Fragebogen zur Bedarfsermittlung

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Stephanie Friedrich
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1 secursenior GmbH Vermittlung von Pflegekräften und Seniorenhaushaltshilfen Rheinallee 119 D Düsseldorf Telefon Telefax Fragebogen zur Bedarfsermittlung Bitte in Druckschrift ausfüllen! 1. Kontaktdaten Name der Kontaktperson Geburtsdatum Adresse Telefonnummer Adresse Verwandtschaftsgrad zwischen dem Patienten und der Kontaktperson: Name des Patienten Geburtsdatum Adresse Telefonnummer Grösse Wohnt der Patient alleine? / Gewicht 2. Pflegegrad Keiner Beantragt Pflegedienst Erfolgt zur Zeit eine Versorgung durch einen Pflegedienst: ja nein Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruchgenommen werden: ja nein Wie oft täglich: 1

2 3. Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst: 4. Diagnosen / Beeinträchtigungen Altersbedingte Gehschwäche Asthma Beginnende Demenz Diabetes Dekubitus Demenz Herzrhythmusstörung Herzinsuffizienz Hypertonie Herzinfarkt Osteoporose Rheuma Stoma Inkontinenz Alzheimer Parkinson Depression Multiple Sklerose Chronische Durchfälle Tumor/ Krebserkrankungen: Schlaganfall, Beeinträchtigungen: sonstige: Allergien: 5. Kommunikation möglich? Sprache gut zeitweise gar nicht möglich Hörvermögen gut zeitweise gar nicht Sehkraft gut zeitweise gar nicht Hilfsmittel vorhanden? Hörgerät ja nein Brille ja nein Orientierung vorhanden? Zeitlich ja zeitweise gar nicht Örtlich ja zeitweise gar nicht Persönlich ja zeitweise gar nicht 2

3 6. Bewegung Selbstständig mit Unterstützung Überwiegend im Rollstuhl Bettlägerig Hilfsmittel vorhanden? Rollstuh Rollator Unterarmgehstützen 7. Transfer Bett / Rollstuhl Selbstständig hilft mit komplett hilfsbedürfig Hilfsmittel vorhanden? Pflegebett Lift Dekubitusmatratze 8. Treppensteigen Hilfsmittel vorhanden? Selbstständig mit Unterstutzung nicht möglich 9. Körperpflege selbstständig teilweise selbstst. unter Anleitung kompl. Unterst. Gesicht Mundpflege Oberkörper Gesäß/Beine Intimpflege Haare Rasieren Handpflege Fußpflege Baden/Duschen Selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig Wöchentlich Täglich 3

4 10. Urinkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel vorhanden? Windeln Vorlagen Urinflasche Katheter Bettpfanne suprapubischen Katheter 11. Stuhlkontrolle kontinent teilweise inkontinent (z.b. nachts) inkontinent Hilfsmittel vorhanden? Bettpfanne Anus Praeter Windeln 12. An-/auskleiden Selbstständig braucht Hilfe komplett hilfsbedürftig 13. Essen/Trinken Selbstständig braucht Hilfe z. B. beim Schneiden komplett hilfsbedürftig 14. Kau- u. Schluckstörungen Keine hat Störungen PEG Sonde Nahrungskarenz Trinkkarenz 15. Diät Keine Ja (welche): 16. Ein-/Durchschlafen Keine Probleme Sporadisch Schlaf-/Wachrhythmus gestört Steht der Patient nachts auf? nein 1 Mal 2-3 Mal mehr als 3 Mal Bekommt er/sie Schlafmittel? Ja Nein 4

5 17. Aktuelle Therapien keine Krankengymnastik Logopädie Sonstige: 18. Wie ist der Patient von Wesen und Charakter? (kurze Beschreibung) Hobbys, Tagesablauf, Rituale (Aufstehen Zubettgehen), Individuelle Hilfestellung 19. Anforderungen und Rahmenbedingungen an die Betreuungskräfte Geschlecht: Frau Mann egal Qualifikation: diplomierte Fachkraft (Krankenpfleger/in oder ähnlicher Beruf ) Betreuer/in, Senioren-Haushaltshilfe mit Erfahrung Alter: Jahre Jahre Jahre egal Sprachkenntnisse: 1 (sehr gut) 2 (gut) 3 (befriedigend) 5

6 20. Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiterin? (Charakter, Eigenschaften, Körperliche Belastbarkeit) 21. Rahmenbedingungen Lage Großstadt - zentral Großstadt abgelegen Kleinstadt Dorf Ländlich Wohnsituation Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Wohnung m2: Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß) ca. 10 min. ca. 20 min. ca. 40 min. 6

7 22. Ausstattung des Zimmers für den/die Mitarbeiter/in eigenes Bad Bett Tisch Schrank Radio TV Internetzugang Anmerkungen: 23. Rechtliche Gestaltungsmöglichkeiten des Einsatzes Festeinstellung Einsatz einer selbstständigen Pflegekraft 24. Dauer des Einsatzes Langzeitpflege 24-Stunden-Betreuung Kurzzeitpflege/Vertretung Stundenweise, ca. Stunden pro Tag 25. Zusätzliche Voraussetzungen Haustiere Keine ja, welche: Sollen die Haustiere mitversorgt werden? ja nach Bedarf nein Kochen/ Essenvorbreitung immer gelegentlich nein Waschen immer gelegentlich nein Bügeln immer gelegentlich nein Begleitung bei Arztbesuchen? immer gelegentlich nein Gibt es eine Haushaltshilfe? nein ja Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz? 7

8 26. Welche weitere Hilfe/Hilfen benötigt der Patient im Haushalt? 27. Was ist Ihnen außerdem noch wichtig? Bitte lassen Sie uns diesen Fragebogen zukommen per Fax: per Post: Secursenior GmbH, Rheinallee 119, Düsseldorf per (zunächst scannen): 8

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