Leitlinienreport. der S3 Leitlinie. Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs

Transkript

1 Leitlinienreport der S3 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs Version Leitlinienreport

2 2 Autoren des Leitlinienreports Priv. Doz. Dr. Markus Möhler, Mainz Dr. Markus Follmann MPH MSc, Berlin Herausgeber Leitlinienprogramm Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft und Deutschen Krebshilfe Office: c/o Deutsche Krebsgesellschaft Straße des 17. Juni Berlin Federführende Fachgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Verdauung- und Stoffwechselkrankheiten Kontakt Priv. Doz. Dr. Markus Möhler, Mainz Universitätsmedizin Mainz, I. Medizinische Klinik Langenbeckstraße Mainz

3 3 Inhaltsverzeichnis 1. Informationen zu dieser Leitlinie Zeitlicher Ablauf des Leitlinienprojektes: Geltungsbereich und Zweck Adressaten Zielsetzung Zusammensetzung der Leitliniengruppe Eingebundene Fachgesellschaften und Institutionen* Patienten Fragestellung und Gliederung Methodik Evidenzbasierung de Novo Recherche Auswahl und Bewertung der Evidenz Evidenzsynthese Leitlinienadaptation Recherche der Leitlinien Auswahl der Leitlinien Bewertung der Leitlinien Leitliniensynopsen/Extraktionen Adaptierungsprozess Formulierung der Empfehlung und formale Konsensusfindung Schema der Empfehlungsgraduierung Grading Formale Konsensusverfahren Konsensuskonferenzen mit Inhalten Qualitätsindikatoren... 25

4 4 7. Externe Begutachtung und Verabschiedung Verbreitung und Implementierung Implementierungsstrategie Wissenschaftliche Implikationen im Rahmen des Leitlinienentwicklungsprozesses Gültigkeitsdauer der Leitlinie Redaktionelle Unabhängigkeit Dokumentation von Interessenkonflikten Anhänge Tabelle zur Erklärung von Interessenskonflikten Recherchedokumentation zu Empfehlungen mit De-novo-Evidenz-Basierung (Mainz) Evidenztabellen zu Empfehlungen mit De-novo-Evidenz-Basierung (Mainz)

5 5 1. Informationen zu dieser Leitlinie Dieser Leitlinienreport ergänzt die aktuelle S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs. Die Langversion der Leitlinie ist über folgende Internetadressen zu beziehen: Unter diesen Adressen finden sich außerdem ergänzende Dokumente: - Kurversion der Leitlinie - Evidenzbericht des ÄZQ: Erstellung der interdisziplinären Leitlinie Magenkarzinom von Dr. M. Nothacker MPH (ÄZQ), Berlin, Dr. S. Weinbrenner MPH (ÄZQ), Berlin - Evidenzbericht von Frau Dr. D. Wagner, Lausanne (Schweiz) zum Thema Palliative tumorspezifische Therapie Die Patientenleitlinie ist im Moment in Arbeit und wird auf den o. g. Internetadressen ebenfalls eingestellt werden. Eine App steht bereit unter:

6 Zeitlicher Ablauf des Leitlinienprojektes: Zeitraum Schritte Juni 2007 Projektplanung über DGVS (PD Dr. Möhler, Prof. Galle, Prof. Ebert, Prof. Schmidt) April 2008 Aufnahme in die Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie der AWMF, Deutschen Krebsgesellschaft Dezember Treffen aller Leitliniengruppenmitglieder zur Konsentierung der Inhalte und Schlüsselfragen (Kick off Meeting) Juli November Januar Konsensuskonferenz 2. Konsensuskonferenz 3. Konsensuskonferenz ab September 2010 Ableitung von Qualitätsindikatoren Januar 2011 Abnahme der Leitlinie durch die Vorstände der teilnehmenden Fachgesellschaften/Institutionen Februar 2011 Erstellen des Leitlinienreports Beauftragung der Entwicklung der Patientenleitlinie

