Forum A. Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe Diskussionsbeitrag Nr. 23/2013

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1 Forum A Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe Diskussionsbeitrag Nr. 23/ Anspruch auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Anmerkungen zum Urteil des BSG vom Aktenzeichen B 1 KR 17/11 R Von Dr. Thomas Motz, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Lübeck I. Thesen des Autors 1. Der Anspruch auf eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistung der Krankenkasse, die außerhalb der EU, des EWR oder der Schweiz durchgeführt werden soll, ergibt sich nicht aus dem Kostenerstattungsanspruch nach 13 Abs. 3 Satz 2, 40 SGB V i. V. m. 15 Abs. 1 Satz 4, 18 Satz 1 SGB IX. Der Anspruch auf Rehabilitationsleistungen setzt einen Versorgungsvertrag nach 111 SGB V voraus, der jedoch nicht mit Einrichtungen außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz geschlossen werden darf. 2. Ein Anspruch auf Kostenerstattung für eine Rehabilitationsleistung im Ausland kann sich aus 18 Abs. 1 und 2 SGB V ergeben, wenn feststeht, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur dort möglich ist. II. Wesentliche Aussagen der Entscheidung 1. Leistungen der medizinischen Rehabilitation im Ausland (außerhalb der EU, des EWR und der Schweiz) kommen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen nur unter der Voraussetzung eines qualitativen oder quantitativen Versorgungsdefizits in Betracht und nicht schon dann, wenn sie dort wirtschaftlicher ausgeführt werden können. 2. Ein Versicherter kann die Erstattung der Kosten einer nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglichen Behandlung ohne vorangegangene Entscheidung der Krankenkasse beanspruchen, wenn sie unaufschiebbar ist oder wenn die Krankenkasse ihn durch Irreführung davon abgehalten hat, seine Obliegenheiten zu beachten. 1

2 III. Sachverhalt IV. Die Entscheidung des BSG Die Klägerin leidet an der Weißfleckenkrankheit (Vitiligo) mit einer generalisierten und progredienten Depigmentierung der Haut. Zwischen 1995 und 2005 erhielt die Klägerin auf Kosten der beklagten Krankenkasse Klimatherapien am Toten Meer. Erneut wurde im Februar 2006 eine Klimaheiltherapie beantragt. Diese besteht im Wesentlichen aus einer Kombination von topischer Substitutionstherapie mit einer durch die behandelnde Dermatologin selbst entwickelten und nur über sie direkt beziehbaren Pseudokatalase-Creme sowie regelmäßigen Bädern im Toten Meer mit anschließenden Sonnenlichtexpositionen. Die Krankenkasse lehnte nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Nord (MDK) die Rehabilitationsbehandlung ab und vertrat die Auffassung, dass eine ambulante fachärztliche Therapie am Wohnort der Klägerin ausreichend sei. Das Sozialgericht hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens die Klage mit der Begründung abgewiesen, es liege keine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation in einer Rehabilitationseinrichtung vor. Das Landessozialgericht (LSG) Hamburg hat die Berufung zurückgewiesen, da die Voraussetzungen der einzig in Betracht kommenden Anspruchsgrundlage nach 18 Abs. 1 SGB V nicht erfüllt seien. Es gebe keinen Konsens über die Zweckmäßigkeit der durchgeführten Vitiligo-Therapie, der sich aus wissenschaftlich einwandfrei geführten Studien in Form von Statistiken über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ableiten ließe. Das BSG bestätigt das LSG in seiner Auffassung, dass ein Kostenerstattungsanspruch aus 13 Abs. 3 Satz 2, 40 SGB V i. V. m. 15 Abs. 1 Satz 4, 18 Satz 1 SGB IX nicht in Frage kommt. Die Anspruchsgrundlage komme tatbestandlich zwar in Betracht, weil die Anträge der Klägerin auch auf einen Anspruch auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation in Form der Klimaheiltherapie am Toten Meer gerichtet seien. 13 Abs. 3 SGB V könne bei einer im Ausland zu erbringenden Leistung nach Maßgabe weiterer Voraussetzungen Anwendung finden, wenn die Voraussetzungen des 18 SGB V nicht erfüllt sind. Die Leistungen auf Klimaheiltherapien könnten jedoch nur nach Maßgabe des 18 SGB V beansprucht werden. 40 SGB V beschränkt den Anspruch auf medizinische Rehabilitation auf Fälle der wohnortnahen ambulanten Versorgung und der stationären Versorgung in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach 111 SGB V besteht oder zumindest geschlossen werden könnte. Auslandseinrichtungen außerhalb der Europäischen Union (EU) und des Europäischen Wirtschaftsraumes (EWR) zählten hierzu jedoch nicht. Hervorzuheben ist hierbei die Ausführung des Gerichts, dass Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Sinne des 11 Abs. 2 SGB V grundsätzlich unter Beachtung des SGB IX erbracht würden. Dies gelte jedoch nur, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt sei ( 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V). 40 SGB V bestimme mit der Anbindung an 111 SGB V für die Anwendbarkeit des 18 SGB IX jedoch etwas anderes, nämlich den Ausschluss von hier betroffenen Auslandseinrichtungen. Nach der bisherigen Rechtsprechung des BSG 1 kommt eine Kostenerstattung nach 1 BSG SozR Nr. 1 RdNr. 8 Auslandsbehandlung nach Petö; BSGE 92, 164; 2

