Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal"

Transkript

1 Alten- und Altenpflegeheime Postfach Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn/ Frau Pröpper Zimmer 6 Telefon (02 02) / Fax: (0202) / Sprechzeiten: Mo. bis Do. Fr. Zeichen und Datum Ihres Schreibens 8.30 bis Uhr 8.30 bis Uhr Zeichen und Datum meines Schreibens 1-0 Aufnahme in eine Einrichtung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Sehr geehrte anbei erhalten Sie die Antragsformulare für eine Aufnahme. Bitte senden Sie beiliegenden ausgefüllten Unterlagen (Nr. 3, Nr. 4 und Nr. 6) mit folgenden Kopien - Rentenbescheide - evtl. Einstufung der Pflegekasse für häusliche Pflege - Bewilligung der stationären Pflegekosten (Heimbedürftigkeitsbescheinigung der Pflegekasse) - evtl. gerichtlicher Betreuungsbeschluss oder Vorsorgevollmacht - Lungenröntgen, nicht älter als ein halbes Jahr - an folgende Anschrift: Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Postfach Wuppertal Sollten Sie noch weitere Fragen haben, können wir diese in einem persönlichen oder telefonischen Gespräch klären. Mit freundlichem Gruß i. A. Zorn Bankverbindung Telefax: (0202) Sie erreichen uns mit der Buslinie 645, Haltestelle Stadtsparkasse Wuppertal (BLZ ) Florastraße. NR. 1 Aufnahme

2 Alten- und Altenpflegeheime Postfach Wuppertal ALTEN- UND ALTENPFLEGEHEIME DER STADT WUPPERTAL VOGELSANGSTR. 52 WUPPERTAL-ELBERFELD BETRIEBSLEITUNG Es informiert Sie Frau Zorn/Frau Pröpper Zimmer 6 Telefon (02 02) / Fax: (02 02) / Sprechzeiten Mo. bis Do. Fr. Zeichen und Datum Ihres Schreibens 8.30 bis Uhr 8.30 bis Uhr Zeichen und Datum meines Schreibens Kurzzeitpflege Sehr geehrte anbei erhalten Sie die Antragsformulare für eine Kurzzeitpflege. Bitte senden Sie die beiliegenden ausgefüllten Unterlagen (Nr.3- Nr.6) mit folgenden Kopien - Erklärung zur Kostenzusage der ungedeckten Heimkosten - ärztliche Bescheinigung, ausgefüllt vom Hausarzt - evtl. gerichtlicher Betreuungsbeschluss oder Vorsorgevollmacht - Lungenröntgen, nicht älter als ein halbes Jahr - Kostenzusage der Krankenkasse - an folgende Anschrift: Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Postfach Wuppertal Sollten Sie noch weitere Fragen haben, können wir diese in einem persönlichen oder telefonischen Gespräch klären. Mit freundlichem Gruß i. A. Zorn Bankverbindung Telefax: (0202) Sie erreichen uns mit der Buslinie 645, Haltestelle Stadtsparkasse Wuppertal (BLZ ) Florastraße. Nr. 2 Kurzzeitpflege

3 Erklärung: Name: Vorname: Geb. Datum: Anschrift: Ich beantrage Heimaufnahme, weil a) Ich in meiner Wohnung nicht mehr alleine zurecht komme und auch durch den Einsatz fremder Hilfe meine ausreichende Pflege und Versorgung nicht mehr sicher zu stellen ist. b) Ich mich infolge meines Alters bzw. meiner Behinderung isoliert und einsam fühle und keine Angehörigen habe, die sich um mich kümmern. c) Meine Wohnung so ungünstig liegt (z.b. steile Hanglage oder zu weit abgelegen), dass ich infolge meines Alters bzw. meiner Behinderung die Wohnung nicht mehr verlassen kann und Bekannte meines Alters nicht mehr besuchen könnte. d) Sonstige Gründe: Kurzzeitpflege: vom bis Hiermit entbinde ich meinen Arzt in Bezug auf die unten genannten Fakten von der ärztlichen Schweigepflicht und erteile gleichzeitig Vollmacht, der Heimverwaltung und dem Sozialamt Auskunft über die für meine Heimaufnahme notwendigen Fakten zu erteilen. Datum Unterschrift Interessent, Betreuer, Bevollmächtigter APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr. 3 Erklärung

4 Personelle Angaben für die Aufnahme in die städt. Alten- und Altenpflegeheime Gewünschtes Heim: 1. Personalien Name, Vorname Geburtsname (bei Frauen) Postleitzahl, Wohnort, Straße, Hausnummer Geburtsdatum Geburtsort Religion Staatsangehörigkeit ledig verheiratet verwitwet geschieden Bezeichnung der Krankenkasse u. Versicherungsnummer Pflegestufe häusl. Bereich Heimbedürftigkeit liegt vor Datum beantragt am 2. Einkommen (mtl.) und Vermögen -Unterlagen, wie Bescheide, Sparbuch usw. bitte vorlegen- Art der Einkünfte, z. B. Rente, Pension Renten- bzw. Aktenzeichen Betrag monatlich ab wann (Datum) Bezeichnung des sonstigen Einkommens Sparguthaben Übertragenes Vermögen, nein Ersparnisse - bar - wenn ja, wann und an wen ja Sonstiges Vermögen (Haus- und Grundbesitz) 3. Familienangehörige bzw. Verwandte Ehegatte: Name, Vorname Geburtsdatum ggf. Sterbedatum Telefon-Nr. Postleitzahl, Wohnort, Straße, Hausnummer Sonstige Angehörige: Name, Vorname, Verwandtschaftsgrad Anschrift (Postleitzahl, Wohnort, Straße, Haus-Nr.), Telefon-Nr. Betreuer: Name, Anschrift Betreuung eingeleitet am Aktenzeichen Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben: Datum und Unterschrift Nr.4 personelle Angaben

