RA Nils Hellberg Quo vadis Heilwesen-Haftpflichtversicherung Ist das Heilwesen-Risiko noch versicherbar?

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1 Quo vadis Heilwesen-Haftpflichtversicherung Ist das Heilwesen-Risiko noch versicherbar? Symposium Haftung und Versicherung von Heilberufen und Krankenhäusern am 26./ in Hamburg

2 2 Agenda Marktstruktur und Umfeld der Heilwesen-Haftpflichtversicherung Ergebnisse der Studien des GDV zum Heilwesen zur Personenschadenentwicklung, insbesondere Geburtsschäden zu speziellen Fragestellungen zur Krankenhaushaftpflichtversicherung Folgerungen aus den GDV-Studien Lösungsansätze/Vorschläge Wie geht es weiter? Der Blick in die Kristallkugel

3 3 Marktstruktur Rund 140 Mitgliedsunternehmen des GDV betreiben die Allgemeine Haftpflichtversicherung. Davon haben über 50 Versicherer Risiken des Heilwesens im Bestand. Größere Heilwesenbestände mit mindestens versicherten Personen weisen über 30 Unternehmen aus. Nur wenige Versicherer zeichnen Neugeschäft zur Berufshaftpflichtversicherung von schweren Risiken des Heilwesens (z. B. geburtshilflich tätige Hebammen, Gynäkologen) und zur Krankenhaushaftpflichtversicherung. Ankündigung eines in der Berufshaftpflichtversicherung für Hebammen führenden Versicherers, sich ab Mitte 2015 aus diesem Segment zurückzuziehen. Sicherstellung des Angebots von Versicherungsschutz über einen Gruppenvertrag mit dem Deutschen Hebammenverband.

4 Herausforderndes rechtliches und wirtschaftliches Umfeld (1) 4 Explodierende Kosten für schwere Personenschäden in der Heilwesen-Haftpflichtversicherung. Erheblicher Kostendruck in Krankenhäusern und bei einzelnen Berufsträgern. Trend zum Outsourcing von Heilwesen-Dienstleistern (Hebammen, Ärzte, Pflegekräfte), Freelancing. Weiterer Fortschritt in der Medizin u. a. durch innovative Behandlungsmethoden, wie z. B. Telemedizin und Off- Label-Use, steigende Behandlungsstandards. Großes öffentliches Interesse am Funktionieren des Gesundheitssektors, insbesondere am Thema Hebammen.

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7 Herausforderndes rechtliches und wirtschaftliches Umfeld (2) 7 Weiter steigende Bedeutung des Verbraucher- und Patientenschutzes in Politik, Gesetzgebung (z. B. Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes am ), Rechtsprechung. Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Versorgungsstärkungsgesetz GKV-VSG) am : lediglich teilweiser Regressausschluss für Ansprüche gegenüber freiberuflich tätigen Hebammen, die gemäß 116 Abs. 1 SGB X auf gesetzliche Kranken- oder Pflegekassen übergegangen sind. Geplante Einführung eines Hinterbliebenen(schmerzens)geldes für Menschen, die einen nahen Angehörigen durch Verschulden eines Dritten verloren haben.

8 Herausforderndes rechtliches und wirtschaftliches Umfeld (3) 8 Erheblicher Kostendruck bei Haftpflichtversicherern und verstärkte regulatorische Anforderungen durch Solvency II. Angestrebte Qualitätsverbesserungen durch neue Gesetze (z.b. Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung,Vorhaben einer qualitätsorientierten Vergütung im Bereich der Krankenhäuser) Anstrengungen von Gesundheitsdienstleistern, Versicherern und Krankenkassen.

9 9 Studien des GDV zum Heilwesen 2009/2010: Projekt des GDV zur Personenschadenentwicklung Veröffentlichung eines Artikels mit den wesentlichen Projektergebnissen am 15. März 2010 in der Zeitschrift Versicherungswirtschaft (Nr. 6/2010). 2011/2012: Projekt des GDV zum Schadenverlauf in der Krankenhaushaftpflichtversicherung Veröffentlichung eines Artikels mit den wesentlichen Projektergebnissen am 1. Juli 2012 in der Zeitschrift Versicherungswirtschaft (Nr. 13/2012). 2013: Update der Datenerhebung zur Personenschadenentwicklung. 2014: Update Krankenhaushaftpflichtversicherung. Untersuchungen zu speziellen Fragestellungen, insbes. Regressen. 2016: Kalkulationsstudien zu freiberuflichen Hebammen und Ärzten.

