Qualitätsmanagement: Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität (Jens Krüger)

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1 Qualitätsmanagement: Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität (Jens Krüger) Ich habe den Schwerpunkt meines Referates nicht auf die Frage konzentriert, welche Auswirkungen die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems auf den Arbeitsschutz von Mitarbeitern in ambulanten Pflegediensten bewirken kann sondern die Frage, die gestellt werden muss lautet, warum der Gesetzgeber die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems verlangt und welche Chancen und Risiken sich für alle aus dieser Anforderung ergeben. Dementsprechend möchte ich zunächst auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen eingehen, den Unterschied zwischen Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement darstellen, um dann einige wesentliche Fragen zur Umsetzung der gesetzlichen Anforderung nach der Einführung von Qualitätsmanagementsystemen bei ambulanten Pflegebetrieben zu thematisieren. Denn es ist bekannt, dass sowohl die Wohlfahrtsorganisierten als auch die privaten Verbände ihren Mitgliedsbetrieben eine Vielfalt an Materialien zum Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems zur Verfügung gestellt haben und darüber hinaus vielfältige Fort- und Weiterbildungen angeboten werden, bis hin zu der Tatsache, dass Mittlerweile eine unübersichtliche Vielfalt an Qualitätszertifizierungen zur Verfügung gestellt werden. Dementsprechend dürfte der Informationsfluss und dürften erste Umsetzungsprozesse bei einem Grossteil der Pflegebetriebe vorliegen! Wichtig ist jedoch den Umsetzungsprozess von Qualitätsmanagementsystemen näher unter die Lupe zu nehmen dieser Aspekt wird sicherlich eine Reihe von Fragen aufwerfen, die im Anschluss in der Diskussion näher erörtert werden können. Rechtliche Rahmenbedingungen Unterscheidungen zwischen Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement Am 1. Januar 2002 ist das Gesetz zur Qualitätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (Pflege - Qualitätssicherungsgesetz - PQsG) in Kraft getreten. Neu hieran ist, dass es nicht mehr ausreicht, dass der Pflegedienst die Qualität sichert und sich an Maßnahmen der Qualitätssicherung beteiligt, wie es der 80 SGB XI vordem vorsah, sondern die Verantwortlichen haben ein umfassendes Qualitätsmanagement zu entwickeln, und sind verantwortlich für die Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität. Was bedeutete Qualitätssicherung vor dem Der 80 SGB XI in dem die Grundsätze zur Qualitätssicherung seit 1995 geregelt sind, geht davon aus, dass Maßnahmen der Qualitätssicherung, Vorgaben und Tätigkeiten vom Pflegedienst umzusetzen sind, die dazu dienen ein bestimmtes unter anderem vom Gesetzgeber gefordertes Qualitätsniveau zu erreichen und zu erhalten. Mit anderen Worten verfolgte die Vorstellung der Qualitätssicherung nach 80 SGB XI mehr den Gedanken, dass über interne Maßnahmen, wie z.b. die Dokumentation der Pflege, die 1

2 Pflegeplanung oder das Arbeiten nach Pflegestandards neben den externen Maßnahmen, wie bspw. die Zusammenarbeit in Qualitätszirkeln oder die MDK Prüfung die Qualitätssicherung erfüllt werden konnte. Diese internen und externen Maßnahmen zielten somit mehr oder weniger auf strukturelle Anforderungen an die Pflege ab, mittels derer ein Qualitätsniveau erreicht und erhalten werden sollte. Was bedeutet im Gegensatz dazu ein umfassendes Qualitätsmanagement-System Die Einführung und Entwicklung eines Qualitätsmanagementsystems ist viel weitreichender, als das Vorhalten von Strukturmerkmalen zur Qualitätssicherung, wie es der 80 SGB XI vorsieht. Übereinstimmend fordern alle für Pflegebetriebe entwickelten Managementsysteme von der obersten Leitungsebene, ich betone der Pflegedienstinhaberin, des Pflegedienstinhabers, für den Betrieb Zielsetzungen aufzustellen als auch den Weg zur Erreichung dieser definierten Ziele zu erarbeiten. Die Führungskräfte formulieren unter Beachtung der Kundenanforderungen (Pflegebedürftige, Ärzte, MitarbeiterInnen etc.) und unter Berücksichtigung aller interessierten Parteien (Kranken- und Pflegekassen, Öffentlichkeit etc.) wofür der Pflegedienst steht und was erreichen will. Dabei ist es von entscheidender Bedeutung, die gegenwärtigen und zukünftigen Bedürfnisse, Erwartungen und Anforderungen der Kunden, der Partner und der Gesellschaft zu verstehen und sie zur Leitlinie des Handelns zu machen. Darüber hinaus werden sowohl die Prozesse (Betriebsabläufe) als auch die Ergebnisse regelmäßig ausgewertet, um sicherzustellen, dass die Ziele des Unternehmens auch wirklich erreicht werden. Die Prozesse innerhalb des Pflegedienstes müssen so festgelegt werden, dass sie dafür geeignet sind die aufgestellten Ziele auch zu erreichen. Um zu ermitteln, dass die Prozesse zur Zielerreichung tauglich sind, ist eine unabhängige Untersuchung, ein so genanntes Audit zur Bewertung der Prozesse und Ergebnisse von Nöten. Dieses Audit ist dafür geeignet herauszufinden, ob 1. einzelne Prozesse geeignet sind die Unternehmensziele zu erreichen oder das 2. die Prozesse nicht so durchgeführt werden, wie es sein sollte. Festgestellte Abweichungen müssen dann korrigiert werden. Das gleiche gilt im Hinblick auf die Zielsetzungen die sich der Pflegedienst gegeben hat. Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Qualitätssicherung primär die Strukturqualität beurteilt, während ein Qualitätsmanagementsystem auch auf die Prozess- und Ergebnisqualität der Dienstleistung Pflege abzielt. Ferner soll darüber hinaus eine ständige Qualitätsverbesserung erzielt werden. Die Zielsetzung nach einer ständigen Qualitätsverbesserung, kann nur über ein funktionierendes Qualitätsmanagementsystem erreicht werden, denn nur hierüber lässt sich die Entwicklung und Verbesserung der Pflegequalität darstellen und nachweisen. 2

