S.1. Betreuungsfragebogen BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN. 1. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber)

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Liese Bayer
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1 Betreuungsfragebogen S.1 BITTE IN DRUCKBUCHSTABEN AUSFÜLLEN 1. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Name Vorname Verwandtschaftsgrad zu der zu betreuenden Person Straße PLZ / Ort Telefon Fax 2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger) Name /Vorname Geburtsdatum Größe Gewicht Straße, Nr. PLZ / Ort Telefon Hausarzt 3. A Pflegegrad: Besonderheiten rftigkeit keinen Pflegegrad beantragt

2 Betreuungsfragebogen S.2 Welche Krankheitsbilder oder Stimmungen sind bekannt (z. B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)? Allergien Depression multiple Sklerose altersbedingte Gehschwäche Diabetes Osteoporose Alzheimer Diabetes (insulinpflichtig) Parkinson Asthma Herzinfarkt Rheuma chronische Durchfälle Herzinsuffizienz Schlaganfall re. li. Demenz (Anfangsstadium) Herzrhythmusstörung Stoma (Anus praeter) Demenz Hypertonie Tumor Dekubitus Inkontinenz Ängstlich Gereizt Euphorisch Labil Apathisch Sonstige: Grundsätzliche Fragen Ist die zu betreuende Person bettlägerig? ja nein Muss die zu betreuende Person gelagert werden? ja nein Wird die zu betreuende Person im Bett gewaschen? ja nein Braucht die zu betreuende Person Hilfe beim Transfer vom Bett in den Rollstuhl? ja nein Hilft die zu betreuende Person beim Transfer aktiv mit? ja nein Leidet die zu betreuende Person an Schlafstörungen? ja nein Leidet die zu betreuende Person an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Leiden andere im Haushalt lebende Personen an ansteckenden Krankheiten? ja nein Falls ja, welche? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes: Voraussichtliche Dauer des Einsatzes: Mit wem wohnt die zu betreuende Person zusammen? Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? ja nein Ist die zu betreuende Person Raucher? ja nein Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst beauftragt? ja nein Soll der ambulante Pflegedienst weiterhin kommen? ja nein Ambulanter Pflegedienst: Wie oft täglich? Für welche Tätigkeiten?

3 Betreuungsfragebogen S Kommunikation / Orientierung Kommunikation uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Hören Sehen Sprechen Orientierung Zeitlich Örtlich Persönlich Bemerkungen: Hilfsmittel Brille Hörgerät Sonstige 3.2 Sich bewegen Gehen Stehen uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen: Hilfsmittel Stock Nachtstuhl Rollator Rollstuhl Pflegebett Dekubitusmatratze Badewannenlift Sonstige 3.3 Hygiene Duschen / Baden Hautpflege Mundpflege / Zahnprotese Haarpflege Intimpflege Handpflege Fußpflege Rasieren uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

4 Betreuungsfragebogen S Essen und Trinken Essen Trinken Kauen und Schlucken uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt PEG Sonde ja nein Ernährungszustand Kostform / Diät Trinkmenge Normal Unterernährt Fettleibig Entwässert Bemerkungen: Normal Vollwert Vegetarisch Sonderkost Diabeteskost Normal Wenig Viel 3.5 Ausscheiden Urininkontinenz Stuhlinkontinenz ja gelegentlich nein Hilfsmittel ja nein Blasenkatheter Suprapubischer Katheter Urinflasche Windeln Vorlagen 3.6 Sich kleiden Ankleiden Auskleiden uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt

5 Betreuungsfragebogen S Ruhen und Schlafen Einschlafen Durchschlafen Medikation: uneingeschränkt teilweise eingeschränkt eingeschränkt Bemerkungen (wie oft steht die zu betreuende Person jede Nacht auf und warum?) 3.8 Sich beschäftigen Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt? Ergotherapie Musiktherapie Beschäftigungstherapie Logopädie Krankengymnastik Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person: Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person? (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.):

