Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

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1 Ruhr-Universität Bochum Prof. Dr. med. Peter Schuster Dienstort: St. Marienkrankenhaus Siegen Med. Klinik II Kardiologie, Angiologie und Internistische Intensivmedizin Indikationen und Komplikationen der perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten über 75 Jahren Auswertung des Qualitätssicherungs-Registers der Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK) Vergleich der Jahre 2003 und 2006 Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Andreas Krämer aus Hadamar 2012

2 Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. Klaus Überla Prof. Dr. med. Peter Schuster Prof. Dr. med. Ludger Pientka Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Abstract Andreas Krämer Indikationen und Komplikationen der perkutanen koronaren Intervention (PCI) bei Patienten über 75 Jahren Auswertung des Qualitätssicherungs-Registers der Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausärzte (ALKK) Vergleich der Jahre 2003 und 2006 Problem: Herz-/Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigsten Todesursachen in Deutschland, besonders bei älteren Menschen. Im Zuge der demographischen Entwicklung wird der Anteil der Patienten > 75 Jahren zukünftig zunehmen. Da diese Patienten aus vielen Studien gezielt ausgeschlossen wurden, gibt es relativ wenige Daten über optimale Therapieoptionen. Methode: Es wurde eine Analyse des Registers der ALKK über Perkutane Koronarinterventionen (PCI) aus den Jahren 2003 und 2006 jeweils vom 01. Januar bis zum 31. Dezember durchgeführt. Es wurden Patienten > 75 Jahren mit Patienten < 75 Jahren verglichen. Einschlusskriterien waren die Indikationen Stabile Angina Pectoris, Instabile Angina Pectoris, Non-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt und ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt, unabhängig von Alter oder anderen Gesichtspunkten. Mit Hilfe eines mehrseitigen standardisierten Fragebogens zu einzelnen Gesichtspunkten wurden die Daten anonymisiert erfasst. Ergebnis: Es wurden insgesamt in beiden Jahren Patienten im Rahmen der obigen Einschlusskriterien ins ALKK-Register aufgenommen. 23,7% davon waren > 75 Jahre alt. Einflussgrößen für ein erhöhtes Mortalitätsrisiko waren signifikant häufiger in der Gruppe der älteren Patienten zu finden. Komplikationen während des Eingriffes und während des stationären Aufenthaltes ereigneten sich häufiger bei Patienten > 75 Jahren, vor allem in der Gruppe STEMI. In den anderen Gruppen gab es weniger statistisch aussagekräftige Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen. Diskussion: Bis zum Jahr 2050 wird über ein Drittel der Bevölkerung in Deutschland 60 Jahre oder älter sein. Ältere Patienten wurden früher wegen mehr Komorbiditäten aus vielen Studien ausgeschlossen. Trotz einer etwas höheren Komplikationsrate im Vergleich zu jüngeren Patienten profitieren gerade ältere Patienten von einer invasiven Reperfusionstherapie. Die Perkutane Koronarintervention ist einer thrombolytischen Therapie vorzuziehen, unabhängig von Alter und Risikofaktoren. Dabei gehört eine individuelle Risikostratifizierung zur Therapie des ACS bei Patienten > 75 Jahren. Fortschritt in Technologien und Materialien lassen eine zunehmende Reduktion der Komplikationen und Mortalität und somit eine Verbesserung des Outcomes erhoffen.

4 Widmung Meinen Eltern Dieter und Genoveva Krämer Meiner Ehefrau Meinen Kindern Daniela Krämer Paul und Sophie Meiner gesamten Familie

5 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Zielsetzung Einleitung BQS und ALKK Zielsetzung Methodik Patienten Fragebogen Statistische Auswertung Ergebnisse Gesamtübersicht 2003 und Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken Stabile Angina Pectoris Instabile Angina Pectoris NSTEMI STEMI Prozedurrelevante Aspekte PCI mit besonderen Merkmalen Behandelte Gefäße Stentimplantationen Aspekte der medikamentösen Begleittherapie Komplikationen und Ereignisse Intraprozedural Komplikationen (MACCE) Intrahospital

6 4 Diskussion Demographische Aspekte und Patientencharakteristiken Prozedurrelevante Aspekte PCI mit besonderen Merkmalen Behandelte Gefäße Stentimplantationen Aspekte der medikamentösen Begleittherapie Komplikationen und Ereignisse Intraprozedural Komplikationen (Mortalität und MACCE) Intrahospital Limitierung dieser Arbeit Zusammenfassung Literaturverzeichnis

7 Verzeichnis der Abkürzungen In alphabetischer Reihenfolge: ACS ALKK AMI BQS CCS EKG HKL IABP IAP KHK LAD LMW LVEF MACCE NSTEMI PCI RCA RCX SAP STEMI TIA Akutes Koronarsyndrom Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte Akuter Myokardinfarkt Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh Canadian Cardiovascular Society Elektrokardiogramm Herzkatheterlabor Intraaortale Ballon-Gegenpulsation Instabile Angina Pectoris Koronare Herzkrankheit Left Anterior Descending RIVA Ramus Interventrikularis Anterior Low-molecular-weight (niedermolekulares Heparin) Linksventrikuläre Ejektionsfraktion Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events Non- ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt Perkutane Koronarintervention Right Coronary Artery (rechte Koronararterie) Ramus Circumflexus Stabile Angina Pectoris ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt Transitorische Ischämische Attacke - 3 -

8 Verzeichnis der Tabellen In numerischer Reihenfolge mit Seitenangabe: Tabelle 1: Canadian Class Classification Tabelle 2: Übersicht Indikationen und Charakteristiken Tabelle 3: Übersicht Indikationen und Charakteristiken Tabelle 4: Patientencharakteristiken SAP Tabelle 5: Patientencharakteristiken IAP Tabelle 6: Patientencharakteristiken NSTEMI Tabelle 7: Patientencharakteristiken STEMI Tabelle 8: PCI mit besonderen Merkmalen Tabelle 9: Gefäßläsionen Tabelle 10: Aspekte der medikamentösen Begleittherapie Tabelle 11: Einsatz von Clopidogrel Tabelle 12: Komplikationen und Ereignisse Intraprozedural Tabelle 13: Komplikationen Intrahospital Tabelle 14: Komplikationen Intrahospital

9 Verzeichnis der Abbildungen In numerischer Reihenfolge mit Seitenangabe: Abbildung 1: Fragebogen Seite 1, Abschnitt Abbildung 2: Fragebogen Seite 1, Abschnitt Abbildung 3: Fragebogen Seite 1, Abschnitt Abbildung 4: Fragebogen Seite 2, Abschnitt Abbildung 5: Fragebogen Seite 2, Abschnitt Abbildung 6: Fragebogen Seite 2, Abschnitt Abbildung 7: Fragebogen Seite 3, Abschnitt Abbildung 8: Fragebogen Seite 3, Abschnitt Abbildung 9: Fragebogen Seite 3, Abschnitt Abbildung 10: Fragebogen Seite 4, Abschnitt Abbildung 11: Fragebogen Seite 4, Abschnitt Abbildung 12: Fragebogen Seite 4, Abschnitt Abbildung 13: Demographische Aspekte Abbildung 14: PCI mit besonderen Merkmalen Abbildung 15: PCI an arteriellen Bypässen Abbildung 16: PCI an venösen Bypässen Abbildung 17: Erfolgsrate bei PCI Abbildung 18: Einsatz von Clopidogrel Abbildung 19: Komplikationen Intraprozedural Abbildung 20: Komplikationen Intrahospital

