Schmerzanamnese ... Sankt Josef. Name, Vorname, Geburtsdatum. Diagnose(n):...

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1 Schmerzanamnese Name, Vorname, Geburtsdatum Diagnose(n):... Chronische Schmerzkrankheit Rückenschmerz Kopfschmerz Neuropathie Tumorschmerz Psychische Beeinträchtigung Arteriosklerose o KHK o AVK Diabetes mellitus Arterielle Hypertonie Anmeldetermin... Prästationär.... Schmerzverlauf (Beginn, Dauer,...) Hat seit... Schmerzen. Die jetzt beschriebene Symptomatik besteht seit Schmerzauslöser (z.b. Streß, Bewegung,...) CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de

2 . Schmerzlinderung (z.b. Ruhe, Kälte,...) Hauptschmerz Lokalisation:... Ausstrahlung:... Schmerzdauer: Schmerzbeschreibung(Hauptschmerz) Schmerzqualität:brennen stechen drücken klopfen... Lokalisation siehe Schaubild Pkt Schmerzstärke auf der nummerischen Analogskala (NAS von 0-0) beim Ersttermin: 0,,,, 5,,,, 0 kein Schmerz starker Schmerz stärkster vorstellbarer Schmerz 7. Nebenschmerz 8. Jetzige Medikamente (Beginn, Dosierung, Wirkung) Medikament... Seit wann?... Wieviel? Wie oft?... Wirkung:... 9.Begleiterscheinungen Übelkeit Erbrechen Magenbeschwerden Appetitlosigkeit Verstopfung Müdigkeit Angst Schlafstörungen CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de

3 0.Ergänzende Hinweise / Bemerkungen (z.b. Vormedikamentation, Voruntersuchung...) Akupunktur Transcutane Nervenstimulation Jakobson Training Medikamente Nervenblockaden.Untersuchungsbefund Triggerpunkte:..... Beweglichkeit:..... Druckdolenz: CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de

4 . Schmerzlokalisation CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de

5 Auswertung des Schmerzfragebogens Frage Fragen zum Wohlbefinden (Ein Mittelwert unter,5 ist auffällig.) Mittelwert = Frage 5 Schmerzempfindungsskala Sensorische Empfindungsdimension [(rechte Spalte)(Maß für die Schmerzstärke)] Affektive Empfindungsdimension [(linke Spalte)(mehr als 4 Punkte bedenklich)] Frage 7 Visuelle Analogskalen (VAS) zur Erfassung der Schmerzintensität Frage 8 Fragebogen zur subjektiven Behinderungseinschätzung (Pain Disability Index - PDI) (Auch zur Partnerbefragung geeignet. Ein Punktwert über 44 ist auffällig.) Frage 0 Allgemeine Depressionssklala (ADS) (Selten=0, manchmal=, öfters=, meistens= Ein Wert über Punkte ist auffällig) Gesamtwert= Gesamtwert= Wert= Gesamtwert= Gesamtwert= Zusammenfassender Gesamteindruck Datum :... Unterschrift: 5 CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de

6 Stadieneinteilung der Chronifizierung Achse : zeitliche Aspekte Auftretenshäufigkeit -einmal täglich oder seltener - mehrmals täglich - dauernd Dauer - bis zu mehreren Stunden - mehrere Tage - länger als eine Woche oder dauernd Intensitätswechsel - häufig - gelegentlich - nie Achse : Räumliche Aspekte Schmerzbild - monolokulär - binokulär - multinokulär oder Panalgesie Achse : Medikamenteneinnahmeverhalten Medikamenteneinnahme - unregelmäßiger Gebrauch von max. peripheren Analgetika - max. periphere Analgetika, höchstens regelmäßige - regelmäßig mehr als periphere Analgetika oder zentralwirkende Analgetika Anzahl der Entzugsbehandlungen - keine - eine - mehr als eine Achse : Patientenkarriere Wechsel des persönlichen Arztes - kein Wechsel - max. Wechsel - mehr als Wechsel Schmerzbedingte Krankenhausaufenthalte - bis - bis - mehr als Schmerzbedingte Operationen - bis - bis - mehr als Schmerzbedingte Rehabilitationsmaßnahmen - keine - - mehr als Wert Achsensumme (-9) (-) (-6) = I 4-6= II 6-9= III = I = II = III = I -4 = II 5-6 = III 4 = I 5-8 = II 9-= III Achsenstadium (4-) Gesamtstadium I 4-6 II 7-8 III 9-6 CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de

7 Therapieplanung Sankt Josef.Verdachtsdiagnose 4. Durch den Patienten definiertes Therapieziel: VAS-Ziel: 5. Procedere Konsile: Orthopädie Innere Neurologie Psychiatrie Therapie: Transcutane Nervenstimulation Jakobson Training Physiotherapie Schmerzbewältigungstraining Akupunktur Medikamente Nervenblockaden Schmerzkonferenz Datum :... Unterschrift: 7 CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de

8 Patientenfragebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Nach Abschluss Ihrer Behandlung möchten wir Sie bitten, einige Fragen zu beantworten. Sie helfen uns damit, die Qualität unserer Arbeit laufend zu erfassen und zu verbessern. Für Anregungen und Kritik sind wir aus diesem Grunde sehr dankbar! Selbstverständlich ist dieser Fragebogen anonym und Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Im voraus herzlichen Dank für Ihre Bemühungen! Kreuzen Sie bitte das Zutreffende an.. Bezüglich Ihrer Schmerzsymptomatik empfinden Sie nach der Behandlung insgesamt am ehesten: Schmerzfreiheit Schmerzlinderung Keine Veränderung Verschlechterung. Ihr Allgemeinbefinden ist nach der Behandlung insgesamt: Besser Unverändert Schlechter. Wie waren Sie insgesamt mit Ihrer Betreuung in der Schmerzambulanz zufrieden? Sehr zufrieden Zufrieden Nicht zufrieden 4. Welche Kosten mussten Sie selbst tragen?, Empfanden Sie die Kosten persönlich als Zu hoch Angemessen Zu niedrig? Formulieren Sie bitte frei! 5. Haben Sie Anregungen oder Kritikpunkte zur Betreuung in der Schmerzambulanz? (Bei Bedarf benutzen Sie bitte auch die Rückseite des Blattes.)... 8 CA Dr. med. Thomas Cegla Tel.: 00/ Fax: 00/ sekretariat.ans@sjzw.de