Anamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,

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1 Henriettenstraße Chemnitz Tel e.mail: Mo- Fr ab 15:00 Uhr nach tel. Vereinbarung Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, Bitte füllen sie diesen Bogen in Ruhe zu Hause aus und besprechen Sie Ihn, falls erforderlich mit Ihren Eltern, Partnern usw. Ihre Antworten erleichtern es, die richtige Diagnose zu stellen und die beste Behandlung für Sie auszuwählen. Aus Datenschutzgründen bitte ich Sie, diesen Fragebogen nur mir persönlich zu übergeben. NAME_ VORNAME_ STRASSE GEB.DATUM PLZ/ORT_ TEL DIENST_ MOBIL E.MAIL berufstätig als_ Stunden/Tag_ Versicherung_ Welche Beschwerden führen Sie zu mir? private Zusatzversicherung 1 Seit wann bestehen Sie? Wie oft haben Sie diese Beschwerden?

2 Wie stark schätzen Sie Ihre Beschwerden ein? ( 0 entspricht gar keine, 10 entspricht sehr stark) Einflüsse: Besserung der Beschwerden bei/durch Verschlechterung der Beschwerden bei/ durch Bisherige Therapien/ Medikamente (Was wurde bisher schon alles unternommen)

3 Bitte beschreiben Sie Ihr Alltagsverhalten Wie belastbar und leistungsfähig sind Sie? gar nicht sehr Wie schätzen Sie Ihren inneren Antrieb ein? nicht vorhanden stark Schlafen Sie gut? gar nicht sehr gut Wie viele Stunden schlafen Sie? Wie lange brauchen Sie zum Einschlafen? Schlafen Sie durch? Um welche Uhrzeit wachen Sie auf, wenn Sie nicht durchschlafen? Sind Sie am Morgen ausgeschlafen? Wann ist ihre aktivste / kraftvollste Zeit im Tagesverlauf? Haben Sie ein Tagestief? Wann? Wie ist Ihr Appetit? morgens : gar keiner sehr gut mittags : gar keiner sehr gut abends : gar keiner sehr gut 2 Wie ist Ihr Durst? gar keiner sehr stark Wie viel trinken Sie am Tag? Wie oft müssen Sie Wasserlassen/ Tag? Welche Farbe hat der Urin? hell, gelb, bräunlich, grünlich, rötlich, flockig, oder anderes Haben Sie regelmäßigen Stuhlgang? Wie oft? Farbe und Beschaffenheit des Stuhlgangs? (z.b. breiig,fest,sehr hart,dunkel,hell,gelb) Welche Lebensmittel oder Getränke vertragen Sie nicht?

4 Welche Beschwerden treten bei den unverträglichen Lebensmitteln auf? Ich schwitze häufig Ich habe häufig Kopfschmerzen wo genau/wie (stechend,bohrend,pressend, Übelkeit,...),Auslöser, Körpergröße: Gewicht: Gewicht konstant: ja/nein Abnahme: Zunahme: seit: um kg 4

5 An welchen Körperstellen haben Sie Narben/Knochenbrüche und wodurch? ( Impfung,OP,Unfälle,usw.) Wo wodurch Kribbeln oder schmerzen die Narben, Wetterfühligkeit? Wann war der letzte Check-up? wo? Wann war der letzte Zahnarztbesuch?_ wo? Amalgam? Sanierungsbedürftige Zähne? Prothesen? Qualität der Zähne? 5 Für Patientinnen: In welchem Alter hatten Sie Ihre erste Menstruation:_ wann war Ihre letzte Menstruation:_ Pille: Nein/Ja seit wann: _ Monatsblutung regelmäßig Ja /Nein aller wieviel Tage schmerzhaft Ja / Nein wann? Vor oder während Menstruation? Dauer der Blutung_ wie stark? schwach sehr stark PMS ( Prämenstruelles Syndrom)? Ja / Nein mit welchen Beschwerden? geschwollene Beine, gereizt, aggressiv,depressiv, müde, schmerzhafte Brüste, verstärkter Appetit, Übelkeit, Schwitzen, Gewichtszunahme, oder andere Schwangerschaften wie viel wann Geburten wie viel wann spontan/ Kaiserschnitt/Glocke/Zange

6 Fehlgeburten welche Woche Komplikationen während der Schwangerschaften sonstige Gynäkologische Besonderheiten (Entzündungen, Ausfluss, Geschlechtskrankheiten, OP, Schmerzen während oder nach dem Geschlechtsverkehr, Myome, Zysten, Mastopathie usw Sexualanamnese Haben Sie eine für Sie erfüllende Sexualität? In welchem Alter hatten Sie Ihren ersten Geschschlechtsverkehr? Haben Sie Probleme mit Ihrer Sexualität? Wurde eine der folgenden Krankheiten bei Ihnen festgestellt? 6 Angina pectoris Gallensteinleiden Leberfunktionsstrg. Prostatahyperplasie Asthma Gastritis Magengeschwür Rheuma Bronchitis Gicht Multiple Sklerose Schilddrüsenüberfkt. Diabetis Typ 1 Glaukom Niereninsuffizienz Schilddrüsenunterfkt. Diabetis Typ 2 Herzinsuffizienz Osteoporose Tumorerkrankungen Lactoseintoleranz Hoher Blutdruck Parkinson anderes Rückenleiden Arthrose Epilepsie Andere:

7 Erkrankung wann besteht sie noch Welche Kinderkrankheiten haben Sie durchgemacht? Erkrankung Ja Nein Masern Windpocken Keuchhusten Mumps Scharlach Röteln Blinddarmentfernung Mandelentfernung Welche ernsten Erkrankungen sind bei Ihren Eltern, Großeltern und Geschwistern aufgetreten? ( z.b. Bluthochdruck, Schlaganfall, Krebs, Diabetis, Epilepsie, Rheuma, Asthma, Allergien, Nervenerkrankungen, psychische Erkrankungen, andere.) 7 Erkrankung bei wem Alter bei Auftreten Arzneimitteleinnahme Name Dosierung ( morgens/mittags/abends

8 Ich trage Eine Brille Kontaktlinsen H Ich habe ö Zahnfüllungen Zahnkronen Z verwendetes Material a Wurde Amalgam entfernt? Wann? Wie? Erscheint Ihnen noch etwas wichtig, was bisher noch nicht abgefragt wurde? 8

9 Einverständniserklärung Tel.: e- mail: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Bitte lesen Sie folgende Einverständniserklärung aufmerksam durch und erklären mit Ihrer Unterschrift, dass Sie mit dieser Vereinbarung einverstanden sind. Eine naturheilkundliche Behandlung ist eine Behandlung, die über die von den Krankenkassen vertraglich sichergestellte Leistung hinausgeht. Daher sind die Kosten für diese Behandlung (35,00 Euro/ Stunde) zunächst vom Patienten selbst zu tragen. Behandlungen durch den Heilpraktiker werden von der privaten Krankenkasse oder Beihilfe auf der Grundlage des von Ihnen abgeschlossenen Vertrages ganz oder teilweise erstattet. Die Erstattungspraxis ist jedoch unterschiedlich und richtet sich nach dem von Ihnen gewählten Tarif. Patienten, die eine freiwillige Zusatzversicherung mit Heilpraktiker Leistungen bei den gesetzlichen Kassen haben bekommen die Rechnungen erstattet. Ansonsten kann man Heilpraktiker Leistungen als außergewöhnliche Belastung bei der Einkommenssteuer absetzen. Meine Rechnungen richten sich nach der GEBÜH. ( Gebührenverordnung für Heilpraktiker) Es ist mir ein großes Anliegen, Ihre Behandlung so optimal wie möglich zu gestalten. Sie verlangt von Ihnen und von mir großen Einsatz. Als Patient sind Sie ebenso wesentlich am Erfolg beteiligt. Wenn Fragen oder eine Änderung der Symptome im Behandlungsverlauf eintreten, informieren sie mich bitte zeitnah! Bitte halten Sie die vereinbarten Termine ein. Ich bin mit der Behandlung durch HP Ulrike Seidel einverstanden. Datum_ Unterschrift