10 1 Einleitung und Zielsetzung 1.1 Einleitung Herz-/Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigsten Todesursachen in Deutschland. In 43% von insgesamt Todesfällen im Jahr 2008 ( Männer und Frauen) lagen Herz-/Kreislauferkrankungen vor. An einem Herzinfarkt verstarben Menschen, davon waren 54% Männer ( Verstorbene) und 46% Frauen ( Verstorbene) [53]. Besonders bei älteren Menschen waren Herz-/Kreislauferkrankungen Todesursache Nummer eins (> 91% der Verstorbenen waren > 65 Jahre alt). Im Zuge der demographischen Entwicklung der Bevölkerung werden kardiovaskuläre Erkrankungen weiter zunehmen, da der Anteil der älteren Patienten in Zukunft größer werden wird. Patienten > 75 Jahren wurden aus vielen Studien gezielt ausgeschlossen. Es gibt daher relativ wenige Daten über optimale Therapieoptionen beim älteren Patienten [15, 24, 42, 45, 48]. Viele ältere Patienten mit STEMI erhalten sogar keine Reperfusionstherapie [27]. Eine optimale Vorgehensweise im Hinblick auf eine Reperfusions- Strategie muss bei Patienten > 75 Jahren mit kardiovaskulären Erkrankungen noch diskutiert und gefunden werden [15, 40]. Hinweisende Untersuchungen wie das Kardio-CT oder -MRT sind sinnvolle Alternativen, lösen aber nach aktuellem Stand die interventionelle kardiale Katheterisierung als Goldstandard für die Diagnostik einer KHK, Kardiomyopathien oder Klappenerkrankungen nicht ab. Katheteruntersuchungen werden aus diesem Grund zukünftig weiter zunehmen. 1.2 BQS (Bundesstelle für Qualitätssicherung) und Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) Die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung ggmbh (BQS) leitet und koordiniert die inhaltliche Entwicklung und organisatorische Umsetzung der externen vergleichenden Qualitätssicherung in den deutschen Krankenhäusern nach 137 Sozialgesetzbuch V. Die BQS hat den Auftrag, - 6 -

11 wissenschaftlich fundierte Aussagen über die medizinische und pflegerische Qualität zur Verfügung zu stellen. Um die Qualität der Krankenhausversorgung sichtbar zu machen und zu entwickeln, stehen der BQS Daten der stationären Behandlungsfälle in deutschen Krankenhäusern zur Verfügung. Seit 2002 werden mit der Einführung der vom Gesetzgeber geforderten Qualitätskontrolle auch diagnostische Herzkatheteruntersuchungen systematisch in diesem Register dokumentiert [21, 59]. Dieser Datensatz umfasst prozedurrelevante Merkmale und ermöglicht Analysen und Bewertungen, die vielseitig eingesetzt werden können. Diagnostische Koronarangiographien und/oder PCI mit ggf. Stentimplantationen gehören laut der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh zu den dokumentationspflichtigen Prozeduren [8]. Die Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) wurde im Jahr 1992 gegründet und dokumentiert Indikationen und Komplikationen der perkutanen Koronarinterventionen von internistischen Kliniken mit kardiologischem Schwerpunkt an nicht-universitären Akutkrankenhäusern. Der Datensatz umfasst über die BQS-Vorgaben hinaus nicht nur prozedurrelevante Merkmale, sondern beinhaltet auch Informationen über den stationären Verlauf mit eventuellen Komplikationen eines Patienten. Die Auswertung dient einer Adjustierung z.b. der Komplikationsraten unter Berücksichtigung unterschiedlicher Strukturmerkmale der Krankenhäuser und unterschiedlicher Risikomerkmale der Patientenkollektive [1]. Die vorwiegende Aufgabe der ALKK ist die Förderung der Volksgesundheit auf dem Gebiet der Herz- und Kreislauferkrankungen [59]. 1.3 Zielsetzung Die Zielsetzung dieser Arbeit ist es, einen Überblick über die Indikationen und Komplikationen der Perkutanen Koronarintervention zu geben im Vergleich der Patienten > 75 Jahren und < 75 Jahren, die in den Jahren 2003 und 2006 in das PCI-Register der Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte (ALKK) aufgenommen wurden

12 2 Methodik 2.1 Patienten Es wurde eine Analyse des Registers über Perkutane Koronarinterventionen (PCI) durch den Einsatz von Ballondilatation und Stentimplantationen der ALKK aus den Jahren 2003 und 2006 durchgeführt. Der Dokumentationszeitraum beider Jahre erstreckte sich jeweils vom 01. Januar bis zum 31. Dezember. Der Vergleich dieser Arbeit bezieht sich auf die Patienten > 75 Jahre mit Patienten < 75 Jahre, die sich einer Koronarangiographie bzw. einer PCI unterzogen haben. Es wurden Daten von jeder durchgeführten Koronarangiographie erhoben. Dadurch erhielt man Informationen von Patienten > 75 Jahren, die bisher aus vielen Studien ausgeschlossen wurden [15, 24, 42, 45, 48]. Einschlusskriterien dieser Datenauswertung für die jeweiligen Patientengruppen waren die Indikationen ST-Elevations Myokard Infarkt (STEMI), Nicht-ST-Elevations Myokard Infarkt (NSTEMI), Instabile Angina Pectoris (IAP) und Stabile Angina Pectoris (SAP), unabhängig vom Alter oder anderen Gesichtspunkten. 2.2 Fragebogen Mit Hilfe eines mehrseitigen standardisierten Fragebogens wurden und werden Daten anonymisiert über die Vorgeschichte des Patienten, den Ablauf der Perkutanen Koronarintervention und den klinischen Verlauf im Hinblick auf Rezidive, Blutungen und Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE: Tod, Infarkt, Schlaganfall) bis zur Entlassung des Patienten erfasst. Der Fragebogen besteht aus vier Seiten. Die erste Seite beinhaltet die Basisdokumentation und Informationen über den jeweiligen Patienten und wird nur einmal für einen Patienten pro stationärem Aufenthaltes ausgefüllt. Die Basisdokumentation umfasst das Institutionskennzeichen des jeweiligen teilnehmenden Krankenhauses, das Aufnahmedatum des Patienten, die Fachabteilung, in die der Patient zugewiesen wurde, ob die dokumentierende und die den Eingriff durchführende Institution identisch sind, die Identifikationsnummer des Patienten, dessen Geburtsdatum und das - 8 -

13 Geschlecht. Des Weiteren werden auf der ersten Seite Angaben zur Vorgeschichte und zur aktuellen kardialen Anamnese gemacht. Zur Vorgeschichte des Patienten gehören die Angaben, ob der Patient vor diesem Krankenhausaufenthalt schon einmal eine diagnostische Koronarangiographie oder eine Katheterintervention hatte bzw. schon Bypass-operiert ist. Weiterhin wird ermittelt, ob die Ejektionsfraktion unter 40% liegt und ob der Patient einen Diabetes mellitus bzw. eine Niereninsuffizienz in der Anamnese hat. Hierbei wird auch noch zwischen dialysepflichtiger und nicht dialysepflichtiger Niereninsuffizienz unterschieden. Bei der aktuellen kardialen Anamnese wird zunächst die Einteilung vorgenommen, ob der Patient ein akutes Koronarsyndrom (ACS) hat oder nicht. Im negativen Falle wird weiter nach anderen klinischen Befunden gefragt. Dazu gehören die Stabile Angina pectoris nach CCS-Einteilung (Tabelle 1), objektive (apparative) Ischämiezeichen bei Belastung, eine kardial bedingte Ruhe- oder Belastungsdyspnoe und eine sonstige Symptomatik wie beispielsweise Rhythmusstörungen. Die objektiven Ischämiezeichen werden durch ein Belastungs-Elektrokardiogramm (Belastungs-EKG) oder ähnliche Tests ermittelt (Abbildungen 1-3)

