Behandlungspfade Interdisziplinäres Onkologisches Zentrum Klinikum Ernst von Bergmann Potsdam. Lungenkarzinom NSCLC. Stand September 2018

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1 Lungenkarzinom NSCLC Stand September 2018

2 Klinisches Szenario Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Procedere VD auf ein klinisches Klinische Untersuchung LuFu (FEV1, TLCO), BGA Standard Stadium I (ct1 a-c, ct2a und cn0) Anhand von Thorax-CT Bronchoskopie + EBUS Histologie 1-Bronchskopie /EBUS 2- CT-Punktion 3- VATS Resektabler Tumor Pat. ist funktionell operabel VATS Nachsorge PET-CT cmrt (nur bei Symptomen) Alternative EKG, Echo, Spiroergometrie EKG, (prä-) Echo (prä-) Ggf. Mediastinoskopie Ggf. EUS / TTNA Pat. ist funktionell nicht operabel RTx hpart Nachsorge : Chemotherapie, : Segmentektomie o Lobektomie als VATS (uniportal-vats)+lad. RTx: Radiotherapie als hpart: Hochpräzise Personalisierte Adaptive RTx, Klinisches Szenario: Erstbeurteilung nach der Vorstellung eines Pat. im EvB (meistens mit CT/Röntgen), d.h. Formulierung einer Verdachtsdiagnose mit nachfolgender Diagnostik, LuFu: Lungenfunktionstests, EBUS: endobronchialer Ultraschall, Nachsorge: onkolog. strukturierte Nachsorge mit festen Vorgaben (Frequenz der Bronchoskopie, CT o. PET/CT) im EvB, TTNA: TransThorakale NadelAspiration, EUS: Endosonographie, TLCO: Kohlenmonoexid-Diffusionskapazität,

3 Klinisches Szenario Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Procedere 1 Procedere 2 VD auf ein klinisches Stadium II (ct2b, cn0 ct1 a-c / Ta-b mit cn1 ct3, cn0) Anhand von Thorax-CT Klinische Untersuchung LuFu (FEV1, TLCO), BGA Bronchoskopie + EBUS Histologie 1-Bronchskopie /EBUS 2- CT-Punktion 3- VATS PET-CT Standard Resektabler Tumor Pat. ist funktionell operabel VATS Adjuvante Cisplatin + Navelbine (Doublette) 4 Zyklen Nachsorge cmrt EKG, Echo, Spiroergometrie (prä-) Ggf. Mediastinoskopie Ggf. EUS / TTNA Alternative Pat. ist funktionell nicht operabel RTx hpart Adjuvante Cisplatin + Navelbine (Doublette) 4 Zyklen Nachsorge : Chemotherapie, : Segmentektomie o Lobektomie als VATS (uniportal-vats)+lad. RTx: Radiotherapie als hpart: Hochpräzise Personalisierte Adaptive RTx, Klinisches Szenario: Erstbeurteilung nach der Vorstellung eines Pat. im EvB (meistens mit CT/Röntgen), d.h. Formulierung einer Verdachtsdiagnose mit nachfolgender Diagnostik, LuFu: Lungenfunktionstests, EBUS: endobronchialer Ultraschall, Nachsorge: onkolog. strukturierte Nachsorge mit festen Vorgaben (Frequenz der Bronchoskopie, CT o. PET/CT) im EvB, TTNA: TransThorakale NadelAspiration, EUS: Endosonographie, TLCO: Kohlenmonoexid-Diffusionskapazität,