5 Wuppertal, Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Vogelsangstr Wuppertal Erklärung Hiermit erkläre ich mich bereit, die ungedeckten/gesamten Heimpflegekosten für die Unterbringung von Herrn/Frau im Altenpflegeheim für den Zeitraum vom bis zu übernehmen. Die Abrechnung erfolgt nach der jeweils festgestellten Pflegestufe. Sollte keine Pflegestufe bestehen, wird die Abrechnung nach dem tatsächlichen Pflegeaufwand erfolgen. APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr.5 Übernahme Pflegekosten

6 Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage bei der zentralen Heimverwaltung der Alten- und Altenpflegeheime der Stadt Wuppertal Name, Vorname, Geburtsdatum: Anschrift: Mitglied in Ja Nein Welche? Krankenkasse Betreuung Ja Nein angeregt? Betreuerin / Aktenzeichen: Vollmacht Ja Nein bevollmächtigte Person: Pflegestufe bekannt? Ja Nein Welche? in meiner Behandlung seit: Zur Zeit in stationärer Behandlung? Krankenhaus: Diagnosen: infektiöse Ja Nein Welche? Erkrankung? psychiatrische Ja Nein Welche? Erkrankung, z.b. Sucht, Demenz? Röntgenuntersuchung der Atmungsorgane innerhalb der letzten sechs Monate hat stattgefunden Befund Ja, Datum Nein APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr.6 Arztbogen 1 von 2

7 Besonderheiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens: Ernährung selbständig? Schluckstörungen? PEG? Körperpflege selbständig? Hautprobleme? Dekubitusgefährdung? Liegt ein Dekubitus oder eine Wunden vor? Ausscheidung An- Auskleiden selbständig? Inkontinenz? Stoma? DK? selbständig? Mobilität Einschränkungen? welche? Steh- gehfähig, rollstuhlmobil? vitale Funktionen aufrecht erhalten Atemprobleme? Tracheostoma? regelmäßige med.- pflegerisch. Maßnahmen erforderlich wie Sauerstoffgaben, Absaugen, Injektionen... welche? für eine sichere Umgebung sorgen Besonderheiten? Fixierung erforderlich?? genehmigt? Verlässt das Haus und findet nicht zurück? Beschützender Wohnbereich erforderlich? ruhen, schlafen Kommunikation, soziale Bereiche sichern... Nächtliche Unruhen? Schlafstörungen? Hörschwäche? Sehschwäche? Sprachprobleme? Orientierungsprobleme? Kommunikationsprobleme? Andere psychische Probleme (z.b. Abwehrhaltung, Ängste.Unruhen...) Datum, Ort Stempel, Unterschrift, Arzt APH Stadt Wuppertal Aufnahmeformular Nr.6 Arztbogen 2 von 2

Der Mensch im Mittelpunkt

Der Mensch im Mittelpunkt Anmeldung Angaben zur Person Vorname(n): Verteiler: WB Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort/ Kreis: Staatsangehörigkeit: Familienstand: ledig verheiratet verwitwet seit: geschieden seit: Konfession: Post:

Mehr

Anmeldung zur Aufnahme

Anmeldung zur Aufnahme Anmeldung zur Aufnahme Im St. Elisabeth Seniorenstift Allee 14 34560 Fritzlar Kontaktperson / Antragsteller Name: Wohnort: Telefon: Fax: E Mail: Beziehung: Gewünschter Einzugstermin:. Bemerkungen:. Anmeldung

Mehr

Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck

Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck Antrag eingegangen am: Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck Name, Vorname:... Anschrift:...... geb. am:... in:... Derzeitiger Aufenthalt:...... Krankenkasse:... Mitgl. Nr.

Mehr

I. Personalien Mitgl.-Nr.:

I. Personalien Mitgl.-Nr.: Bitte zurück an die Apothekerversorgung Niedersachsen Potsdamer Str. 47 14163 Berlin (Zehlendorf) Antrag auf Beteiligung an den Kosten einer medizinischen Rehabilitationsmaßnahme ( 18 der Satzung über

Mehr

Anmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau / O Herr Nachname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum aktuelle Adresse:

Anmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau / O Herr Nachname ggf. Geburtsname Vorname Geburtsdatum aktuelle Adresse: Altenpflegeheim Sonnenschein Frau Bratanovic Ailinger Straße 52 88046 Friedirchshafen +49 (0)7541 / 398690 +49 (0)75 41 / 398691 Anmeldung zur Aufnahme im Altenpflegeheim Sonnenschein Ihre Daten: O Frau

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 schadenservice@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Formular zur Anregung einer Betreuerbestellung. Telefon priv. dienstlich. An das Amtsgericht

Formular zur Anregung einer Betreuerbestellung. Telefon priv. dienstlich. An das Amtsgericht Formular zur Anregung einer Betreuerbestellung Absender Datum Telefon priv. dienstlich An das Amtsgericht Anregung einer Betreuung gemäß 1896 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) für 1. Angaben zur Person der/des

Mehr

Anmeldung für die Tagesstätte

Anmeldung für die Tagesstätte Anmeldung für die Tagesstätte Persönliche Angaben Name, Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum:.. Geburtsort: Adresse & Haus-Nr.:.. PLZ:.. Wohnort: Telefonnummer:.. Staatsangehörigkeit:.. Familienstand: Konfession:..

Mehr

Absender: AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Servicezentrum. Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Guten Tag,

Absender: AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Servicezentrum. Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Guten Tag, Absender: AOK Die Gesundheitskasse für Niedersachsen Servicezentrum Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Guten Tag, den "Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung" habe ich unterschrieben beigefügt.

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (Zivildienstgesetz -ZDG-)

Antrag auf Gewährung von Beschädigtenversorgung nach dem Gesetz über den Zivildienst der Kriegsdienstverweigerer (Zivildienstgesetz -ZDG-) Thüringer Landesverwaltungsamt Postfach 100141 98490 Suhl Bitte für amtliche Zwecke freihalten Eingangsstempel Eingangsstempel anderer Landesverwaltungsamt Stellen (z.b. Krankenkassen) Thüringer Landesverwaltungsamt

Mehr

Anmeldung zur Aufnahme

Anmeldung zur Aufnahme 1. Angaben zur Person Langzeitpflege Kurzzeitpflege Tagespflege Vorname, Name, Titel Geburtsdatum /Geburtsname Geburtsort / Heimatland Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Geschlecht männlich

Mehr

MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / 50 23-1 Augenerstr. 36, 45276 Essen Telefax 0201 / 50 23-290

MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / 50 23-1 Augenerstr. 36, 45276 Essen Telefax 0201 / 50 23-290 MARTINEUM Altenhilfe gemeinnützige Betriebsgesellschaft mbh Telefon 0201 / 50 23-1 Augenerstr. 36, 45276 Essen Telefax 0201 / 50 23-290 Anmeldung zur Aufnahme Zur Person: Name:... Vorname:... Geburtsname:...

Mehr

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse

Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse Herzlich willkommen in der AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse AOK Rheinland/Hamburg - Kunde Tel. *: E-Mail Adresse*: Name und Anschrift des AOK-Kunden Artnehmer Beruf: Auszubildender Geburtsdatum:

Mehr

Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen:

Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen: An die Gutachterstelle für Arzthaftungsfragen bei der Bayerischen Landesärztekammer Mühlbaurstr. 16 81677 München Fragebogen Gutachterverfahren (Patient) Aktenzeichen: (Das Aktenzeichen wird von der Gutachterstelle

Mehr

Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII

Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII Antrag auf Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch (SGB) XII Eingangsstempel: Hiermit beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten für den unter A. genannten Verstorbenen. Meine Personalien: Name

Mehr

Was ist zu tun, wenn Sie das Angebot zur Vorauszahlung nutzen möchten?

Was ist zu tun, wenn Sie das Angebot zur Vorauszahlung nutzen möchten? SKD BKK Schultesstraße 19 a 97421 Schweinfurt SKD BKK Hauptverwaltung Schultesstraße 19 a 97421 Schweinfurt www.skd-bkk.de Ihre Ansprechpartner: Thomas Hantel Telefon: 09561 21-1641 thomas.hantel@skd-bkk.de

Mehr

Persönliche Daten des Gastes

Persönliche Daten des Gastes Bitte bei der Aufnahme ins Hospiz vollständig ausgefüllt mitbringen. (bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) Informationsblatt für das Hospiz Name, Vornamen (Rufnamen bitte unterstreichen) Geburtsname Geburtsdatum

Mehr

4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.

4. Person 5. Person 6. Person Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr. Antrag auf Bewilligung von Sozialhilfe ab ausgegeben am Kreis Rendsburg- Eckernförde Der Landrat Amt für Soziales 1. Persönliche Angaben der Haushaltsgemeinschaft Familienname Vorname Wohnort Straße, Haus-Nr.

Mehr

Antrag auf Gewährung von Tagespflege, gem. 23, 24 SGB VIII

Antrag auf Gewährung von Tagespflege, gem. 23, 24 SGB VIII Kreisverwaltung Cochem-Zell Fachbereich Jugend und Familie Endertplatz 2 56812 Cochem 1 Antrag auf Gewährung von Tagespflege, gem. 23, 24 SGB VIII Antrag für das Kind / die Kinder 1. Kind Das Kind wohnt

Mehr

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3

Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum. Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Seite 1 Fragebogen für Monat/Jahr: Erstelldatum Name: Vorname Geb. Datum Telefonnummer Pflegestufe keine 1 2 3 Straße PLZ Ort Anspruch auf außergewöhnliche Betreuungsleistungen Anschrift des nächsten Angehörigen,

Mehr

Unser neues, modernes Haus für betreuungsbedürftige Senioren in Rinteln

Unser neues, modernes Haus für betreuungsbedürftige Senioren in Rinteln Unser neues, modernes Haus für betreuungsbedürftige Senioren in Rinteln Das Seniorenzentrum liegt am Rande der historischen Weserstadt Rinteln. Hier entstehen 66 komfortable Einzelzimmer mit eigenem Bad

Mehr

Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser).

Bei Haus- bzw. Wohnungseigentum reichen Sie bitte auch den Bescheid über öffentliche Abgaben mit ein (Müllabfuhr, Grundsteuer, Abwasser). Um Ihren Antrag auf Erlass bearbeiten zu können senden Sie bitte die beiliegende Erklärung ausgefüllt und unterschrieben zurück. Bitte fügen Sie über die von Ihnen genannten Einkünfte und Ausgaben Belege

Mehr

13S- Bestätigung der persönlichen Daten durch den Bürgermeister: für ein NÖ Pensionisten- und Pflegeheim. für Frau/Herrn. Vorname: Familienname:

13S- Bestätigung der persönlichen Daten durch den Bürgermeister: für ein NÖ Pensionisten- und Pflegeheim. für Frau/Herrn. Vorname: Familienname: A U F N A H M E A N T R A G für ein NÖ Pensionisten- und Pflegeheim 13S- für Frau/Herrn Familienname: Vorname: Geburtsname: geboren am: in: Staatsbürgerschaft: Familienstand: Religion: seit: Telefon: Hauptwohnsitz

Mehr

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe. Zusatzblatt für die Personen 4-6. Beantragte Hilfe Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Zusatzblatt für die Personen 4-6 Beantragte Hilfe Hilfe zum Lebensunterhalt Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Eingliederungshilfe für behinderte Menschen

Mehr

A u f n a h m e b o g e n Seniorenheim St. Richard

A u f n a h m e b o g e n Seniorenheim St. Richard A u f n a h m e b o g e n Seniorenheim St. Richard Name: geborene: Geburtsort: Konfession: Vorname: geb. am: Familienstand: Staatsangehörigkeit: bisherige Wohnung:...... Aufenthaltsort zuletzt Aufnahme

Mehr

Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft

Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft Antrag angenommen: Erziehungsberechtigte/r Vor- u. Nachname: Straße: PLZ/Ort: Telefon-Nr.: Ortsteil: Handy-Nr.: Email-Adresse: Familienstand: alleinerziehend verheiratet Lebensgemeinschaft Kinder und Betreuungszeiten:

Mehr

Persönliche Angaben Name: Geburtsname: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort: Familienstand:

Persönliche Angaben Name: Geburtsname: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort: Familienstand: Übersicht Vorsorge: eine Information für meine Hinterbliebene Für den Fall meines Todes lege ich im Folgenden einige Informationen über mich und meine Lebenssituation nieder. Sie sind nicht rechtlich bindend,

Mehr

Ingenieurversorgung Mecklenburg-Vorpommern Versorgungswerk der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern Körperschaft des öffentlichen Rechts

Ingenieurversorgung Mecklenburg-Vorpommern Versorgungswerk der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern Körperschaft des öffentlichen Rechts Ingenieurversorgung Mecklenburg-Vorpommern Versorgungswerk der Ingenieurkammer Mecklenburg-Vorpommern Körperschaft des öffentlichen Rechts Ingenieurversorgung M-V Alexandrinenstr. 32 19055 Schwerin Telefon:

Mehr

Wie stellt man den Antrag bei der Pflegekasse?

Wie stellt man den Antrag bei der Pflegekasse? 1 Zuerst zur Pflegekasse Wie stellt man den Antrag bei der Pflegekasse? Notdienste Notdienste Notdienste Wichtig! Ein formloses Schreiben genügt als Erstantrag Der Pflegebedürftige muss selbst unterzeichnen

Mehr

Bis zu 2400 zusätzlich für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und entsprechendem Hilfebedarf

Bis zu 2400 zusätzlich für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und entsprechendem Hilfebedarf Info-Schreiben des Pflegedienstes an Pflegebedürftige, Angehörige und Betreuer Bis zu 2400 zusätzlich für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und entsprechendem Hilfebedarf Hinweise

Mehr

Kreis Höxter - Der Landrat

Kreis Höxter - Der Landrat Informationen Hilfe zur Pflege in Einrichtungen 61 ff Sozialgesetzbuch XII. Buch (SGB XII) Stand: 01.12.2013 Ist die Versorgung eines pflegebedürftigen Menschen zu Hause nicht mehr sichergestellt, besteht

Mehr

Merkblatt: Regelapprobation

Merkblatt: Regelapprobation Merkblatt: Regelapprobation (Approbation als Zahnärztin oder Zahnarzt mit Abschluss im Regierungsbezirk Düsseldorf) Sprechzeiten (telefonisch): Montag und Freitag von 08.30 Uhr bis 11.30 Uhr Mittwoch von

Mehr

Eine Vollmacht, die jeder braucht.

Eine Vollmacht, die jeder braucht. Eine Vollmacht, die jeder braucht. Ob Krankheit oder Unfall oft kann man im Ernstfall die eigenen Dinge nicht mehr regeln. Aber soll dann ein Fremder bestimmen statt der Partner oder die Kinder? Das passiert

Mehr

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr.

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Versorgungswerk der Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit zur Vorlage beim Landestierärztekammer Hessen zur Mitgl.-Nr. 1. Name, Vorname Straße: Wohnort: Geburtsdatum: 2. Kinder: - für jedes Kind unter 18 Jahren Geburtsurkunde

Mehr

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen Janitos Versicherung AG - Postfach 104169-69031 Heidelberg - Tel. 06221 709 1410 - Fax. 06221 709 1571 - versicherung@janitos.de Versicherungsscheinnummer: Schadennummer: Schadenanzeige Multi-Rente Erkrankungen

Mehr

Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten

Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten Stand 22.06.2011 Antrag auf Übernahme von Krankenhilfekosten nach den Vorschriften des SGB XII in Verbindung mit SGB IX Antrag abgegeben: Unterschrift Annehmende/r: Tag der Antragsstellung: Eingangsstempel

Mehr

Antrag auf Genehmigung zur Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit

Antrag auf Genehmigung zur Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit Kreis Stormarn - Der Landrat -Fachdienst Öffentliche Sicherheit - 41/507 23843 Bad Oldesloe Antrag auf Genehmigung zur Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit Ich beabsichtige, die Staatsangehörigkeit

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII)

Antrag auf Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) Kommunales Center für Arbeit Jobcenter und Soziales Anstalt ö.r. des Main-Kinzig-Kreises Geschäftsbereich II SGB XII Barbarossastraße 24 63571 Gelnhausen Antrag eingegangen am: Antrag registriert am: Antrag

Mehr

Auftrag zur Bestattung

Auftrag zur Bestattung Bitte faxen an: per E-Mail an: per Post an: 40-73 93 88 64 info@letzte-weg.de Friedrich-Frank-Bogen 75 21033 Hamburg Bitte lesen Sie diesen Auftrag und die anliegenden allgemeinen Geschäftsbedingungen

Mehr

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe

Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Sachbearbeiter: Herr Hammann Zimmer 419 Tel. 06152/989-386 Vorsprache bitte nur nach vorheriger Terminvereinbarung mit dem Sachbearbeiter Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Antragsteller/in: Prüfliste:

Mehr

BKK Textilgruppe Hof Pflegekasse

BKK Textilgruppe Hof Pflegekasse BKK Textilgruppe Hof Pflegekasse Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Erstantrag Änderung der Pflegestufe (Höherstufung) Eingangsstempel Änderung der Pflegeleistung ab Antragsdatum:, Vorname der

Mehr

Anmeldung zur Aufnahme

Anmeldung zur Aufnahme Eine Einrichtung der Unternehmensgruppe Betreuungseinrichtung Marienburgstr. 5a 46047 Oberhausen Eingangsvermerke Einrichtung Tel. (0208) 2063-0 Fax (0208) 2063-555 www.haus-marienburg.de Anmeldung zur

Mehr

1. Die vorgenannte Person befindet sich in der eigenen Wohnung bzw. seit dem...20... in einem. I. Pflegestufe II. Pflegestufe III.