7 7 2. Geltungsbereich und Zweck In den letzten 10 Jahren hat sich enormes Wissen in der medizinischen Fachwelt entwickelt, wie z.b. die zunehmend aufgeklärte Karzinogenese mit ggf. konsekutiv zu evaluierenden Prognosemarkern, wissenschaftlich evaluierte Endoskopie-Techniken, verbesserte diagnostische und histopathologische Schnittbildverfahren, neue klinischwissenschaftlich analysierte chirurgische, neoadjuvante und palliative Therapiekonzepte. Aufgrund zahlreicher neuer und interdisziplinärer Therapiekonzepte und der Gründung organbezogener Tumorzentren ist der klassische Überweisungsweg vom Hausarzt zum Gastroenterologen und danach zum Chirurgen in der Diskussion. Hieraus erklärt sich die unverkennbare Bedeutung einer neuen S3 Leitlinie, da die wissenschaftliche Evidenz und die praktische Versorgung der Patienten mit Magenkarzinomen in ganz Deutschland bisher noch nie vergleichbar abgewogen und analysiert wurden. Der Zielauftrag zur Leitlinie Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs war daher, die beste verfügbare Evidenz und einen möglichst breiten Expertenkonsens für eine flächendeckende, optimale Versorgung aller Patienten in Deutschland zu erarbeiten. Karzinome des ösophagogastralen Übergangs wurden mit in die Analyse und Diskussion aufgenommen, da sich zahlreiche Parallelen in Diagnostik und Therapie und häufig gemeinsame Studienergebnisse in der Literatur finden. Durch die Implementierung der Fortschritte in Diagnostik und Therapie, wie z. B. verbesserte Endoskopie, Bildgebung mittels CT und Studien zu multimodalen Therapiekonzepten wird sich die Perspektive der Patienten verbessern. Ein adäquates interdisziplinäres Vorgehen ist entscheidend, um die Prognoseverbesserung und möglicherweise Heilung zusätzlicher Patienten erreichen zu können. Um diese verbesserte Vorsorge, Diagnostik, Therapie und Nachsorge zu etablieren, steht mit der vorliegenden Leitlinie erstmals ein Instrument zur Verfügung, das die Grundlagen für klare handlungsrelevante Entscheidungsprozesse liefert, und dazu beiträgt, eine adäquate Gesundheitsversorgung der breiten Bevölkerung zu ermöglichen. Therapeutische Interventionen können durch Anwendung der Empfehlungen und Statements auf die individuelle Situation angepasst werden, unter der Berücksichtigung einer Nutzen-Risiko- Beurteilung und des individuellen Risikos sowie der Präferenz des Patienten Adressaten Die Empfehlungen dieser Leitlinie richten sich vorrangig an Ärztinnen und Ärzte aller Versorgungsbereiche. Die Leitlinie richtet sich vor allem an diejenigen, die in der Prävention, Diagnostik und Therapie des Magenkarzinoms im ambulanten und stationären Sektor tätig sind. Sie soll entsprechend der Definition einer Leitlinie Entscheidungshilfen geben, jedoch keine Richtlinie sein. Der behandelnde Arzt ist weiterhin verpflichtet, unter Würdigung der Gesamtsituation des Patienten und mit diesem gemeinsam die für die individuelle Situation angemessene Vorgehensweise zu finden. Es wird trotzdem empfohlen, Abweichungen von den Empfehlungen der Leitlinie zu begründen und festzuhalten.

8 Zielsetzung Die vorliegende Leitlinie wurde nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Literatur und den Ergebnissen internationaler Studien erarbeitet. Neben der systematischen Recherche und Bewertung von Primärstudien wurden auch Quellen aggregierter Evidenz verwendet: nach systemischer Recherche und methodischer Bewertung mittels DELBI konnten 3 aktuelle, evidenzbasierte Quellleitlinien identifiziert und deren Empfehlungen z. T. eingearbeitet werden. Mit den erklärenden Hintergrundtexten ist es auch nicht-spezialisierten, mitbehandelnden Kollegen möglich, den Patienten über das Vorgehen der Spezialisten sowie über Nebenwirkungen und Ergebnisse gut zu beraten. Durch die Implementierung von handlungsrelevanten Entscheidungsprozessen wird eine adäquate Gesundheitsversorgung der breiten Bevölkerung ermöglicht. Durch die Betonung des adäquaten interdisziplinären Vorgehens und die klare Darstellung der Chancen und Grenzen bestimmter Behandlungsstrategien wird die Kooperation der Fachgruppen geleitet und die Heilung zusätzlicher Patienten erreicht. Durch die weitere Implementierung der jüngsten Fortschritte in Diagnostik und multimodalen Therapiekonzepten wird die Versorgungssituation weiter optimiert. Im Zeitraum der Erstellung der Leitlinie fiel die Umstellung der TNM-Klassifikation von der 6. zur 7. Auflage. Tumoren des ösophagogastralen Übergangs (d.h. alle AEG- Tumoren I III) und der oberen 5 cm des Magens mit Infiltration der Kardia oder höher werden nach der neuen TNM-Klassifikation (7. Auflage) als Tumoren des Ösophagus klassifiziert ( Auch die Definitionen der T- und N- Kategorien der Magentumoren wurden gegenüber der 5. und 6 Auflage verändert. Diese neuen TNM Klassifikationen werden v.a postoperativ in histopathologischen Befunden für die Einteilung der ösophagogastralen Tumoren in Deutschland genutzt. Für Tumoren des Ösophagus und Magens ergäben sich erhebliche Änderungen, die in dieser Leitlinie auch zum großen Teil irreführend wären. Klinisch und wissenschaftlich sind diese neuen TNM Bezeichnungen nicht nur sehr schwer auf die bisherigen detaillierten Studienergebnisse und therapeutische Vorgehensweisen übertragbar sondern auch sachlich schwierig in das Format der Leitlinie einzufügen, da zahlreiche Studien ganz gezielt nur bestimmte AEG-Tumoren stratifiziert und/oder therapiert haben. Daher werden in der Leitlinie alle Tumoren von ihrer Lokalisation her als Magentumoren oder "klassisch" als AEG 1-3 Tumoren (und damit unabhängig von der neuen 7. Auflage der TNM-Klassifikation) dargestellt.

9 9 3. Zusammensetzung der Leitliniengruppe Die gesamte Leitliniengruppe wurde vom Koordinator in Rücksprache mit der Steuergruppe, dem Team der methodischen Begleitung und den Fachgesellschaften einberufen. Dabei wurden alle bereits an der Erstellung von verwandten S3-Leitlinien (z.b. Darm- und Pankreaskarzinom) beteiligte Fachgesellschaften, Arbeitsgemeinschaften und Organisationen angesprochen. Diese wurden gebeten, Experten als Mandatsträger zu ihrer Vertretung in den Abstimmungsprozessen (Konsensusverfahren) sowie für die konkrete inhaltliche Arbeit in themenspezifischen Gruppen zu benennen Eingebundene Fachgesellschaften und Institutionen* Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen i. d. Onkologie Rehabilitation u. Sozialmedizin der DKG Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Deutsche Gesellschaft für Radiologie Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie Deutsche Gesellschaft für Chirurgie Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin und Diätetik Deutsche Gesellschaft für Ernährung Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin Deutsche Gesellschaft für Pathologie Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Deutsche Krebsgesellschaft vertreten durch ihre Arbeitsgemeinschaften Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums

10 10 Deutsche Schmerzhilfe European Organisation for Research and Treatment of Cancer Gastro Liga Gesellschaft für Rehabilitation bei Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie der DKG Selbsthilfegruppe Magenkrebs Reutlingen Deutschsprachige TNM-Komitee Deutscher Verband für Physiotherapie, ZVK e.v. Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie der DKG Arbeitsgemeinschaft Gastrointestinale Onkologie der DGVS Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie * die Namen der Mandatsträger finden sich in der Leitlinienlangversion 3.2. Patienten Als Patientenvertreterin wurden Fr. Treml vom Krebsinformationsdienst des Deutschen Krebsforschungszentrums und Fr. S. Gross aus der Selbsthilfegruppe Magenkrebs Reutlingen eingeladen. Sie war von Anfang des Leitlinienerstellungsprozesses an eingebunden und arbeitete in einer Arbeitsgruppe mit. In der Konsensuskonferenz war die Patientenvertreterin stimmberechtigt.

11 11 4. Fragestellung und Gliederung Die Arbeitsgruppen der Leitlinie gliederten sich initial in 10 Gruppen, die die Leitlinie bearbeiteten: 1. Risikofaktoren, Screening, Risikogruppen/Prävention 2. Primärdiagnostik, Staging 3. a. Endoskopische Therapie in kurativer Intention b. Chirurgische Therapie in kurativer Intention 4. Neoadjuvante und adjuvante Therapie 5. Tumorgerichtete, palliative Therapie 6. Supportive Therapie 7. Nachsorge und Rehabilitation 8. Komplementäre Medizin 9. Psychoonkologie 10. Qualitätssicherung In einer Kick Off Veranstaltung wurden zu diesen Themenkomplexen Schlüsselfragen unter Beteiligung aller Mandatsträger der unterschiedlichen Fachgesellschaften und Institutionen gemeinschaftlich konsentiert und zum damaligen Zeitpunkt soweit möglich geklärt, auf welcher Grundlage (de Novo Recherche, Leitlinienadaptation oder reiner Expertenkonsensus) diese beantwortet werden sollten. In der Tabelle 5.1 finden sich die Evidenzgrundlagen der einzelnen Empfehlungen/Statements in einer Übersicht dargestellt.

12 5. Methodik 5.1. Evidenzbasierung Übersichtstabelle zur Evidenzgrundlage der einzelnen Statements / Empfehlungen: Empfehlu ng / State ment Expertenkon sens Leitlini enadap tation de Novo-Recherche ÄZQ Bericht Lausanne B. Anh ang Empfehlu ng / State ment Expertenkon sens Leitlini enadap tation de Novo-Recherche ÄZQ Bericht Lausanne B. Anh ang x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7 x 8 x 9 x 10 x 11 x 12 x 13 x 14 x 15 x 16 x 17 x 18 x 19 x 20 x 21 x 22 x 23 x 24 x 25 x 26 x 27 x 28 x 29 x 30 x 31 x 32 x 33 x 34 x 35 x 36 x 37 x 38 x 39 x 40 x 41 x 42 x 43 x 44 x 45 x 46 x 47 x 48 x

13 13 Empfehlu ng / State ment Expertenkon sens Leitlini enadap tation de Novo-Recherche ÄZQ Bericht Lausanne B. Anh ang Empfehlu ng / State ment Expertenkon sens Leitlini enadap tation de Novo-Recherche ÄZQ Bericht Lausanne B. Anh ang x 50 x 51 x 52 x 53 x 54 x 55 x 56 x 57 x 58 x 59 x 60 x 61 x 62 x 63 x 64 x 65 x 66 x 67 x 68 x 69 x 70 x 71 x 72 x 73 x 74 x 75 x 76 x 77 x 78 x 79 x 80 x 81 x 82 x 83 x 84 x 85 x 86 x 87 x 88 x 89 x 90 x 91 x 92 x 93 x 94 x 95 x 96 x 97 x 98 x 99 x 100 x 101 x 102 x 103 x 104 x 105 x 106 x

14 14 Empfehlu ng / State ment Expertenkon sens Leitlini enadap tation de Novo-Recherche ÄZQ Bericht Lausanne B. Anh ang Empfehlu ng / State ment Expertenkon sens Leitlini enadap tation de Novo-Recherche ÄZQ Bericht Lausanne B. Anh ang x 108 x 109 x 110 x 111 x 112 x 113 x 114 x 115 x 116 x 117 x 118 x 119 x 136 x 137 x 138 x 139 x 140 x 141 x 142 x 143 x 144 x 145 x 146 x 147 x 148 x 120 x 121 x 122 x 123 x 124 x 125 x 126 x 127 x 128 x 129 x 130 x 131 x 132 x 133 x 134 x 135 x