4 Klinisches Szenario Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Procedere 1 Procedere 2 VD auf ein klinisches Stadium IIIA (ct1 a/b, ct2 a/b, cn2 ct3 cn1 ct4 cn0/1) IIIB (T3-4, N2) * Anhand von Thorax-CT Klinische Untersuchung LuFu (FEV1, TLCO), BGA Bronchoskopie + EBUS PET-CT Ggf. Mediastinoskopie Resektabler Tumor Pat. ist funktionell operabel Histologie Reihenfolge der Versuche 1-Bronchskopie /EBUS danach CT o- PET-CT 2- CT-Punktion 3- VATS Bei T3-4* Nachsorge cmrt EKG, Echo, Spiroergometrie (prä-) Ggf. EUS, ggf. TTNA Standard Alternative Wenn Pat. funktionell nicht operabel Bei Singlelevel N: Bei Multilevel N: Induktions- RTx (50 Gy) (Cis + Vino o. Eto) danach CT o. PET-CT RTx > 66 Gy (RapidArc) (Cis + Vino o. Eto) Danach CT o. PET-CT Cisplatin Doublette (Carbo/Taxol) 3 Zyklen Durvalumab Bei fehlender Progression und PD-L1 pos. RTx Mediastinum bei pn2 : Chemotherapie, : Segmentektomie o Lobektomie als VATS (uniportal-vats)+lad. RTx: Radiotherapie als hpart: Hochpräzise Personalisierte Adaptive RTx, Klinisches Szenario: Erstbeurteilung nach der Vorstellung eines Pat. im EvB (meistens mit CT/Röntgen), d.h. Formulierung einer Verdachtsdiagnose mit nachfolgender Diagnostik, LuFu: Lungenfunktionstests, EBUS: endobronchialer Ultraschall, Nachsorge: onkolog. strukturierte Nachsorge mit festen Vorgaben (Frequenz der Bronchoskopie, CT o. PET/CT) im EvB, TTNA: TransThorakale NadelAspiration, EUS: Endosonographie, TLCO: Kohlenmonoexid-Diffusionskapazität, VATS

5 Klinisches Szenario Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Procedere 1 Procedere 2 VD auf ein klinisches Stadium IIIB (ct1-2 cn3) IIIC (ct3-4 cn3) Klinische Untersuchung LuFu (FEV1, TLCO), BGA Bronchoskopie + EBUS Histologie Reihenfolge der Versuche 1-Bronchskopie /EBUS 2- CT-Punktion 3- VATS Standard N3 bulky RTx > 66 Gy (RapidArc) (Cis + Vino Etoposid) Durvalumab Bei fehlender Progression und PDL1 pos Nachsorge Anhand von Thorax-CT PET-CT cmrt Alternative EKG, Echo, Spiroergometrie (prä-) Ggf. Mediastinoskopie N3 bulky KI < 60 RTx Ggf. EUS /TTNA : Chemotherapie, : Segmentektomie o Lobektomie als VATS (uniportal-vats)+lad. RTx: Radiotherapie als hpart: Hochpräzise Personalisierte Adaptive RTx, Klinisches Szenario: Erstbeurteilung nach der Vorstellung eines Pat. im EvB (meistens mit CT/Röntgen), d.h. Formulierung einer Verdachtsdiagnose mit nachfolgender Diagnostik, LuFu: Lungenfunktionstests, EBUS: endobronchialer Ultraschall, Nachsorge: onkolog. strukturierte Nachsorge mit festen Vorgaben (Frequenz der Bronchoskopie, CT o. PET/CT) im EvB, TTNA: TransThorakale NadelAspiration, EUS: Endosonographie, TLCO: Kohlenmonoexid-Diffusionskapazität,

6 Oligometastasierter Status Behandlungspfade Interdisziplinäres Onkologisches Zentrum Stadium IV M1,b Metastasen limitiert in Größe und Anzahl: Oligometastasen Entscheidungsgrundlage AZ, KI (>60%) Kontrollierter o. kontrollierbarer PT ZNS-Läsionen < 5 DM jeweils < 2 cm Lungen-Läsionen < 5 Leber-Läsionen < 5 DM jeweils < 5 cm Knochen-Läsionen < 5 DM jeweils < 2 cm SRS /und VATS SRS /und /und RFA SRS /und VPT SRS des Primärtumors In der Lunge Oder Immuntherapie NN-Läsionen LK-Läsionen Andere Lokalisation SRS Oligometastasierung < 5 Läsionen in < 3 Organen, jeweils ein Durchmesser < 2-3 cm. RFA: Radiofrenqunezablation. Oder/und kann auch heißen, dass beide Verfahren sequenziell eingesetzt werden. Referenzen: Badakhshi et al. 2013, Palma et al 2015, Niibe et al (2015), Senan et al (2017), SRS: Stereotactic radiosurgery, : VATS /UP-VATS