1. Die vorgenannte Person befindet sich in der eigenen Wohnung bzw. seit dem...20... in einem. I. Pflegestufe II. Pflegestufe III. AOK LKK BKK IKK VdAK AEV Knappschaft Bestätigung zur stationären Hospizversorgung Hospizpflege ist notwendig weil Name, Vorname des Versicherten [ ] die Erkrankung progredient verläuft und im fortgeschrittenen

Mehr

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz

Antrag auf Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz Der Magistrat Magistrat der Stadt Rüsselsheim Unterhaltsvorschussstelle Mainstraße 7 65428 Rüsselsheim Telefon: 06142 83-0 Durchwahl: 06142 83-2145 Frau Krug Durchwahl: 06142 83-2146 Frau Steiner Durchwahl:

Mehr

Antrag auf Hilfe zur Pflege gem. 61 ff Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) -vollstationäre Pflege-

Antrag auf Hilfe zur Pflege gem. 61 ff Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) -vollstationäre Pflege- Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen Aktenzeichen Antrag auf Hilfe zur Pflege gem. 61 ff Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) -vollstationäre Pflege-

Mehr

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)

Antrag auf Gewährung von Beschädigten-Versorgung nach dem Zivildienstgesetz (ZDG) in Verbindung mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) LWL-Amt für soziales Entschädigungsrecht An den Landschaftsverband Westfalen-Lippe LWL-Amt für Soziales Entschädigungsrecht Von-Vincke-Str. 23 25 48143 Münster Geschäftszeichen Eingangsstempel Zutreffendes

Mehr

Aufhebung einer Lebenspartnerschaft. Vor- und Zuname. Straße und Hausnummer. PLZ und Ort. Staatsangehörigkeit. Geburtsdatum... Telefon.. E-Mail.

Aufhebung einer Lebenspartnerschaft. Vor- und Zuname. Straße und Hausnummer. PLZ und Ort. Staatsangehörigkeit. Geburtsdatum... Telefon.. E-Mail. Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus und senden dieses mit Unterschrift und den erforderlichen Unterlagen per Post, per E-Mail im PDF-Format oder per Fax an 0221-64 00 994-1. Vollmacht im Original

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII)

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII) Landratsamt Main-Tauber-Kreis Sozialamt Gartenstraße 1 97941 Tauberbischofsheim Antragseingang: Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gem. 74 Sozialgesetzbuch 12. Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen

Mehr

Ihre persönliche Checkliste - Übersicht

Ihre persönliche Checkliste - Übersicht Ihre persönliche Checkliste - Übersicht Für die Erstellung des individuellen Konzeptvorschlages benötigen wir folgende Unterlagen: Erforderliche Unterlagen erforderlich erledigt 1 Legitimationsprüfung

Mehr

Zentrum Bayern Familie und Soziales Aktenzeichen Eingangsstempel

Zentrum Bayern Familie und Soziales Aktenzeichen Eingangsstempel Zentrum Bayern Familie und Soziales Aktenzeichen Eingangsstempel Sie haben die Möglichkeit, diesen Antrag online zu stellen unter www.schwerbehindertenantrag.bayern.de Antrag Zutreffendes bitte x ankreuzen

Mehr

Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten

Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten 1 Empfänger Amt für soziale Angelegenheiten 1.1 Baedekerstraße 12-20 56073 Koblenz Aktenzeichen des Amtes für soziale Angelegenheiten Eingangsstempel Änderungsantrag nach dem Schwerbehindertengesetz (SchwbG).

Mehr

Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen

Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen Kreisverwaltung Altenkirchen Abteilung 4 / Sozialamt Parkstraße 1 57610 Altenkirchen Aktenzeichen 41/ Antrag auf Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Hilfe zur Pflege in ambulanter

Mehr

Das ist mein 1. Hilfeplan ein weiterer Hilfeplan. Der letzte Hilfeplan war vom Dieser Hilfeplan gilt von bis

Das ist mein 1. Hilfeplan ein weiterer Hilfeplan. Der letzte Hilfeplan war vom Dieser Hilfeplan gilt von bis Individuelle Hilfeplanung Rheinland-Pfalz Datum Wichtige Informationen Das ist mein 1. Hilfeplan ein weiterer Hilfeplan. Der letzte Hilfeplan war vom Dieser Hilfeplan gilt von bis Ich habe den Hilfeplan

Mehr

Aktenzeichen. Zutreffendes ankreuzen in Blockschrift ausfüllen. Änderungsantrag zum o.g. Aktenzeichen

Aktenzeichen. Zutreffendes ankreuzen in Blockschrift ausfüllen. Änderungsantrag zum o.g. Aktenzeichen Landratsamt Vogtlandkreis Außenstelle Auerbach Amt 410 SG III Friedrich-Naumann-Str. 3 08209 Auerbach Aktenzeichen Zutreffendes ankreuzen in Blockschrift ausfüllen und Eingangsstempel Erstantrag Änderungsantrag

Mehr

Neufeststellungsantrag nach dem SGB IX zum Aktenzeichen

Neufeststellungsantrag nach dem SGB IX zum Aktenzeichen Amt für Versorgung und Integration Bremen Friedrich-Rauers-Str. 26 28195 Bremen Sprechzeiten: Bremen: Montag bis Donnerstag von 9 bis 12 Uhr, Tel. 361- Außenstelle Bremerhaven, Hinrich-Schmalfeldt-Str.,

Mehr

Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt:

Antrag. auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) I. Persönliche Verhältnisse. Für. wird folgende Leistung beantragt: Antrag auf Gewährung von Leistungen nach Sozialgesetz Zwölftes Buch (SGB XII) Für (Name, Vorname) wird folgende Leistung beantragt: Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt

Mehr

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Stadtverwaltung Jena Fachdienst Soziales Lutherplatz 3 07743 Jena Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten gemäß 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) Name des Verstorbenen Geburtsdatum der/des