15 de Novo Die Evidenzaufarbeitung zu zwei Themenbereichen wurden als Auftrag im Rahmen dieses Leitlinienprojektes an Externe vergeben. Seitens des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin wurde ein Evidenzbericht zum Thema Bedeutung des Staging mit Sonographie gegenüber ausführlicher Computertomographie, neoadjuvante Chemotherapie für T2N0-Tumore, neoadjuvante Radiochemotherapie beim Kardiakarzinom erstellt. Außerdem wurde von Frau Dr. Wagner ein Evidenzbericht zum Thema Palliative tumorspezifische Therapie erstellt. Beide Berichte sind auf der Homepage des Leitlinienprogramms Onkologie ( sowie über die AWMF Homepage ( unter der S3-Leitlinie Magenkarzinom eingestellt. In den Evidenzberichten werden alle Schritte der Recherche, Auswahl und Bewertung der Evidenz zu dem jeweiligen Thema explizit dargestellt. Die de Novo bearbeiteten Empfehlungen, welche nicht im ÄZQ Bericht oder von Frau Dr. Wagner enthalten sind, werden im Folgenden bzgl. Recherche und Bewertung in diesem Report exemplarisch dargestellt Recherche Die Literaturrecherche wurde zentral in Mainz durchgeführt. Die Suchstrategie für die Leitlinie wurde wie folgt festgelegt (Arbeitshilfe Anhang): - Datenbanken: Pubmed - Filter nach Haynes ( mit vorheriger Bestimmung der MESH-Terms für die Keywords - Zeitraum: 2004 Nach der klaren Definition der Keywords in den Arbeitsgruppen erfolgten mit den einzelnen Arbeitsgruppen die gezielten Recherchen für jede einzelne Frage. Nach Sichtung der Abstracts durch die Koordinatoren und dem Ausschluss von Doubletten und Publikationen in nicht-englischer oder deutscher Sprache, wurden die verbleibenden Arbeiten gemäß inhaltlicher und methodischer Ein- und Ausschlusskriterien weiter selektiert. Anschließend wurde der verbleibende Pool von Artikeln als Volltext bestellt. Diese Quellen wurden den Experten über eine Literaturdatenbank (Endnote) und eine pdf-bibliothek (Volltexte aller Publikationen) zur Verfügung gestellt Auswahl und Bewertung der Evidenz Vorab wurden für die jeweiligen Schlüsselfragen Ein- und Ausschlusskriterien definiert, nach denen sich der Pool der zu bewertenden Studien bzw. systematischen Übersichtsarbeiten/Metaanalysen ergab. Die Bewertung erfolgte nach den standardisierten Bewertungsbögen von SIGN (

16 Evidenzsynthese Die Vorgehensweise bei der Ausarbeitung der Evidenzsynthesen orientierte sich an den allgemeinen Prinzipien bei der Erstellung systematischer Reviews (Higgins et al. Cochrane Reviewer Handbook ) bzw. an den bereits vorliegenden Evidenzberichten (z. B. Nothacker et al. Evidenzbericht Brustkrebsfrüherkennung 2007). Bei der methodischen Bewertung wurden folgende Kriterien berücksichtigt: War die Methode der Randomisation adäquat? War die Patientengruppe vergleichbar? Wurde die Zahl von Patienten, die ihr Einverständnis zurückgenommen hatten, die Dropouts oder Lost to Follow Up vollständig beschrieben? Wurde die Analyse als Intention to Treat-Analyse durchgeführt? Zusätzlich wurde auf große Heterogenität im Behandlungseffekt zwischen den Primärstudien geachtet. Inkonsistente Ergebnisse führten zur schwächeren Evidenz. Die Beschreibung der Studien und Darstellung ihrer Ergebnisse sowie die Beurteilung ihrer methodischen Qualität erfolgte in Tabellenform (Anhang 11.3.) Die Heterogenität zwischen den Primärstudien wurde statistisch und klinisch beurteilt. Die vollständigen Referenzen und ausführlichen Evidenztabellen sind in einem gesonderten Dokument beim Verfasser, PD Dr. Möhler aus Mainz, erhältlich.

17 Leitlinienadaptation Recherche der Leitlinien Eine Suche nach internationalen Leitlinien zum Thema Magenkrebs erfolgte über die Datenbank des Guideline International Network (G-I-N) sowohl direkt unter dem MeSh Stomach Neoplasms (C ) als auch über die Freitext-Suche mit den Begriffen: gastric und cancer. Es wurden 6 potentiell relevante Leitlinien identifiziert, zusätzlich konnten über Handsuche (im Wesentlichen über Homepages internationaler Fachgesellschaften und Leitlinienanbieter) weitere 4 Leitlinien identifiziert werden Auswahl der Leitlinien Folgende Ein- und Ausschlusskriterien wurden festgelegt: Einschlusskriterien waren der Publikationszeitraum mit Ersterscheinungs- oder Aktualisierungsdatum zwischen dem bis Inhalte Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Magenkarzinoms Bewertung der methodischen Qualität nach DELBI Domäne 3 (Domänenmittelwert) von >0,5

18 Domäne 1 Domäne 2 Domäne 3 Domäne 4 Domäne 5 Domäne 6 Domäne 7 gesamt Rang Bewertung der Leitlinien Es erfolgte eine Bewertung der identifizierten Leitlinien mit dem deutschen Leitlinienbewertungsinstrument DELBI ( Die Ergebnisse sind in der folgenden Tabelle dargestellt: Leitlinie Z (Herausgeber) i t abritish (1) t e ASGE (2) : 1 ) ESMO (3) 0,56 0,67 0,28 0,36 0,27 0,32 0,62 0,42 0,31 0,69 0,71 0,56 0,33 0,36 0,36 0,38 0,38 0,25 0,43 0,33 0,25 3,37 3,14 2, ASIA PACIFIC (4) l l NCCN (5) u m FNCLCC (6) 0,58 0,5 0,53 0,25 0,31 0,35 0,61 0,29 0,82 0,69 0,69 0,77 0,25 0,25 0,45 0,25 0,38 0,63 0,42 0,33 0,79 3,05 2,75 4, e tkce (7) 0,64 0,46 0,90 0,88 0,39 0,88 0,81 5,66 1 a SIGN l. AHRQ, (8) (9) 0,92 0,61 0,56 0,33 0,89 0,50 1,0 0,61 0,25 0,25 0,63 0,42 0,54 0,33 5,24 3, GNICE (10) 0,44 0,27 0,34 0,25 0,25 0,25 0,25 2,05 10 u i 1) British guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer; Gut 2002; 50 (Suppl V: v1-v23; Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the British Society of Gastroenterology, and the British Association of Surgical Oncology; 2) ASGE guideline: The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper GI tract Gastrointestinal Endoscopy 63, 2006 : 570ff; 3) ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of gastric cancer. Annals of Oncology 16 (Supplement 1): i22 i23, 2005