7 Klinisches Szenario Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Procedere Verdacht auf ein klinisches Stadium IV M1c Bronchoskopie + EBUS Histologie Reihenfolge der Versuche 1-Bronchskopie /EBUS 2- CT-Punktion 3- VATS AZ, EZ, KI Molekulare Diagnostik Siehe folgende Seiten Anhand von Symptome Oder CT cmrt PET-CT cmrt PET-CT ggf. Pleurapunktion Relevante Komorbidität Präferenz d. Pat.

8 Entscheidung Procedere: Erstlinientherapie (4-6 Zyklen) Plattenepithel -Karzinom Palliative EGFR pos. Cisplatin+ Gemcitabin+ Necitumumab und bei EGFR neg. Nein Nicht- Plattenepithel- Karzinom Palliative (Platin+ Pemetrexed) +/- Pembrolizumab aktivierende ALK-, ROS1-, EGFR- Mutationen/Trans lokationen Nein Ja PD L1- Expression >50% Ja Spezifische Therapie Platinhaltige +/- Bevacizumab Plattenepithel- Ca und Nicht- Plattenepithel- Ca Nicht- Plattenepithel- Ca: Erhaltungstherapie mit Pemetrexed Bevacizumab / Pembrolizumab

9 Entscheidungsgrundlage Molekularer Status Erstlinientherapie Progress Deletion 19 und andere sens. Mut. Osimertinib Afatinib anderer EGFR-TKI Mutation L858R EGFR- TKI Aktivierende EGFR- Mutation ALK- ROS1- Translokation Mutation T790M Insertion Exon 20 BRFA-V600 c-met Osimertinib Platinhaltige Ctx Doublette Dabrafenib + Trametinib Crizotinib (noch offlabel; KÜ-Antrag) Alectinib / Crizotinib PD L1- Expression >50% Pembrolizumab : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor,

10 Progress (Wildtyp) Entscheidung Zweitlinientherapie Progress Drittlinientherapie Nicht- Plattenepithel - Karzinome Palliative Nivolumab Pembrolizumab, Atezolizumab Docetaxel +/- Nintedanib Palliative Monotherapie Docetaxel +/- Ramucirumab BSC BSC Plattenepithel - Karzinome Palliative Nivolumab Pembrolizumab, Atezolizumab Palliative Docetaxel +/- Ramucirumab Afatinib : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor, BSC. Best supportiv care

11 Progress (Mutation/Transl.) Handlung Zweitlinientherapie und weitere... Deletion 19 und andere sens. Mut. Mutation L858R Mutation T790M Rebiopsie T790M- Mutation? Ja Nein Osimertinib / Platinhaltige Platinhaltige Doublette Platinhaltige Doublette PD PD PD Palliative Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp Systemische Therapie wie Therapielinie Wildtyp Insertion Exon 20 Systemische Therapie wie Zweitlinie Wildtyp ALK- Translokation ROS1- Translokation PD L1- Expression >50% Rebiopsie Resistenz- Mutation? TKI Ceritinib PD PD Palliative Palliative PD PD Systemische Therapie wie Therapielinie Wildtyp : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor,

12 Strukturierte onkologische Nachsorge Das Stadium Notwendige Diagnostik Procedere I- III Klinische Untersuchung Bronchoskopie + EBUS CT-Thorax Ggf. LuFu (FEV1, TLCO), BGA cmrt bei Symptomen PET-CT bei Symptomen Jahr 1: 3 x, alle 4 Monate Jahr 2: 3 x, alle 4 Monate Jahr 3-5: 2 x, alle 6 Monate Jahr 6-10: 1x, alle 12 Monate IV Bei kompletter Remission Siehe oben 4 x, alle 3 Monate

