und der demographische Wandel würden insbesondere Kliniken auf dem Land bedrohen. Derzeit verfügt Deutschland über 2000 Krankenhäuser. In der partiellen Zusammenlegung sieht Christoph Schmidt, Präsident des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI), die Lösung für viele Kliniken. ***** Laut einer OECD-Studie werden sich die Pflegekosten bis zum Jahr 2050 mindestens verdoppeln. Die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) fordert deshalb von den Industrieländern einen grundlegenden Umbau ihrer Pflegestrukturen. Die OECD geht davon aus, dass in Ländern wie Österreich und Deutschland der Anteil der Pflege am Bruttosozialprodukt von derzeit etwa 1,3 Prozent in vierzig Jahren auf 2,7 Prozent anwachse. Grund ist vor allem die Demographie. Deutschland wird 2050 zu knapp 15 Prozent von Menschen bewohnt sein, die älter als achtzig sind. Die Pflegekosten verhalten sich analog zur Alterspyramide. Die Bundesregierung prüft deshalb im Augenblick Möglichkeiten der Abhilfe, darunter finanzielle Anreize für Menschen in Pflege, flexiblere Arbeitszeiten, ein Recht auf Pflegezeit sowie psychologische Beratung und Weiterbildung. Außerdem sieht der Koalitionsvertrag der Bundesregierung einen privat finanzierten Pflegestock vor. Erste Maßnahmen werden 2011 erwartet. ***** Geht es nach den fünf Wirtschaftsweisen, so muss sich Deutschland auf die Rente mit 69 einstellen. Um der demographischen Entwicklung zu begegnen, sollte das Renteneintrittsalter für alle, die heute jünger als 34 Jahre sind, von der derzeit 67 auf 69 Jahre erhöht werden. Auch die EU-Kommission fordert diese Altersgrenze. Die Bundesregierung sieht aber keinen aktuellen Handlungsbedarf, da erst einmal die Rente mit 67 durchgesetzt werden muss. ***** Der Europäische Gerichtshof (EuGH) hat im Sinn der Rechtsgleichheit zwischen hetero- und homosexuellen Paaren geurteilt. Geklagt hatte ein Verwaltungsangestellter aus Hamburg, dessen Versorgungsbezüge höher ausfallen würden, wenn die günstigere Steuerklasse für Verheiratete angesetzt worden wäre. Der EuGH gab ihm Recht und sah das Diskriminierungsverbot verletzt. ***** 19

20 Mai / Juni 2011 Jahrgang 19, Nr. 3 Die Bundesregierung plant 2012 noch keine Reduzierung des Rentenbeitrages. Derzeit liegt dieser bei 19,9 Prozent, dank günstiger Wirtschaftsentwicklung könnte der Rentenbeitrag 2013 auf 19,5 Prozent sinken. ***** Nachdem das Bundesversicherungsamt die Schließung der City BKK verfügte, scheinen auch andere Gesetzliche Krankenkassen wie die Deutsche BKK oder die Vereinigte IKK in Not zu sein. Gleichzeitig ist das Dilemma groß. Versicherte der City BKK wurden von anderen Kassen nicht aufgenommen, obwohl die Ablehnung rechtswidrig ist. Gesundheitsminister Daniel Bahr kündigte daraufhin Strafen an. Außerdem soll in Zukunft automatisch jeder Patient nach der Schließung einer Kasse ein Formular an die Hand bekommen, auf dem nur die neue Kasse angekreuzt werden muss. Die alte Kasse regelt dann den Übertritt. Bis dahin heißt es: Mitgliedsantrag besorgen, ausfüllen und abgeben, dann muss einen die Kasse aufnehmen, unabhängig davon, wie alt Sie sind und welche Krankheit Sie haben, so Dörte Elß von der Verbraucherzentrale Berlin. Generell wird erwartet, dass weitere Kassen insbesondere in Ballungsräumen Probleme haben werden, ihre finanzielle Stabilität zu halten. Überproportional viel ältere Menschen und überproportional viel chronisch Kranke können dort durch den Gesundheitsfonds und hohe Zusatzbeiträge nicht ausgeglichen werden. Stefan Boes e.v. Ihre Meinung ist gefragt! Umfrage zum Thema Diskriminierungserfahrungen von Menschen mit HIV Das Institut für Psychologie an der Universität Regensburg führt eine Umfrage zum oben genannten Thema durch und interessiert sich für IHRE Meinungen und Erfahrungen zum Thema HIV. Durch das Ausfüllen unseres Onlinefragebogens liefern Sie uns wichtige Informationen darüber, wie sehr das Leben von HIV-positiven Menschen in Deutschland durch Diskriminierung beeinflusst wird. Diese Daten können u. a. zur Verbesserung und Anpassung von psychosozialen Beratungs- und Therapieangeboten oder für Öffentlichkeitsarbeit im Kampf gegen Diskriminierung genutzt werden. Selbstverständlich ist die Befragung vollkommen anonym und es können keinerlei Rückschlüsse auf Ihre Person gezogen werden. Wir würden uns über Ihre Teilnahme sehr freuen Sie leisten damit einen wichtigen Beitrag zur HIV-Forschung! Den Fragebogen finden Sie unter folgendem Link: Ansprechpartnerin bei Fragen oder Anmerkungen: Susanne Hoffmann -Adresse: 20

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