1. Angaben zur Person Kd.Nr.:

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1 1. Angaben zur Person 1.1 Antragsteller Name, Vorname (ggfs. auch Geburtsname) Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort Telefon Mobil Fax Familienstand Zahl der unterhaltsberechtigten Personen Staatsangehörigkeit Beschäftigt bei/ als/ seit (FA. Mit Anschrift) Selbstständig: 1.2 Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge Name, Vorname (ggfs. auch Geburtsname) Geburtsdatum Straße, PLZ, Wohnort Telefon Mobil Fax Familienstand Zahl der unterhaltsberechtigten Personen Staatsangehörigkeit Beschäftigt bei/ als/ seit (FA. Mit Anschrift) Selbstständig: 2. Verbindlichkeiten (Bei Fremdverbindlichkeiten bitte Nachweis beifügen) 2.1 Immobilienfinanzierungen Konto/Bank Verwendung Ursprungsbetrag aktuelle Valuta Nominalzins Zinsen pro Jahr Tilgung pro Jahr Es bestehen keine Immobilienfinanzierungen.

2 2.2 Beteiligungsfinanzierungen Gesellschaft Gläubiger/Bank Ursprungsbetrag aktuelle Valuta Nominalzins Tilgung pro Jahr Es bestehen keine Beteiligungsfinanzierungen. 2.3 sonstige Finanzierungen/Zahlungsverpflichtungen Verwendung Gläubiger/Bank Ursprungsbetrag aktuelle Valuta Nominalzins Tilgung pro Jahr Es bestehen keine sonstigen Finanzierungen/Zahlungsverpflichtungen. 2.4 übernommene Bürgschaften Schuldner Gläubiger/Bank Verwendungszweck des Darlehens Darlehenshöhe Höhe der Bürgschaft Es sind keine Bürgschaften übernommen worden.

3 2.5 Leasingverpflichtungen Leasinggegenstand Leasinggesellschaft (Bezeichnung) Neuwert in TEUR Laufzeit bis Rate p.a. in TEUR Es bestehen keine Leasingverpflichtungen. 3.Vermögensverhältnisse 3.1 Immobilienvermögen Grundstück (Art, Straße, Ort) Grundbuch von Blatt- Nummer Wohn-/ Nutzfläche Verkehrswert nominale Grundschuld Es besteht kein Immobilienvermögen.

4 3.2 Beteiligungsvermögen Gesellschaft Branche Gesamtkapital der Firma Beteiligungsanteil Verkehrswert des Anteils Einzahlungsverpflichtung Es besteht kein Beteiligungsvermögen. 3.3 Bankguthaben 3.4 Wertpapiere Konto, Guthaben Laufzeit Bezeichnung Kontoart in Höhe von von - bis nominaler Wert aktueller Kurswert Summen Summen Es besteht kein wesentliches Guthaben. Es sind keine Wertpapiere vorhanden. 3.5 Gesellschafterdarlehen Schuldner Laufzeit von - bis Ursprungsbetrag aktuelle Valuta Zinssatz Tilgung pro Jahr Es bestehen keine Gesellschafterdarlehen. 3.6 sonstiges Vermögen Art des Vermögensgegenstandes Kaufpreis Verkehrswert Es besteht kein wesentliches sonstiges Vermögen.

5 4. Einkommen des letzten Wirtschaftsjahres: 4.1 Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit 4.2 sonstige Einkünfte/Kapitalvermögen Arbeitgeber Bruttogehalt Einkunftsart Einnahmen Ausgaben 4.3 Einkünfte aus Gewerbebetrieb/Mitunternehmer Betrieb/ Gesellschaft Jahresüberschuss (steuerlich) Unregelmäßige Positionen Betriebsergebnis (ordentlich) Zinsaufwand Abschreibung Mittelzufluss vor Zinsen +/- - = + + = 4.4 Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Freiberufliche Tätigkeit als Summe der Einnahmen Summe der Ausgaben Steuerlicher Überschuss Zinsaufwand Abschreibung Mittelzufluss vor Zinsen + - = + + =

6 4.5 Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Objekt/Art Summe der Einnahmen Werbungskosten Steuerlicher Überschuss Zins- aufwand Abschreibung Mittelzufluss vor Zinsen + - = + + = 5. Ausgaben p.a. (Für den privaten Lebensunterhalt) -laufende Lebenshaltung Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge -Mieten -Leasingraten -Versicherungsprämien -Steuern/Abgaben -Bausparraten -Sparraten -sonstige Ausgaben (z.b. Unterhaltsleistungen) 6. Versicherungen Versicherungsnehmer Versicherer bestehend seit versicherte Summe Jahresbeitrag akt. Rückkaufswert

7 7. Mahnverfahren und ähnliches Bestehen oder bestanden in den letzten 10 Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen, Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Konkurs- oder Vergleichsverfahren Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge Nein Nein Ja, und zwar Ja, und zwar 8. Zustimmung zur Bankauskunft Der Antragsteller stimmt zu, dass die einmalig der Bank über Ihn eine Bankauskunft nach Nr. 2 AGB erteilt. 9. Auskunftsanfrage Die Bank darf beim Grundbuchamt, Handelsregister, Güterrechtsregister oder Einwohnermeldeamt Auskünfte einholen, sich Unterlagen - insbesondere Abschriften aus öffentlichen Registern - beschaffen und dort Einsicht in die Register und Akten nehmen. Bei dem u.u. erforderlichen Nachweis des berechtigtem Interesse wird die Bank das Bankgeheimnis wahren. 10. AGB-Einbeziehungsklausel Ergänzend gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Bank (AGB). Die AGB können in den Geschäftsräumen der Bank eingesehen werden; auf Verlangen werden sie ausgehändigt. Die von der Bank geforderten, aber nicht beigefügten Unterlagen werden nachgereicht. Ich versichere alle Angaben vollständig und korrekt nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Ort, Datum Antragsteller Mitantragsteller/Ehegatte/Bürge

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