Standards in der chiriurgischen Behandlung des Pankreaskarzinoms

Transkript

1 Standards in der chiriurgischen Behandlung des Pankreaskarzinoms Prof. Dr. med. Jörg Köninger Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Transplantationschirurgie Klinikum Stuttgart

2 Chirurgische Resektion beim Pankreaskarzinom Pancreatic resections have minimal impact on survival rates in patients with carcinoma and are wasteful of resources Gudjonsson B. Cancer of the pancreas: critical analysis of costs, results of resections, and the need for standardized reporting. J Am Coll Surg 1995; 181: Gudjonsson et al. J Am Coll Surg Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 2

3 Pankreaskarzinom eine chirurgische Erkrankung? Mönkemüller et al. Dig Dis Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 3

4 Fortschritt in der chirurgischen Therapie N = 1175 patients with pancreaticoduodenectomy Years: Simianu et al. Acta Oncologica Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 4

5 Fortschritt in der chirurgischen Therapie Survival of patients with pancreaticoduodenectomy Simianu et al. Acta Oncologica Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 5

6 Versagen bei frühen Stadien patients with PDAC Stage I (T1N0M0 and T2N0M0) 10-year period, USA Bilimoria et al. Ann Surg Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 6

7 Chirurgie vs. konservative Therapie Bilimoria et al. Ann Surg Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 7

8 Überleben je nach Behandlung Of early stage pancreatic cancer patients without any identifiable contraindications, 38.2% failed to undergo surgery. PDAC Stage I: Surgery n=2736 No surgery n=3644 Bilimoria et al. Ann Surg Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 8

9 Lymphknotenbefall bestimmt Rezidiv und Überleben Lymph node metastases were associated with worse disease free survival (DFS) and overall survival (OS), Morales-Oyarvide et al. BJC Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 9

10 Morbidität und Mortalität von Pankreasresektionen Simianu et al. Acta Oncologica Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 10

11 Pancreasresektionen am Katharinenhospital Stuttgart, Januar Dezember 2017 Whipple procedures 9/ % Distal pancreatectomies 2/ % Total pancreatectomies 3/46 6.5% Segmental resections 0/3 0% Overall mortality: 14/ % Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 11

12 Der Chirurg, 2014

13 Mortalität der Pankreasresektion 11.5 % Pfortaderresektion End zu End 2,4 %Gesamtmortalität nach Pankreasresektion Keine chirurgische Mortalität Keine Mortalität < 75 Jahre! Der Chirurg, 2014

14 Chirurgie beim Pankreaskarzinom Evaluation der Resektabilität Gefäß- und multiviscerale Resektionen Limitierte Metastasierung Neoadjuvante Therapie Rezidivchirurgie Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 14

15 Evaluation der Resektabilität 1) Primär resektable Tumore Resezierbar: Vena Mesenterica/Pfortader/Konfluens frei Kein Kontakt des Tumors zu Art. Mesent. Superior oder Truncus Coeliacus Keine Metastasierung The University of Texas MD Anderson Cancer Center Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 15

16 Evaluation der Resektabilität 2) Grenzwertig resektabel MDACC Klassifikation: Typ A: Typ B: Typ C: fragl. lokale,resektabilität (Art. Mesenterica, Truncus coeliacus) fragliche Metastasierung / PC Allgemeinzustand 3) Systemische Tumorerkrankung The University of Texas MD Anderson Cancer Center Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 16

17 Resektabilität hängt ab von der Institution! Sohn et al., Annals of Surgery 1999

18 Resektabilität hängt ab von der Institution! 2/3 konnten reseziert werden Mortalität 3.8% Pfortaderresektion 2 (-5)% Sohn et al., Annals of Surgery 1999

19 Pfortaderresektion beim Pankreaskarzinom Conclusion: Morbidität und Mortalität vergleichbar zur Standard-OP Infiltration der Pfortader verändert die Prognose im Vergleich zu anderen Tumoren nicht. Malleo et al. Pancreatology Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 19

20 Pfortaderresektion beim Pankreaskarzinom Verbessertes Überleben Keine erhöhte Mortalität World Journal of Surgery 2012

21 Pfortaderresektion beim Pankreaskarzinom Standard und Messgröße für Qualität! Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 21

22 Arterielle Resektion beim Pankreaskarzinom Bockhorn et al. British Journal of Surgery Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 22

