Wie viel wissen Sie über Ihr Sprunggelenk? Therapie-Leitfaden für Verletzungen und Erkrankungen des Sprunggelenks

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1 Wie viel wissen Sie über Ihr Sprunggelenk? Therapie-Leitfaden für Verletzungen und Erkrankungen des Sprunggelenks

2 Wie viel wissen Sie über Ihr Sprunggelenk? Therapie-Leitfaden für Verletzungen und Erkrankungen des Sprunggelenks Bei der vorliegenden Broschüre handelt es sich um Informationsmaterial von ORMED.DJO. Die Inhalte beruhen auf dem aktuellen medizinischen Wissensstand. Die Beschreibungen in der Broschüre sind kein Ersatz für eine professionelle, medizinische Beratung, Diagnose oder Behandlung. Bei Fragen wenden Sie sich bitte in jedem Fall an Ihren Arzt und folgen dessen Anweisung. ISBN

3 i n h A LT A n at o m i e U n d F u n k t i o n V e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n B e h a n d l u n g u n d R e h a - Ü b u n g e n H i l f s m i t t e l - K o m p a s s Wie funktioniert Ihr Sprunggelenk? 4 Bänder des Sprunggelenks 5 Sehnen und Muskeln des Sprunggelenks 6 Sprunggelenksschmerzen 7 Das Umknicktrauma mit Verletzung des Außenbandapparates häufige Sportverletzung 8 mit Verletzungen des Innenbandes 9 Chronische Instabilität am oberen Sprunggelenk 10 Die hohe Knöchelverletzung 12 Achillessehnen-Entzündung 13 Schleimbeutel-Entzündung an der Achillessehne 14 Fußsohlen-Entzündung oder Plantarfasciitis 15 Arthrose im oberen Sprunggelenk 16 Behandlungs-Schemata bei Umknicktrauma, Erstversorung 18 bei Umknicktrauma, konservative Behandlung 19 bei chronischer Instabilität am oberen Sprunggelenk 20 bei hoher Knöchelverletzung 22 bei Achillessehnen-Entzündung 22 bei Schleimbeutel-Entzündung an der Achillessehne 23 bei Fußsohlen-Entzündung oder Plantarfasciitis 23 bei Arthrose im oberen Sprunggelenk 24 bei endoprothetischer Versorgung des Sprunggelenks 24 Rehabilitationsübungen zur schnellen Genesung nach Umknicktrauma 25 Sprunggelenks-Orthesen 30 Sprunggelenks-Bandagen 31 Unterschenkel-Fuß-Orthesen (Walker) 32 Stabilschuhe/Einlagen 33 Physikalische Therapie 34 3

4 A n at o m i e u n d F u n k t i o n Wie funktioniert Ihr Sprunggelenk? Dorsalflexion bedeutet, dass der Fußrücken nach oben gezogen wird. Diese Bewegung ist notwendig, damit der Fuß beim Kontakt mit dem Boden zuerst mit der Ferse aufkommt und eine kontrollierte Abrollbewegung stattfinden kann. Dorsalflexion Plantarflexion Das Sprunggelenk ist vereinfacht betrachtet ein Scharniergelenk. Es erfüllt wichtige Funktionen bei Bewegungen und dient der Stabilisierung der unteren Extremität. Die Plantarflexion ist die gegenteilige Bewegung. Dabei wird die Fußsohle nach unten gedrückt und die Ferse nach oben gezogen. Diese Bewegung ist notwendig, um Abdruck vom Boden zu bekommen und die Schwungphase beim Gehen einzuleiten. Während der Standphase ist das Sprunggelenk in seiner Neutralposition und hat hier die höchste Stabilität. Zwei Hauptbewegungsrichtungen können vom Sprunggelenk durchgeführt werden: die Dorsalflexion und die Plantarflexion. Auftrittphase Standphase Abdruckphase Schwungphase Auftrittphase Standphase Abdruckphase Schwungphase 4

