Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden

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1 Bitte faxen Sie diesen Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben an: Telefax / Unfallschilderung und Erfassung der maßgeblichen Daten - Sachschaden Schadennummer Schädiger - Kennzeichen Schädiger - Fahrer (Name, Anschrift, Tel. priv. / dienstl.) Schädiger - Halter (Name, Anschrift, Tel. priv. / dienstl.) Schädiger KH-Versicherung (Name, Anschrift) Versicherungsscheinnummer Anspruchsteller / Halter (Name, Anschrift, Tel. priv. / dienstl.) Fahrer (Name, Anschrift, Tel. priv. / dienstl.) Hatte der Fahrer eine gültige Fahrerlaubnis? Fuhr er mit Einverständnis des Fahrers? Hatte der Fahrer Alkohol getrunken, wenn ja wieviel? Promille / Gläser / Liter:.. Beging der Fahrer Fahrerflucht? Seite 1

2 Unfalltag / Unfallort / Unfallzeit Tag: Uhrzeit: Ort: innerorts außerorts Unfallschilderung (evtl. Unfallskizze verwenden) Verschuldensfrage Unfallzeugen Name: Name: Tel: Tel: Geschwindigkeit kurz vor dem Unfall km/h kurz nach dem Unfall km/h Polizeidienststelle Gegen wen läuft ein Bußgeld/Strafverfahren? Behörde / Aktenzeichen Bei beschädigtem Kfz zu beantworten: Fahrzeugart Fabrikat / Typ Seite 2

3 Kfz- Kennzeichen Erstzulassung / Km-Stand Erstzulassung: Km-Stand: Für das Fahrzeug bestand am Schadentag folgender Versicherungsschutz Gesellschaft Versicherungsscheinnummer Haftpflichtversicherung Haftpflichtversicherung / Vollkasko ohne Selbstbeteiligung Haftpflichtversicherung / Vollkasko mit.eur Selbstbeteiligung Haftpflichtversicherung / Teilkasko ohne Selbstbeteiligung Haftpflichtversicherung / Teilkasko mit..eur Selbstbeteiligung Rechtsschutzversicherung Gesellschaft / Versicherungsscheinnummer Verkehrs-Service-Versicherung Gesellschaft / Versicherungsscheinnummer Wer ist Eigentümer des Fahrzeuges Leasingfahrzeug Ist das Fahrzeug finanziert? Finanzierungsunternehmen:. Betriebsvermögen Vorsteuerabzugsberechtigt Bankverbindung (Konto/BLZ/Name Kreditinstitut/Kontoinhaber) Kontoinhaber: Kontonr.: BLZ: Seite 3 Name Kreditinst.:

4 Anschaffungsdatum Kfz Kaufpreis Kfz Voraussichtliche Reparaturkosten EUR Voraussichtliche Reperaturdauer Tage Hat eine Besichtigung stattgefunden / wenn ja durch wen Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden Frühere Schäden / Anzahl Welche beförderten Sachen wurden beschädigt Weitere am Unfall beteiligte Fahrzeuge Anspruchsteller / Halter (Name, Anschrift, Tel. priv. / dienstl.) Fahrer (Name, Anschrift, Tel. priv. / dienstl.) Versicherung (Name, Anschrift) Versicherungsscheinnummer Seite 4

5 Personenschaden War das Fahrzeug mit Haltegurten ausgerüstet Waren die Gurte angelegt 1. Verletzter Name / Anschrift / Tel.Nr. Familienstand verh. gesch. ledig verwitwet Kinder Anzahl.. Ausgeübter Beruf Selbstständig Mtl. Brutto-Einkommen EUR 2. Arbeitgeber Name / Anschrift / Tel.Nr. Art u. Umfang der Verletzung Krankenhausaufenthalt von - bis Seite 5

6 Name u. Anschrift Krankenhaus Name u. Anschrift Krankenkasse Name u. Anschrift behandelnde Ärzte Einverständniserklärung Der Verletzte ist damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte dem Versicherungsunternehmen Gutachten und Auskünfte erteilen. Name u. Anschrift Sozialversicherungsträger Handelt es sich bei dem Unfall um einen Berufs- oder Wegeunfall? Zuständige Berufsgenossenschaft (Name/ Anschrift) Sonstiges Seite 6

7 Weitere Fragen Rechnungen und sonstige Belege werden geschickt Vollmacht wird geschickt Entbindungserklärung (ärztl. Schweigepflicht) wird geschickt Sachverständigenbüro ist verständigt Mietwagenfirma ist verständigt Hiermit gebe ich mein Einverständnis, dass meine Daten an die Vertrauensanwälte weitergegeben werden dürfen. Ort, Datum Unterschrift Seite 7

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