19 19 4) Fock et. Al. Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention Journal of Gastroenterology and Hepatology 23 (2008) ) National Comprehensive Cancer Network; NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology V ; 6) Fédération Nationale Des Centres De Lutte Contre Le Cancer: Recommandations pour la pratique clinique : Standards, Options et Recommandations 2003 pour la prise en charge des patients atteints d adénocarcinomes de l estomac (cancers du cardia, autres types histologiques exclus) (rapport intégral); 7) Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg; Centre fédéral d expertise des soins de santé; Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: Eeen nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van slokdarm- en maagkanker 8) Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 9) American Gastroenterological Assosiation Institute; National Guideline Clearinghouse; 10) National Institute for Health and Clinical Excellence; Als methodisch zuverlässig wurden nur Leitlinien mit einem Domänenmittelwert der Domäne 3 größer als 0.5 eingeschätzt und somit verblieben 6 Leitlinien als potentielle Quellleitlinien Leitliniensynopsen/Extraktionen Quellleitlinien: Final wurden jedoch nur die 3 besten gemäß des DELBI-Domäne-3-Mittelwertes als Quellleitlinien definiert und zur Adaptierung aufgearbeitet: 1. Management of eosphageal and gastric cancer (SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2. Een nationale praktijkrichtlijn voor de aanpak van slokdarm- en maagkanker (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg / KCE, Belgien)) 3. Recommandations pour la pratique clinique: Standards, Options et Re commandations 2003 pour la prise en charge des patients atteints d adénocarcinomes de l estomac (Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer / FNCLCC, Frankreich)

20 20 weitere zur Adaptation genutzte Leitlinien: Neben den 3 Quellleitlinien wurden weitere 2 evidenzbasierte Leitlinien genutzt, die nicht primär zum Thema Magenkarzinom, sondern zur Supportivtherapie und Ernährung erstellt wurden. Es handelt sich hierbei um: Leitlinie (Herausgeber) DGEM, J. Arends et al. DGEM, A Weimann et al. Titel ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: nonsurgical oncology ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation DELBI-Domäne 3 (Mittelwert) 0,66 0,68 In Analogie zu den anderen 3 Quellleitlinien wurden diese Leitlinien aufgrund ihrer Bedeutung für die interdisziplinären Bereiche als Quellen aufgearbeiteter Evidenz genutzt Adaptierungsprozess Die eingeschlossenen Leitlinien wurden inhaltlich extrahiert und den zu beantwortenden Schlüsselfragen im Rahmen einer Synopse zugeordnet (Dokument auf Anfrage beim Autor des Reports verfügbar). Die Empfehlungen / Statements wurden heirbei wörtlich übersetzt und die zu Grunde liegende Evidenz zitiert.

21 Formulierung der Empfehlung und formale Konsensusfindung Schema der Empfehlungsgraduierung Empfehlungsgrad Beschreibung Syntax A Starke Empfehlung soll B Empfehlung sollte 0 Empfehlung offen kann / ist unklar Grading Grundsätzlich wurden die evidenzbasierten Empfehlungen in ihrem Empfehlungsgrad an die Stärke der Evidenz angelehnt. D.h., bei hohem Evidenzgrad (z.b. Metaanalysen von RCTs oder mehrere methodisch hochwertige RCTs) wurde auch eine starke Empfehlung (Empfehlungsgrad A, starke soll -Empfehlung) ausgesprochen. Grundsätzlich wurden jedoch folgende Kriterien berücksichtigt, welche zum Abweichen der Empfehlungsstärke nach oben oder unten geführt haben können: - Konsistenz der Studienergebnisse Bsp.: Die Effektschätzer der Studienergebnisse gehen in unterschiedliche Richtungen und zeigen keine einheitliche Tendenz. - Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken Bsp.: Es liegen zwar Studien mit Ergebnissen in eine Richtung vor, jedoch ist die Bedeutung der gewählten Endpunkte und/oder Effektstärken als nicht relevant eingeschätzt. - Nutzen-Risiko-Verhältnis Bsp.: Dem nachgewiesenen Nutzen einer Intervention steht ein relevanter Schadensaspekt gegenüber, der gegen eine uneingeschränkte Empfehlung spricht. - Ethische Verpflichtungen Bsp.: Downgrading: Aus ethischen Gründen kann eine Intervention mit nachgewiesenem Nutzen nicht uneingeschränkt angeboten werden. Oder Upgrading: Starke Empfehlung auf Basis von z.b. Fall-Kontroll-Studien, da aus ethischen Gründen ein RCT nicht durchführbar. - Patientenpräferenzen Bsp.: Eine Intervention mit nachgewiesenem Nutzen wird nicht stark empfohlen, da sie von den Patienten als belastend oder nicht praktikabel abgelehnt wird. - Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit in der Versorgung

22 22 Bsp.: Eine Intervention mit nachgewiesenem positivem Aspekt kann nicht empfohlen werden, weil sie im regionalen Versorgungssystem aus strukturellen Gründen nicht angeboten werden kann. Die Gründe für das Abweichen vom Level of Evidence finden sich jeweils in den Hintergrundtexten der Empfehlungen. - Entscheidung nach GCP (Good Clinical Practice) Waren die De-Novo Suchen mit Evidenzlevel unter 3 nach Oxford-Kriterien oder Leitlinienadapationen nicht zielführend, wurde die Empfehlung jeweils nach GCP (Good Clinical Practice) bewertet und in die Leitlinie aufgenommen (Anhang 11.5) Formale Konsensusverfahren Die Verabschiedung und Graduierung von Empfehlungen erfolgte im Rahmen von Konsensuskonferenzen unter Verwendung formaler Konsensusverfahren. Es erfolgte jeweils eine Einführung zum Stand der Leitlinienbearbeitung durch den Leitlinienkoordinator und die Teilnehmer wurden in die Technik der strukturierten Konsensusfindung durch die Moderatorin (AWMF) eingewiesen. Die Konsensuskonferenzen waren gegliedert in themenbezogene Arbeitsgruppen und eine anschließende Plenumssitzung. Themenbezogene Arbeitsgruppen In den 10 Arbeitsgruppen mit bis zu maximal 15 Teilnehmern wurden die von den Autoren erarbeiteten Empfehlungen und Statements nach den Regeln des nominalen Gruppenprozesses diskutiert, gegebenenfalls modifiziert und vorabgestimmt. Die vorabgestimmten Empfehlungen wurden als Vorschläge ins Plenum eingebracht. Die Sitzungen der Arbeitsgruppen wurden von Frau Prof. Dr. I. Kopp (AWMF), Frau Dr. M. Nothacker MPH (ÄZQ), Frau Dr. S. Weinbrenner MPH (ÄZQ) und Herrn Dr. Follmann MPH MSc (DKG) moderiert. Folgender Ablauf wurde befolgt (gemäß AWMF Regelwerk) stille Generierung von Änderungsvorschlägen Registrierung der Ideen im Einzel- Umlaufverfahren Reihendiskussion Vorabstimmung Debattieren und Diskutieren endgültige (Vor-)Abstimmung Wurde im Rahmen der Abstimmung in den Arbeitsgruppen kein Konsens erreicht, wurde im Plenum der Dissens entsprechend dargestellt.

23 23 Plenumssitzung Im zweiten Teil wurden die zuvor in den Arbeitsgruppen abgestimmten Empfehlungsvorschläge dem gesamten Expertengremium vorgestellt. Die definitive Abstimmung erfolgte im Plenum in Form einer strukturierten Konsensuskonferenz in Anlehnung an die vom amerikanischen National Institut of Health entwickelte Methode: Vorstellung der Empfehlungsvorschläge vor dem Plenum; Gelegenheit zu Rückfragen, zur Klärung der Evidenzgrundlage durch das Plenum; Vorabstimmung über die Empfehlungen und ihre Graduierung; bei fehlendem Konsens Diskussion; endgültige Abstimmung. Im Plenum wurde für das Abstimmungsverfahren ein TED-System eingesetzt, um ein anonymisiertes Votieren zu gewährleisten. Darstellung der Konsensusstärke Konsensstärke Prozentuale Zustimmung starker Konsens Konsens Mehrheitliche Zustimmung Dissens > 95% der Stimmberechtigten > 75 95% der Stimmberechtigten > 50 75% der Stimmberechtigten < 50% der Stimmberechtigten Konsensuskonferenzen mit Inhalten Konsensustreffen Frankfurt a.m. Prüfung der Repräsentativität der Leitliniengruppe Darstellung der 3 Strategien zur Bearbeitung des Fragenkataloges Erste Diskussion der Empfehlungen europäischer LL, die in Mainz mit dem DELBI- Instrument bewertet worden waren orientierende Feststellung von Fragen, die in der Leitlinie adressiert werden Aufteilung der Teilnehmer in 10 themenspezifische Arbeitsgruppen (AG s)

24 Konsensustreffen Mainz Einführung Frau Prof. Dr. Kopp in Recherche für systematische Evidenzbasierung Priorisierung von den primären Fragen für systematische Evidenzbasierung Erster Abstimmungsprozess durch Mitglieder der Arbeitsgruppen (AG`s) mit Moderatoren der DKG, AWMF und ÄZQ zur Formulierung von Empfehlungen mit Darlegung der Evidenzstärke und des sich aus den Quell-Leitlinien und/oder der Primärliteratur ergebenden Empfehlungsgrad Konsensustreffen Weitere Ausarbeitung von Empfehlungen in 4 Kleingruppen (Diagnostik, (AG1-2), Interdisziplinäre Therapie (AG3a, 3b und 4), Palliative Therapie (AG5+8), Supportive Therapie (AG 6,7,9) mit externer Moderation Konsentierung der Mehrzahl der Empfehlungen / Statements im Plenum Konsensustreffen Abschließende Konsentierung der noch ausstehenden Empfehlungen / Statements im Plenum Vorbereitung der Präsentation der LL für den Krebskongress in Berlin (als Work in progress) Diskussion der Autorenschaft gemäß Fachgesellschaft und Aktivität der Experten Diskussion und erste Vorbereitung der Patienten-LL Verabschiedung des vorläufigen Methodenreports

25 25 6. Qualitätsindikatoren Qualitätsindikatoren sind Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität der zugrunde liegenden Strukturen, Prozesse bzw. Ergebnisse dient (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin [ÄZQ], Gramsch E, Hoppe JD, Jonitz G, Köhler A, Ollenschläger G, Thomeczek C [eds.]. Kompendium Q-M-A.Qualitätsmanagement in der ambulanten Versorgung. 3 rd ed. Köln: Dt. Ärzte-Verl.; 2008). Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements. Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung. Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren orientiert sich an der Methodik der Nationalen Versorgungsleitlinien (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin [ÄZQ]. Manual Qualitätsindikatoren. Manual für Autoren. Berlin: ÄZQ;.[äzq Schriftenreihe; 36]. Available from: edocs/pdf/schriftenreihe/schriftenreihe36.pdf). Als Grundlage für die Qualitätsindikatoren dienten alle starken Empfehlungen (Empfehlungsgrad A) sowie Statements mit hoher Evidenz (LOE 1). Diese Empfehlungen und Statements wurden durch einen Methodiker in potenzielle Indikatoren überführt und von den Experten der AG Qualitätsindikatoren schriftlich nach folgenden definierten Kriterien bewertet: 1. Bedeutung des Indikators für das Versorgungssystem: Hat die durch den Indikator gemessene Maßnahme aufgrund einer hohen Fallzahl, einer großen Versorgungsvariabilität, einer bekannten Unter- oder Überversorgung eine wichtige Bedeutung? Kann dadurch die Morbidität oder auch Mortalität bzw. die Lebensqualität verbessert werden? 2. Klarheit der Definition: Ist der mögliche Indikator klar und eindeutig bzgl. Nenner und Zähler definiert bzw. können benötigte Definitionen eindeutig aus der Leitlinie entnommen werden? 3. Beeinflussbarkeit der Indikatorausprägung: Kann der bewertete Aspekt vom Leistungserbringer beeinflusst werden? 4. Evidenz- und Konsensbasierung des Indikators: Dieses Kriterium wurde nicht bewertet, da eine Vorauswahl getroffen wurde und nur starke Empfehlungen (Empfehlungsgrad A/soll) oder Statements mit Evidenzgrad 1 aufgenommen wurden, die Evidenzbasierung des Indikators wurde für die Bewertung dargestellt. 5. Risiken zur Fehlsteuerung: Hier wurde bewertet, ob durch den Indikator ein Risiko zur Fehlsteuerung gesetzt wird, das nicht durch einen Gegenindikator oder andere Informationen ausgeglichen werden kann. Als angenommen galten Indikatoren mit mind. 75% Zustimmung bei jedem Kriterium. Nach der schriftlichen Bewertung erfolgten methodisch moderierte Telefonkonferenzen, in denen sowohl die angenommenen als auch die wegen eines Kriteriums nicht angenommenen Indikatoren diskutiert wurden. Danach erfolgte eine abschließende schriftliche Annahme oder Ablehnung der Indikatoren. Es wurden insgesamt 13 Indikatoren mit einer Zustimmung von mind. 75% angenommen (Tab. 9). Die Indikatoren sind als vorläufig bewertete Vorschläge zu verstehen. Eine abschließende Bewertung kann erst nach einem erforderlichen Pilottest erfolgen. Zusätzlich gibt es über die publizierten Qualitätsindikatoren in naher Zukunft die Möglichkeit, eine zusätzliche Zertifizierung für Magenzentren über die Deutsche Krebsgesellschaft einzurichten. Analog zum Pankreaskarzinom könnte dieses Modul für Tu-

26 26 morzentren oder in Darmzentren mit erworben werden. Hiermit ergäbe sich die Möglichkeit über die Vernetzung der aus starken Empfehlungen nach der oben genannten Methodik abgeleiteten Qualitätsindikatoren mit den Datenerhebungen in zertifizierten Zentren längerfristig die Effekte der entwickelten S3-Leitlinie zu evaluieren. 7. Externe Begutachtung und Verabschiedung Ein peer review Prozess durch externe Experten fand nicht statt. Nach der letzten Konsensuskonferenz und der finalen redaktionellen Überarbeitung wurde die Leitlinie als finale draft Version allen Vorständen der teilnehmenden Institutionen mit der Bitte um eine offizielle Abnahme zugeleitet. Bis Januar 2011 wurde die S3-Letilinie durch die Vorstände der herausgebenden Fachgesellschaften und Organisationen verabschiedet. Ein Sondervotum wurde für die adjuvante Chemotherapie von der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie aufgenommen. 8. Verbreitung und Implementierung 8.1. Implementierungsstrategie Zur Verbesserung von Disseminierung und Implementierung werden von dieser Leitlinie verschiedene Versionen erstellt, wie sie vom Leitlinienprogramm Onkologie obligat gefordert werden: Für die Anwender steht neben der Leitlinienlangversion mit Leitlinienreport und externen Evidenzberichten auch eine Kurzversion zur Verfügung. Außerdem wird diese Leitlinie erstmalig auch über eine App bzw. eine mobile Website abrufbar sein, um Empfehlungen, Hintergrundtexte und Quellen auch mobil zugänglich zu machen. Zusätzlich wird eine Patientenleitlinie nach der vorgegebenen Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie ( erstellt werden. Alle Adressen für die o.g. Leitliniendokumente finden sich im Kapitel Wissenschaftliche Implikationen im Rahmen des Leitlinienentwicklungsprozesses Parallel zur Leitlinie haben die Fachgesellschaften Arbeitsgemeinschaft internistische Onkologie der DKG, die DGVS, DGHO und DGVC ausführlich diskutiert, welche konkreten Studien mit adäquaten Zielen für gemeinsame interdisziplinäre Projekte aus dem Wissen der Leitlinie heraus sinnvoll sind. Hier entstanden bereits jetzt zahlreiche Konzepte, v. a. eine interdisziplinär organisierte randomisierte Phase-II-Studie mit Chemotherapie +/- Panitumumab, in der alle Studienendpunkte und Zielgrößen der Leitlinie angepasst wurden. Als weitere Studien wurden Implementierungsstudien der palliativen Chemotherapie über die AIO vorbereitet (aio-portal.de). Auch in Kooperation mit den Strahlentherapeuten wird eine randomisierte Phase-II-Studie mit bestmöglicher Evidenz für den gastroösophagealen Übergang vorbereitet.

27 27 Die DGVS wird in Kürze eine multizentrische Studie zu Mucosa-Resektionen auflegen, um auch hier die Relevanz der Implementierung der validierten Mucosa-Resektion und Überwachung der histologischen Aufarbeitung gemeinsam mit der Gesellschaft für Pathologie voranzubringen. 9. Gültigkeitsdauer der Leitlinie Die S3-Leitlinie soll kontinuierlich aktualisiert werden. Die Gültigkeitsdauer wird auf 3 Jahre geschätzt. Spätestens 2013 wird eine erneute Überarbeitung erfolgen. Sollte in der Zwischenzeit dringender Änderungsbedarf bestehen, werden Aktualisierungen gesondert publiziert in Form eines Addendums zu den bestehenden Publikationsversionen und anschließend in den regulären Überarbeitungsprozess eingearbeitet. Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess aus der Praxis sind ausdrücklich erwünscht und können an das Leitliniensekretariat adressiert werden. Verantwortlich für die Aktualisierung und Ansprechpartner ist Priv. Doz. Dr. Markus Möhler, Universitätsmedizin Mainz, I. Medizinische Klinik, Langenbeckstraße 1, Mainz, Telefon: , Telefax: Redaktionelle Unabhängigkeit Die Deutsche Krebshilfe stellte über das Leitlinienprogramm Onkologie die finanziellen Mittel zur Verfügung. Diese Mittel wurden eingesetzt für Personalkosten, Büromaterial, Literaturbeschaffung und die Konsensuskonferenzen (Raummieten, Technik, Verpflegung, Moderatorenhonorare, Reisekosten der Teilnehmer). Die Reisekosten wurden entsprechend dem Bundes-Dienstreisegesetz bzw. nach den in der DKG üblichen Richtlinien erstattet. Die Erarbeitung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation. Alle Mitglieder legten während des Leitlinienprozesses eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenkonflikten vor. Die Ergebnisse werden in der folgenden Tabelle zusammengefasst.

28 Dokumentation von Interessenkonflikten Folgende Fragen wurden in einem standardisierten Formular an die Teilnehmern der Leitliniengruppe adressiert: (Die ausgefüllte Liste findet sich im Anhang unter 11.1.) Frage 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

29 Anhänge 11.1 Tabelle zur Erklärung von Interessenskonflikten 11.2 Recherchedokumentation zu Empfehlungen mit systematischen Literaturrecherchen (Mainz) 11.3 Evidenztabellen zu Empfehlungen mit De-novo-Evidenz-Basierung (Mainz)

30 Tabelle zur Erklärung von Interessenskonflikten Frage Al-Batran, Salah Andus, Tilo Anthuber, Matthias Arends, Jann 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

31 31 Frage Arnold, Dirk Aust, Daniela Baier, Peter Baretton, Gustavo 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein nein Roche 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

32 32 Frage Bernhardt, Jörn Boeing, Heiner Böhle, Eckhardt Bokemeyer, Karsten 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein nein Sanofi, Amgen, Merck, Pfizer 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein nein Sannofi, Amgen, Merck, Pfizer 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

33 33 Frage Budach, Wilfried Burmester, Eike Caca, Karel Diemer, Wolf. A. 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein Hitachi nein nein 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

34 34 Frage Dietrich, Christoph F. Ebert, Matthias Eickhoff, Axel Ell, Christian 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein nein Fujinon, Erbe, Hitachi, Storz 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

35 35 Frage Fahlke, Jörg Feussner, Hubertus Fietkau, Rainer Fischbach, Wolfgang 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein Pfizer, Roche, Pierre Favbre, Lilly Norgine, Fresenius, Pfizer, Abbott 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein Fresenius, Amgen, GSK Nycomed, Merck, Falk, Essex 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

36 36 Frage Fleig, Wolfgang Flentje, Michael Follmann, Markus Gabbert, Helmut E. 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten

37 37 Frage Galle, Peter R. Geissler, Michael Gockel, Ines Graeven, Ulrich 1 Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der (z.b. Arzneimittelindustrie, Medizinproduktindustrie), eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein nein Roche, Amgen 2 Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co- Autoren-schaften im Auftrag eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung nein nein nein Amgen, Roche, Sanofi, Pfizer, Merck 3 Finanzielle Zuwendungen (Drittmittel) für Forschungsvorhaben oder direkte Finanzierung von Mitarbeitern der Einrichtung von Seiten eines Unternehmens der, eines kommerziell orientierten Auftragsinstituts oder einer Versicherung 4 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (z. B. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz) 5 Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien, Fonds mit Beteiligung von Unternehmen der 6 Persönliche Beziehungen zu einem Vertretungsberechtigten eines Unternehmens der 7 Mitglied von in Zusammenhang mit der Leitlinienentwicklung relevanten Fachgesellschaften/Berufsverbänden, Mandatsträger im Rahmen der Leitlinienentwicklung 8 Politische, akademische (z.b. Zugehörigkeit zu bestimmten Schulen ), wissenschaftliche oder persönliche Interessen, die mögliche Konflikte begründen könnten