3 18 Abs. 1 SGB V nach vorheriger Antragstellung und rechtswidriger Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse in Frage, wenn die Kosten einer notwendigen Krankenbehandlung sowie die weiteren Kosten für den Versicherten und für seine Begleitperson übernommen werden müssen, da eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung nur im Ausland möglich sei. Dabei kann eine Erfüllung als Sachleistung erfolgen auf der Basis öffentlichrechtlicher Verträge nach 53 SGB X oder im Wege der bloßen Kostentragung für die vom Versicherten selbst organisierte Krankenbehandlung. Regelmäßig hat der Patient auch bei einer Kostenerstattung nach 18 SGB V abzuwarten, bis sich die Kasse mit dem Leistungsantrag beschäftigt hat. Wenn die Krankenkasse ihrer Prüfpflicht aus 275 Abs. 2 Nr. 3 SGB V jedoch nicht rechtzeitig nachkommt, kommt eine Kostenerstattung in Frage, wenn die Krankenkasse die Leistung rechtzeitig hätte erbringen können, und wenn ein Zuwarten dem Versicherten aus medizinischen Gründen unzumutbar ist, z. B. weil der angestrebte Behandlungserfolg zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr eintreten kann. Auch kommt eine Kostenerstattung in Frage, wenn die Krankenversicherung durch Irreführung den Versicherten von seinen Obliegenheiten abhalten würde. 18 SGB V sei auch anwendbar, wenn die Klimaheiltherapie eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation im Sinne von 40 SGB V und nicht eine sonstige Maßnahme der Krankenbehandlung sei. Zwar begrenzt 40 SGB V grundsätzlich den Anspruch auf medizinische Rehabilitation auf Fälle der wohnortnahen ambulanten Versorgung und der stationären Versorgung in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach 111 SGB V besteht oder zu- BSGE 92, 164; BSG SozR Nr. 5 RdNr. 17 Koziyavkin III. mindest geschlossen werden könnte. Die Regelung ist aber nur auf den Regelfall ausreichender Binnenversorgung ausgerichtet. Besteht dagegen eine qualitative und quantitative Versorgungslücke, würde 18 SGB V diese auch dann schließen, wenn eine medizinische Rehabilitationsleistung betroffen ist. Das LSG hat nunmehr zu prüfen, inwieweit eine behandlungsbedürftige und behandlungsfähige Krankheit des Versicherten vorliegt und inwieweit diese Behandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse nur im Ausland möglich ist. Das Prüfprogramm der Gerichte bzw. vorgerichtlich der Krankenkassen ergibt sich aus der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Dezember Hiernach ist zu prüfen, ob die nur im Ausland angewandte Methode von ihrem Konzept her überhaupt dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. Dies ist dann der Fall, wenn die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht. Dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der neuen Methode die in ihrer Gesamtheit und nicht nur in Bezug auf Teilaspekte zu würdigen ist zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können. Der Erfolg muss sich aus wissenschaftlich einwandfrei durchgeführten Studien über die Zahl der behandelten Fälle und die Wirksamkeit der Methode ablesen lassen. Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein 3. Insbesondere soll es darauf ankommen, Er- 2 BSG SozR Nr. 5 Manualtherapie nach Dr. Kozijavkin. 3 BSGE 84, 90, 96 f. Kozijavkin I; BSG SozR Nr. 6, Seite 23 ff. Kozijavkin II; BSG SozR Nr. 5 Kozijavkin III. 3

