Bausteine für eine Leitlinie Qualitätsziel Beispiele für Kennzahlen Geltungsbereich Prozessbausteine 9

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1 Überleitungsmanagement im Krankenhaus Impulse zur Integration des Überleitungsmanagements in das Qualitätsmanagementsystem (QMS), Version 8 Modellprogramm zur Überleitung vom Krankenhaus in die familiale Pflege Dr. Heinrich Lienker, IN CONSULT GmbH Bielefeld und Bochum, im Januar 2012

2 Inhalt Vorbemerkungen 3 Bausteine für eine Leitlinie 8 1. Qualitätsziel 8 2. Beispiele für Kennzahlen 8 3. Geltungsbereich 8 4. Prozessbausteine 9 5. Erläuterungen zu den Prozessbausteinen 11 Seite 2 von 19

3 Vorbemerkungen Mit diesem Werkstattbericht stellen wir den am Modellprogramm beteiligten Krankenhäusern Bausteine zum Überleitungsmanagement zur Verfügung. Die Handreichungen können den Managements und Führungskräften Impulse geben, den Übergang vom Krankenhaus in die häusliche, ambulante und stationäre Pflege zu überprüfen und zu optimieren. Wie immer im Prozessmanagement kann es keine direkt übertragbaren Modelle geben, sondern es kann nur darum gehen, konzeptionelle Inputs bereitzustellen. In zahlreichen Gesprächen und im Rahmen von Projektworkshops haben wir die Fragen des Überleitungsmanagements mit den Expertinnen und Experten aus den Krankenhäusern intensiv erörtert. Die Ergebnisse fassen wir nachfolgend zusammen und systematisieren diese. Insoweit dient dieser Bericht auch dem Wissenstransfer zwischen den am Modellvorhaben beteiligten Häusern. Hinzu kommen Eingaben, die wir aufgrund vorgängiger wissenschaftlicher Untersuchungen und aus der Beratungspraxis beisteuern. Uns ist dabei wichtig, die Ergebnisse so aufzubereiten, dass sie für den Aufbau und die Weiterentwicklung eines Qualitätsmanagementsystems (QMS) in den Krankenhäusern gut genutzt werden können und haben uns an der Form orientiert, wie sie im Rahmen der DIN EN ISO 9001 üblich ist. KTQ normiert die Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung in Norm Wir raten, bei den krankenhausspezifischen Entwicklungsarbeiten nicht von den bestehenden Aufgabenverteilungen auszugehen, sondern vorab die Überleitungsfunktionen zu definieren, die künftig realisiert werden sollen, und folgend zuzuordnen, wer zu welchen Prozessbausteinen entscheidet, durchführt, mitwirkt und informiert. Seite 3 von 19

4 Vormals haben die Krankenhäuser die Defizite in der ambulanten und häuslichen Versorgung reparieren und Lücken in der Versorgung überbrücken können. Heutzutage wird diese Funktion als Fehlbelegung etikettiert und ist wirtschaftlich nicht mehr darstellbar. Mit der Implantation der Fallpauschalen verschwindet zugleich die kompensatorische Funktion, die Krankenhäuser traditionell für pflegebedürftige, demenziell Erkrankte und alte Patienten innehatten. Die Bevölkerung wird älter und hochaltriger. Für viele Krankenhäuser bedeuten die Patienten älter als 65 Jahre bereits heute das wichtigste Marktsegment. Im Jahr 2006 waren 41 Prozent der Patientinnen und Patienten 65 Jahre und älter gegenüber 38 Prozent in Knapp 50 Prozent der Belegungstage entfielen einer Studie der PROGNOS (2009) im Auftrag der kirchlichen Krankenhäuser in Deutschland zufolge auf diese Altersgruppe. Dieser Anteil wächst mit dem demografischen Wandel, wobei die Wahrscheinlichkeit der Einweisung mit dem Alter zunimmt sind es nach Berechnungen des Landesamtes für Datenverarbeitung und Statistik (LDS) 53 Prozent. 33 Prozent der Patientinnen und Patienten werden dann 75 Jahre und älter sein. Insbesondere auf das vierte Lebensalter jenseits des 80sten Lebensjahres sind die Krankenhäuser noch nicht wirklich eingestellt. Nicht nur kollidiert die akutmedizinische Ausrichtung mit den häufig nicht spezifisch indizierten Krankheitsbildern der hochaltrigen Patienten. Sondern gleichermaßen fordert die Demenz heraus, die in dieser Lebensphase drastisch ansteigt. Der zeitliche Korridor für die Gewährleistung einer bedarfsgerechten poststationären Versorgung verdichtet sich teils auf wenige Tage. Das mindert aber nicht im geringsten die Verantwortung der Krankenhäuser für die Patientinnen und Patienten und die Verpflichtung, Brücken zur nachstationären Versorgung zu bauen. Im Gegenteil: Der Gesetzgeber hat die Anforderungen an das Überleitungsmanagement zur Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung deutlich erhöht. Seite 4 von 19