14 Abbildung 1 Fragebogen Seite 1, Abschnitt 1 Basisdokumentation und Anamnese des Patienten Abbildung 2 Fragebogen Seite 1, Abschnitt 2 Basisdokumentation und Anamnese des Patienten

15 Abbildung 3 Fragebogen Seite 1, Abschnitt 3 Basisdokumentation und Anamnese des Patienten Tabelle 1 Canadian Class Classification (CCS) - Stadieneinteilung der SAP Die beiden nächsten Seiten des Fragebogens werden für jede durchgeführte Prozedur während eines Krankenhausaufenthaltes einzeln ausgefüllt. Die erste Spalte der zweiten Seite befasst sich mit der Prozedur. Es wird angegeben, um die wievielte Prozedur während des Aufenthaltes es sich handelt, das Datum der Prozedur, ob eine manifeste Herzinsuffizienz besteht und ob bei Prozedurbeginn ein kardiogener Schock vorliegt und schließlich,

16 um welche Art der Prozedur es sich handelt (1. Diagnostische Koronarangiographie, 2. PCI oder 3. einzeitige Koronarangiographie). Wird die eins oder die drei eingetragen, geht es direkt auf der gleichen Seite mit den Angaben zur Koronarangiographie weiter, wird die zwei eingetragen, wird die Datenaufnahme auf der dritten Seite unter dem Punkt PCI fortgesetzt und der Teil Koronarangiographie ausgelassen. Die nächsten beiden Spalten der zweiten Seite beinhalten Informationen über die durchgeführte Koronarangiographie. Die Anzahl der wievielten diagnostischen Koronarangiographie mit oder ohne Intervention während des Aufenthaltes wird als erstes eingetragen. Es folgt die führende Indikation zur Koronarangiographie nach Einschätzung des Untersuchers vor dem Eingriff. Hierbei werden folgende Indikationen unterschieden. Verdacht auf bzw. der Ausschluss einer Koronaren Herzkrankheit (KHK), eine bekannte KHK, ein akutes Koronarsyndrom (ACS) ohne ST-Hebung und ohne Markererhöhung (instabile Angina Pectoris), ein ACS ohne ST-Hebung aber mit Markererhöhung (NSTEMI), ein ACS mit ST-Hebung (STEMI) bis 24 Stunden nach Diagnosestellung, ein STEMI über 24 Stunden nach Diagnosestellung, eine elektive Kontrolle nach Koronarintervention, eine Myokarderkrankung mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (Ejektionsfraktion < 40%), ein Vitium oder eine sonstige Indikation. Weiterhin werden Operations-spezifische Angaben der einzelnen Koronarangiographie gemacht. Danach werden die führende Diagnose und erste Nebendiagnose nach dem diagnostischen Herzkatheter gestellt. Die Auswahl dafür ist der Ausschluss einer KHK, eine Koronarsklerose mit Lumeneinengung < 50%, eine funktionelle Ein- oder Zweigefäßerkrankung, eine funktionelle Dreigefäßerkrankung, eine Hauptstammstenose ab 50%, Kardiomyopathie, eine Aortenklappen- oder Mitralklappenerkrankung oder ein anderes Vitium, ein Aortenaneurysma, eine hypertensive Herzerkrankung oder eine andere kardiale Erkrankung. Als letzter Punkt der zweiten Seite wird dann eine Therapieempfehlung (keine, medikamentös, interventionell, herzchirurgisch oder sonstige) abgegeben (Abbildungen 4-6)

17 Abbildung 4 Fragebogen Seite 2, Abschnitt 1 Angaben zur Prozedur Abbildung 5 Fragebogen Seite 2, Abschnitt 2 Angaben zur Prozedur

18 Abbildung 6 Fragebogen Seite 2, Abschnitt 3 Angaben zur Prozedur Die dritte Seite des Bogens befasst sich mit der Perkutanen Koronaren Intervention. Es wird angegeben um die wievielte PCI während des Aufenthaltes es sich handelt. Die Indikation wird gestellt mit den folgenden Auswahlmöglichkeiten Stabile Angina Pectoris nach CCS-Einteilung, ACS ohne STEMI und ohne Markererhöhung (Instabile Angina Pectoris), ACS ohne ST-Hebung aber mit Markererhöhung (NSTEMI), ACS mit ST-Hebung bis 24 Stunden nach Diagnosestellung (STEMI), STEMI über 24 Stunden nach Diagnosestellung, stumme Ischämie, prognostische Indikation, Komplikation bei oder nach vorangegangener Koronarangiographie oder PCI, sonstige Indikation. Es folgen Operations-spezifische Angaben der

19 jeweiligen Prozedur. Danach wird erhoben, ob die PCI an einem, an zwei oder an drei Versorgungsgebieten durchgeführt wurde. Wenn es besondere Merkmale einer PCI gab, werden diese ebenfalls erfasst. Hierzu zählen die PCI an einem kompletten Gefäßverschluss, die PCI eines Koronarbypasses, die PCI an einem ungeschützten Hauptstamm, die PCI einer Ostiumstenose des LAD, RCX oder RCA, die PCI an einem letzten verbliebenen Gefäß und die PCI bei einer Dreigefäßerkrankung. Die beiden letzten Analysepunkte über die durchgeführte PCI sind die Fragen, ob ein Stent implantiert wurde und ob das Interventionsziel erreicht wurde. Gegen Ende der dritten Seite wird nach der Durchleuchtungszeit und nach der Kontrastmittelmenge gefragt. Als letzten Punkt werden Ereignisse und Komplikationen während der Prozedur eingetragen, falls etwas vorgefallen war. Dazu zählen der koronare Verschluss, ein Schlaganfall bzw. eine Transitorische Ischämische Attacke (TIA), die Reanimation, sonstige Ereignisse und der Exitus im Herzkatheterlabor (Abbildungen 7-9). Abbildung 7 Fragebogen Seite 3, Abschnitt 1 Angaben zu einer Intervention

20 Abbildung 8 Fragebogen Seite 3, Abschnitt 2 Angaben zu einer Intervention Abbildung 9 Fragebogen Seite 3, Abschnitt 3 Angaben zu einer Intervention

21 Die vierte und letzte Seite des Fragebogens wird wieder nur einmal pro stationären Aufenthalt des Patienten ausgefüllt. Hier geht es um Ereignisse, die im weiteren Verlauf der Hospitalisierung nach durchgeführter Prozedur bzw. Prozeduren eventuell aufgetreten sind. Dazu zählen der Herzinfarkt, der Schlaganfall/TIA, die Lungenembolie, Komplikationen an der Punktionsstelle wie Blutung, Aneurysma oder Fistel, die Reanimation, der Tod und sonstige Komplikationen wie beispielsweise eine Sepsis. Falls Komplikationen dieser Art aufgetreten waren, wird noch der zeitliche Zusammenhang zur letzten Prozedur erfasst, ob diese bis 36 Stunden oder später als 36 Stunden nach einer Prozedur eingetreten waren. Ebenso werden die Komplikationen an der Punktionsstelle näher erfragt, ob in diesem Falle eine operative Revision oder eine Transfusion nötig wurde bzw. falls keine operative Revision nötig war, ob die Komplikation zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt führte. Wenn eine Komplikation intra- oder postprozedural auftrat, wird noch registriert, ob eine Notfallbypass-Operation bzw. eine Verlegung des Patienten erfolgte und ob eine der Komplikationen innerhalb von 30 Tagen zum Tod geführt hat. Als letztes werden dann das Entlassungsdatum aus der Fachabteilung und aus dem Krankenhaus sowie der Entlassungsgrund nach 301- Vereinbarung und die Entlassungsdiagnosen nach ICD-10-Schlüssel vermerkt (Abbildungen 10-12). Die Daten über die durchgeführten Interventionen werden elektronisch an das Karl-Ludwig-Neuhaus-Datenzentrum am Institut für Herzinfarktforschung des Klinikums Ludwigshafen für die Auswertung übermittelt