13 Lungenkarzinom SCLC Stand Januar 2018

14 Klinisches Szenario Notwendige Diagnostik Entscheidungsgrundlage Procedere 1 Procedere 2 Procedere 3 VD auf ein klinisches Stadium I, II Anhand von Thorax-CT Klinische Untersuchung LuFu (FEV1, TLCO), BGA Bronchoskopie + EBUS Histologie Reihenfolge der Versuche 1-Bronchskopie /EBUS 2- CT-Punktion 3- VATS PET-CT cmrt EKG, Echo, Spiroergometrie EKG, (prä-) Echo (prä-) Ggf. Mediastinoskopie Ggf. EUS / TTNA Standard Resektabler Tumor Pat. ist funktionell operabel Alternative Pat. ist funktionell nicht operabel VATS R 4-6 Zyklen Cis / Eto + RTx (54 Gy) Adjuvante (4 Zyklen Cis/Eto) RTx Mediastinum Bei N2 Guter AZ ZNS beim Ansprechen der Nachsorge : Chemotherapie, : Segmentektomie o Lobektomie als VATS (uniportal-vats)+lad. RTx: Radiotherapie als hpart: Hochpräzise Personalisierte Adaptive RTx, Klinisches Szenario: Erstbeurteilung nach der Vorstellung eines Pat. im EvB (meistens mit CT/Röntgen), d.h. Formulierung einer Verdachtsdiagnose mit nachfolgender Diagnostik, LuFu: Lungenfunktionstests, EBUS: endobronchialer Ultraschall, Nachsorge: onkolog. strukturierte Nachsorge mit festen Vorgaben (Frequenz der Bronchoskopie, CT o. PET/CT) im EvB, TTNA: TransThorakale NadelAspiration, EUS: Endosonographie, TLCO: Kohlenmonoexid-Diffusionskapazität,

15 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Klinisches Stadium III Limited disease Klinische Untersuchung LuFu, EKG Bronchoskopie Thorax-CT PET-CT Konservative Therapie R 4-6 Zyklen Cis / Eto + RTx (54 Gy) ZNS-RTx Nur nach Ansprechen der Kopf-MRT Ggf. EBUS Ggf. Mediastinoskopie Alternative Adjuvante (4 Zyklen Cis/Eto) RTx Mediastinum Bei N+ Guter AZ ZNS-RTx Nur nach Ansprechen der : Chemotherapie, : Operation als Lobektomie + systematische Lymphadenektomie. R: Radiochemotherapie RTx: Radiotherapie. PART: Personalisierte Adaptive RTx (Hochpräzise RT: hyperfraktioniert bis 54 Gy + )

16 Klinischer Zustand Notwendige Diagnostik Entscheidung Handlung Klinisches Stadium IV Extensive disease Klinische Untersuchung... ECOG 0-2 Palliative 4- (6) Zyklen Ctx Cis / Eto + Carbo / Eto ZNS-RTx Nur nach partiel. Ansprechen der ECOG 3 BSC Mono- Ctx : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor, BSC. Best supportiv care

17 Progress Entscheidung Zweitlinientherapie Progress Drittlinientherapie Palliative Topotecan Palliative ACO BSC Monotherapie Nivolumab BSC : Chemotherapie, TKI: Tyrosinkinase-Inhibitoren, EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor, BSC. Best supportiv care

18 Lungenkarzinom Stand September 2018 Autoren (Alphabetische Reihenfolge) Priv.-Doz. Dr. med. Harun Badakhshi, RadioOnkologie (federführend) Dr. med. Frank Breywisch, Hämatologie-Onkologie Dr. med Mahmoud Ismail, Thoraxchirurgie Dr. med. Hartwig Schütte, Pneumologie