Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: _ Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: _ als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 - 2 - Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit Facharztanerkennung seit (wird von LÄK ausgefüllt) seit Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit Anerkennung der Zusatzbezeichnung seit Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung/Niederlassung Klinik/Abteilung Versorgte Kliniken/Abteilungen: Bettenzahl Leiter Ambulanter Bereich Spezialsprechstunde ja nein * Welche Fachambulanz ja nein * Sonstiges (z. B. MVZ)

3 - 3 - Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Praxis 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/Pfleger Arzthelferinnen/MFA sonstiges medizinisches Personal F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Patientendurchgang pro Jahr Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Belegbetten ja nein * Zahl Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal G. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Praxis Der Vordruck für die Leistungsstatistik der letzten 12 Monate befindet sich in Teil 2 dieses Antrages. Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. H. Sonstige Einrichtungen Röntgen Eigene Röntgenabteilung ja nein * Leiter Zentrale Röntgenabteilung ja nein * Leiter

4 - 4 - CT verfügbar ja nein * MRT verfügbar ja nein * Pathologie an der Einrichtung ja nein * Eigenes Labor ja nein * Leiter Wenn nicht, wo werden die entsprechenden Untersuchungen durchgeführt? Dokumentation und statistische Auswertung Besteht ein Anschluss an ein Klinisches Krebsregister in einem Tumorzentrum oder onkologischen Schwerpunkt? ja nein * Wo I. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte hausinterne Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte können in der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte.

5 - 5 - L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * M. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisher anerkannte Weiterbildungszeit Monate Ort/Datum _ Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum _ Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm

6 Teil Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom bis Therapiefälle (wenn möglich, exakte Zahlenangaben) Behandlungen mit Anzahl Zytostatika Immunsuppressiva Hormonpräparaten monoklonalen Antikörpern Interdisziplinäre Tumorkonsilien Supportive Behandlungsmaßnahmen Blutzellersatz Erythrozyten Periphere Stammzellseparation Stammzelltransplantationen Thrombozyten Plasma- und Leukapherese Prophylaxe und Therapie von Infektionen Schmerztherapie Ernährung Gerinnungsstörungen Fibrinolytische- und Antikoagulantien-Therapie Weitere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Ort/ Datum

7 Anlage Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum _