- Bewerbungsbogen - Neubau Polizeiinspektion Saale-Orla, Hofer Straße 54, Schleiz

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1 Einphasiger nichtoffener Realisierungswettbewerb mit vorgeschaltetem Bewerbungsverfahren gemäß RPW 2013 und Verhandlungsverfahren gemäß VSVgV (Vergabeverordnung für die Bereiche Verteidigung und Sicherheit) für die Vergabe von Architekten- und Ingenieurleistungen - Bewerbungsbogen - Neubau Polizeiinspektion Saale-Orla, Hofer Straße 54, Schleiz Bewerbung für Planungsleistungen gemäß Honorarordnung für Architekten und Ingenieure, (HOAI) 2013, der Objektplanung Leistungsbild: Teile der Vorplanung, Entwurfsplanung und Genehmigungsplanung optionale Leistungsbilder: Ausführungsplanung und Vorbereitung der Vergabe Mitwirkung bei der Vergabe und Objektüberwachung 0. Allgemeines 0.1 Name des Bewerbers / der Bietergemeinschaft Rechtsform Name des bevollmächtigten Vertreters** Anschrift PLZ, Ort Straße, Nr. Ansprechpartner Telefon... Telefax... Für Bietergemeinschaften ist als Anlage 1 die Kopie einer unterschriebenen Aufstellung mit den Angaben zur Anschrift aller Mitglieder einschließlich einer Bereitschaftserklärung, im Auftragsfall als Mitglied der Bietergemeinschaft die ausgeschriebenen Leistungen zu erbringen, beizufügen. 0.2 Angaben zur Beurteilung der zu erfüllenden Mindestanforderungen Vorliegen von zwingenden oder fakultativen gründen Liegen zwingende oder fakultative gründe gegen einen der oben benannten Bewerber oder gegen die oben benannte Bietergemeinschaft gemäß 123 und/oder 124 GWB vor?, es liegen keine zwingenden oder fakultativen gründe vor., es liegen zwingende kriterien gemäß 123 GWB und / oder fakultative gründe gemäß 124 GWB vor. (bei bitte beachten!) Falls ja, welche? (gründe sind vom Bewerber kurz zu beschreiben, bei Bedarf auf extra Anlage.):..... Landesamt für Bau und Verkehr Abt. 5 Hochbau Erfurt Seite 1 /

2 Angaben zur Selbstreinigung gemäß 125 GWB, es wurden trotz Vorliegen von zwingenden ( 123 GWB) oder fakultativen ( 124 GWB) gründen keine Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß 125 GWB vorgenommen., es wurden Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß 125 GWB vorgenommen. Falls ja, welche? (Selbstreinigungsmaßnahmen sind vom Bewerber kurz zu beschreiben, bei Bedarf auf extra Anlage.): 0.3 Beabsichtigte Weitervergabe von Auftragsanteilen gemäß 27 Abs. 4 VSVgV Beabsichtigt der Bewerber / die Bietergemeinschaft, die Leistung oder Teile der Leistung weiter zu vergeben?, es ist die Weitervergabe von Auftragsanteilen für folgende Leistungen vorgesehen: für diese Auftragsanteile berufe ich mich auf die Leistungsfähigkeit folgender Unternehmen: Wenn ja, sind die Anlagen 2 und 3 auszufüllen und beizufügen. 0.4 VS-Erklärung des Bewerbers zum NfD-Merkblatt gemäß 7 VSVgV Eignungserklärung des Bewerbers zum Umgang mit Verschlusssachen VS-Erklärung Erklärung des Bewerbers zum VS-NfD-Merkblatt ja nein (vom Bewerber anzukreuzen) Hiermit bestätige ich den Erhalt (der Anlage 7 zur VSA Seite 110 bis 116) und die Einhaltung des Merkblattes zur Behandlung von Verschlusssachen (VS) des Geheimhaltungsgrades VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - VS-NfD Ich gewährleiste, dass die im Rahmen der Angebotsbearbeitung und Auftragserfüllung ausgehändigten Verschlusssachen (VS) von meinen Mitarbeitern und mir nach den Regelungen des VS-NfD- Merkblattes verwaltet und bearbeitet werden. Über die sich aus dem Strafgesetzbuch ergebenden Folgen eines fahrlässigen oder vorsätzlichen Geheimnisverrates bin ich mir im Klaren. Die vorgenannten Erklärungen gelten gleichzeitig für alle von mir im Zuge der Angebotsbearbeitung und Auftragsabwicklung beauftragten oder zu beauftragenden Nachunternehmer, Lieferanten und Dienstleister. Die zu beauftragenden Nachunternehmer, Lieferanten und Dienstleister werde ich über die VS-Erklärung informieren Eignungserklärung des Bewerbers zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand Erklärung des Bewerbers zum Informationsblatt zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand (Seite 1 und 2 der Anlage P - Einwilligungserklärung) und der Einwilligungserklärung zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand (Seite 3 der Anlage P - Einwilligungserklärung) ja nein (vom Bewerber anzukreuzen) Hiermit bestätige ich den Erhalt (als Anlage P den Teilnahmeunterlagen beigefügt) und die Einhaltung des Informationsblatt zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand und der Einwilligungserklärung zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand Seite 2 /

3 Ich gewährleiste, dass innerhalb von 10 Werktagen nach Auftragserteilung von allen am Projekt Beteiligten die Einverständniserklärungen zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand der Landespolizeidirektion vorgelegt werden. Sofern darüber hinaus weitere Personen am Projekt beteiligt werden sollen, werde ich diesen das Informationsblatt zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand aushändigen und die Einwilligungserklärung zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand abfordern. Die Projektbeteiligung erfolgt erst nach Vorlage der Zustimmung der Landespolizeidirektion. 1. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit gemäß 26 VSVgV 1.1 Angaben und Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung Es ist eine Berufshaftpflichtversicherung eines in der EU zugelassenen Haftpflichtversicherers mit den Mindestdeckungssummen von EUR für Personenschäden und EUR für sonstige Schäden nachzuweisen und als Anlage beizufügen. Alternativ: Vorlage einer verbindlichen und unbedingten Erklärung des Versicherers zum Zeitpunkt der Abgabe der Bewerbung, worin der Versicherer sich bereit erklärt, bei Auftragserteilung die Haftpflichtversicherung mit den geforderten Deckungssummen abzuschließen Angabe der Mindestdeckungssummen für die Berufshaftpflichtversicherung gemäß 26 Abs. 1 Nr. 1 VSVgV in Euro* Deckungssumme für Personenschäden : Deckungssumme für sonstige Schäden:...EUR*...EUR* (Angaben sind vom Bewerber einzutragen) Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung gemäß 26 Abs. 1 Nr. 1 VSVgV in Euro* Den Nachweis für eine Berufshaftpflichtversicherung eines in der EU zugelassenen Haftpflichtversicherers mit den oben angegebenen Mindestdeckungssummen habe ich als Anlage der Bewerbung beigefügt. Alternativ: Eine verbindliche und unbedingte Erklärung des Versicherers zum Zeitpunkt der Abgabe der Bewerbung, worin der Versicherer sich bereit erklärt, bei Auftragserteilung die Haftpflichtversicherung mit den geforderten Deckungssummen abzuschließen, habe ich der Bewerbung beigefügt. 2. Nachweis der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit 27 VSVgV 2.1 Angabe und Nachweis der Qualifikation Angabe und Nachweis der beruflichen Qualifikation der Führungskraft der Fachrichtung Architektur gemäß 27 Abs. 1 Nr. 2c VSVgV Name, Vorname **: Qualifikation **:... (Führungskraft)... (Führungskraft) (Angaben sind vom Bewerber einzutragen) Der Qualifikationsnachweis der Fachrichtung Architektur (Studiennachweis oder gleichwertiger Nachweis) ist gemäß 27 Abs. 1 Nr. 2c VSVgV als Anlage beizufügen. Seite 3 /

4 2.2 Angaben zur Personalstruktur Vergabe-Nr R-EN Jährliche durchschnittliche Anzahl der Beschäftigten und Führungskräfte in den letzten drei hren gemäß 27 Abs. 1 Nr. 2 h) VSVgV Angaben für den unter 0.1 genannten Bewerber / die unter 0.1 genannte Bietergemeinschaft Es wird eine Mindestanzahl von 3 Beschäftigten pro hr über drei hre gefordert. Angabe der Anzahl der Beschäftigten und der Führungskräfte in den letzten drei hren: hr 2016 Beschäftigte:... davon Führungskräfte:... hr 2017 Beschäftigte:... davon Führungskräfte:... hr 2018 Beschäftigte:... davon Führungskräfte:... (vom Bewerber einzutragen) 3. Nachweis der Erlaubnis zur Berufsausübung 25 VSVgV 3.1 Nachweis der Erlaubnis zur Berufsausübung des Entwurfsverfassers als Architekt gemäß 25 Abs. 1 Nr. 1 VSVgV Name, Vorname**:... (Entwurfsverfasser) (Angaben sind vom Bewerber einzutragen) Der Nachweis aus dem Berufsregister für Architekten (Nachweis der Architektenkammereintragung oder gleichwertiger Nachweis) ist gemäß 25 Abs. 1 Nr. 1 VSVgV als Anlage beizufügen. Hinweise: 1. Alle Bezeichnungen umfassen jeweils die weibliche und männliche Form. 2. Bei den mit * bezeichneten geforderten Euro-Angaben (Mindestdeckungssummen und Gesamtumsätze) können auch andere Währungen angegeben werden, diese Währungsangaben haben in ihrer jeweiligen Umrechnung dem geforderten Euro-Wert zu entsprechen. 3. Die abgeforderten Daten über persönliche Angaben (mit ** bezeichnet, wie Namen, Vornamen, berufliche Qualifikationen) werden für die Zwecke der Vergabe der Planungsleistungen und der evtl. Beauftragung elektronisch und in Papierform erhoben und gespeichert. Die Verarbeitung dieser Daten erfolgt nur im Rahmen der notwendigen Vertrags- und Projektbearbeitung durch die dafür zuständigen Mitarbeiter der Thüringer Bauverwaltung. Für die Prüfung der Tätigkeit der Thüringer Landesverwaltung werden diese Daten auf schriftliche Anforderung den Mitarbeitern von Prüfungseinrichtungen (Landes- und Bundesrechnungshof sowie EU-Behörden) bereitgestellt. Eine Weitervergabe an andere Dritte (Firmen, Organisationen und Einzelpersonen) als die genannten erfolgt nicht. Die Zeitdauer der Speicherung und die anschließende Löschung der Daten richten sich nach den Aufbewahrungs- und Archivierungsvorschriften der Thüringer Landesverwaltung. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit aller meiner Angaben. Von der Bewertungsmatrix Seite 5 bis 6 habe ich Kenntnis genommen. Datum:... Name, Vorname:... (bevollmächtigter Vertreter) Unterschrift:... (Unterschrift vom Bewerber bzw. bevollmächtigter Vertreter) Seite 4 /

