Verpflichtungserklärung

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Friederike Rothbauer
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1 Anlage 1: Muster einer Verpflichtungserklärung zur Schweigepflicht Verpflichtungserklärung Frau/Herr...geb. am... wohnhaft in ist als... in der/im... tätig. Ich verpflichte mich, die Bestimmungen zum Datenschutz einzuhalten und alle personenbezogenen Angaben, die ich aufgrund meiner ehrenamtlichen Tätigkeit o- der meines Beschäftigungsverhältnisses erhalten habe oder die mir dadurch zur Kenntnis gelangt sind, während der Tätigkeit und nach ihrer Beendigung vertraulich zu behandeln. Es ist mir nach 5 des Bundesdatenschutzgesetzes untersagt, personenbezogene Daten unbefugt zu erheben, zu verarbeiten, zu nutzen oder weiterzugeben (Datengeheimnis). Ich bestätigte, dass ich über datenschutzrechtliche Bestimmungen informiert wurde. Ort / Datum Mitarbeiter/-in Verantwortliche Fachkraft/ Träger

2 Anlage 2: Muster einer Information zur Datenerhebung, -verarbeitung nutzung durch den Hospizdienst. Ehrenamtliche Begleiterinnen, Begleiter ambulanter Hospizgruppen stehen sterbenden Menschen und deren Angehörigen bei. Im Rahmen der Sterbebegleitung werden persönliche Daten erhoben, verarbeitet und genutzt, die für die Begleitung erforderlich sind. Zu anderen Zwecken dürfen die Daten nicht verwendet werden. Datenerhebung und Verarbeitung Soweit erforderlich, können die nachfolgenden Daten im Rahmen der Dokumentation der Begleitung von Ihnen erhoben und gespeichert werden: 1 1. Informationssammlung Zum Zweck der Organisation der Begleitung werden vom ambulanten Hospizdienst (Einsatzleitung) Informationen erhoben. Dazu gehören - Stammdaten des/der Hilfesuchenden (Name, Adresse, Telefon, Geburtsdatum, Lebenssituation, Erkrankung, Religion, Spiritualität ) - Daten von Angehörigen - Daten des/der gesetzlichen Betreuers/ Betreuerin - Daten von Arzt/Ärztin, Pflegedienst - Biografische Daten um die Begleitung entsprechend den Wünschen des/der Hilfesuchenden ausrichten zu können (Wünsche, Besonderheiten z. B. Speisen und Getränken, Musik, Literatur, weltanschauliche Texte). 2. Besuchsprotokolle werden von ehrenamtlichen Hospizbegleiterinnen, -begleitern so weit erforderlich geführt - um alle Begleitenden des/der Hilfebedürftigen über besonderes körperliches und seelisches Befinden zu informieren und damit die Begleitung entsprechend den Wünschen des/der Hilfesuchenden ausrichten zu können. 1 Nicht Zutreffendes bitte streichen

3 Weiterleitung von Daten an die Krankenkasse Ehrenamtliche Begleiterinnen und Begleiter werden von verantwortlichen Fachkräften geschult und beraten. Die Stellen der verantwortlichen Fachkräfte werden von den Krankenkassen finanziell gefördert. Um von der zuständigen Krankenkasse des/der Begleiteten Fördermittel zu erhalten, haben wir uns verpflichtet, folgende versichertenbezogenen Daten gemäß 6 Abs.2 der Rahmenvereinbarung zum 39a Abs. 2 SGB V an die jeweilige Krankenkasse weiterzuleiten: Name, Vorname; Geburtsdatum; Datum des Beginns und des Endes der Begleitung. Die Einwilligung ist jederzeit widerruflich, der Widerruf gilt für die Zukunft. Ich habe diese Information zur Kenntnis genommen: Frau / Herr Ort/Datum Unterschrift des/der Begleiteten der Betreuerin/des Betreuers/ der Bevollmächtigten/des Bevollmächtigten

4 Anlage 3: Name Anschrift Muster einer Einwilligung zur Weitergabe von Daten aus der Dokumentation durch den Hospizdienst.. Ich werde vom ambulanten Hospizdienst begleitet und bin über die Verwendung meiner persönlichen Gesundheitsdaten informiert worden. Daher erkläre ich die Einwilligung in die, für meine Betreuung erforderliche Erhebung, Speicherung und Nutzung meiner persönlichen Daten für folgende Zwecke: 2 Ich bin einverstanden, dass der ambulante Hospizdienst in seiner Dokumentation persönliche Daten von mir erhebt. Diese dienen der Organisation der Begleitung und sind für diesen Zweck bei der Einsatzleitung des ambulanten Hospizdienstes hinterlegt. Ich bin einverstanden, dass während der Begleitung Besuchsprotokolle geführt werden. Diese, sowie meine persönlichen Daten werden als sogenannte Dokumentation während der Begleitung durch den ambulanten Hospizdienst, bei mir aufbewahrt. - Einsicht in diese Dokumentation können nehmen: die ehrenamtlichen Hospizbegleiterinnen/-begleiter und die Leitung des Hospizdienstes zum Zweck der inhaltlichen Gestaltung und Organisation der Begleitung. - Nach Ende der Begleitung werden die Unterlagen gemäß den gesetzlichen Vorgaben aufbewahrt und nach Ablauf der vorgeschriebenen Fristen vernichtet. Ich bin einverstanden, dass meine persönlichen Daten aus der Dokumentation des Hospizdienstes zur Behandlung, Pflege und Versorgung an den behandelnden Arzt den Pflegedienst. das Krankenhaus / das jeweilige Krankenhaus, in dem ich mich während meiner Begleitung behandeln lasse, wenn ich den Hospizdienst darüber unterrichte.... weitergegeben werden können. Ich bin einverstanden, dass der zuständige Seelsorger.... über meine Begleitung und meinen Gesundheitszustand informiert wird. 2 Zutreffendes ankreuzen, nicht Zutreffendes streichen

5 Ich bin einverstanden, dass der Krankenkasse. zur Beantragung von Fördergeldern nach 39a SGB V folgende versichertenbezogenen Daten: Name, Vorname; Geburtsdatum; Datum des Beginns und des Endes der Begleitung 3 weitergegeben werden. Für den Fall, dass ein externer Sachverständiger den ambulanten Hospizdienst überprüft 4 und vor Ort Einblick in die der Förderung zugrunde liegenden Daten nehmen will, bin ich damit einverstanden, dass in meine personenbezogenen Daten (Name, Vorname, Geburtsdatum, Datum des Beginns und des Endes der Begleitung) Einsicht genommen werden kann. Wenn ich ganz oder teilweise nicht einwillige, entstehen mir keine Nachteile. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Der Widerruf gilt für die Zukunft. Ort/Datum Unterschrift des/der Begleiteten der Betreuerin/des Betreuers/ der Bevollmächtigten/des Bevollmächtigten 3 Diese Weitergabe erfolgt gemäß 39a SGB V in Verbindung mit 6 Abs.2 des Rahmenvereinbarung zum 39a SGB V 4 Grundlage: Rahmenvereinbarung nach 39a SGB V 6 (5).

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