10 10 Veröffentlichungen des GDV zum Heilwesen

11 11 Studien des GDV zum Heilwesen Fragestellungen: Wie hoch war die Schadenteuerung in der Vergangenheit? Was waren die Kostentreiber? Abwicklungsverhalten im Heilwesen? Erarbeitung einer unverbindlichen Kalkulationsgrundlage für die Krankenhaushaftpflichtversicherung. Anteil der Regresse am Schadenaufwand? Schadenursachen bei Geburtsschäden freiberuflicher Hebammen?

12 12 Verteuerung von Personenschäden (1) Kostenanstieg für schwere Personenschäden durch aufwändigere medizinische und pflegerische Betreuung der Geschädigten, höhere Verdienstausfallansprüche der Geschädigten, erheblich gestiegene Heilbehandlungs- und Pflegekosten sowie Verdienstausfälle durch höhere Lebenserwartung der Geschädigten, deutlich verstärkte Regresse der Sozialversicherungsträger, höhere Schmerzensgelder. Einzelne der genannten Schadenpositionen weisen sogar jährliche Steigerungsraten von deutlich über 10 % auf. Alle fachlichen Überlegungen sprechen derzeit dafür, dass dieser Trend weiter anhält.

13 13 Verteuerung von Personenschäden (2) Verteuerung schwerer Personenschäden (mittlerer Schadenaufwand in Mio. Euro) 2,5 2,3 2,0 1,5 1,3 1,8 Gesamtanstieg: 6,1 % p.a. 1,0 0,5 0, Hohe Schadeninflation der Personenschäden ungebrochen!

14 14 Verteuerung von Personenschäden (3) Schwere Personenschäden: Entwicklung der Schadenpositionen (mittlerer Schadenaufwand in Euro) direkte SRK Sonstiges Erwerbsschaden Schmerzensgeld Heilbehandlung vermehrte Bedürfnisse +10,1 % p.a. +7,7 % p.a Größte Steigerungen bei vermehrten Bedürfnissen und Erwerbsschaden!

15 15 Verteuerung von Personenschäden (4) Abwicklung der schweren Personenschäden (mittlerer Schadenaufwand in Mio. Euro) Schadenaufwand steigt im Abwicklungsverlauf weiter an!

16 16 Verteuerung von Personenschäden (5) Verteuerung schwerer Geburtsschäden (mittlerer Schadenaufwand in Mio. Euro) 3,0 2,2 2,6 Gesamtanstieg: 2,0 1,5 6,6 % p.a. 1,0 0, Ähnliche Schadeninflation wie bei Personenschäden, aber auf höherem Niveau!

17 17 Verteuerung von Personenschäden (6) Schwere Geburtsschäden: Entwicklung der Schadenpositionen (mittlerer Schadenaufwand in Euro) direkte SRK Sonstiges Erwerbsschaden Schmerzensgeld Heilbehandlung vermehrte Bedürfnisse +14,9 % p.a. +7,7 % p.a

18 Anteil der Regresse am Schadenaufwand für schwere Geburtsschäden Anteil der Regresse nach 5 Jahren Abwicklung im Mittel: ca. 25 %. Die Regresse teilen sich wie folgt auf die Regressnehmer auf: 18

19 19 Krankenhaushaftpflichtversicherung (1) Änderungen/Einsparungen im Gesundheitswesen und medizinischer Fortschritt führen zu: sinkenden Bettenzahlen, steigender Anzahl Behandlungsfälle insbes. der ambulanten Fälle und steigenden Umsätzen der Krankenhäuser. Sowohl Tarifierung nach Umsatz als auch nach Behandlungsfällen oder Betten sind gängige Konzepte im Markt. Bettenanzahl ist aus Sicht des GDV kein geeignetes Maß mehr für das Risiko eines Krankenhauses.

20 20 Krankenhaushaftpflichtversicherung (2) Haftpflicht-Schäden in Krankenhäusern steigen stark Schadenaufwand* Umsätze** Verbraucherpreisindex*** Fallzahlen*** Anzahl Betten*** * Schadenaufwand in der Allgemeinen Haftpflichtversicherung, Berechnungen des GDV ** bereinigte Kosten, Quelle: Statistisches Bundesamt *** Quelle: Statistisches Bundesamt

21 21 Krankenhaushaftpflichtversicherung (3) 100% 80% Abwicklung der Schadenzahlung bis zum 14. Abwicklungsjahr nach Segmenten 100% 96% 82% Anteil gezahlt 60% 40% 20% Personenschäden, klassische Krankenhäuser Personenschäden, Reha- /Kurkliniken und Fachkliniken für Psychiatrie/Neurologie, Nicht-Personenschäden 0% Abwicklungsjahr

22 22 Krankenhaushaftpflichtversicherung (4) Die Umsatzsummen der Krankenhäuser stiegen in den Jahren im Mittel um 4,8 % p.a. Der Schadenaufwand je Krankenhaus stieg sogar um rund 6,3 % p.a. (Datenbasis: rund Personenschäden). Die Schadenaufwände wachsen stärker als die Umsatzsummen der Krankenhäuser. Diese superimposed inflation beträgt 1,4 % p.a. bei Tarifierung nach Umsatzsumme. Zukünftige Steigerungen des Schadenaufwandes sollten in einer VUindividuellen Kalkulation geeignet berücksichtigt werden.