5 Der Expertenstandard des Deutschen Netzwerks für Qualität in der Pflege (DNQP 2009) bedeutet für sich genommen einen bedeutenden Fortschritt. Er normiert, dass mit einem frühzeitigen und systematischen Assessment sowie Beratungs-, Schulungs- und Koordinationsleistungen und abschließender Evaluation für alle Patienten mit einem poststationären Pflegeund Unterstützungsbedarf gesundheitliche Risiken beherrscht und unnötige Belastungen von Patienten und Familien sowie hohe Folgekosten vermieden werden. Künftig ist stärker in den Blick zu nehmen, dass die Familien die zentrale Institution zur Versorgung und Pflege der älteren, multimorbiden und der chronisch und demenziell Kranken sind. Von den derzeit pflegebedürftigen Menschen in Nordrhein-Westfalen werden etwa 70 Prozent in der häuslichen Umgebung versorgt, 50 Prozent allein von den Familien, und zwar über alle Pflegestufen. Bis 2020 erhöht sich die Anzahl der pflegebedürftigen alten Menschen um 37 Prozent auf Abs. 4 SGB V verpflichtet die Krankenhäuser zum Versorgungsmanagement. Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Ein Krankenhaussozialdienst üblicher Prägung allein ist nicht zureichend und auch eine dezentrale Überleitung seitens der Stationen ist nicht immer zielführend. Besonders hinzuweisen ist in diesem Kontext auf eine Interpretation des 11 Abs. 4 SGB V durch das Bundesministerium für Gesundheit vom 02. Februar 2010: Die Durchführung erfolgt durch hierfür qualifiziertes Personal, insbesondere Pflegefachkräfte, die koordinierend mit den behandelnden Krankenhausärzten, den stationär Pflegenden, dem sozialen Dienst, den Angehörigen und den Vertragsärzten oder den aufnehmenden Einrichtungen zusammenwirken. In der Praxis bewährt haben sich darüber hinaus Modelle, in denen der Sozialdienst die Federführung für die Überleitungen in die stationäre Pflege und die Reha übernimmt. Seite 5 von 19

6 Am 1. Januar 2012 ist flankierend der neue 39 Abs. 1 SGB V in Kraft getreten. Angefügt ist die Sätze angefügt: Die Krankenhausbehandlung umfasst auch ein Entlassungsmanagement zur Lösung von Problemen beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung. Das Entlassungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen Die Krankenversicherungen haben nun die Aufgabe, Verträge mit den Krankenhäusern zu schließen, die die Erbringung der erforderlichen Leistungen im Übergang vom Krankenhaus in die poststationäre Versorgung gewährleisten. Hintergrund der Gesetzesänderung ist die uneinheitliche Umsetzung des 11 Abs. 4 SGB V seitens der Leistungserbringer. Von der Konkretisierung als verbindlicher und integraler Bestandteil der Krankenhausbehandlung und der zusätzlichen Inpflichtnahme der Krankenkassen wird eine weitere Aufwertung des Entlassungsmanagements erwartet. Für Krankenhäuser ohne Pflegeüberleitung eröffnet das Modellprogramm die Möglichkeit, Teilaufgaben des Überleitungsmanagements, konkret die Kompetenzförderung pflegender Familien, ohne Zusatzkosten gesetzeskonform zu erbringen, sozusagen in Form eines Entlassungsmanagement Light. In Abhängigkeit von der Größe und der Patientenstruktur lassen sich aus dem Modellprogramm grundsätzlich in der Größenordnung zwischen 0,5 bis 2,0 Stellen refinanzieren. Allerdings werden noch in keinem beteiligten Krankenhaus auch nur annähernd alle Patienten erreicht, für die der poststationäre Versorgungsbedarf nicht oder nicht hinreichend gewährleistet ist. Wir sprechen in diesem Kontext in Anlehnung an die Terminologie der KTQ vom Durchdringungsgrad. Das Modellprogramm hilft diesen Krankenhäusern den Gesetzesauftrag, insoweit es um die Information, Beratung und Anleitung der Familien geht; zu erfüllen, während die Information, Beratung und Anleitung des Patienten auf der Agenda bleibt. Seite 6 von 19

7 Krankenhäuser mit Pflegeüberleitung in NRW und Hamburg können ihre familienbezogenen Unterstützungsleistungen aus dem Modellprogramm zu Selbstkosten refinanzieren. Dies gilt insbesondere dann, wenn sie bereits die Anspruchsklasse des Expertenstandards erfüllen. Der Expertenstandard normiert erfreulicherweise in der Fortschreibung 2009 die pflegerische Anleitung und Beratung im Umgang mit praktischen Problemen, die im Rahmen der häuslichen Versorgung auftreten, in ganz neuer Weise. Und er präferiert zudem aus dem Blickwinkel einer evidenzbasierten Pflege neuhochdeutsch sogenannte Transitional-Care-Modelle (DNQP 2009), die wir schlicht Pflegetrainings nennen und die aus der Praxis der in NRW am Modellprogramm beteiligten Krankenhäuser heraus entstanden sind. Dabei ist die Unterscheidung wichtig, welche Leistungen nach den Fallpauschalen und patientenbezogen im Sinne des 11 Abs. 4 zu erbringen sind und was im Rahmen des Modellprogramms als Unterstützungsleistungen für pflegende Familien darstellbar ist. Ein professionelles Überleitungsmanagement ist auch wirtschaftlich vernünftig. Die Krankenhäuser haben ein hohes Eigeninteresse, dass die Entlassung der Patienten mit poststationärem Unterstützungsbedarf bedarfsgerecht und gut koordiniert erfolgt und ein nahtloser Übergang in die häusliche Umgebung gelingt. Denn Rehospitalisierungen infolge eines suboptimalen Entlassungsmanagements ist kostenintensiv und schadet auf Dauer dem Ansehen eines Hauses. Umgekehrt minimiert professionelles Überleitungsmanagement die Risiken von Wiedereinweisungen, die besonders häufig in der ersten Woche nach dem Krankenhausaufenthalt erfolgen, auch weil etwa das häusliche Arrangement nicht stimmig ist oder noch nicht trägt. Weiterhin sinken die nicht medizinisch indizierten Liegezeiten. Im Zentrum der nachfolgenden Prozessdarstellung und der Erläuterungen steht die Versorgungskontinuität im Übergang vom Krankenhaus in die häusliche Pflege. Eher am Rande behandelt werden Fragen des Übergangs in die ambulante und stationäre Pflege und die Reha sowie die darauf bezogenen Seite 7 von 19

8 Leistungen des Sozialdienstes, die natürlich gleichwohl von großer Bedeutung sind. Auch die Funktionen der Seelsorge sind. u. E. krankenhausspezifisch weiter auszufüllen. Für die Kommunikation und Koordination an den Schnittstellen der Versorgungssysteme haben Gesundheits- und Pflegekonferenzen etwa in Essen 1 und Düsseldorf 2 Leitfäden, Überleitungsbögen und Checklisten entwickelt und kommunal normiert, die adaptiert werden können Seite 8 von 19

9 Bausteine für eine Leitlinie 1. Qualitätsziel Die nahtloser Überleitung der Risikopatienten vom Krankenhaus in die poststationäre Versorgung ist gewährleistet. 2. Beispiele für Kennzahlen Das Erreichen des Qualitätsziels wird anhand von Kennzahlen gemessen, die das Krankenhaus für sich festlegt. Die gewählte Anspruchsklasse ist zugleich Ausdruck der strategischen Ausrichtung des Hauses. Kennzahlen zum Überleitungsmanagement können etwa sein: 75 Prozent der Meldungen an den Sozialdienst/ die Pflegeüberleitung erfolgen innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme. xx Prozent der Patienten im vierten Lebensalter (oder: der Risikopatienten) erhalten pro Jahr eine individuelle Entlassungsplanung (Durchdringungsgrad). Wir senken die Anzahl der Wiedereinweisungen von pflegebedürftigen alten Menschen in den ersten zwei Wochen nach der Entlassung um xx Prozent. Wir erreichen xxx Familienangehörige in Pflegetrainings und Initialpflegekursen. 3. Geltungsbereich Diese Leitlinie regelt den Übergang von Patientinnen und Patienten vom Krankenhaus in die poststationäre Pflege und Versorgung. In der Regel handelt es sich um ältere, multimorbide, chronisch und/ oder demenziell kranke Menschen. Seite 9 von 19

10 4. Prozessbausteine Aufnahme 1 Handlungsbedarf? ja 2 Pflegeüberleitung/ Sozialdienst einschalten nein Entlassungsmanagement 3 Assessment 4 Entlassungsplanung 5 Versorgung einleiten 6 Familienberatung und Seelsorge 7 Information, Beratung, Schulung des Patienten 8 Pflegetrainings am Krankenbett 9 Entlassungstermin besprechen 10 Angebot Pflegeübergabe 11 Entlassung 12 Überprüfung 13 Aufsuchende Pflegetrainings 14 Initialpflegekurs 15 Pflegekassen 16 Evaluation Seite 10 von 19

11 5. Erläuterungen zu den Prozessbausteinen 1 Handlungsbedarf? Nicht wenige der Patientinnen und Patienten sind hochaltrig, multimorbide und/ oder chronisch und demenziell krank und haben poststationären Unterstützungsbedarf. Die Entlassungsplanung für Patienten mit einem erhöhten Risiko von Versorgungsbrüchen und einen daraus resultierenden andauernden poststationären Unterstützungsbedarf beginnt deshalb so früh wie irgend möglich. d. h. in der Regel innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme (vgl. a. Expertenstandard des DNQP). Nur so kann gewährleistet werden, dass bis zum Entlassungstermin alles Notwendige geregelt und organisiert ist. Häufig ergeben sich Hinweise auf poststationären Unterstützungsbedarf bereits im Erstgespräch. In anderen Fällen kann eine Abschätzung erst nach erfolgter Operation erfolgen oder sie ergibt sich im Krankheitsverlauf. Zuständig für das sogenannte initiale Assessment ist die verantwortliche Pflegefachkraft auf der Station. Wenn eine nachgehende pflegerische Versorgung vonnöten ist, prüft sie, erstens ob ein Pflegearrangement bereits besteht und zweitens ob dieses hinreichend ist. Bei Patienten mit einem ersichtlich hohen poststationären Unterstützungs- und Versorgungsbedarf kann diese erste Einschätzung entfallen und stattdessen sofort ein differenziertes Assessment seitens der Pflegeüberleitung durchgeführt werden. Diese Praxis ist nicht in allen Häusern eingespielt. In diesen Fällen hat es sich bewährt, wenn entweder die Stationen dem zentralen Versorgungsmanagement generell alle Patienten mit A2 und A3 mitteilen oder der Sozialdienst/ die Pflegeüberleitung auf die Daten zugreifen kann und auf die Stationen zugeht. Oder Sozialdienst/ Pflegeüberleitung besuchen generell Seite 11 von 19

