Name Vorname Adresse Ort Geburtsdatum AHV Nr. Telefon P Telefon G Natel . Zivilstand

Transkript

1 soziales+ gesundheit Hinweise zum Ausfüllen der Anmeldung: - Jede Position muss beantwortet werden - Die verlangten Unterlagen aller Familienmitglieder sind vollständig beizulegen. Fehlende Belege führen zu Verzögerungen Antrag um finanzielle Unterstützung GesuchstellerIn Name Vorname Adresse Ort Geburtsdatum AHV Nr. Heimatort/-staat Aufenthaltsbewilligung Telefon P Telefon G Natel Zivilstand Getrennt seit: tatsächliche Trennung Geschieden seit gerichtliche Trennung Verwitwet seit Höchste abgeschlossene Ausbildung / Beruf keine Berufsausbildung oblig. Schulzeit Jahre Mittelschule Studium / Lehre Lehre abgebrochen Lehre beendet letzte berufliche Tätigkeit Arbeitgeber gegenwärtige Tätigkeit Branche Arbeitslosigkeit: nein ja ausgesteuert seit Arbeitslos in den letzten 3 Jahren: nie 1x 2x 3x und mehr 0 EhepartnerIn Name Vorname Adresse Ort Geburtsdatum AHV Nr. Heimatort/-staat Aufenthaltsbewilligung Telefon P Telefon G Natel Gemeindeverwaltung Telefon Bahnhofstr. 60, 8305 Dietlikon Fax gemeinde@dietlikon.ch

2 Höchste abgeschlossene Ausbildung / Beruf keine Berufsausbildung oblig. Schulzeit Jahre Mittelschule Studium / Lehre Lehre abgebrochen Lehre beendet letzte berufliche Tätigkeit _ Arbeitgeber _ gegenwärtige Tätigkeit _ Branche _ Arbeitslosigkeit: nein ja ausgesteuert seit Arbeitslos in den letzten 3 Jahren: nie 1x 2x 3x und mehr Schriftliches Gesuch um Sozialhilfe / Grund des Antrages Bitte schreiben Sie hier in eigenen Sätzen, warum Sie Sozialhilfe benötigen. Seite 2

3 Wohnsituation Wohnungsgrösse: Zimmer Untermiete Mietzins ohne Garage/Parkplatz Aufenthaltsort (Heim, Klinik, ect.) Adresse letzter Wohnsitz vom bis Zuzug in den Kanton Zürich Bank- / Postverbindungen GesuchstellerIn weitere Konti: Bank- / Postverbindungen EhepartnerIn weitere Konti: Kinder (auch volljährige) Name/Vorname Heimatort/-staat Aufenthaltsort Weitere Personen im gleichen Haushalt Name/Vorname Geburtsdatum Geburtsdatum Heimatort/-staat Zivilstand Seite 3

4 Verwandten-Verzeichnis Vater Name/Vorname Adresse (auch im Ausland) Beruf Geburtsjahr Mutter Vater Mutter Krankenkasse (alle Familienmitglieder) Name/Adresse der Krankenkasse KVG-Prämie (ganze Fam.) im Monat Individuelle Prämienverbilligung (IPV): ja nein Franchise: Zusatzversicherungen: Einkommen Einkünfte GesuchstellerIn EhepartnerIn Einkünfte aus Erwerbsarbeit (Lohn) Taggelder der Arbeitslosenversicherung Taggelder der Kranken-, Unfall- oder IV-Versicherung AHV- oder IV-Renten, andere Rentenleistungen, Pensionskassenleistungen Ergänzungsleistungen der AHV und IV (Zusatzleistungen) Ehegatten- oder Kinderalimente, Kinderzulagen Alimentenbevorschussung, Kleinkinderbetreuungsbeiträge, Stipendien Andere Einkünfte (z.b. Nebenerwerb, Schenkungen) Erwerbseinkommen minderjähriger Kinder (Lehrlingslohn, ect.) Seite 4