Mehr

Antrag auf eine Seniorenwohnung

Antrag auf eine Seniorenwohnung Magistrat der Stadt Mörfelden-Walldorf Sozial- und Wohnungsamt Langener Str. 4 64546 Mörfelden-Walldorf Eingangsstempel: Antrag auf eine Seniorenwohnung Antragsteller/in (Nachname) (Vorname) weiblich männlich

Mehr

Einzureichende Unterlagen eines Mietinteressenten

Einzureichende Unterlagen eines Mietinteressenten , Königsallee 80, D-40212 Düsseldorf Einzureichende Unterlagen eines Mietinteressenten Mieterselbstauskunft (2-seitig) * Vorvermieterbescheinigung * Creditreform Einverständniserklärung zum Mietantrag

Mehr

Hamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung

Hamburg, Name und Anschrift des Kunden. Abt. RLK-Leistung Name und Anschrift des Kunden Hamburg, Sehr geehrter Kunde, während Ihrer Reise ereignete sich leider ein Unfall. Bitte füllen Sie die Schadenanzeige genau und vollständig aus und senden uns diese schnellstmöglich

Mehr

Mieterfragebogen & Selbstauskunft Bitte füllen Sie das Formular leserlich und in Blockschrift aus.

Mieterfragebogen & Selbstauskunft Bitte füllen Sie das Formular leserlich und in Blockschrift aus. Mieterfragebogen & Selbstauskunft Bitte füllen Sie das Formular leserlich und in Blockschrift aus. JA, Ich/Wir bekunden Interesse an einer Raumnutzung in untenstehender Liegenschaft: I. Liegenschaftsdaten

Mehr

Beschränkung des Antrages: I. Angaben zur Person. Gleichzeitig beantrage ich die Zuerkennung folgender Merkzeichen:

Beschränkung des Antrages: I. Angaben zur Person. Gleichzeitig beantrage ich die Zuerkennung folgender Merkzeichen: An das Amt für Versorgung und Familienförderung Versorgungsamt Antrag Aktenzeichen auf Feststellung einer Behinderung und des Grades der Behinderung (GdB) nach 69 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX)

Mehr

Fragebogen für Adoptionsbewerber

Fragebogen für Adoptionsbewerber Amt für Kinder, Jugend und Familie Aktenzeichen: 511/52- Pfl - Fragebogen für Adoptionsbewerber 1. Personalien Familienname Vorname Geburtsname Geburtstag Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession Anschrift

Mehr

Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe

Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe Guten Tag, beiliegend erhalten Sie Ihren Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe. Voraussetzungen und Inhalt Wir können Ihnen Haushaltshilfe gewähren,

Mehr

ANTRAG AUF ÜBERNAHME DER UNGEDECKTEN HEIM- UND NEBENKOSTEN. Antragsdatum: Vorsprache: Heim: Antrag ab:

ANTRAG AUF ÜBERNAHME DER UNGEDECKTEN HEIM- UND NEBENKOSTEN. Antragsdatum: Vorsprache: Heim: Antrag ab: ANTRAG AUF ÜBERNAHME DER UNGEDECKTEN HEIM- UND NEBENKOSTEN Antragsdatum: Vorsprache: Heim: Antrag ab: 1. Persönliche Verhältnisse: Nachname Geburtsname Vorname Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit

Mehr

1. Einkommensnachweise der letzten 3 Monate (Verdienstnachweise, Rentenbescheide, Bürgschaften)

1. Einkommensnachweise der letzten 3 Monate (Verdienstnachweise, Rentenbescheide, Bürgschaften) OBJEKTNUMMER: _ GUTEZEIT IMMOBILIEN Lingnerallee 3 01069 Dresden TEL 0351 471 07 20 FAX 0351 471 09 21 EMAIL: info@gutezeit.de INTERNET: www.gutezeit.de Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, schön,

Mehr

Antrag auf freiwillige Krankenversicherung

Antrag auf freiwillige Krankenversicherung Bitte zurück an: BKK Stadt Augsburg Willy-Brandt-Platz 1 86153 Augsburg Wichtiger Hinweis: Die freiwillige Krankenversicherung muss innerhalb von drei Monaten nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht

Mehr

Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung

Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung Name, Vorname: Straße, Versicherungsnummer: Antwort an: pronova BKK Pflegekasse, Postfach 10 02 60, 51302 Leverkusen Erstantrag auf ambulante Leistungen der Pflegeversicherung 1 Wie beabsichtigen Sie Ihre

Mehr

auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von wenigstens

auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von wenigstens Sie haben die Möglichkeit, diesen Antrag online zu stellen unter www.schwerbehindertenantrag.bayern.de Zentrum Bayern Familie und Soziales Aktenzeichen Eingangsstempel Antrag Zutreffendes bitte ankreuzen

Mehr

Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII

Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Anlage zum Antrag auf Übernahme der Bestattungskosten gem. 74 SGB XII Alle Angaben sind durch geeignete Nachweise zu belegen! I. Persönliche Angaben des Verpflichteten 1. Name 2. Ggf. Geburtsname 3. Vorname

Mehr

ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG

ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG Antragsteller/in: Anschrift: Telefon-Nr.: Kreis Herzogtum Lauenburg Fachdienst Finanzen, Organisation und IT Team Zahlungsverkehr Barlachstraße 2 23909 Ratzeburg ANTRAG AUF STUNDUNG / RATENZAHLUNG Der

Mehr

Vorsorgevollmacht Ich (Name des Vollmachtgebers), Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse:

Vorsorgevollmacht Ich (Name des Vollmachtgebers), Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Vorsorgevollmacht Ich (Name des Vollmachtgebers), Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: bevollmächtige hiermit (Name des Bevollmächtigten) Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Adresse: Telefon:

Mehr

Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012

Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012 Erzbischöfliches Ordinariat Personal- Bezüge - Kindertagesstätten A b t e i l u n g B e z ü g e Postfach 10 02 61 96054 Bamberg Ansprechpartner/in: Telefon: Erklärung für die Kalenderjahre 2011/2012 der

Mehr

Dialog Ethik. Patientenverfügung. Patientenverfügung. igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 1 von 12