12 alle Patienten 75 Jahre/ 80 Jahre und älter am Tag nach der Aufnahme. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen (vgl. 11 Abs. 4 und 39 Abs. 1 SGB V). 2 Pflegeüberleitung/ Sozialdienst einschalten Wenn die poststationäre Versorgung nicht oder nicht hinreichend gewährleistet ist, informiert die verantwortliche Pflegekraft im Anschluss an das Erstgespräch bzw. nach erfolgter Operation bzw. in Abhängigkeit vom Krankheitsverlauf umgehend den Sozialdienst/ die Pflegeüberleitung. In der Regel ist der Sozialdienst federführend bei Übergängen in die stationäre Pflege und die Reha, während die Pflegeüberleitung die Koordinationsfunktion für Überleitungen in die häusliche Pflege übernimmt. 3 Assessment Die Pflegeüberleitung ermittelt zusammen mit den zuständigen Berufsgruppen den zu erwartenden poststationären Unterstützungsbedarf anhand geeigneter Kriterien. Die pflegenden Familien sind beteiligt. Das Ergebnis ist eine aktuelle, systematische Einschätzung der Versorgungsrisiken sowie des Unterstützungs- und Versorgungsbedarfs. Der Zeitpunkt für das differenzierte Assessment ergibt sich aus der individuellen Patientensituation. Es empfiehlt sich jedoch ein frühzeitiges Assessment, um auch umfassende Schritte und Maßnahmen einleiten zu können und nicht medizinisch indizierte Liegezeiten zu vermeiden. Seite 12 von 19

13 Für das differenzierte Assessment und nachfolgend die Entlassungsplanung empfehlen sich schlanke Instrumente. Auswertungen im Rahmen des Modellprogramms für beste Häuser (gemessen an der Anzahl der erreichten Angehörigen bzw. dem Durchdringungsgrad) zeigen, dass diese insbesondere erfolgreich sind durch das möglichst unkomplizierte Zusammenwirken der Stationen mit den für die Entlassung zuständigen Experten sowie infolge der Koproduktion mit den Familien im Sinne der gemeinsamen Sorge. 4 Entlassungsplanung Die Pflegeüberleitung erstellt eine individuelle Entlassungsplanung. Sie beschreibt die Handlungserfordernisse zur Sicherstellung einer bedarfsgerechten poststationären Versorgung (Maßnahmenplanung) und berücksichtigt dabei die individuelle Lebenssituation, die jeweiligen Ressourcen und das soziale Umfeld. Gegenstand der Entlassungsplanung sind auch die Maßnahmen zur Kompetenzförderung für Familien. Der Expertenstandard betont, dass im Rahmen einer Entlassungsplanung besonders auch Maßnahmen zur Information, Anleitung, Beratung und Schulung von Patienten und Angehörigen adäquate Berücksichtigung finden sollen, um frühzeitig und längerfristig die Förderung von Selbstmanagementkompetenzen des Patienten und seiner Angehörigen in den Blick zu nehmen. Die Entlassungsplanung wird mit dem Patienten und der Familie kommuniziert und abgestimmt. 5 Versorgung einleiten Die Entlassungsplanung wird umgesetzt und die Versorgung wird eingeleitet. Seite 13 von 19

14 Der Sozialdienst klärt die Finanzierung von erforderlichen Versorgungsleistungen und gibt Hilfen bei der Antragstellung. Bei Zustimmung der Beteiligten wird eine Einstufung nach dem Pflegeversicherungsgesetz beantragt. Die Beantragung einer Pflegestufe erfolgt möglichst noch während des Krankenhausaufenthalts. Das Haus kooperiert mit verschiedenen regionalen Sanitätshäusern. Damit wird erreicht, dass bei der Rückkehr in die häusliche Umgebung bereits alle erforderlichen Pflegehilfsmittel zur Verfügung stehen. Bei Bedarf nennt die Pflegeüberleitung/ der Sozialdienst Adressen von geeigneten Unternehmen, die eine zeitnahe Wohnraumanpassung aus einer Hand anbieten. Die sozialrechtliche Beratung kann darüber hinaus etwa Hilfen bei der Antragstellung und Formulierung zur Kranken-, Unfall-, Renten- und Arbeitslosenversicherung, Sozialhilfe, Suchtberatung und zum Betreuungsrecht geben. Für die Entlassung von pflegebedürftigen alten Menschen und der anderen Risikogruppen in die ambulante und stationäre Pflege sowie die Reha hat das Haus ein leistungsstarkes Netzwerk gespannt, das wir die Patienten und deren Angehörige nutzen können. Das ändert nichts an der Trägerunabhängigkeit der Beratung. Bei Bedarf kann ein Kontakt hergestellt werden. 6 Sozialberatung und Seelsorge Der Sozialdienst hält geeignete Ratgeber und Informationsschriften für die Patienten und Familien vor. Er informiert über Unterstützungsangebote für pflegende Familien. Eine besondere Herausforderung wird darin gesehen, das Überleitungsmanagement des Krankenhauses mit den nach- Seite 14 von 19

