Virale Hepatitis: Rheumatologische Aspekte. Adrian Forster Thurgauer Klinik Katharinental Diessenhofen

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1 Virale Hepatitis: Rheumatologische Aspekte Adrian Forster Thurgauer Klinik Katharinental Diessenhofen

2 HCV

3 HCV-Infektion: Extrahepatische Manifestationen Myalgien, Fibromyalgie-Syndrom Polyarthralgien, Arthritiden Sicca-Syndrom Kryoglobulinämie, Lymphome Membranoproliferative Glomerulonephritis Porphyria cutanea tarda, Lichen ruber planus

4 HCV-Infektion: Extrahepatische Manifestationen Myalgien, Fibromyalgie-Syndrom Polyarthralgien, Arthritiden Sicca-Syndrom Kryoglobulinämie, Lymphome Membranoproliferative Glomerulonephritis Porphyria cutanea tarda, Lichen ruber planus

5 HCV-Infektion: Immunserologische Marker IgM-Rheumafaktor 60-75% Kryoglobuline 15-40% ANA 10-40% Anti-smooth-muscle 5-20% Anti-Cardiolipin ca. 20% Anti-Thyroidea 10% Etc. (Clifford BD et al. Hepatol 1995; 21: 613-9, Lövy RM et al. Baillièr s Clin Rheum 2000; 14: )

6 Muskuloskelettaler Schmerz bei HCV-Infekt HCV-Infekt 91% HBV-Infekt 59% Ethylische Lebererkrankung 48% (P = 0.004) Keine Korrelation mit Transaminasenerhöhung und histologischem Schweregrad (Barkhuizen A et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: )

7 Fibromyalgie-Syndrom: Definition Generalisierte Schmerzen (obere und untere Extremitäten, beidseitig und Wirbelsäule) Druckdolenzen ( Tender points ): 11 von 18 Referenzpunkten (Wolfe F et al. Arthritis Rheum 1990; 33: )

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9 Begleitsymptome Müdigkeit Schlafstörungen Steifigkeitsgefühl Paraesthesien Kopfweh Colon irritabile Raynaud-Symptomatik Depression Angst

10 Fibromyalgie-Syndrom: Indikation für HCV-Suche Männer Frauen mit kurzer Schmerzanamnese (Narvaez J et al. J Rheumatol 2005; 32: )

11 Polyarthralgien und Arthritis bei HCV-Infekt Polyarthralgien: Sehr häufig Arthritis: Polyarthritis (70-90%): Befall symmetrisch und vorwiegend kleiner Gelenke, meist nur geringe Schwellungen Mono-/Oligoarthritis (10-30%): Befall meist grosser Gelenke Nie erosiv/destruktiv (Rosner I et al. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: )

12 HCV-assoziierte Polyarthritis: Differentialdiagnose zu rheumatoider Arthritis (RA) Schwierig, weil Befallsmuster ähnlich IgM-Rheumafaktor in bis zu 75% positiv Aber: Anti-CCP-Antikörper negativ IgA-Rheumafaktor meist negativ Nicht erosiv/destruktiv Keine Rheumaknoten (Rosner I et al. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: )

13 Rheumafaktor bei RA Gegen Fc-Anteil eigener Immunglobuline gerichteter Antikörper Bei 1/3 schon vor Ausbruch der RA nachweisbar, oft während mehrerer Jahre Im Verlauf bei 3/4 nachweisbar

14 Anti-CCP-Antikörper bei RA Gegen cyclisches citrulliniertes Protein gerichteter Antikörper Bei 1/3 schon vor Ausbruch der RA nachweisbar, oft während mehrerer Jahre Im Verlauf bei 2/3 nachweisbar Hochspezifisch für RA (Kessel A et al. J Rheumaol 2000; 27: 610-2)

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17 Erosionen bei rheumatoider Arthritis Nach 3 Monaten bei 30-40% (MRI) bei <10% (Röntgen) Nach 24 Monaten bei >75% (Röntgen) (McQueen FM et al. Ann Rheum Dis 57: 350-6; 1998)

18 Ultraschall

19 Magnetresonanz (MRI)

20 Polyarthralgien und Arthritis HCV-Infekt: Therapie bei Paracetamol, NSAR, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, niedrigdosiert Steroide Antivirale Therapie: Besserung gelegentlich sogar ohne biochemische/virologische Antwort (Ramos-Casals M et al. Rheumatology 2003; 42: , Rosner I et al. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: )

21 Sicca-Syndrom bei HCV-Infekt Häufigkeit (15-50%) abhängig von Hepatitisaktivität und Leberschaden Drüsenhistologie ähnlich wie bei Sjögren-Syndrom Differentialdiagnose zu Sjögren- Syndrom schwierig Therapie symptomatisch (lokale Massnahmen, Pilocarpin) (Ramos-Casals M et al. Clin Rheumatol 1999; 18: )

22 Zu unterscheiden: Sicca-Symptomatik Sicca-Syndrom Sjögren-Syndrom Primär (Sjögren-Syndrom im engeren Sinne) Sekundär (bei anderen Kollagenosen)

23 Untersuchung des trockenen Auges Schirmer-Test: Filterpapierstreifen während 5 Minuten einlegen; pathologisch, falls weniger als 5-8mm Bengalrosa-Test: Färbt zugrundegegangene Epithelzellen und Mucin an (Spaltlampe nötig)

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26 Zu unterscheiden: Sicca-Symptomatik Sicca-Syndrom Sjögren-Syndrom Primär (Sjögren-Syndrom im engeren Sinne) Sekundär (bei anderen Kollagenosen)

27 Labor: Wichtigste Befunde Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) meist C-reaktives Protein (CRP) normal γ-globuline meist Antikörper: Rheumafaktor bei 2/3 pos. Antinukleäre Antikörper (ANA) meist pos. Anti-SSA-Antikörper bei 2/3 pos. Anti-SSB-Antikörper bei knapp ½ pos.

28 Sicca-Syndrom bei HCV-Infekt Häufigkeit (15-50%) abhängig von Hepatitisaktivität und Leberschaden Drüsenhistologie ähnlich wie bei Sjögren-Syndrom Differentialdiagnose zu Sjögren- Syndrom schwierig Therapie symptomatisch (lokale Massnahmen, Pilocarpin) (Ramos-Casals M et al. Clin Rheumatol 1999; 18: )

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30 Zahnärztliche Behandlung der Parodontitis und Karies Leistungspflicht der Krankenkasse gemäss KVG Artikel 31 und KLV Artikel 18

31 Kryoglobulinämie: Definition Mindestens ein Immunglobulin im Serum, welches bei Temperaturen unter 37 C praezipitiert und sich beim Aufwärmen wieder auflöst

32 Kryoglobuline: Brouet-Klassifikation Typ I: Monoklonales Ig (> 1 g/l) Typ II: Monoklonales IgM + IgG (ca. 1 g/l) Typ III: Polyklonale IgM + IgG (< 1 g/l) (Ferri C et al. J Clin Pathol 2002; 55: 4-13)

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34 Kryoglobulinämie: Häufigste Symptome Meltzer-Trias: Purpura Arthralgien Schwäche (Ferri C et al. J Clin Pathol 2002; 55: 4-13)

35 Kryoglobulinämie: Palpable Purpura

36 Leukozytoklastische Vaskulitis

37 Kryoglobulinämie: Häufigste Symptome Wichtigste Organmanifestationen: Membranoproliferative Glomerulonephritis (bei etwa 50% rasch progredient) Neuropathie (häufig sensible Neuropathie, selten Mononeuritis multiplex) (Ferri C et al. J Clin Pathol 2002; 55: 4-13)

38 Kryoglobulinämische Vaskulitis: Antivirale Therapie Klinisches Ansprechen auf Kombinationstherapie bei etwa 75% Rezidive bei etwa 70% Anhaltende virale Response nur bei etwa 15% (Vassilopoulos D et al. Arthritis Rheum 2002; 46: )

39 Vaskulitispersistenz nach HCV-Eradikation Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Age/Gender 49/Male 48/Male 52/Female 52/Female Duration of 6 months HCV treatment HCV-RNA after antiviral therapy Type II cryoglobulin Clinical manifestations 18 months 12 months 12 months Negative at 18 Negative at 24 Negative at 12 Negative at 9 months months months months Polyclonal IgG + monoclonal IgM kappa Polyclonal IgG + monoclonal IgM kappa Polyclonal IgG + monoclonal IgM kappa Polyclonal IgG + monoclonal IgM kappa Pupura, Ulcers, Purpura, Purpura, Purpura Nephritis, Neuropathy Nephritis, Neuropathy Neuropathy (Levin JW et al. ACR 2004; Abstract 183)