5 Anlage Bewertungsmatrix zum Bewerbungsbogen: Bewertungsmatrix: Auswahlverfahren, Stufe 1 (Eignungsprüfung) formale kriterien / Vollständigkeit der Bewerbungsunterlagen 0.1 Fristgerechter und vollständiger Eingang der Bewerbungsunterlagen, mit ausgefülltem und unterzeichnetem Bewerbungsbogen und den ggf. geforderten ausgefüllten Anlagen 1 (Bietergemeinschaft) 0.2 Angaben zu gründen: ist angekreuzt? Wenn angekreuzt ist, sind ergänzende Angaben zu den gründen gemäß 123 und 124 GWB vorhanden? (Ziffer des Bewerbungsbogens) 0.3 Wenn Maßnahmen der Selbstreinigung gemäß 125 GWB erforderlich sind, wurden vom Bewerber / von der Bietergemeinschaft Angaben gemacht? oder sind angekreuzt? Wenn angekreuzt, führt dies zum. Wenn angekreuzt, sind ergänzende Angaben gemacht? (Ziffer des Bewerbungsbogens) 0.4 Wenn die Weitervergabe von Leistungen oder Teilen der Leistung gemäß 27 Abs. 4 VSVgV beabsichtigt ist, liegen die Anlagen 2 und 3 ausgefüllt vor? (gemäß Ziffer 0.3 des Bewerbungsbogens) 0.5 Angabe zur VS-Erklärung gemäß 7 VSVgV gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens 0.6 Angabe zur Erklärung zur Überprüfung im polizeilichen Datenbestand gemäß 7 VSVgV gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens 0.7 Angaben der Deckungssummen der Berufshaftpflichtversicherung gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens 0.8 Angabe zum Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung und Nachweis gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens 0.9 Angabe und Nachweis der beruflichen Qualifikation der Führungskraft gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens 0.10 Angaben des Bewerbers zur durchschnittlichen jährlichen Anzahl der Beschäftigten und der Führungskräfte in den letzten drei hren gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens sind vorhanden? 0.11 Angabe und Nachweis der Erlaubnis zur Berufsausübung des Entwurfsverfassers gemäß Ziffer 3.1 des Bewerbungsbogens 0.12 Vollständigkeit der Bewerbungsunterlagen Hinweis: Die Nichtvorlage geforderter Angaben, Erklärungen und Nachweise führen zum der Bewerbung. Ist die Bewerbung von der weiteren auszuschließen? Bemerkungen: - formale kriterien entsprechend Pkt. 0.1 bis 0.12 Hinweis: Die Nichtvorlage geforderter Angaben, Erklärungen und Nachweise führen zum der Bewerbung. Seite 5 /

6 Prüfung und der Eignungskriterien / Eignungsfeststellung Lfd. Nr. Bezeichnung der Eignungskriterien Eignungsfeststellung 0.2 Angaben zur Beurteilung der zu erfüllenden Mindestanforderungen Vorliegen von zwingenden ( 125 GWB) oder fakultativen ( 124 GWB) gründen Entsprechen die Angaben des Bewerbers / der Bietergemeinschaft zu den gründen gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens den Gründen nach 123 und 124 GWB? Angaben des Bewerbers / der Bietergemeinschaft zur Selbstreinigung gemäß 125 GWB Sind die Angaben des Bewerbers / der Bietergemeinschaft gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens für die Erfüllung der Selbstreinigung im Sinne 125 GWB ausreichend? 1. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit gemäß 26 VSVgV 1.1 Berufshaftpflichtversicherung Einhaltung der Mindestdeckungssummen Einhaltung der Höhe der Mindestdeckungssummen für Personen- und Sonstige Schäden Art Personenschäden Sonstige Schäden Mindestdeckungssummen EUR EUR 2. Technische und berufliche Leistungsfähigkeit gemäß 27 VSVgV 2.1 Angabe und Nachweis der Qualifikation Qualifikationsnachweis der Führungskraft entspricht der Fachrichtung Architektur gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens 2.2 Angaben zur Personalstruktur Ist die Durchschnittliche Mindestanzahl (drei) von jährlichen Beschäftigten und Führungskräfte in den letzten 3 hren gemäß Ziffer des Bewerbungsbogens vorhanden? 3. Nachweis der Erlaubnis zur Berufsausübung 25 VSVgV 3.1 Ist der Nachweis der Erlaubnis zur Berufsausübung des Entwurfsverfassers als Architekt gemäß Ziffer 3.1 des Bewerbungsbogens vorhanden? Ist die Bewerbung vom weiteren RPW-Verfahren auszuschließen? Bemerkungen: - Eignungskriterium Hinweis: Die Nichtvorlage geforderter Angaben, Erklärungen und Nachweise führen zum der Bewerbung. Seite 6 /

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