15 folgenden Unterstützungsangeboten von Pflegekassen, Wohlfahrtsverbänden, Städten bzw. Kreisen und Selbsthilfegruppen möglichst reißfest zu verknoten. Ein Handout mit Adressen und Anlaufstellen für pflegende Familien im kommunalen Raum wird ausgegeben. Auf Wunsch können die Anschrift und die Telefonnummer weitergeleitet werden, damit künftig eine direkte Ansprache der Angehörigen möglich ist. Die Seelsorge unterstützt die Patienten und Familien darin, für die veränderte Lebens- und Familiensituation situationsangemessene Lösungen zu finden und den biografischen Wendepunkt als Entwicklungsaufgabe anzunehmen. Die Seelsorge kann auch einen Kontakt zur Kirchengemeinde herstellen. 7 Information, Beratung und Schulung des Patienten Die Pflegeüberleitung leistet für die hochaltrigen und pflegebedürftigen Patienten eine bedarfsgerechte Information, Beratung und Schulung so wie dies in den Fallpauschaulen normiert ist bzw. gemäß Entlassungsplanung für die Bewältigung der neuen Lebenssituation und die Stärkung von Selbstpflege- und Selbstmanagementkompetenzen als erforderlich angesehen wird. Die Patienten sollen veränderte Anforderungen im Alltag umsetzen und in die eigene Lebensführung integrieren können. 8 Pflegetrainings für Familien am Krankenbett Im Rahmen des Modellprogramms fördert die AOK in Nordrhein-Westfalen und Hamburg zusätzlich Pflegetrainings für Familien im Rahmen des SGB XI Sie dienen der Vermittlung von funktionalen Pflegequalifikationen. Auf diese Weise sind die Familien vorbereitet, wenn der Patient nach Hause entlassen wird. Zudem erweist es sich als besonders günstig, Seite 15 von 19

16 wenn die Beratung und Schulung bereits im Krankenhaus beginnt, denn die Bereitschaft für den Erwerb der notwendigen Qualifikationen und Kompetenzen ist in der akuten Situation besonders groß. Die Pflegetrainings werden von eigens hierfür qualifizierten Pflegefachkräften durchgeführt. Über die im engeren Sinne pflegefachlichen Trainings hinaus ist im Rahmen des Modellprogramms ein Erstgespräch im Umfang von 30 bis 35 Minuten mit den Familien über die Diagnose und den pflegerischen Unterstützungsbedarf nach der Entlassung möglich, zumal der Krankenhausaufenthalt zumeist als Schicksalsschlag erlebt wird. Ferner sind Beratungsgespräche mit der Familie während des Krankenhausaufenthalts oder aufsuchend in der Wohnung (vgl. Prozessbaustein 13) zur Entwicklung eines familialen Netzwerkes wünschenswert und förderfähig. 9 Entlassungstermin besprechen Der voraussichtliche Entlassungstermin wird mit dem Patienten, der Familie sowie ggf. den nachsorgenden Einrichtungen möglichst frühzeitig kommuniziert, um Kollisionen im Übergang in die nachsorgende Pflege zu minimieren. 10 Pflegeübergabe Die Pflegeübergabe ist ein wichtiger Bestandteil des Qualitätsmanagements. Pflegenden Angehörigen und Mitarbeitern ambulanter und stationärer Einrichtungen wird mit der Information über den Entlassungstermin eine mündliche Pflegeübergabe angeboten. Diese kann ggf. auch telefonisch erfolgen. In vielen Fällen ist eine persönliche Übergabe sinnvoll. Verantwortlich ist die zuständige Pflegekraft. Seite 16 von 19