40 Kryoglobulinämische Vaskulitis: Therapie bei RPGN und Neuropathie Hochdosiert Steroide Cyclophosphamid, Plasmapherese (Induktion) Azathioprin (Erhaltung) Antivirale Therapie Rituximab (Anti-CD20-Antikörper) (Ramos-Casals M et al. Rheumatology 2003; 42: )

41 Myalgien, Arthralgien und Grippeähnliches Syndrom unter INFα Häufig Therapie: Paracetamol Antidepressiva Codein/Opioide und NSAR (COX2- Hemmer bei Thrombopenie) in Ausnahmefällen Körperliche Aktivitäten beibehalten (Lövy RM et al. Baillièr s Clin Rheum 2000; 14: )

42 Autoimmunerkrankungen unter INFα Antikörper-Induktion Thyroiditis SLE-ähnliche Syndrome ( %) Hautpsoriasis/Psoriasisarthritis (Wilson LE et al. Semin Arthritis Rheum 2002; 32: )

43 HBV

44 HBV-Infektion: Extrahepatische Manifestationen Serumkrankheit-ähnliches Syndrom mit Urtikaria und Polyarthritis Panarteriitis nodosa Membranöse Glomerulonephritis Infantile papulöse Akrodermatitis (Gianotti-Crosti-Syndrom)?

45 HBV-Infektion: Extrahepatische Manifestationen Serumkrankheit-ähnliches Syndrom mit Urtikaria und Polyarthritis Panarteriitis nodosa Membranöse Glomerulonephritis Infantile papulöse Akrodermatitis (Gianotti-Crosti-Syndrom)?

46 Serumkrankheit-ähnliches Dermatitis-Arthritis-Syndrom Allgemeinsymptome (Fieber, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Myalgien, Inappetenz, Nausea) Exanthem mit Urtikaria Polyarthralgien/-Arthritis

47 Serumkrankheit-ähnliches Dermatitis-Arthritis-Syndrom Zum Zeitpunkt der Bildung von Anti- HBs-Antikörpern während Prodromalphase der Hepatitis auftretend Dauer einige Tage bis max. 1 Monat; meist rasches Abklingen nach Auftreten des Ikterus Immunkomplexe und Hypokomplementämie nachweisbar: Transaminasen und Bilirubin meist erhöht

48 Serumkrankheit-ähnliches Syndrom: Arthritis Meist symmetrischer polyartikulärer Befall (kleine und grosse Gelenke) Migratorisches/additives Auftreten aber möglich

49 Chronische Polyarthritis bei HBV-Infektion Umstritten! (Csepregi A et al. J Rheumatol 2001; 28: 474-7)

50 Panarteriitis nodosa Allgemeinsymptome: Nachtschweiss, Fieber, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust Arthralgien und Myalgien Multiorganbefall: Hautläsionen (palpable Purpura, Livedo reticularis, Nekrosen, akrale Infarkte), periphere Neuropathie (Mononeuritis multiplex), Abdominalbeschwerden, Nierenbefall (pathologisches Sediment, Hypertonie)

51 Panarteriitis nodosa Vor allem mittelgrosse Arterien befallende Vaskulitis mit Multiorganbefall (Haut, Nieren, periphere Nerven, Muskulatur und Gastrointestinaltrakt) ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis von Arteriolen, Capillaren oder Venulen Assoziation mit HBV-Infekt in 10-50% (Erstmanifestation typischerweise während erster 6 Monate nach Infekt)

52 Panarteriitis nodosa: Hautmanifestationen

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55 Panarteriitis nodosa Bei assoziiertem HBV-Infekt gehäuft Befall des Gastrointestinaltrakts (am häufigsten Dünndarm) Vaskulärer Nierenbefall (Infarkte, Hypertonie)

56 Panarteriitis nodosa: Labor Humorale Entzündungsaktivität Rheumafaktor möglich panca nur selten C3- und C4-Verminderung (bei assoziiertem HBV-Infekt)

57 Panarteriitis nodosa: DD mikroskopische Polyangiitis Glomerulonephritis oder Vaskulitis von Arteriolen, Kapillaren oder Venulen Oft rasch progressive Glomerulonephritis mit Nierenversagen Lungenblutungen möglich Häufig palpable Purpura panca bei etwa 80% (bei Panarteriitis nodosa nur sehr selten positiv)

58 Panarteriitis nodosa: Prognose

59 Panarteriitis nodosa: Therapie Hochdosiert Steroide Cyclophosphamid, Plasmapherese (Induktion) Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat (Erhaltung) Antivirale Therapie bei assoziiertem HBV- Infekt

60 Danke