4 kenntnisse auf einer möglichst breiten Grundlage zu gewinnen. Nur ein solches Vorgehen sichere die von Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) geforderte Rechtsanwendungsgleichheit, für welche die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses im Inland sorgen. V. Würdigung/Kritik Sachleistungen lassen sich schlecht exportieren 4. Damit stößt die Durchführung von Rehabilitationsbehandlungen im Ausland, insbesondere im, an natürliche Grenzen. Andererseits ist die Klimaheilbehandlung am Toten Meer etwa zur Behandlung von Krankheiten wie Psoriasis seit Jahrzehnten gängige Praxis. Für viele chronisch Erkrankte ist ein mehr oder weniger regelmäßiger Reha-Aufenthalt am Toten Meer mit nachträglicher Kostenerstattung durch die Krankenkasse kein Problem. Wenn allerdings anderen Versicherten mit ähnlichen Krankheitsbildern die Kostenerstattung versagt wird und angesichts der im Bezug auf Rehabilitationsleistungen im ganz besonders komplexen Rechtslage naturgemäß zahlreiche Argumente für eine Versagung zur Verfügung stehen 5, dann führt dies zu einer erheblichen 4 Marschang, in: Luthe [Hrsg.] Rehabilitationsrecht 2008, Seite 397 f.; Bieback, in: Fuchs [Hrsg.], Europäisches Sozialrecht vor Art. 18 VO [EWG] 1408/71 Rz 9. 5 SG Stade, Urteil vom , Aktenzeichen: S 29 KR 184/07: fehlender Nachweis einer Unmöglichkeit einer vergleichbaren Behandlung im Inland; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom , Aktenzeichen: L 4 R 272/11: keine stationäre Rehabilitationsmaßnahme, wenn in der Einrichtung neben ärztlicher und nichtärztlicher Therapie, Pflege und Versorgung mit Medikamenten durchgeführt wurde als auch Unterkunft und Verpflegung gewährt würde; LSG NRW, Urteil vom , Aktenzeichen: L 11 (2) KR 51/04: anderweitige Behandlungsmöglichkeiten nicht ausgeschöpft bzw. gleichwertige inländische Behandlungsalternativen stehen zur Verfügung. Rechtsunsicherheit, man kann auch von einer Gerechtigkeitslücke sprechen. Vor diesem Hintergrund führt die Entscheidung des BSG wenigstens zu einiger dogmatischer Klarheit: Anspruchsgrundlage für die Kostenerstattung für eine Rehabilitationsmaßnahme im ist nunmehr 18 SGB V, nicht die 13 Abs. 3 Satz 2, 40 SGB V i. V. m. 15 Abs. 1 Satz 4, 18 S. 1 SGB IX. Diese Anspruchsgrundlagen waren in einigen Entscheidungen der Instanzgerichte als Grundlage für den Erstattungsanspruch herangezogen worden 6. Unter den Bedingungen des 18 SGB IX können Sachleistungen auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Vor diesem Hintergrund war für die Versicherten bisher unter der Bedingung, dass überhaupt ein Wirksamkeitsnachweis der Behandlung am Toten Meer geführt werden konnte, wenigstens eine teilweise Kostenerstattung gesichert. Zutreffend verneint das BSG allerdings diese Anspruchsgrundlage unter Hinweis auf die fehlende Möglichkeit für Krankenkassen, mit Einrichtungen im Versorgungsverträge abschließen zu können. Eine dem 140e SGB V vergleichbare Regelung steht nicht zur Verfügung. In der Konsequenz erschwert allerdings das BSG nicht nur dem Versicherten in erheblichem Maße den Zugang zu einer Kostenerstattung für Rehabilitationsmaßnahmen im Nicht-EU- Ausland, es bürdet auch den Instanzgerichten erhebliche Lasten in Bezug auf die Sachverhaltsaufklärung auf. Diese müssen nicht nur den Wirksamkeitsnachweis der im Ausland angebotenen Therapie vor dem Hintergrund des Krankheitsbildes des konkret Versicherten prüfen, sondern auch inwieweit vergleichbare Therapiemaßnahmen im Inland zur Verfügung stehen. Zudem müssen 6 Bayrisches LSG, Urteil vom , Aktenzeichen: L 16 R 892/07. 4

5 diese Nachweise dem Anspruch an einen breiten wissenschaftlichen Konsens genügen. Weiterhin birgt eine solche Prüfung die Gefahr widersprechender Entscheidungen in einzelnen Gerichtsbezirken zu einer Therapieform, so dass sich die Frage aufdrängt, ob eine derartige Entscheidung nicht beim Gemeinsamen Bundesausschuss oder in einer Gemeinsamen Empfehlung der Träger der medizinischen Rehabilitation de lege ferenda besser aufgehoben wäre. Vor diesem Hintergrund drängt sich die Forderung an den Gesetzgeber auf, per Gesetz den Krankenkassen die Möglichkeit zu eröffnen, Verträge auch mit Einrichtungen im zu schließen. Zudem sollte dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Möglichkeit eingeräumt werden, die Wirksamkeit von Rehabilitationsleistungen, die nur im Ausland zur Verfügung stehen, einer Prüfung zu unterziehen, um bundesweit und kassenübergreifend einheitliche Verhältnisse zu schaffen. Ihre Meinung zu diesem Diskussionsbeitrag ist von großem Interesse für uns. Wir freuen uns auf Ihren Beitrag. 5

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