6 Betreuungsfragebogen S.6 4. Angaben zur Betreuungskraft Alter: J J. älter als 50 J. irrelevant Frau Mann irrelevant Sonstige Wünsche (optional, keine Garantie) Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden? ja nein Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden. 5. Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft kochen bügeln Arztbesuche einkaufen gehen Wäsche waschen Pflege der Zimmerpflanzen spazieren gehen Reinigung des Arbeitsplatzes gemeinsame Ausflüge Freizeitgestaltung Gibt es Haustiere? Ja Nein Wenn ja, welche? Beschreiben Sie bitte. Sollen die Haustiere von der Betreuungskraft versorgt werden? Ja Nein Beschreibung der Unterkunft Die zu betreuende Person lebt: Großstadt - zentral Großstadt - Vorort Kleinstadt Dorf Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung Sonstige Zimmerausstattung der Betreuungskraft: eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Computer Für Freizeitaktivitäten steht zur Verfügung: Garten Fahrrad Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß): ca. 10 Min. ca. 20 Min. ca. 30 Min. von der Familie erledigt

7 Betreuungsfragebogen S.7 Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung: VIP Exlusive schulungen und/oder Ausbildung zum Gesundheits-, Kranken- oder Altenpfleger. VIP tung zu führen, Standart + Standart vielen einzelnen Worten, max. in 2-Wort-Sätzen möglich Basic + (Bsp. Abendessen machen, Haare waschen), Basic

8 Betreuungsfragebogen S.8 Allgemeine Produktbeschreibung Darüber hinaus umfasst unsere Dienstleistung in allen Produktkategorien die folgenden Punkte: Standard Betreuung Fortgeschrittene Betreuung Betreuungskraft Betreuungsumfang, angefangen von alltäglichen Anforderungen bis hin zur komplexen Haushaltshilfe. Hilfe bei der grundlegenden Betreuung und Hygiene, Hilfe beim Toilettengang, zu Bett gehen, Hilfe bei Inkontinenz, Hilfe bei der Ernährung inkl. Diät für Diabetiker, Demenz, Alzheimer, Parkinson, rheumatoide Arthritis, Inkontinenz, Krebserkrankungen. Unterstützung nach einem Schlaganfall, bei Seh- und Hörbehinderung und/oder kleinen Mobilitätseinschränkungen. Unterstützung der Kunden, die an Alterskrankheiten im Endstadium leiden: Körperposition benötigen (manuelle Hilfe oder Anheben ist erforderlich),

9 Betreuungsfragebogen S.9 Wie sind Sie auf HomeLife aufmerksam geworden? Seniorenbüro Familie / Bekannte Internet Krankenhaus Arzt Sonstiges Wie möchten Sie Ihre Rückantwort erhalten? Telefon Fax Post Was ist Ihnen für die Betreuung am wichtigsten? Anwesend bei der Erstellung des Fragebogen Kunde Angehörige / Bezugsperson Pflegekraft (z.b. Pflegedienst) Ort, Datum Unterschrift des Kunden / des Bevollmächtigten

10 Betreuungsfragebogen S.10 Datenschutzerklärung /Einverständniserklärung Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung der von mir oben angegebenen Personalangaben und Gesundheitsdaten durch Generalunternehmer Personalservice Ost-West Ltd, Manchester, M4 6DE unter dem Markenzeichen HomeLife nach deutschem Recht) zum Zwecke der Erbringung von Betreuungsdienstleistungen ein. Kunde bzw. Bevollmächtigter/Betreuer Eine Datenerhebung sowie Datenverarbeitung ist nur gestattet, wenn Sie den Betreuungsfragebogen ausdrucken und die Datenschutzerklärung unterzeichnen. Fehlt Ihre Unterschrift, darf Generalunternehmer Personalservice Ost-West Ltd, Manchester, M4 6DE unter dem Markenzeichen HomeLife u.a. Ihre Daten nicht an den örtlich nächstgelegenen Partner weiterleiten; ihre Daten werden gelöscht. Wir bitten um Ihr Verständnis. Kunde bzw. Bevollmächtigter/Betreuer Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sie haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und können diese jederzeit ändern und löschen lassen. Der Verwalter Ihrer Personendaten ist Generalunternehmer Personalservice Ost-West Ltd, Manchester, M4 6DE unter dem Markenzeichen HomeLife werden zum Zweck der Betreuungsdienstleistungen verarbeitet. Die Angabe der Daten ist freiwillig, aber notwendig für die Realisierung des obengenannten Zwecks und zum Schutz Ihrer Gesundheit. Sie haben das Auskunftsund Berichtigungsrecht in Bezug auf Ihre Daten.

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