5 Vermögen Vermögen GesuchstellerIn EhepartnerIn Bargeld Sparguthaben, Wertschriften Lebensversicherungen Unverteilte Erbschaften Motorfahrzeuge (Kopie des Fahrzeugausweises beilegen) Liegenschaften CH Ausland Grundeigentum CH Ausland Freizügigkeitskonto BVG Andere Guthaben (auch im Ausland) Motorfahrzeuge der Marke Marke Jahrgang Wert Jahrgang Wert Schulden Mietzinsschulden Steuerschulden Ausstehende Krankenkassenprämien Konsumkredit Höhe Monatsrate Laufzeit Höhe Monatsrate Laufzeit Andere Schulden Betreibungen ja nein Laufende Lohnpfändungen ja nein Betreibungsrechtliches Existenzminimum Alimenten-Verpflichtungen: Seite 5

6 Gesuchsteller/in: (Name/Vorname) wohnhaft. (Strasse/Ort) (Ehe-) Partner/in: (Name/Vorname) Wahrheits- und Informationspflicht Ich erkläre, die vorstehenden Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben und verpflichte mich, sämtliche Angaben über meine finanziellen Verhältnisse mit Belegen auszuweisen. Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass die Inanspruchnahme öffentlicher Unterstützungen unter unwahren oder unvollständigen Angaben als Betrug strafrechtlich verfolgt wird und die bezogenen Unterstützungen zurückgefordert werden. Veränderungen der finanziellen und persönlichen Verhältnisse Überprüfung Ich verpflichte mich, alle Veränderungen in den angegebenen Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnissen (Personenstand) sofort und unaufgefordert der Sozialbehörde bekannt zu geben, so z.b. auch den Bezug von Renten irgendwelcher Art, jede Arbeitsaufnahme (auch temporär), Versicherungsleistungen, Krankentaggeldern oder Unterstützungen von dritter Seite. Ich nehme zur Kenntnis, dass die Sozialbehörde im Verdachtsfall einen Privatdetektiv einsetzt, um die Verhältnisse zu überprüfen und gegebenenfalls Strafanzeige erstattet. Rückerstattung Verwandtenunterstützung Ermächtigung Auskünfte einzuholen Ich verpflichte mich, die erhaltenen Unterstützungen zurückzuerstatten, falls ich durch Erbschaft, Lotteriegewinn oder andere nicht auf eigene Arbeitsleistung zurückzuführende Umstände in finanziell günstige Verhältnisse gelange, oder sobald ich über momentan nicht realisierbare Vermögenswerte verfügen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass gestützt auf Art. 28 Sozialhilfegesetz die Rückerstattung von erhaltenen Unterstützungen im Falle meines Todes auch gegenüber meinem Nachlass geltend gemacht werden kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass meine Verwandten (Kinder, Eltern) grundsätzlich zur Hilfeleistung verpflichtet sind (Art. 328/329 ZGB). Wird öffentliche Unterstützung bezogen, prüft die Sozialbehörde unter Berücksichtigung der Umstände mit den hilfsfähigen Verwandten eine allfällige Beitragsleistung. Ich ermächtige die Sozialbehörde Dietlikon alle für die Klärung des Unterstützungsanspruchs notwendigen Daten bei den entsprechenden Stellen einzuholen, insbesondere Daten des Einwohneramtes, des Steueramtes, der Motorfahrzeugkontrolle, Sozialversicherungsanstalt, Pensionskassen, Arbeitgebern und bei Sozialämtern früherer Wohnorte; ebenso bei Wohnorten der Verwandten (Eltern und Kinder). Allfällige, dem Berufsgeheimnis unterstellte Parteien entbindet der/die Vollmachtgeber hiermit ihrer Schweigepflicht gegenüber der Sozialbehörde Dietlikon. Ich / wir bestätige(n), die vorstehenden Informationen über den Bezug von finanzieller Unterstützung schriftlich erhalten und von deren Inhalt Kenntnis genommen zu haben. Dietlikon,... Gesuchsteller/in:... Seite 6 (Ehe-) Partner/in:...

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