«Pharma versus Evidenz: Wer profitiert von den neuen oralen Antikoagulanzien?»

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1 Arosa-Kongress, Samstag, 28. März 2015 «Pharma versus Evidenz: Wer profitiert von den neuen oralen Antikoagulanzien?» Real Life Daten aus dem FIRE-Projekt Referentin: Dr. med. Sima Djalali Institut für Hausarztmedizin Zürich

2 Die Werbung sagt: Marcumar ist schlecht - Braucht Monitoring - Es ist schwierig, die Patienten einzustellen (Dosisanpassung) - Viele Medikamenten- und Nahrungsinteraktionen Aber..

3 Rückblick Arosa 2014 General Practitioners Vitamin K Anticoagulants Monitoring Is Associated with a Better Blood Pressure Control in Patients with Hypertension Streit et al. (in review) Ergebnis: Marcumar-Patienten mit Hypertonie erreichen signifikant öfter einen Zielwert <140/90 mmhg als Hypertonie-Patienten ohne Marcumar-Therapie Erklärung: Regelmässiges INR-Monitoring erhöht Adhärenz der Patienten und bietet Hausärzten Möglichkeit der umfassenden Versorgung FAZIT: Marcumar-Therapie hat positive Kollateraleffekte. Können neue orale Antikoagulanzien dies ersetzen?

4 Ihr habt uns Hausaufgaben gegeben. - Wie sieht der typische Marcumar-Patient in der Schweizer Hausarztpraxis aus? - Wie gut oder schlecht ist sein INR eingestellt? Arosa 2015: Wir präsentieren die Hausaufgaben

5 Frage an die FIRE-Datenbank Wie sieht der durchschnittliche Marcumar-Patienten in Schweizer Hausarztpraxen aus? Wieviel Zeit verbringt er im therapeutischen Zielbereich (INR 2-3)? 215 Marcumar-Patienten mit einem Follow-up von 2.7 Jahren IHAMZ 2015

6 Der typische Schweizer Marcumar-Patient. - ist im Mittel 80 Jahre (68% sind 75 Jahre) - hat im Median 5 chronische Komorbiditäten (87% Hypertonie, 61% Herzinsuffizienz, 18% Diabetes ) - nimmt im Median 7 Begleitmedikamente - 2% haben eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) 30 ml/min - verbringt im Median 75% seiner Therapiezeit im INR-Bereich von 2-3

7 Beispiel: Time in Therapeutic Range

8 INR-Wert Institut für Hausarztmedizin Beispiel: Time in Therapeutic Range 40%

9 INR-Wert Institut für Hausarztmedizin Beispiel: Time in Therapeutic Range 93%

10 Anzahl Patienten Institut für Hausarztmedizin TTR-Bandbreite in der FIRE-Population 50% der Zeit gut eingestellt Time in Therapeutic Range (% der Therapiezeit)

11 Anzahl Patienten Institut für Hausarztmedizin TTR-Bandbreite in der FIRE-Population 50% der Zeit gut eingestellt Time in Therapeutic Range (% der Therapiezeit)

12 Anzahl Patienten Institut für Hausarztmedizin TTR-Bandbreite in der FIRE-Population 50% der Zeit gut eingestellt 77% der Patienten Time in Therapeutic Range (% der Therapiezeit)

13 Der typische Schweizer Marcumar-Patient vs. Patienten aus NOAK-Studien FIRE NOAK-Studien Alter (median) 80 Jahre Jahre Alter 75 Jahre 68% 31-40% Anzahl Komorbiditäten 5 (median) keine Daten Begleitmedikamente 7 (median) keine Daten GFR 30 ml/min 2% ausgeschlossen

14 Der typische Schweizer Marcumar-Patient vs. Patienten aus NOAK-Studien FIRE NOAK-Studien Alter (median) 80 Jahre Jahre Alter 75 Jahre 68% 31-40% Anzahl Komorbiditäten 5 (median) keine Daten Begleitmedikamente 7 (median) keine Daten GFR 30 ml/min 2% ausgeschlossen TTR% 75%

15 Der typische Schweizer Marcumar-Patient vs. Patienten aus NOAK-Studien FIRE NOAK-Studien Alter (median) 80 Jahre Jahre Alter 75 Jahre 68% 31-40% Anzahl Komorbiditäten 5 (median) keine Daten Begleitmedikamente 7 (median) keine Daten GFR 30 ml/min 2% ausgeschlossen TTR% 75% 58-68%

16 INR-Wert Institut für Hausarztmedizin Time in Therapeutic Range 58%

17 INR-Wert Institut für Hausarztmedizin Time in Therapeutic Range 75%

18 Keep in mind NOAK-Zulassungsstudien = Nicht-Unterlegenheits-Studien (Non-inferiority trial) - Vergleich neues Medikament gegen etabliertes Medikament (Goldstandard) - Wenn Placebostudien ethisch nicht vertretbar sind - Zeigen, ob ein neues Medikament mindestens gleich gut wie der Goldstandard ist, aber nicht, ob es besser ist Goldstandard der Marcumar-Einstellung in NOAK-Studien weit schlechter als in FIRE