23 Folgerungen aus den GDV-Studien, insbesondere (1) Der extrem hohe Anteil schwerer Personenschäden und die lange Abwicklungsdauer erfordern entsprechende Expertise in der Reservierung sowohl der bekannten Einzelschäden als auch der noch unbekannten Spätschäden. Insbesondere Schäden von Gynäkologen mit Geburtshilfe und Hebammen stellen ein extrem schwer zu kalkulierendes Risiko dar, das in der Vergangenheit z.t. zu erheblichen Abwicklungsverlusten geführt hat. Zwar ist bei allen Wagnisnummern das Gros der Schäden nach fünf Abwicklungsjahren geschlossen: bei Hebammen über 80 %, sonst über 90 %. Aber: Der Großteil des Aufwandes steckt in den noch offenen Schäden: bei Krankenhäusern und Ärzten mehr als 60 %, bei Hebammen über 92 %. 23

24 Folgerungen aus den GDV-Studien, insbesondere (2) Die langsame Abwicklung kombiniert mit einer möglicherweise nicht auskömmlichen Reservierung kann zu erheblichen Fehlschlüssen hinsichtlich der Profitabilität des Geschäfts führen. Für Versicherer besteht die Gefahr, dass die Verteuerung der Schäden verkannt bzw. unterschätzt wird. Dies kann umfangreiche Nachreservierungen erforderlich machen, mit erheblichen Folgen für die Prämienkalkulation. Das Segment erfordert besondere Aufmerksamkeit im Spartencontrolling und im Risikomanagement. Der GDV hat verschiedene Lösungsansätze zur Sicherstellung des Versicherungsschutzes der Haftpflichtrisiken im Heilwesen zu angemessenen Beiträgen entwickelt und auch andere Vorschläge von Berufsverbänden und Teilen der Politik intensiv geprüft. Kombination aus geeigneten Lösungsansätzen könnte bei weiterer Qualitätsverbesserung Sicherstellung gewährleisten. 24

25 25 Lösungsansätze/Vorschläge (1) Angemessene Vergütung der Gesundheitsdienstleister: Sicherstellung, dass die erforderlichen Aufwendungen für den Versicherungsschutz bei der Vergütung der Gesundheitsdienstleister angemessen berücksichtigt werden. Ergänzende Bezuschussung durch Sicherstellungszuschläge prüfen. Geeigneter Ansatz

26 26 Lösungsansätze/Vorschläge (2) Einbeziehung von outgesourcten Bereichen/Freelancern in die Betriebshaftpflichtversicherung der Krankenhäuser: Diese Risiken sind grundsätzlich dem Pflichtenkreis des Krankenhaus zuzurechnen. Möglichkeit der Entlastung von Berufsträgern mit hohem Haftungspotenzial (Hebammen, Gynäkologen mit Geburtshilfe). Mögliche arbeitsrechtliche Konsequenzen im Einzelfall prüfen. Nachteil: Zusätzliche Kostenbelastung der Krankenhäuser. Geeigneter Ansatz

27 27 Lösungsansätze/Vorschläge (3) Stärkung der Schlichtungsstellen der Ärztekammern: Patient erhält über die für ihn zuständige Schlichtungsstelle die Möglichkeit, seinen Vorwurf eines Behandlungsfehlers fachkundig und für ihn kostenlos überprüfen zu lassen. Die Schlichtungsstellen sind den Ärztekammern angegliedert. Diese tragen auch den überwiegenden Teil der Verwaltungskosten. Die Versicherer beteiligen sich in Form von Fallpauschalen an den Verwaltungskosten zu einem Anteil von bis zu 50 %. Durchschnittliche Befriedigungsquote nach Angaben der Schlichtungsstellen bei bis zu 95 % bei derzeit über Anträgen von Patienten p.a. Geeigneter Ansatz

28 28 Lösungsansätze/Vorschläge (4) Bildung größerer Versichertenkollektive: Zusammenfassung unterschiedlicher medizinischer Berufsträger wäre nur für gleichartige Risikogruppen (z. B. Gynäkologinnen und Gynäkologen mit Hebammen) aus versicherungstechnischer und Kundensicht sinnvoll und akzeptabel. Das brächte den freiberuflichen Hebammen aber keinen wirtschaftlichen Vorteil. Ungeeigneter Ansatz