22 Abbildung 10 Fragebogen Seite 4, Abschnitt 1 intrahospitale Komplikationen

23 Abbildung 11 Fragebogen Seite 4, Abschnitt 2 intrahospitale Komplikationen Abbildung 12 Fragebogen Seite 4, Abschnitt 3 intrahospitale Komplikationen

24 2.3 Statistische Auswertung Die Patientencharakteristika wie demographische Angaben, medizinische Vorgeschichte und Anamnese wurden für jeden Klinikaufenthalt einmal erhoben und ausgewertet. Angaben zur Identifikation mehrfach hospitalisierter Patienten stehen nicht zur Verfügung. Innerhalb jedes Aufenthaltes können aber mehrere Prozeduren dokumentiert werden. Die Prozedurcharakteristika werden auf der Basis aller erfassten PCI-Prozeduren analysiert. Auch die intraprozedural aufgetretenen Ereignisse werden für jede Prozedur getrennt dokumentiert. Zur Berechnung der intrahospitalen Endpunkte wurden die intraprozedural und die im weiteren Aufenthalt aufgetretenen Ereignisse zusammengefasst. Das Alter wurde exakt aus Interventionsdatum und Geburtsdatum berechnet, wenn diese bekannt waren; andernfalls stand ein BQS-Feld von auf ganze Jahre abgerundeten Alterswerten zur Verfügung. Die Häufigkeiten der Ausprägungen kategorieller (meist binärer) Merkmale werden durch Prozentwerte oder absolute Anzahlen angegeben. Die Verteilungen stetiger Variablen werden durch Median sowie 1. und 3. Quartil charakterisiert, da diese Kenngrößen auch für unsymmetrische Verteilungen geeignet und zudem robust gegenüber Ausreißern sind. Den Berechnungen liegen die jeweils vorhandenen Werte zugrunde. Unterschiede in den Häufigkeiten zwischen den Altersgruppen werden durch Odds Ratios quantifiziert und mittels des Pearson Chi-Quadrat-Tests geprüft. Die Verteilungen stetiger Größen werden durch den Wilcoxon-Mann-Whitney Rangsummentest zwischen den beiden Altersgruppen verglichen. Alle p- Werte sind Ergebnis zweiseitiger Tests; p-werte 0,05 gelten als statistisch signifikant. Angesichts der vielen Vergleiche wurde die Problematik des multiplen Testens nicht beachtet. Die Testergebnisse sind also nicht konfirmatorisch zu interpretieren. Die statistischen Berechnungen wurden mit SAS Version 9.1 (SAS Institute, Cary, N.C., USA) durchgeführt

25 3 Ergebnisse 3.1 Gesamtübersicht 2003 und 2006 Im Jahr 2003 wurden an Patienten insgesamt Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt. 21,7% der Patienten waren über 75 Jahre alt. Hauptindikation für eine invasive Diagnostik war das akute Koronarsyndrom (46,9%). Mit 44,2% der Prozeduren stellt die Stabile Angina Pectoris die zweit größte Indikation zur invasiven Diagnostik dar. Eine Auflistung über die prozentuale Verteilung der Indikationen und der Patientencharakteristiken für das Jahr 2003 gibt Tabelle 2. Tabelle 2 Gesamtübersicht Indikationen und Patientencharakteristiken für das Jahr 2003 Die Tabelle stellt die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Invasivdiagnostik dar. Weiterhin gibt sie Auskunft über Charakteristiken der Patienten wider, die vor der Invasivdiagnostik bereits bestanden

26 Im Jahr 2006 wurden Untersuchungen bei Patienten dokumentiert. Hier lag der Anteil der > 75 Jährigen bei 25,1%. Hauptindikation war auch in diesem Jahr mit 49,2% das akute Koronarsyndrom, gefolgt von der SAP mit 41,3%. Tabelle 3 zeigt die prozentuale Verteilung der Indikationen und der Patientencharakteristiken für das Jahr Tabelle 3 Gesamtübersicht Indikationen und Patientencharakteristiken für das Jahr 2006 Die Tabelle stellt die prozentuale Verteilung der Indikationen zur Invasivdiagnostik dar. Weiterhin gibt sie Auskunft über Charakteristiken der Patienten wider, die vor der Invasivdiagnostik bereits bestanden. Die Gruppe der älteren Patienten hatten im Vergleich zu den jüngeren Patienten mehr Vorerkrankungen. In dieser Analyse wird diesbezüglich bei den jeweiligen Indikationen auf einzelne Aspekte genauer eingegangen. Im Folgenden befassen wir uns bei der Analyse der Daten aus den Jahren 2003 und 2006 mit den Indikationen Stabile Angina Pectoris, Instabile Angina

27 Pectoris, Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt und ST-Strecken- Elevations-Myokardinfarkt. Indikationen wie myokardiale Erkrankungen, Vitien oder andere Erkrankungen wurden nicht berücksichtigt. 3.2 Demographische Aspekte und Patientencharakteristik Im direkten Vergleich der beiden Beobachtungsjahren und im Hinblick auf alle behandelten Indikationen war der Anteil der weiblichen Patienten in der Gruppe der > 75 Jährigen signifikant größer als in der Gruppe der < 75 Jährigen. Die Abbildung 13 zeigt diesen Zusammenhang > 75 Jahren < 75 Jahren > 75 Jahren < 75 Jahren SAP 56,8 % 43,2 % p<0, ,8 % 23,2 % 57,9 % 42,1 % p<0, ,2 % 24,8 % IAP 59,8 % 40,2 % p<0, ,8 % 26,2 % 55,9 % 44,1 % p<0, ,7 % 25,3 % NSTEMI 57,2 % 42,8 % p<0, ,9 % 22,1 % 55,2 % 44,8 % p<0, ,9 % 23,1 % STEMI 52,7 % 47,3 % p<0, ,6 % 22,4 % 55,0 % 45,0 % p<0, ,0 % 22,0 % Männer Frauen Abbildung 13 Demographische Aspekte Diese Abbildung zeigt die deutliche Zunahme des Anteils an weiblichen Patienten in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren. Frauen werden statistisch gesehen älter als Männer

28 3.2.1 Stabile Angina Pectoris Im Jahr 2003 wurden diagnostische Linksherzkatheter mit der Indikation Stabile Angina Pectoris in das ALKK-Register aufgenommen. Der Anteil der männlichen Patienten belief sich auf 72,6%. Das mediane Alter lag bei 67,1 Jahren (60,3-74,0). Circa ein Fünftel der Patienten waren > 75 Jahre alt (21,1%) wurden insgesamt Prozeduren bei Patienten mit SAP durchgeführt. Manche Patienten wurden mehrfach untersucht Patienten waren männlich (71,0%). Das mediane Alter betrug 68,2 Jahre (60,8-74,7). Der Anteil der Patienten > 75 Jahren ist auf 24,2% angestiegen. Patientencharakteristiken für Patienten mit SAP sind in der Tabelle 4 aufgeführt. Tabelle 4 Charakteristiken der Patienten mit SAP im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Keine Unterschiede gab es im Hinblick auf einen kardiogenen Schock. Patienten > 75 Jahren, die mit der Indikation Stabile Angina Pectoris im Jahr 2003 in das PCI-Register der ALKK aufgenommen wurden, waren zu 16,8% Bypass-operiert. In der Gruppe der < 75 Jährigen hatten 13,6% eine Bypass- OP in ihrer Anamnese (P<0,0001). Darüber hinaus hatten in der Gruppe der älteren Patienten 38,4% bereits eine PCI und 54,6% eine diagnostische Koronarangiographie. In der Gruppe der jüngeren Patienten wiesen in der

29 Anamnese 41,9% eine PCI (P<0,001) und 58,0% eine diagnostische Koronarangiographie auf (P<0,001). Eine mindestens mittelgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF < 40%) zeigte sich bei 8,0% der älteren und 6,2% der jüngeren Patienten (P<0,01). Von den Patienten > 75 Jahren hatten anamnestisch 20,4% einen Diabetes Mellitus und 12,8% eine Niereninsuffizienz. In der Gruppe der jüngeren Patienten wurde bei 18,3% ein Diabetes Mellitus in der Vorgeschichte dokumentiert (P<0,05) und bei 5,7% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001). In der Gruppe der Patienten > 75 Jahren waren im Jahr 2006 bereits 18% Bypass-operiert, bei 44,1% wurde schon einmal eine PCI durchgeführt und 57,9% hatten eine diagnostische Koronarangiographie. Im Gegensatz dazu waren 13,4% von den jüngeren Patienten Bypass-operiert (P<0,0001), 47,8% hatten bereits eine PCI (P<0,001) und wie in der anderen Gruppe wurde bei 57,9% schon einmal eine diagnostische Koronarangiographie durchgeführt (P=0,93). Eine LVEF < 40% wiesen 9,6% der älteren und 7,2% der jüngeren Patienten auf (P<0,0001). Fast der gleiche Anteil an Patienten, die an einem Diabetes Mellitus litten, zeigte sich in beiden Altersgruppen, 23,7% von den Älteren und 23,0% von den Jüngeren (P=0,40). Niereninsuffizient waren 20,1% der > 75 Jährigen und 9,0% der < 75 Jährigen (P<0,0001). Bei 4,5% der älteren und 3,0% der jüngeren Patienten mit SAP bestand im Jahr 2003 eine manifeste Herzinsuffizienz (P<0,001). In beiden Altersgruppen zeigten jeweils 0,1% der Patienten Symptome des kardiogenen Schocks (P=0,70). Eine Manifeste Herzinsuffizienz präsentierten im Jahr 2006 signifikant mehr Patienten aus der Gruppe der > 75 Jährigen (5,6%). Dagegen waren es in der Gruppe der jüngeren Patienten nur 3,8% mit einer Manifesten Herzinsuffizienz (P<0,0001). Symptome des kardiogenen Schocks wurden bei 2 von 3194 Patienten > 75 Jahren und 4 von 9987 Patienten < 75 Jahren dokumentiert (P=0,60)

30 3.2.2 Instabile Angina Pectoris Insgesamt wurden im Jahr 2003 an 2971 Patienten mit IAP 3038 Prozeduren durchgeführt. 70,3% der Patienten waren männlich. Das mediane Alter lag bei 67,6 Jahren (59,8-74,8). Der Anteil der Patienten > 75 Jahren belief sich auf 24,5%. Im Jahr 2006 sind 3615 Prozeduren bei 3574 Patienten im Register der ALKK dokumentiert worden Patienten waren männlichen Geschlechts (69,6%). Das mediane Alter betrug 68,0 Jahre (59,0-75,4). Im Vergleich zum Jahr 2003 stieg der Anteil der älteren Patienten auf 26,8% an. Patientencharakteristiken der Patienten mit IAP sind in Tabelle 5 zusammengefasst. Tabelle 5 Charakteristiken der Patienten mit IAP im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Einen kardiogenen Schock hatten 2006 häufiger die älteren Patienten gab es keinen Unterschied. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen gab es bezüglich einer Bypass-OP in der Anamnese im Jahr ,5% der älteren Patienten waren gegenüber 12,2% der jüngeren Patienten bereits Bypass-operiert (P<0,001). Im Jahr 2003 waren es in beiden Altersgruppen je 14,4% (P=1,0). Im Hinblick auf eine PCI in der Anamnese zeigten sich keine signifikanten Unterschiede (2003: 40,7% zu 39,1%, P=0,44; 2006: 39,6% zu 39,1%, P=0,79). Eine diagnostische Koronarangiographie hatten

31 signifikant häufiger Patienten > 75 Jahren in ihrer Anamnese (2003: 56,5% zu 51,8%, P<0,05; 2006: 55,4% zu 49,5%, P<0,01). Ältere Patienten hatten häufiger eine reduzierte LVEF < 40% als die jüngeren Patienten waren es 12,0% in der Gruppe der > 75 Jährigen und 6,9% in der Gruppe der < 75 Jährigen (P<0,0001), 2006 waren es 8,4% der älteren gegenüber 6,1% der jüngeren (P<0,05). Diabetes Mellitus als Vorerkrankung trat 2003 bei 23,4% der Patienten > 75 Jahren auf, eine Niereninsuffizienz bei 18,0%. Dem gegenüber hatten bei den Patienten < 75 Jahren 19,6 % einen Diabetes Mellitus (P<0,05) bzw. 6,6% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001). Keinen statistisch aussagekräftigen Unterschied gab es bei Patienten mit Diabetes Mellitus im Jahr ,3% der älteren und 22,8% der jüngeren Patientin hatten einen Diabetes Mellitus (P=0,34). Niereninsuffizient waren dagegen 24,6% der Patienten > 75 Jahren und 8,5% der Patienten < 75 Jahren (P<0,0001). Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen mit IAP zeigten sich bezüglich einer bestehenden Herzinsuffizienz hatten 9,7% der älteren und 5,4% der jüngeren Patienten eine Herzinsuffizienz (P<0,05) waren es 10,3% der Patienten > 75 Jahren und 5,2% der Patienten < 75 Jahren (P<0,0001). Signifikant häufiger zeigten sich im Jahr 2006 Symptome eines kardiogenen Schocks bei > 75 Jährigen (0,9% zu 0,4%; P<0,05) gab es keinen aussagekräftigen Unterschied (> 75 Jahren 0,7% zu < 75 Jahren 0,6%; P=0,85) Non-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (NSTEMI) Im Jahr 2003 wurden 4493 Prozeduren wegen der Indikation NSTEMI im Register der ALKK erfasst. Männlichen Geschlechts waren 72,5% der Patienten. Das mediane Alter betrug 67,6 Jahre (59,1-75,3). 25,9% der Patienten waren älter als 75 Jahre. Im Jahr 2006 wurden bei 5853 Patienten mit NSTEMI 5974 Prozeduren durchgeführt. Auch hier wurden in einzelnen Fällen mehrere Prozeduren an demselben Patienten während seines Krankenhausaufenthaltes durchgeführt. Der Anteil der männlichen Patienten betrug 70,4%. Das mediane Alter lag bei 68,1 Jahre (58,5-76,5). In 29,8% der Fälle waren die

32 Patienten > 75 Jahre alt. In der Tabelle 6 sind die Patientencharakteristiken zusammengefasst. Tabelle 6 Charakteristiken der Patienten mit NSTEMI im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen hatten die > 75 Jährigen häufiger einen kardiogenen Schock, im Jahr 2006 häufiger eine Herzinsuffizienz. In der Anamnese der Patienten > 75 Jahren aus den Daten von 2003 findet sich bei 12,4% eine bereits erfolgte Bypass-Operation. 26,4% hatten schon einmal eine Perkutane Koronarintervention und 35,4% eine diagnostische Koronarangiographie. In der Gruppe der < 75 Jährigen waren 9,7% Bypassoperiert (P<0,01). Eine PCI in der Vorgeschichte hatten 23,0% (P<0,05) und diagnostisch koronarangiographiert wurden 29,8% (P<0,001). Weiterhin hatten 12,3% der Patienten > 75 Jahren eine mindestens mittelgradig eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 40%. Bei den jüngeren Patienten waren es 10,9% mit einer LVEF < 40% (P=0,30). Einen Diabetes Mellitus hatten 28,4% der Patienten > 75 Jahren, bei 20,0% bestand eine Niereninsuffizienz. Unter den jüngeren Patienten zeigte sich in 19,9% der Fälle ein Diabetes Mellitus in der Anamnese und in 8,5% eine Niereninsuffizienz (P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz <0,0001). Im Jahr 2006 waren 12,0% der > 75 Jährigen anamnestisch Bypass-operiert. 32,8% hatten sich schon einer diagnostischen Koronarangiographie

33 unterzogen und 24,8% hatten bereits eine PCI. Bei den < 75 Jährigen hatten 8,1% eine Bypassoperation (P<0,0001), 25,3% wurden bereits diagnostisch koronarangiographiert (P<0,0001) und bei 21,9% wurde anamnestisch eine Perkutane Koronarintervention vorgenommen (P<0,05). Eine LVEF < 40% wurde bei 14,6% der älteren und bei 9,4% der jüngeren Patienten festgehalten (P<0,0001). Als Vorerkrankungen wurden bei 26,4% der Patienten > 75 Jahren ein Diabetes Mellitus erfasst und bei 28,2% eine Niereninsuffizienz. Bei den Patienten < 75 Jahren hatten 22,3% einen Diabetes Mellitus (P<0,001) und 9,6% eine Niereninsuffizienz (P<0,0001). In der Gruppe der Patienten mit NSTEMI bestand eine manifeste Herzinsuffizienz im Jahr 2003 bei 11,6% der älteren Patienten, einen kardiogenen Schock hatten 3,9%. Dagegen zeigten sich eine manifeste Herzinsuffizienz bei 8,1% der jüngeren Patienten (P=0,26) und ein kardiogener Schock bei 1,6% (P<0,0001). Im Jahr 2006 gab es einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Altersklassen im Hinblick auf eine manifeste Herzinsuffizienz. Während bei den Patienten > 75 Jahren 12,4% eine manifeste Herzinsuffizienz hatten, lag der Anteil bei den Patienten < 75 Jahren bei 6,3% (P<0,0001). Der Anteil der Patienten im kardiogenen Schock beziffert sich sowohl bei den älteren, als auch bei den jüngeren Patienten auf 1,2% (P=0,85) ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt (STEMI) Im Jahr 2003 wurden insgesamt 6770 Prozeduren bei STEMI in das Register aufgenommen Patienten waren männlich (72,7%). Das mediane Alter betrug 64,3 Jahre (54,2-73,0). Der Anteil der Patienten > 75 Jahre lag bei 19,8%. Im Vergleich dazu lag die Indikation STEMI im Jahre 2006 bei 5927 Patienten für insgesamt 6128 Prozeduren vor. Der Anteil der männlichen Patienten war mit 72,9% nahezu identisch zum Jahr Das mediane Alter betrug 65,0 Jahre (54,0-73,9). Der Anteil der > 75 Jährigen ist auf 22,3% angestiegen. Patientencharakteristiken für Patienten mit STEMI sind in der Tabelle 7 aufgeführt

34 Tabelle 7 Charakteristiken der Patienten mit STEMI im Vergleich 2003 und 2006 Überblick über die prozentuale Verteilung wichtiger demographischer Aspekte und Charakteristiken. Patienten > 75 Jahren hatten häufiger eine Intervention und mehr Vorerkrankungen. Im Jahr 2006 hatten die > 75 Jährigen häufiger einen kardiogenen Schock. Im Vergleich zu den Patienten < 75 Jahren ist in beiden Jahren der Anteil der Bypass-Operierten im Patientenkollektiv der > 75 Jährigen signifikant größer (2003: 5,2% zu 3,4%, P<0,01; 2006: 5,6% zu 3,0%, P<0,05). Statistisch aussagekräftige Unterschiede gibt es auch bezüglich PCIs und diagnostischer Koronarangiographien in der Vorgeschichte. Im Jahr 2003 hatten 14,0% der älteren und 11,7% der jüngeren Patienten eine PCI (P<0,05) waren es 15,4% bei den Älteren und 13,2% bei den Jüngeren (P<0,05). Diagnostische Koronarangiographien hatten im Jahr ,6% der > 75 Jährigen und 17,7% der < 75 Jährigen (P<0,01). Im Jahr 2006 waren es 20,2% der älteren und 16,8% der jüngeren Patienten (P<0,01). Signifikante Unterschiede konnten zwischen beiden Altersgruppen für eine mindestens mittelgradig eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 40% gezeigt werden (2003: 23,1% zu 14,7%, P<0,0001; 2006: 15,7% zu 9,0%, P<0,0001). Ein Diabetes Mellitus und eine Niereninsuffizienz bestanden 2003 bei 23,0% bzw. bei 17,4% der älteren Patienten, in der Gruppe der jüngeren Patienten bei 15,5% bzw. bei 6,1% (P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz <0,0001). Ähnliche Ergebnisse lassen sich für das Jahr 2006 verzeichnen. Hier litten 22,9% der

35 Patienten > 75 Jahre an einem Diabetes Mellitus, 22,8% an einer Niereninsuffizienz. Im Gegensatz dazu wiesen 16,7% der Jüngeren einen Diabetes Mellitus auf, 7,8% eine Niereninsuffizienz (P-Wert Diabetes Mellitus <0,0001; P-Wert Niereninsuffizienz <0,0001). Präprozedural zeigte sich 2003 bei allen unter der Indikation STEMI eingeschlossenen Patienten > 75 Jahren eine manifeste Herzinsuffizienz in 18,4% der Fälle, im kardiogenen Schock befanden sich 9,4% der Patienten. In der Gruppe der Patienten < 75 Jahren hatten 9,4% eine manifeste Herzinsuffizienz, 7,9% waren im kardiogenen Schock (P-Wert Herzinsuffizienz <0,01; P-Wert kardiogener Schock 0,08). Auch im Jahr 2006 gab es eine analoge Bilanz. In der Gruppe der > 75 Jährigen lag in 18,0% der Fälle eine manifeste Herzinsuffizienz vor, in 7,4% ein kardiogener Schock. Parallel dazu zeigten 11,5% der jüngeren Patienten eine manifeste Herzinsuffizienz und 4,9% den Zustand eines kardiogenen Schocks (P-Wert Herzinsuffizienz <0,0001; P-Wert kardiogener Schock <0,001). 3.3 Prozedurrelevante Aspekte PCI mit besonderen Merkmalen Im Register der ALKK wurden PCIs mit besonderen Merkmalen aufgenommen. Die Tabelle 8 zeigt einen Teil dieser besonderen Merkmale

36 Tabelle 8 Perkutane Koronarinterventionen mit besonderen Merkmalen Diese Tabelle gibt einen Ausschnitt über PCIs mit besonderen Merkmalen. Die statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen werden in Abbildung 14 verdeutlicht

37 PCI bei Mehrgefäßerkrankung PCI an komplettem Verschluß PCI eines Koronarbypasses PCI einer Ostiumstenose LAD/RCX/RCA 2003 STEMI NSTEMI IAP SAP < 75 > Abbildung 14 PCI mit besonderen Merkmalen Komplette Gefäßverschlüsse traten signifikant häufiger bei Patienten < 75 Jahren auf. PCI bei Mehrgefäßerkrankung und PCI am Koronarbypass waren signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren zu verzeichnen. Auch PCI einer Ostiumstenose gab es häufiger in der Gruppe der Älteren. Komplette Gefäßverschlüsse waren statistisch häufiger bei den < 75 Jährigen Interventionsziel. Dagegen wurden bei Patienten > 75 Jahren öfter Koronarbypässe dilatiert. Auch PCIs bei Mehrgefäßerkrankungen wurden häufiger in der Gruppe der älteren Patienten behandelt. Im Jahr 2006 fanden PCIs bei Drei-Gefäßerkrankung bei 32,1% der > 75 Jährigen und bei 26,3% der < 75 Jährigen mit SAP statt (P<0,0001). In der Gruppe der Patienten IAP waren es 39,7% der älteren und 30,1% der jüngeren Patienten mit einer Drei- Gefäßerkrankung (P<0,0001). In 44% der Prozeduren an Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI fand die PCI bei einer Drei-Gefäßerkrankung statt. Bei Patienten < 75 Jahren hatten 33,2% eine PCI bei Drei-Gefäßerkrankung (P<0,0001). In der Gruppe der Patienten mit STEMI wurden PCIs wegen einer Dreigefäßerkrankung bei einem Drittel der Patienten > 75 Jahren durchgeführt, bei Patienten < 75 Jahren in 22,1% der Fälle (P<0,001)