3 Qualitätsentwicklung braucht einen langen Atem Erfahrungsgemäß dauert es mindestens zwei Jahre, bis ein betriebsinternes Qualitätsmanagementsystem eingeführt ist. Messbare Verbesserungen in einzelnen Bereichen sind bereits nach anderthalb Jahren nachweisbar, aber es dauert vier bis fünf Jahre, bis ein Qualitätsmanagementsystem seine Wirkung in allen wesentlichen Bereichen eines Pflegebetriebes entfaltet immer vorausgesetzt, dass die Implementierung und die Entwicklung mit Engagement und Wissen betrieben wird. Der Gesetzgeber hat darauf verzichtet, diese allgemeinen Erfahrungen zu berücksichtigen und geht von einer Umsetzung des Qualitätsmanagementsystems von drei Jahren aus gerechnet ab dem Dieses erstaunt umso mehr, als es leicht wäre, die Schwierigkeiten in Organisationsentwicklungsprozessen auf den verschiedenen Ebenen der öffentlichen Verwaltung hautnah erleben zu können. Wenn dem Gesetzgeber an einer zügigen Qualitätsentwicklung in der Pflege gelegen ist, so verwundert überdies, dass er darauf verzichtet hat, Anreiz- und Förderprogramme aufzulegen, die das interne Qualitätsmanagement unterstützen. Und wenn dem Gesetzgeber an einer nachhaltigen Wirkung von Managemententscheidungen gelegen ist, so wäre er gut beraten, modellhafte Erprobungsphasen vorzusehen. Diese Elemente würden dazu beitragen, die derzeit zu beobachtenden Konflikte um die Ausgestaltung und die Umsetzung des PQsG zu entschärfen. Wenn die Annahmen des Gesetzgebers stimmen, dass viele Pflegeeinrichtungen beim internen Pflegemanagement erheblichen Nachholbedarf haben und wenn darüber hinaus sich die Prüfergebnisse des MDK verallgemeinern lassen, so haben derzeit viele Pflegeeinrichtungen die berechtigte Sorge, ob es ihnen gelingen wird, den neuen gesetzlichen Anforderungen vollständig zu genügen. Diese Sorge, ist umso eher nachzuvollziehen, als zwei Jahre nach Inkrafttreten des Gesetzes keine Klarheit darüber herrscht, nach welchen Kriterien ihre externe Überprüfung stattfinden wird, gleichwohl aber die existenzbedrohenden Konsequenzen für die Pflegeeinrichtungen unverändert bestehen. Es gibt elegantere Ansätze für die Beschleunigung von Entwicklungsprozessen als die einfache Erhöhung des Drucks von Außen. In der Regel erzeugt dies nur Gegendruck. Man muss verhindern, dass sich die Konfliktparteien beim Streit um Rechtspositionen, vermutete Risiken und beste Wege heillos zerstreiten und gegenseitig blockieren. Solch unproduktive Dynamiken haben schon so manchen Qualitätsentwicklungsprozess ausgebremst. Sie lassen sich vermeiden, wenn man mit denen, die von einer Veränderung betroffen sind oder die sie vollziehen sollen, sehr sorgfältig die Ziele, die Meilensteine und die Zeitpläne hierfür abstimmt und die entsprechenden Ressourcen, einschließlich des Know-hows, bereitstellt. Es müssen auch Aussagen darüber getroffen werden, was geschehen soll, wenn Ziele nicht erreicht werden und Vorgehensweisen sich als untauglich erweisen. Hier reicht es nicht, mit Sanktionen, wie zum Beispiel dem Entzug der Zulassung, zu drohen. 3

