Anmeldung zur Heimaufnahme. Anmeldung zur Kurzzeitpflege vom bis. Gesetzlicher Betreuer bzw. Bevollmächtigter: Das Aufgabengebiet umfasst:
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- Christian Gerhardt
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1 Anmeldung zur Heimaufnahme Anmeldung zur Kurzzeitpflege vom bis Lüdinghausen Mollstraße 18 Tel.: / Fax: / s.emunds@clarastift-lh.de Familienname: Bisherige Anschrift / 1. Wohnsitz Vorname: Geschlecht: Ort: Geburtstag: Telefon: Geburtsname: Geburtsort: Derzeitiger Aufenthalt Staatsangehörigkeit: Konfession: Beruf: PLZ/Ort: Familienstand: led. verh. verw. gesch. Telefon: Gesetzlicher Betreuer bzw. Bevollmächtigter: Das Aufgabengebiet umfasst: Gesundheitssorge Bestimmung des Aufenthalts Wohnungsangelegenheiten Telefon: Vermögensangelegenheiten Handy: Rentenangelegenheiten Telefax: Sozialhilfeangelegenheiten Angehörige / Hauptansprechpartner wie verwandt: wie verwandt: Handy Handy:. Hausarzt Weiterer (Fach-)Arzt Seite 1 von 5
2 Es besteht bereits eine Eingradung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen gem. 15 und 18, SGB XI für die ambulante stationäre Pflege mit dem Ergebnis: Pfl.Grad 0 Pfl.Grad 1 Pfl.Grad 2 Pfl.Grad 3 Pfl.Grad 4 Pfl.Grad 5 Leistungen aus der Pflegeversicherung sind beantragt müssen noch beantragt werden es besteht kein Anspruch Angaben zu Leistungen aus der Sozialhilfe für die stationäre Pflege gem. 35, 61 SGB XII, 12 PfG NW Leistungen aus der Sozialhilfe sind beantragt müssen noch beantragt werden es besteht kein Anspruch Krankenkasse / Pflegekasse Kostenträger / Träger der Sozialhilfe Sachbearb.: Sachbearb.: Mitglieds-Nr.: Aktenzeichen: Anschrift: Anschrift: Befreiungen Zahlung Rezept- und Praxisgebühr ja nein GEZ ja nein Zuzahlung Fahrt- u. Transportkosten ja nein Telefon ja nein Weitere Informationen: Seite 2 von 5
3 1. Bestehen körperliche Einschränkungen; wenn ja, welche? Sehvermögen eingeschränkt ja nein Brille ja nein Hörvermögen eingeschränkt ja nein Hörgerät ja nein Zahnprothesen ja nein oben unten sonstige Hilfsmittel ja nein (wenn ja, welche) Hilfe wird benötigt beim... Gehen Treppensteigen Essen Waschen Ankleiden Frisieren/Rasieren Aufstehen (a. d. Bett) Zu Bett gehen Benutzen der Toilette 3. Der Bewohner(in) / Kurzzeitpflegegast ist Treten nachts Unruhezustände auf? zeitlich orientiert örtlich orientiert persönl. orientiert 5. Ist der Bewohner(in) / Kurzzeitpflegegast bettlägerig? situativ orientiert nein gelegentlich häufig dauernd 6. Liegt Inkontinenz vor? Harninkontinenz Stuhlinkontinenz 7. Liegen Informationen zu MRSA vor? Ja, welche:.... Nein 8. Bestehen ansteckende Krankheiten wie z. B. TBC? Ja, nämlich:. Nein Seite 3 von 5
4 9. Wie ist die Gemütsstimmung / seelische Verfassung? Bestehen körperliche Beeinträchtigungen / wenn ja, wie äußern sich diese? Besteht eine Sucht-Krankheit / wenn ja, wie äußern sich diese? 12. Liegen psychische Störungen vor / wenn ja, wie äußern sich diese? 13. Liegen Informationen zu Schmerzen vor / wenn ja, wie äußern sich diese? 14. Welche Medikamente müssen verabreicht werden / Dosierung? 15. Ist Diät / Schon- oder Sondenkost erforderlich / wenn ja, welcher Art? Seite 4 von 5
5 16. Diagnosen: 17. Sonstige wichtige Hinweise / Bemerkungen: Angaben zu Einkommens- und Vermögenswerte (bitte nur bei vollstationärer Pflege auszufüllen) Renten / Einkommen 1.) 2.) 3.) 4.) Bitte Kopien beifügen Bankverbindung Bank: Kto.: BLZ: IBAN: Datum Unterschrift des zukünftigen Bew. bzw. Bevollmächtigter Seite 5 von 5
Anmeldung zur Heimaufnahme. Anmeldung zur Kurzzeitpflege vom bis. Gesetzlicher Betreuer bzw. Bevollmächtigter: Das Aufgabengebiet umfasst:
Anmeldung zur Heimaufnahme Anmeldung zur Kurzzeitpflege vom bis 59348 Lüdinghausen Mollstraße 18 Tel.: 02591 / 799 76-0 Fax: 02591 / 799 76-79 s.emunds@clarastift-lh.de Familienname: Bisherige Anschrift
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