17 Beim Übergang in die ambulante und stationäre Pflege überreicht die verantwortliche Pflegekraft dem Patienten generell ein pflegerisches Begleitschreiben. Bei der Überleitung in ein anderes Krankenhaus oder zur Reha wird unter Besonderheiten zusätzlich vermerkt, wenn die nachfolgende häusliche Versorgung noch nicht oder nicht umfassend gewährleistet ist. 11 Entlassung (Hier können die hausspezifischen Regeln für den Krankentransport und die Entlassung normiert werden oder es wird auf diesbezüglichen Leitlinien/ Standards/ Verfahrungsanweisungen verwiesen.) 12 Überprüfung Innerhalb von 48 Stunden nach der Entlassung telefoniert die Pflegeüberleitung/ der Sozialdienst mit dem Patienten, den Familien oder der weiterbetreuenden ambulanten oder stationären Einrichtung. Sie überprüft, ob die Versorgungskontinuität nahtlos hergestellt ist. Das Telefonat wird dokumentiert (vgl. a. Expertenstandard). Möglich ist auch, mit den stationären und ambulanten Einrichtungen zu vereinbaren, dass diese die Übernahme der Pflege und die Gewährleitung der Versorgungskontinuität per Mail bestätigen. Im Falle von Versorgungsbrüchen werden die Gründe festgestellt und erforderlichen Maßnahmen umgesetzt oder eingeleitet. Im Regelfall sind aufsuchende Pflegetrainings erforderlich und zielführend (vgl. Prozessschritt 13). Im Bedarfsfall können die Patienten und die pflegenden Angehörigen die verantwortliche Pflegekraft ebenso wie der Sozialdienst/ die Pflegeüberleitung auch noch nach der Entlassung gern ansprechen. Seite 17 von 19

18 13 Pflegetrainings in der Wohnung Aufsuchende Pflegetrainings in der Familie stellen eine Weiterentwicklung des Entlassungsmanagements dar: Sie begleiten Angehörige in der oft krisenhaften Anfangssituation und stabilisieren dadurch die familiale Pflege von Beginn an. Die Pflegeanleitung in der Familie bietet die Chance, das häusliche Umfeld und seine konkreten pflegetechnischen Gegebenheiten in das Training einzubeziehen und Pflegetechniken mit den verordneten Pflegehilfsmitteln zu üben. Denn am Krankenbett sind die Bedingungen häufig doch sehr anders als in der häuslichen Umgebung und zudem lassen die kurzen Verweildauern zuweilen nicht genügend Raum für die Pflegetrainings. Zumeist bietet sich an, mit einem Qualitätsscheck in der Wohnung des Patienten zu beginnen. In komplexen Beratungsfällen bspw. aufgrund von Krankenhauseinweisungen der Haus- und Fachärzte infolge kollabierender oder gefährlicher häuslicher Pflegen erfolgt eine Absprache mit der Pflegeberatung der zuständigen Kasse. Aufsuchende Pflegetrainings sind bis sechs Wochen nach Krankenhausaufenthalt möglich. 14 Initialpflegekurs Eine zentrale Brückenfunktion hat der Initialpflegekurs, der unter dem Dach des Krankenhauses regelmäßig angeboten wird. Der Initialpflegekurs dient der Begleitung und Unterstützung bei beginnender Pflege bzw. der Fortführung einer Pflege mit erschwertem Pflegebedarf. In diesem Rahmen können die erforderlichen Pflegetechniken angeeignet werden und es besteht Raum für die Bearbeitung der psychosozialen Entwicklungsaufgaben. Für den Initialpflegekurs stehen nach Möglichkeit die relevanten Informationen aus dem Assessment und den Pflegetrainings zur Verfügung. Auf diese Weise ist gewährleistet, dass die Qualifizierung der pflegenden Familien bedarfsgerecht erfolgen kann. Seite 18 von 19

19 15 Pflegekassen Seit der Neufassung des SGB V sind die Krankenhäuser zu einer engen Zusammenarbeit mit den Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen der Kassen verpflichtet, die nach dem Krankenhausaufenthalt für die unmittelbare Anschlussversorgung Sorge zu tragen haben. Die Einwilligung der Versicherten vorausgesetzt, erfolgt eine Übergabe an die Pflegeberatung der Kassen zur Gewährleistung der Versorgungskontinuität. 16 Evaluation Die Leistungen der Pflegeüberleitung/ des Sozialdienstes/ der Pflegeberatung werden regelmäßig in einem Bericht an das Direktorium dokumentiert. Der Bericht benennt zugleich etwaige interne Problemfelder sowie die kritischen Punkte an den Schnittstellen zu den nachgelagerten Diensten und unterbreitet Verbesserungsvorschläge zum Überleitungsmanagement. Seite 19 von 19