Dialog Ethik. Patientenverfügung. Patientenverfügung. igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 1 von 12 SSRV Schweizerischer Senioren- und Rentnerverband Dialog Ethik Interdisziplinäres Institut für Ethik im Gesundheitswesen Patientenverfügung Patientenverfügung igaltern/projekt/ethik/patverf. Seite 1 von

Mehr

Antrag auf Bewilligung von Leistungen nach dem Niedersächsischen Gesetz über das Landesblindengeld für Zivilblinde (LBlGG)

Antrag auf Bewilligung von Leistungen nach dem Niedersächsischen Gesetz über das Landesblindengeld für Zivilblinde (LBlGG) Antrag auf Bewilligung LBLG 2007 Antrag auf Bewilligung von Leistungen nach dem Niedersächsischen Gesetz über das Landesblindengeld für Zivilblinde (LBlGG) Landkreis/Stadt Eingangsstempel/ Eingangsvermerk...

Mehr

Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente

Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente Mitgliedsnummer Ärzteversorgung Niedersachsen Gutenberghof 7 30159 Hannover Antrag auf Berufsunfähigkeitsrente 1. Personalien: Name: _ Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: _ Straße: Familienstand:

Mehr

Oskar-Karl-Forster-Stipendium Förderungskreis: Begabte und bedürftige Studentinnen und Studenten an bayerischen Hochschulen

Oskar-Karl-Forster-Stipendium Förderungskreis: Begabte und bedürftige Studentinnen und Studenten an bayerischen Hochschulen Allgemeine Studienberatung Oskar-Karl-Forster-Stipendium Förderungskreis: Begabte und bedürftige Studentinnen und Studenten an bayerischen Hochschulen Es handelt sich hierbei um eine einmalige Beihilfe

Mehr

Bitte ausfüllen und ausdrucken!

Bitte ausfüllen und ausdrucken! Bitte ausfüllen und ausdrucken! Universität Trier Forschungsreferat Universitätsring 15 54286 Trier Eingang Forschungsreferat: Antrag auf ein Kurzzeit-Abschluss-Stipendium aus dem Exzellenzprogramm zur

Mehr

VORMERKUNG. Nachname: Vorname: O Wohnunterbringung: O Wien O Niederösterreich. O Beschäftigungstherapie: O Wien O Niederösterreich

VORMERKUNG. Nachname: Vorname: O Wohnunterbringung: O Wien O Niederösterreich. O Beschäftigungstherapie: O Wien O Niederösterreich Kontaktadresse: Mag. Angelika Rabl Klientenaufnahme HABIT - Haus der Barmherzigkeit Integrationsteam GmbH 1160 Wien, Sautergasse 53/Stiege 2 (Eingang Heigerleinstr. 78) Mo, Do 9.30 Uhr 16.30 Uhr Tel.:

Mehr

Seniorenzentrum Saaler Mühle

Seniorenzentrum Saaler Mühle III-2.1.7. E.I. Informationen zum Einzug in die vollstationäre Pflege Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr, herzlichen Dank für das Interesse und Vertrauen, das Sie unserem Hause entgegenbringen. Nachstehend

Mehr

Vorsorgevollmacht. Ich,... (Vollmachtgeber/in) (bevollmächtigte Person)

Vorsorgevollmacht. Ich,... (Vollmachtgeber/in) (bevollmächtigte Person) Vorsorgevollmacht Ich,. (Name) (Vorname) (Vollmachtgeber/in) Geburtsdatum: Geburtsort: Adresse: Telefon: Telefax: erteile hiermit Vollmacht an Herrn / Frau (Name). (Vorname) (bevollmächtigte Person) Geburtsdatum:

Mehr

Anregung zur Bestellung eines Betreuers (Vordruck aus 7 Seiten, Internetversion Betreuungsstelle Stadt Würzburg)

Anregung zur Bestellung eines Betreuers (Vordruck aus 7 Seiten, Internetversion Betreuungsstelle Stadt Würzburg) Absender: Vorname Name d. Anregenden, ggf. Institution: Straße Nr.: Handy. Fax: e-mail: An das Amtsgericht - Betreuungsgericht Anregung zur Bestellung eines Betreuers (Vordruck aus 7 Seiten, Internetversion

Mehr

Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. ausgegeben am: eingegangen am: I.

Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung. ausgegeben am: eingegangen am: I. -1- Antrag auf Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) (Grundsicherung für Arbeitsuchende) Ich beantrage für mich und die unter II. aufgeführten Personen die oben genannte Leistung.

Mehr

Achten Sie bitte auch darauf, dass Ihr behandelnder Arzt bzw. Ihre behandelnde Ärztin die notwendigen Angaben auf dem Antrag vollständig vornimmt.

Achten Sie bitte auch darauf, dass Ihr behandelnder Arzt bzw. Ihre behandelnde Ärztin die notwendigen Angaben auf dem Antrag vollständig vornimmt. Antrag auf Haushaltshilfe Sie möchten die Übernahme der Kosten für eine Haushaltshilfe beantragen, weil Ihnen während einer Schwangerschaft oder nach einer Entbindung vorübergehend die Weiterführung des

Mehr

ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME

ANMELDEBOGEN ZUR WIEDERAUFNAHME Fachklinik für Onkologie, Kardiologie und Psychosomatik Zurück an : Klinik St. Irmingard Psychosomatische Abteilung Osternacher Str. 103 83209 Prien am Chiemsee Klinik St. Irmingard GmbH Osternacher Straße

Mehr

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit ( 28 der Satzung über das Versorgungswerk der Ingenieurkammer Niedersachsen) zur Mitgl.Nr.

Antrag auf Anerkennung der Berufsunfähigkeit ( 28 der Satzung über das Versorgungswerk der Ingenieurkammer Niedersachsen) zur Mitgl.Nr. V E R SO R G U N G S W E R K D E R I N G E N I E U R K A M M E R N I E D E R S A C H S E N Potsdamer Straße 47 14163 Berlin (Zehlendorf) Telefon (030) 81 60 02 0 Telefax (030) 81 60 02 40 E-Mail ivn@versorgungswerke-berlin.de

Mehr

Betreuungsrecht Muster einer VORSORGEVOLLMACHT (4 Seiten)

Betreuungsrecht Muster einer VORSORGEVOLLMACHT (4 Seiten) Betreuungsrecht Muster einer VORSORGEVOLLMACHT (4 Seiten) Herausgeber: Referat Presse- und Öffentlichkeitsarbeit 11015 Berlin www.bmj.bund.de Gestaltung und PDF-Formulare: GISAHOEBER, Köln Stand Oktober

Mehr

Nachweise zur Erlangung der Pflegeerlaubnis für Tagespflege gem. 22,23,24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII

Nachweise zur Erlangung der Pflegeerlaubnis für Tagespflege gem. 22,23,24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII Nachweise zur Erlangung der Pflegeerlaubnis für Tagespflege gem. 22,23,24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII Der Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zur Kindertagespflege gem. 22-24 SGB VIII i.v.m. 43 SGB VIII

Mehr

Antrag auf Aufenthaltserlaubnis für Studienzwecke

Antrag auf Aufenthaltserlaubnis für Studienzwecke Antrag auf Aufenthaltserlaubnis für Studienzwecke _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nummer: Empfangende Behörde: Maschinelle Die den Antrag eingebende Stelle: Erteilung der Aufenthaltserlaubnis zum ersten Mal Einreiseort:

Mehr

Betreutes Wohnen nach HAG / SGB XII ab Stationäre Betreuung ab Einrichtung bzw. betreuender Dienst

Betreutes Wohnen nach HAG / SGB XII ab Stationäre Betreuung ab Einrichtung bzw. betreuender Dienst Antrag auf Bewilligung von Leistungen der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach den 67 ff. Sozialgesetzbuch(SGB) Zwölftes Buch (XII) -Sozialhilfe Betreutes Wohnen nach HAG / SGB

Mehr

Antragsformular 2015. Einsendeschluss ist der 5. August 2015. Bei Aufnahme beginnt die Förderung im September 2015.

Antragsformular 2015. Einsendeschluss ist der 5. August 2015. Bei Aufnahme beginnt die Förderung im September 2015. Antragsformular 2015 Dieses Formular ist ein wichtiges Element Ihrer Bewerbung. Alle Daten und Informationen, die wir damit erheben, dienen ausschließlich dem Auswahlverfahren. Bitte füllen Sie den Antrag

Mehr

Fragebogen zur Bedarfsermittlung

Fragebogen zur Bedarfsermittlung Fragebogen zur Bedarfsermittlung Kontaktdaten: 1. Name der zu betreuenden Person Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Anschrift:... Telefonnummer:... 2. Name der

Mehr

In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie:

In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie: ein Portal der Kassensuche GmbH Mitglied werden bei der BKK Scheufelen In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse So wechseln Sie: 1. Bevor Sie die Vorteile Ihrer neuen Krankenkasse genießen können,

Mehr

Amtsgericht - Betreuungsabteilung -

Amtsgericht - Betreuungsabteilung - Amtsgericht - Betreuungsabteilung - Ort und Tag: Anregung / Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung Für die Anregung bzw. den Antrag zur Einrichtung einer rechtlichen Betreuung ist die Betreuungsabteilung

Mehr

Vor dem Heimeinzug. Fragen und Antworten rund um Finanzierung und Formalitäten. Wer kann in ein Altenheim einziehen?

Vor dem Heimeinzug. Fragen und Antworten rund um Finanzierung und Formalitäten. Wer kann in ein Altenheim einziehen? Vor dem Heimeinzug Fragen und Antworten rund um Finanzierung und Formalitäten Wer kann in ein Altenheim einziehen? Jeder, der pflegebedürftig im Sinne des SGB XI (Pflegeversicherungsgesetz) ist und nicht

Mehr

Ich bevollmächtige widerruflich und über meinen Tod hinaus

Ich bevollmächtige widerruflich und über meinen Tod hinaus Vor- und Zuname PLZ/ Ich bevollmächtige widerruflich und über meinen Tod hinaus 1. Vor- und 3. Vor- und 2. Vor- und 4. Vor- und im Falle einer körperlichen, geistigen, seelischen und/oder psychischen Erkrankung

Mehr

Häusliche Pflegehilfe als Sachleistung durch Vertragspartner der Pflegekasse

Häusliche Pflegehilfe als Sachleistung durch Vertragspartner der Pflegekasse Hinweis: Die Angaben zum Leistungsantrag beruhen auf den Mitwirkungspflichten der 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und 50 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Fehlende oder unvollständige Angaben

Mehr

Main-Kinzig-Kreis Jugendamt 51.080 Barbarossastr. 24 63571 Gelnhausen. Sonstige mit dem Antragsteller im Haushalt lebende Personen

Main-Kinzig-Kreis Jugendamt 51.080 Barbarossastr. 24 63571 Gelnhausen. Sonstige mit dem Antragsteller im Haushalt lebende Personen Main-Kinzig-Kreis Jugendamt 51.080 Barbarossastr. 24 63571 Gelnhausen Antrag auf Übernahme der Kindergarten/Schulbetreuungskosten (Zutreffendes bitte unterstreichen) für das Kind (Name, Vorname), geb.

Mehr

Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075

Dipl.-Psych. Marcus Hegner. Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln. info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Dipl.-Psych. Marcus Hegner Psychologischer Psychotherapeut Aachener Straße 321 50931 Köln info@psychotherapie-hegner.de Mobil: 0176-38709075 Was Sie tun müssen, um eine Kostenerstattung von Ihrer gesetzlichen

Mehr

Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe

Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe Guten Tag, beiliegend erhalten Sie Ihren Antrag auf Kostenübernahme einer Haushaltshilfe. Voraussetzungen und Inhalt Wir können Ihnen Haushaltshilfe gewähren,

Mehr