29 29 Lösungsansätze/Vorschläge (5) Staatliche Exzedentenlösung ( Staatsfonds ): Nur der Grundschutz erfolgt über eine Berufs-/ Betriebshaftpflichtversicherung und für Größtschäden tritt ab Überschreiten einer bestimmten Versicherungssumme der staatliche Fonds ein. Wird von Berufsverbänden und Teilen der Politik vorgeschlagen. Bei erheblichen Bedenken gegenüber der praktischen Umsetzbarkeit könnte damit bei entsprechender Deckelung der Versicherungssummen eine Entlastung und langfristige Stabilisierung der Beiträge erzielt werden. Eher ungeeigneter Ansatz

30 30 Lösungsansätze/Vorschläge (6) Regressausschluss der Sozialleistungsträger/ Sozialversicherungsträger (SVT): Personenschadenstudien des GDV haben gezeigt, dass die SVT- Regresse einen erheblichen Anteil am steigenden Schadenaufwand im Personengroßschadenbereich haben (25 % mit steigender Tendenz im Verlauf der Abwicklung). Keine Reduktion des Opferschutzes. Sachgerechte Kostentragung des gesamtgesellschaftlichen Versorgungsinteresses durch die Versichertengemeinschaft der Sozialversicherten. Erheblicher Gestaltungsspielraum: Regressverzicht kann auf bestimmte, besonders belastete Berufsgruppen/einzelne Sozialleistungsträger/bestimmte Schadenbilder beschränkt werden. Geeigneter Ansatz..., aber...

31 Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Versorgungsstärkungsgesetz GKV-VSG (1) In Kraft getreten am (Bundesgesetzblatt 2015 Teil I Nr. 30, Seite 1211 ff. vom ). 134a Abs. 5 (neu) SGB V: Ein Ersatzanspruch nach 116 Absatz 1 des Zehnten Buches wegen Schäden aufgrund von Behandlungsfehlern in der Geburtshilfe kann von Kranken- und Pflegekassen gegenüber freiberuflich tätigen Hebammen nur geltend gemacht werden, wenn der Schaden vorsätzlich oder grob fahrlässig verursacht wurde. Im Fall einer gesamtschuldnerischen Haftung können Kranken- und Pflegekassen einen nach 116 Absatz 1 des Zehnten Buches übergegangenen Ersatzanspruch im Umfang des Verursachungs- und Verschuldensanteils der nach Satz 1 begünstigten Hebamme gegenüber den übrigen Gesamtschuldnern nicht geltend machen. 31

32 Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV- Versorgungsstärkungsgesetz GKV-VSG (2) GDV hatte deutliche Nachbesserungen des Gesetzentwurfs vorgeschlagen ( Stellungnahme_GKV-Versorgungstaerkungsgesetz.pdf): Der Regressausschluss muss auch für Schäden gelten, die von Hebammen grob fahrlässig verursacht worden sind. Ansonsten ist allenfalls geringe Entlastung beim Schadenaufwand bei gleichzeitiger Zunahme von Rechtsstreitigkeiten zu erwarten. Die Erstreckung auf Altfälle muss klar geregelt werden. Die Erlaubnis zur Ausübung des Berufs muss nach 3 Hebammengesetz widerrufen werden, wenn eine Hebamme die Qualitätsanforderungen nach 134a Abs. 1a SGB V nicht erfüllt. Weitere Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung und Aufbau eines Fehlerregisters sind erforderlich. 32

33 33 Lösungsansätze/Vorschläge (7) Überführung der Berufshaftpflichtversicherung von Hebammen in die gesetzliche Unfallversicherung: Wird von Teilen der Politik vorgeschlagen. Passt systematisch nicht. Die gesetzliche Unfallversicherung leistet nur für Gesundheitsschäden, die der versicherten Person selbst entstehen (Eigenschäden) und nicht für Schäden, für die die versicherte Person gegenüber anderen verantwortlich ist (Drittschäden). Die Entschädigung würde außerdem nach Sozialrecht stattfinden. Ungeeigneter Ansatz

34 34 Wie geht es weiter? 2016: Kalkulationsstudie des GDV zu freiberuflichen Hebammen, Ärzten und neue Krankenhausstudie Ein Blick in die Kristallkugel...

35 35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Nils Hellberg Rechtsanwalt Leiter Haftpflicht-, Kredit-, Transport- und Luftfahrtversicherung, Statistik Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. Wilhelmstraße 43/43 G, Berlin Tel.: +49-(0)

36 Wilhelmstraße 43 / 43 G, D Berlin Postfach , D Berlin Tel.: Fax: , rue Montoyer B Brüssel Tel.: Fax: