Anmeldung für die Platzierung bei einer Pflegefamilie

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1 Schweizer Kinderhilfswerk Kovive Unterlachenstrasse 12, 6005 Luzern, T , F info@kovive.ch, Anmeldung für die Platzierung bei einer Pflegefamilie Angaben Kind* Name/Vorname Geschlecht weiblich männlich Strasse PLZ / Wohnort Heimatort Gegenwärtiger Aufenthaltsort Kanton Zivilrechtlicher Wohnsitz Eltern des Kindes Mutter Vater Sorgerecht Ja Nein Ja Nein Name Vorname Strasse PLZ/Ort Telefon Privat Mobile Telefon Geschäft -Adresse Zivilstand Nationalität In der Schweiz seit Aufenthaltsbewilligung Konfession Anzahl unterstützungspflichtige Kinder Einverständnis zur Aufnahme durch die Eltern? Ja Nein 1/5

2 Zuweisende Stelle (Institution/Name der Kontaktperson/Funktion/Adresse/Telefonnummer/ ) Besteht eine gesetzliche Massnahme: Ja Nein Wenn ja, welcher Gesetzesartikel: Zuständige KESB: Name und Vorname Beistand/ Beiständin: Besteht bereits eine Kostengutsprache: Ja Nein Rechnungsadresse: Fragen zum Kind Aus welchem Grund wird ein Aufenthalt in einer Pflegefamilie gewünscht? Wie schätzen Sie die Persönlichkeit und das Verhalten des Kindes ein? Was muss bei der Betreuung beachtet werden? 2/5

3 Relevante Bemerkungen zur Familiensituation, die für eine Vermittlung von Bedeutung sind: Welche Wünsche bestehen an eine Pflegefamilie: Der/die Erziehungsberechtigte ist damit einverstanden, dass das Formular "Informationen für die Pflegefamilie" an die entsprechende Pflegefamilie weiter gegeben werden darf. Alle anderen Angaben dienen Kovive zur Beurteilung der Anmeldung und werden vertraulich behandelt. Ich bestätige, alle Angaben vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Ort und Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten *Zur Vereinfachung werden im vorliegendem Dokument Kinder und Jugendliche unter dem Begriff Kind zusammengefasst. 3/5

4 Schweizer Kinderhilfswerk Kovive Unterlachenstrasse 12, 6005 Luzern, T , F info@kovive.ch, Foto Informationen für die Pflegefamilie Name/Vorname weiblich männlich Lebt bei Eltern Mutter Vater anderes Strasse/Ort Seit Schule/Klasse Konfession Nationalität Aufenthaltsbewilligung: In der Schweiz seit Deutschkenntnisse Muttersprache gut mittel wenige/keine Geschwister Wohnsituation der Geschwister Kontaktadresse der/des Erziehungsberechtigten Name/Vorname Strasse/Wohnort Telefon Festnetz Mobile -Adresse Notfall-Kontakt Versicherungen (Tragen Sie bitte den Namen der Gesellschaft und die ein) Krankenkasse Unfallversicherung Haftpflicht Beschreiben Sie den Charakter, das Verhalten und die Besonderheiten des Kindes ausführlich. 4/5

5 Angaben zum Kind Kann das Kind Fahrrad fahren? ja nein Hat das Kind Angst vor Tieren (vor welchen)? ja nein Kann sich das Kind alleine anziehen, waschen, usw.? ja nein War das Kind schon längere Zeit alleine weg (wo/wann)? ja nein, braucht Hilfe Trägt das Kind eine Brille? ja nein Hat das Kind besondere Essgewohnheiten (welche)? ja nein Allergien / Krankheiten / Medikamente Hat das Kind eine Allergie (gegen was)? nein ja Ist das Kind zurzeit in medizinischer Behandlung? nein ja Wenn ja, Grund: Muss das Kind Medikamente einnehmen? nein ja Wenn ja, welche? Einnahmevorschriften? Sollen diese durch die Kontaktfamilie verabreicht werden? Datum der letzten Starrkrampfimpfung/Tetanus nein Monat/Jahr: ja Hat das Kind eine Behinderung? nein ja Wenn ja, welche? Folgende Probleme könnten auftreten (bitte nachstehend näher beschreiben): Schlafstörungen Bettnässen Ängste Ess-Störungen Einkoten Aggressionen Heimweh Kontaktschwierigkeiten Andere: Wichtig: Beschreibung der möglichen Probleme Weitere Bemerkungen, Anregungen, Wünsche: Ich/wir bestätigen, alle Angaben vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt zu haben. Ort und Datum Unterschrift des/der Erziehungsberechtigten 5/5