23 Arterielle Resektion beim Pankreaskarzinom Nur indiziert in speziellen Fällen! Bockhorn et al. British Journal of Surgery Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 23

24 Arterielle Resektion beim Pankreaskarzinom eingeschlossene Studien 70 Patienten Keine Verlängerung des Überlebens Jegatheeswaran et al. HPB Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 24

25 Kombinierte arterielle und venöse Resektion Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 25

26 Multiviscerale Resektion beim Pankreaskarzinom 101 Patienten 21 Pankreaticoduodenektomien 60 Pankreaslinksresektionen 20 totale Pankreatektomien 1 - >4 infiltrierte Organe wurden reseziert 21% Pfortaderresektionen Hackert et al. Ann Surg Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 26

27 Multiviscerale Resektion beim Pankreaskarzinom matched pair analysis 1:2 with standard resections multivisceral standard p-value Operation time [min] Blood loss [ml] < Surgical morbidity 37.6 % 25.3 % Re-laparotomy 21.8 % 8.4 % ICU [d] 3 1 < Hospital stay [d] Mortality 6.9 % 3.5 % Hackert et al. Ann Surg Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 27

28 Multiviscerale Resektion beim Pankreaskarzinom Matched pair analyse 1:2 mit Standardresektion Technisch machbar höhere Mortalität und Morbidität Medianes Überleben 19.8 Monate Schlussfolgerung: Onkologisches Outcome und Überleben vergleichbar zur Standardresektion. Hackert et al. Ann Surg Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 28

29 Multiviscerale Resektion beim Pankreaskarzinom More effective chemotherapy together with improvements in surgical expertise has resulted in extended operations, pushing the borders of resectability. Multivisceral resections with or without resection of major mesenteric vessels are now performed in numerous patients, resulting in better outcome. Buanes et al. WJS Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 29

30 Pankreaskarzinom mit limitierter hepatischer Metastasierung Retrospektive Studie 69 Patienten 6 Pankreaszentren Resektion bei PankreasCa mit limitierter Metastasierung vs. keine Resektion Tachezy al. Surgery Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 30

31 Pankreaskarzinom mit limitierter hepatischer Metastasierung Schlusforgerung: In einzelnen Fällen ergibt sich ein Überlebensvorteil im Vergleich zur Bypass-OP Tachezy al. Surgery Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 31

32 Neoadjuvante Chemotherapie für ursprünglich nicht resezierbare Tumore Mögliche Vorteile und Risiken: Beurteilung der Tumorbiologie, vermeiden unnötiger Operationen Möglichkeit des Downstaging, sekundäre Operabilität. Preoperative Therapie evtl. effektiver aber Verzögerung möglicher kurativer Therapie Zeitverlust für Patienten mit limitierter Lebenserwartung Nebenwirkungen He et al. World Journal of Surgery Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 32

33 Neoadjuvante Chemotherapie für ursprünglich nicht resezierbare Tumore Resektion in bis zu 60% der Fälle möglich mit möglicher Verlängerung des Überlebens Hackert et al. Adv Surgery Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 33

34 Neoadjuvante Chemotherapie für ursprünglich nicht resezierbare Tumore Conclusion: After neoadjuvant therapy of locally advanced PDAC, surgical exploration should be attempted in patients with stable disease or remission to clarify true vascular infiltration. Hackert et al. HPB Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 34

35 Chirurgische Resektion beim Lokalrezidiv Conclusions: Resection for isolated local recurrence of pancreatic cancer is feasible, safe, and associated with favorable survival outcome. Strobel al. Ann Surg Oncology Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 35

36 Schlussfolgerung I Niedrige Morbidität und Mortalität bei Pankreasresektionen Radikalität sinnvoll Pfortader- und multiviszerale Resektionen sind sinnvoll Arterielle Resektionen und Resektionen bei limitierter Metastasierung sind in Einzelfällen sinnvoll Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 36

37 Schlussfolgerung II Neoadjuvante Therapien ermöglichen die Beurteilung des Charakters der Krankheit und das Downstaging von Borderline resektablen Tumoren In wenigen Einzelfällen: Resektion von Pankreaskarzinommetatsasen Resektion von lokalen Rezidiven Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 37

38 Vielen Dank! Katharinenhospital Klinikum Stuttgart Prof. Dr. Jörg Köninger Seite 38