4 Es kann sein, dass sich eine Gelegenheit, diese bewährten Grundsätze des Qualitätsmanagement ins Verfahren einzuführen, doch noch ergibt wenngleich der Gesetzgeber sie nicht vorgesehen oder diese Entwicklung gewollt hat. Falls beispielsweise die politischen Auseinandersetzungen um die im Bundesrat zunächst gescheiterte Prüfhilfe nach 112 SGB XI zu einer Hängepartie werden, würde es sich direkt anbieten. Ein Alternativszenario könnte ungefähr diesen Grundsätzen folgen: Zunächst einmal wäre der Zeitplan neu zu schreiben. An die Stelle der im PQsG vorgesehenen Fristen sollte eine Übergangsfrist von fünf Jahren treten. In dieser Zeit finden lediglich Qualitätsprüfungen durch den MDK statt. Es werden Anreize und Unterstützungen vereinbart, mit denen die Qualitätsentwicklung in den zugelassenen Pflegeeinrichtungen gefördert wird. Nach dem ersten und nach dem dritten Jahr legen alle Pflegeeinrichtungen dar, welche Meilensteine der Qualitätsentwicklung sie zu welchem Zeitpunkt erreichen wollen und wie das geschehen soll. Sie zeigen auf, welche Qualitätsergebnisse sie derzeit messen. Dabei erklären sie, wie sie diese Ergebnisse sichern und weiterentwickeln wollen sowie, welche weiteren, bisher nicht gemessenen Ergebnisse sie anstreben und wie dieses geschehen soll. Die Pflegeeinrichtungen erhalten auf diese Darlegungen ein Feedback im Rahmen zweier Qualitätsberatungen durch externe Stellen ("Vertrauensaudits ). Dieses Feedback bezieht sich auf die gemessenen Ergebnisse und auf die Vorgehensweisen, die zu ihnen geführt haben. Es schließt eine Beratung über das Tempo und die Richtung der Qualitätsentwicklung ein. Die Vorteile eines solchen Vorgehens für die Pflegeeinrichtungen sind offensichtlich. Sie würden bei ihrer internen Qualitätsentwicklung gefordert aber auch gefördert. Sie könnten sich auf den Weg machen, ohne Energien in Abwehrkämpfen zu verschwenden. Aber auch die Vorteile für die gesellschaftliche Steuerung der Pflege insgesamt sind leicht zu benennen. Entsprechend den skizzierten Grundsätzen eines Qualitätsmanagements könnten die durch Sanktionsandrohung unverfälschten Untersuchungsbefunde genutzt werden, um Lektionen für das Steuern von Sozialsystemen zu lernen. Es wären aussagefähige Daten über den jeweiligen Stand, das Entwicklungstempo und die Entwicklungsrichtung von Pflegeeinrichtungen zu gewinnen. Man könnte darüber hinaus Erkenntnisse generieren, welche Hilfen beim Aufbau und beim Betrieb eines Qualitätsmanagements benötigt werden. Und schließlich hätte man genügend Zeit, losgelöst vom Ergebnisdruck, modellhaft zu erproben, was Gegenstand von Leistungs- und Qualitätsnachweisen sein kann und wie sie durchgeführt werden sollten. Erst wenn diese Frage mit hinreichender Sorgfalt geklärt und die entsprechenden Nachbesserungen im externen Prüfverfahren vollzogen wären, böte es sich an, ausnahmslos allen Einrichtungen einen Leistungs- und Qualitätsnachweis abzuverlangen. Dieses würde selbstverständlich nur gelten, sofern der schlüssige Nachweis erbracht würde, dass von den externen Prüfungen ein messbarer Nachweis für die Qualitätsentwicklung in der Pflege ausgeht. Schluss: Qualitätsentwicklung braucht einen langen Atem. Dieser Satz ist keineswegs das Plädoyer dafür, sie auf die lange Bank zu schieben oder auch nur zu verzögern. Man sollte mit ihr unverzüglich beginnen und sie nach Kräften fördern aber man sollte auch darauf achten, 4

5 dass das Verfahren dem selbst gewählten Ziel genügen kann. Trotz aller notwendigen und auch abzuverlangenden Anstrengungen wird es auf absehbare Zeit immer wieder mehr oder weniger große Qualitätsmängel in der Pflege geben. Es wäre realistisch und Ausdruck einer gemeinsamen Ergebnisverantwortung wenn dieses die Leistungserbringer, die Leistungsträger und der Gesetzgeber den Kunden, Versicherten und Bürgern offen und losgelöst von Einzelereignissen sagen würden. Für alle Beteiligten wäre es hilfreich, wenn dieses Bekenntnis mit einer Aussage verbunden würde, welche Meilensteine auf dem Weg zu guter Pflegequalität wann erreichbar sind und welche finanziellen und sonstigen Anstrengungen dieses erfordert. 5