38 3.3.2 Behandelte Gefäße In den Fällen mit dokumentierten Läsionen zeigte sich in den beiden Beobachtungsjahren und für beide Altersgruppen eine ähnliche Verteilung der behandelten Gefäße. Der RIVA war das am häufigsten intervenierte Gefäß gefolgt von der RCA und dem RCX. Die Tabelle 9 gibt hierfür den Überblick. Tabelle 9 Gefäßläsionen Diese Tabelle gibt einen Überblick über die behandelten Gefäße. Auffällig in beiden Jahren ist der Anteil der venösen und arteriellen Bypässe an den behandelten Gefäßen. Es wurden jeweils mehr venöse Bypässe interveniert als arterielle Bypässe. Statistisch relevante Unterschiede zeigten sich dabei für alle Indikationen außer der IAP. Die zahlenmäßig meisten Bypässe wurden bei Patienten mit SAP behandelt, am geringsten bei Patienten STEMI

39 !"#$"%$&&$"'()*!++',' $!!5" $!!&" -./" 0./" " -2340" -./" 0./" " -2340","*+" )"*+","*+" )"*+","*+" )"*+","*+" )"*+","*+" )"*+","*+" )"*+","*+" )"*+","*+" )"*+" p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. p= n.s. (" (#$" (#%" (#&" (#'" Abbildung 15 PCI an arteriellen Bypässen Bei PCI an arteriellen Bypässen gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Altersgruppen. Insgesamt wurden deutlich mehr venöse Bypässe behandelt als arterielle.!"#$%"&'()*+%%',' $!!%" $!!(",-." /-." 0,123/",123/",-." /-." 0,123/",123/" +")'" *")'" +")'" *")'" +")'" *")'" +")'" *")'" +")'" *")'" +")'" *")'" +")'" *")'" +")'" *")'" p<0,01 p= n.s. p<0,0001 p<0,001 p<0,001 p= n.s. p<0,01 p<0, ":;<=88">"!" #" $" %" &" '" (" )" Abbildung 16 PCI an venösen Bypässen Es wurden mehr venöse Bypässe behandelt als arterielle. Statistisch signifikant häufiger war dies auch in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren der Fall. Einzig bei Patienten mit IAP gab es keinen Unterschied zwischen beiden Altersgruppen

40 3.3.3 Stentimplantationen Im Jahr 2003 wurden bei SAP in der Gruppe der Patienten > 75 Jahren bei 82,6% der Prozeduren Stents eingesetzt. Bei den jüngeren Patienten war dies bei 81,2% der Fall (P=0,08). Einen prozentualen Unterschied zwischen beiden Altersgruppen im Hinblick auf Stentimplantationen gab es 2006 nicht. Es wurden in jeweils 89,9% der Prozeduren Stents implantiert (P=0,96). Statistisch signifikante Unterschiede im Hinblick auf Stentimplantationen bei Patienten mit IAP konnten nicht festgestellt werden wurden bei 85,1% der älteren Patienten und bei 82,8% der jüngeren Patienten Stents implantiert (P=0,13) waren es 89,7% der Patienten > 75 Jahren und 91,0% der Patienten < 75 Jahren (P=0,25). Stentimplantationen bei Patienten mit NSTEMI wurden im Jahr 2003 in der Gruppe der > 75 Jährigen bei 86,1% und bei 86,7% in der Gruppe der < 75 Jährigen vorgenommen (P=0,62) wurden Stents in der Gruppe der älteren Patienten bei 91,2% implantiert, bei den jüngeren Patienten wurden Stents in 92,5% der Prozeduren eingesetzt (P=0,09). Während noch im Jahr 2003 für die Indikation STEMI jüngeren Patienten signifikant häufiger Stents eingesetzt wurden (> 75 Jahren 83,8%, < 75 Jahren 88,7%; P<0,0001), gab es im Jahr 2006 keinen signifikanten Unterschied. Innerhalb der Gruppe der Patienten > 75 Jahren wurden im Jahr 2006 Stentimplantationen bei 89,9% der PCIs vorgenommen. Bei den jüngeren Patienten gab es Stentimplantationen bei 91,0% der Prozeduren (P=0,21). Eine Einschätzung der Erfolgsrate für die durchgeführten PCIs wurde 2006 in das Register der ALKK aufgenommen. Die Abbildung 17 zeigt die Ergebnisse

41 100,0# 90,0# 80,0# 70,0# 60,0# 50,0# 40,0# 30,0# 20,0# 10,0# 0,0# gesamt# >#75# Jahren# <#75# gesamt# >#75# Jahren# Jahren# <#75# gesamt# >#75# Jahren# Jahren# <#75# Jahren# STEMI# NSTEMI# IAP# SAP# Interventionsziel# erreicht# Erfolg#fraglich# Interventionsziel#nicht# erreicht# Abbildung 17 Erfolgsrate bei PCI Nach Einschätzung des Untersuchers wurde das Interventionsziel bei über 90% aller Patienten erreicht, bei STEMI signifikant häufiger in der Gruppe < 75 Jahren (P<0,01). Fragliche Erfolge wurden signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI (P<0,05) und STEMI (P<0,01) dokumentiert. Ansonsten gab es keine Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen. 3.4 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie Eine wesentliche Einflussgröße in der Therapie der KHK stellt die gerinnungshemmende medikamentöse Begleittherapie dar. Im Folgenden werden Aspekte dieser Therapie näher beschrieben. Die Tabelle 10 zeigt einen Ausschnitt über die eingesetzten Medikamente. Daten über den Einsatz von Aspirin i.v. gab es für das Jahr 2003 nicht, daher erscheinen hier nur Daten über das Jahr

42 Tabelle 10 Aspekte der medikamentösen Begleittherapie Diese Tabelle gibt einen Überblick über einen ausgewählten Teil der medikamentösen Begleittherapie. Der Einsatz von Aspirin wurde im Jahr 2003 nicht dokumentiert. Daher fehlen hier die Angaben. Für das Jahr 2006 wurden für den Einsatz von Clopidogrel eine Loading dose von 300 mg bzw. 600 mg erfasst sowie der Verzicht auf eine Loading dose. Auffallend in diesem Zusammenhang ist Medikamentenapplikation bei Patienten mit NSTEMI und STEMI. Patienten > 75 Jahren erhielten signifikant häufiger eine Loading dose von 300 mg Clopidogrel, Patienten < 75 Jahren signifikant häufiger eine Loading dose von 600 mg. Die Tabelle 11 und die Abbildung 18 stellen diesen Zusammenhang dar