19 Tückische Details der Zulassungsstudien - Die «Nicht-Unterlegenheit» der NOAK zeigten sich nur in Studienzentren, in denen die Marcumar-Kontrollgruppe eine TTR unter 66% hatte - In Studienzentren mit einer TTR 73% war Marcumar z.t. überlegen

20 Anzahl Patienten Institut für Hausarztmedizin TTR-Bandbreite in der FIRE-Population 66% der Zeit gut eingestellt Time in Therapeutic Range (% der Therapiezeit)

21 Anzahl Patienten Institut für Hausarztmedizin TTR-Bandbreite in der FIRE-Population 66% der Zeit gut eingestellt Time in Therapeutic Range (% der Therapiezeit)

22 Anzahl Patienten Institut für Hausarztmedizin FIRE-Population vs. Goldstandard in NOAK-Studien 66% der Zeit gut eingestellt 60% der Patienten Time in Therapeutic Range (% der Therapiezeit)

23 Fazit für die Praxis - Marcumar ist nicht so schlecht, wie es die Pharma-Werbung sagt - In der Schweizer Hausarztpraxis ist eine gute Einstellung über dem Goldstandard der NOAK-Studien möglich und wird mehrheitlich erreicht - Diese gut eingestellten Patienten müssen nicht umgestellt werden - Positive Kollateraleffekte des Monitorings nutzen

24 Weitere Schritte in unserer FIRE-Analyse - Charakteristika schlecht eingestellter Patienten (TTR 50 resp. INR mehrheitlich >3) ermitteln

25 Anzahl Patienten Institut für Hausarztmedizin Weitere Schritte in unserer FIRE-Analyse 50% der Zeit gut eingestellt Time in Therapeutic Range (% der Therapiezeit)

26 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Ihr Kontakt zum FIRE-Projekt:

27 Danke für Ihre Aufmerksamkeit Hausaufgaben? Ihr Kontakt zum FIRE-Projekt:

28 NOAK vs. Marcumar NOAK MARCUMAR - Kein Monitoring notwendig - breites therapeutisches Fenster - Vergleichbare Wirkung gegen ischämische Strokes - Risiko für «major bleeding» vergleichbar - INR-Monitoring notwendig - Fixe Dosen - Individuelle Dosisanpassung notwendig - Renaler Metabolismus - Keine Nahrungsinteraktionen - Kein Antidot - Antidot - Weniger hämorrhagische Strokes und intrakranielle Blutungen - Hepatischer Metabolismus - Vitamin-K-haltige Nahrung - weniger gastrointestinale Blutungen (ggüber hoher NOAK-Dosis) - tendenziell geringere Gesamtmortalität - weniger Herzinfarkte

29 Guidelines der European Society of Cardiology - NOAKs sollte bei der Mehrheit der Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern der Vorzug gegenüber Marcumar gegeben werden ABER - Patienten-Charakteristika und Medikamentenverträglichkeit sollten bei der Wahl des Medikaments in Betracht gezogen werden - Es ist unklar, ob sich die Studienergebnisse auf ältere Menschen, Menschen mit vielen Begleitmedikamenten und Komorbiditäten resp. Menschen mit fragwürdiger Therapieadhärenz übertragen lassen - Das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Dabigatran scheint bei den meisten Patienten günstig zu sein, ausser bei Patienten mit sehr gut eingestellten INR-Werten

30 Kosten-Nutzen-Verhältnis von NOAKs sinkt mit zunehmender TTR You JH. Novel oral anticoagulants versus warfarin therapy at various levels of anticoagulation control in atrial fibrillation--a cost-effectiveness analysis. Journal of general internal medicine 2014; 29:

31 INR-Wert Institut für Hausarztmedizin Beispiel: Time in Therapeutic Range 67%

32 Zulassungsstudien vs. FIRE RE-LY ROCKET-AF ARISTOTELE ENGAGE FIRE NOAK Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Endoxaban Therapiedauer Anzahl INR- Messungen bei Marcumar- Patienten 2.0 Jahre (mean) 1.6 Jahre (median) 1.8 Jahre (median) 2.5 Jahre (median) mind. 12/Jahr Keine Daten mind. 12/Jahr mind. 12/Jahr 2.2 Jahre (median) 8/Jahr (median) Time in Therapeutic Range (TTR) 64% (mean) 55% (mean), 58% (median) 62% (mean), 66% (median) 64.9% (mean), 68% (median) 68% (mean), 75% (median)

33 INR-Wert Institut für Hausarztmedizin Verteilung der INR-Messwerte in FIRE 215 Marcumar-Patienten 4780 INR-Messwerte (FIRE-Datenauszug )

34 Conclusion Review 2015 Hanley CM, Kowey PR. Are the novel anticoagulants better than warfarin for patients with atrial fibrillation? Journal of thoracic disease 2015; 7:

35 TTR in verschiedenen Settings - Kardiologiezentren Türkei (Real Life Data, EMR): 32% Aslan O, Yaylali YT, Yildirim S et al. Dabigatran Versus Warfarin in Atrial Fibrillation: Multicenter Experience in Turkey. Clinical and applied thrombosis/hemostasis : official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2014;