43 Tabelle 11 Einsatz von Clopidogrel im Jahr 2006 Im Jahr 2006 wurde eine detaillierte Aufstellung über den Einsatz von Clopidogrel vorgenommen. Die Tabelle gibt Angaben über die Loading dose wider. )!" (!" p<0,01 '!" p= n.s. p= n.s. p<0,0001 p<0,01 &!" %!" p= n.s. p= n.s. p<0,05 8")'"9:;<-/" =")'"9:;<-/" $!" p= n.s. p= n.s. p= n.s. #!" p= n.s.!" %!!"*+" (!!"*+",-./-" %!!"*+" (!!"*+",-./-" %!!"*+" (!!"*+",-./-" %!!"*+" (!!"*+",-./-" 012" 312" " 05673" Abbildung 18 Einsatz von Clopidogrel im Jahr 2006 Patienten > 75 Jahren mit NSTEMI oder STEMI erhielten signifikant häufiger eine Loading dose von 300 mg, Patienten < 75 Jahren mit NSTEMI oder STEMI dagegen signifikant häufiger eine Loading dose von 600 mg. Im Übrigen gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen

44 3.5 Komplikationen und Ereignisse Intraprozedural Eine Erfassung und Auswertung der intraprozeduralen Zwischenfälle gibt es erst seit dem Jahr Komplikationen während einer PTCA bzw. PCI ereigneten sich zunehmend gemäß dem Schweregrad der Erkrankung. Die prozentual wenigsten Komplikationen ereigneten sich demnach bei der Stabile Angina pectoris (1,1% der Fälle), gefolgt von der Instabilen Angina pectoris mit 1,4%. Ereignisse bei einem NSTEMI zeigten sich bei 1,9% und die häufigsten Zwischenfälle mit 3,0% der Fälle traten beim STEMI auf. Die Tabelle 12 zeigt eine genaue Auflistung der Komplikationen. Tabelle 12 Komplikationen und Ereignisse Intraprozedural Daten über die Komplikationen während einer PCI wurden erst ab dem Jahr 2006 erhoben. Betrachtet man den Gesamtwert der Komplikationen, traten diese zwar prozentual häufiger in der Patientengruppe > 75 Jahren auf, allerdings statistisch signifikant waren diese lediglich bei Patienten mit STEMI. Hier kam es bei den > 75 Jährigen in 5,0% der Fälle zu Zwischenfällen, bei den < 75 Jährigen dagegen in 2,5% der durchgeführten Prozeduren (P<0,0001). Bei Patienten mit SAP wurden 0,3% der Älteren gegenüber 0,1% der Jüngeren wiederbelebt (P<0,01). In der Gruppe der IAP waren es 0,6% der > 75 Jährigen gegenüber 0,2% der < 75 Jährigen (P<0,05). Den einzigen signifikanten Unterschied bei Patienten mit NSTEMI gab es ebenfalls im Hinblick auf Reanimationen während der PCI. Bei 0,7% der Prozeduren an älteren Patienten wurde eine Reanimation vorgenommen. Dagegen musste in der Gruppe der < 75 Jährigen in 0,2% der Prozeduren reanimiert werden (P<0,05). In der STEMI-Gruppe war eine Reanimation in 2,6% der PCIs der

45 älteren Patienten notwendig. In der Gruppe der jüngeren Patienten waren es nur 1,2% (P<0,001). Insgesamt wurde die Gruppe der älteren Patienten signifikant häufiger reanimiert. Bezüglich der Todesfälle im Herzkatheterlabor gab es lediglich bei Patienten mit IAP einen signifikanten Unterschied zwischen den älteren und den jüngeren Patienten. Hier kam es bei Patienten > 75 Jahren in 5 von 973 dokumentierten Fällen (0,5%) und bei Patienten < 75 Jahren in 1 von 2642 Fällen (0,0%) zu Todesfällen während der PCI (P<0,01). Weitere relevante Unterschiede zeigten sich noch bei Patienten mit STEMI. Einen Schlaganfall bzw. eine TIA erlitten 0,2% der älteren Patienten, kein einziger der jüngeren Patienten (P<0,01). Sonstige intraprozedurale Ereignisse wurden bei den älteren Patienten in 2,2% der durchgeführten PCIs dokumentiert. Bei den Jüngeren dagegen kam es in 1,3% der PCIs zu solchen Zwischenfällen (P<0,05). Die Abbildung 19 stellt die Unterschiede graphisch dar. gesamt Exitus im HKL Schlaganfall/TIA Nicht berechenbar Nicht berechenbar Nicht berechenbar 13,64 6,26 5,88 116,9 7,50 69,03 Reanimation 6,54 14,53 9,88 Verschluß des dilatierten Gefäßes sonstige < 75 > STEMI NSTEMI IAP SAP 2006 Abbildung 19 Komplikationen Intraprozedural Patienten > 75 Jahren wurden während einer Koronarintervention signifikant häufiger reanimiert. Ansonsten gab es nahezu keine Unterschiede zwischen beiden Altersgruppen. Während es noch im Jahr 2003 bei Patienten mit NSTEMI einen signifikanten Unterschied zwischen beiden Altersgruppen im Hinblick auf den Einsatz einer Intraaortalen Ballon-Gegenpulsation (IABP) gab (0,8% bei den Älteren

46 gegenüber 0,3% bei den Jüngeren; P<0,05), war es im Jahr 2006 nicht mehr so (0,8% bei den > 75 Jährigen gegenüber 0,4% bei den < 75 Jährigen; P=0,17). Bei Patienten mit STEMI gab es einen gegenläufigen Prozess. Im Vergleich der beiden Beobachtungsjahre zeigte sich beim Einsatz der IABP im Jahr 2003 kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Altersgruppen (je 1,6%, P=0,86). Im Jahr 2006 dagegen wurde die IABP signifikant häufiger in der Gruppe der > 75 Jährigen eingesetzt (3,7% zu 2,3%, P<0,05). 3.6 Komplikationen (Mortalität und MACCE) Intrahospital Wie bereits im Abschnitt über die Komplikationen während einer Prozedur zeigte sich auch eine Zunahme der intrahospitalen Komplikationen bei zunehmender Schwere der Erkrankung. Die wenigsten Komplikationen traten bei Patienten mit SAP auf, die häufigsten Komplikationen bei Patienten mit STEMI. Die Tabellen 13 und 14 zeigen eine Aufstellung über die prozentuale Verteilung der Komplikationen, die sich während der Hospitalisierung ereigneten. Tabelle 13 Komplikationen (Mortalität und MACCE) Intrahospital im Jahr 2003 Diese Tabelle zeigt einen Überblick über Komplikationen, die sich im Jahr 2003 während des Krankenhausaufenthaltes ereignet haben

47 Tabelle 14 Komplikationen (Mortalität und MACCE) Intrahospital im Jahr 2006 Diese Tabelle zeigt einen Überblick über Komplikationen, die sich im Jahr 2006 während des Krankenhausaufenthaltes ereignet haben. Patienten > 75 Jahren erlitten in vielen Fällen signifikant häufiger Komplikationen als Patienten < 75 Jahren. In der Abbildung 20 kann man deutlich erkennen, dass die älteren Patienten signifikant häufiger während des Krankenhausaufenthaltes verstarben als die jüngeren Patienten. Auch das Auftreten von MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Event: Tod, Myokardinfarkt, TIA/Schlaganfall) war in der Gruppe der älteren Patienten signifikant größer. 4,77 Tod 8,32 7,19 6,28 4,65 MACCE 6,80 Reanimation Nicht tödlich 4,75 10,88 17,05 10,99 10,83 5,14 Komplikationen an der Punktionsstelle sonstige STEMI NSTEMI IAP SAP < 75 > Abbildung 20 Komplikationen (Mortalität und MACCE) Intrahospital Man erkennt, dass in der Gruppe der älteren Patienten signifikant häufiger Komplikationen aufgetreten sind als in der Gruppe der jüngeren Patienten. Vor allem Komplikationen wie Tod bzw. MACCE ereignen sich signifikant häufiger bei Patienten > 75 Jahren