5 v e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n Sprunggelenksschmerzen Jeder Mensch hat im Verlauf seines Lebens Erfahrungen mit Fuß-, Fersen- oder Sprunggelenksschmerzen gemacht. In Deutschland knicken täglich etwa Menschen mit dem Sprunggelenk um. Im Regelfall ist eine konservative Therapie erfolgreich. Allerdings entwickeln % der Patienten langanhaltende Beschwerden im Sprunggelenk in Form von Schmerzen und Instabilitäten. Diese Broschüre hilft Ihnen, einen anatomischen Überblick über Ihr Sprunggelenk zu bekommen, den jeweiligen Unfallmechanismus besser zu verstehen und die verletzten Strukturen zu erkennen. Sie möchte Ihnen bei der Behandlung behilflich sein. Die Schwere der Umknicktraumen lässt sich über das Ausmaß der Bandläsion beurteilen Die Bänder können gedehnt, angerissen oder komplett gerissen sein. Nach schweren Umknicktraumen sind Sie häufig nicht in der Lage, zu gehen oder auch nur Gewicht auf den verletzten Fuß zu bringen. Zudem fühlt sich Ihr Sprunggelenk instabil an. Im Regelfall haben Sie zuerst starke Schmerzen, die jedoch nach der ersten Stunde deutlich nachlassen. Wird das Umknicktrauma nicht ausreichend und richtig behandelt, besteht die Gefahr, dass Sie häufiger umknicken werden. Ihr Arzt verwendet wahrscheinlich folgende Einteilung, um die Schwere Ihres Umknicktraumas zu beschreiben: Grad I: Diese Verletzung führt zu einer Überdehnung des Kapsel- Bandapparates. Die Patienten sind im Regelfall in der Lage, nach dem Umknicken Gewicht auf den betroffenen Fuß zu bringen. Grad ii: Dieser Verletzungstyp ist gekennzeichnet durch eine Überdehnung und eine Teilruptur der Bänder. Der Patient spürt deutlich mehr Schmerzen, zudem zeigt sich auch eine weitaus größere Schwellung. Die Patienten können das verletzte Bein geringfügig belasten. Grad iii: Bei diesem Verletzungsgrad ist ein Band oder sind mehrere Bänder komplett gerissen. Es kommt zu einer deutlichen Schwellung. Nach anfänglichem Schmerz sind die Patienten schon einen Tag nach dem Trauma schmerzfrei. Allerdings wird über ein deutliches Instabilitätsgefühl berichtet. Ab dem zweiten posttraumatischen Tag sind die Patienten in der Lage, vom Schmerzempfinden her den betroffenen Fuß zu belasten. Die Instabilität lässt dies allerdings nicht zu. 7

6 v e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n Das Umknicktrauma mit Verletzung des Außenbandapparates häufigste Sportverletzung Ein Umknicktrauma führt zur Über dehnung der Bänder, welche das Sprung gelenk zusammenhalten. Bei schweren Umknicktraumen kann es auch zum Riss eines oder mehrerer Bänder kommen. Die Umknicktraumen führen am häufigsten zu Bandverletzungen. Außenknöchel Das Ligamentum fibulotalare anterius, welches das Wadenbein mit der Sprunggelenksrolle verbindet, ist das am meisten betroffene Band. Als zweithäufigst betroffenes Band gilt das Ligamentum fibulocalcaneare, welches das Wadenbein und das Fersenbein miteinander verbindet. Umknicktrauma außen Ligamentum fibulotalare anterius (LFTA) 8

7 v e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n Chronische Instabilität am oberen Sprunggelenk Die chronische Instabilität basiert auf einer mechanischen oder funktionellen Instabilität. Der Bewegungsumfang des Sprungbeins (Talus) innerhalb der Knöchel (Malleolengabel) ist krankhaft erweitert. Es kann in der Folge zu einem Sprunggelenksverschleiß (Arthrose) durch geschwächte Bänder kommen. Dies sollte durch die Wiederherstellung der individuell korrekten Sprunggelenks-Biomechanik mittels Bandrekonstruktion verhindert werden. Mechanische Instabilität Die mechanische Instabilität ist Ergebnis einer akuten Sprunggelenks-Verrenkung (Distorsionstrauma) und führt zu Folgeschäden, die immer wiederkehrende Instabilitäten verursachen. Dazu zählen lockere Bänder, eine Fehlausrichtung des Rückfußes (Malalignement) sowie eingeschränkte Beweglichkeit und veränderte Druckverteilungen im Gelenk. Zudem können Entzündungen der Gelenkhaut und krankhafte Rückbildungen eine Bandinstabilität hervorrufen. Funktionelle Instabilität Die funktionelle Instabilität ist nicht mechanisch bedingt. Hier kommt es nach einer Sprunggelenks-Verrenkung (Distorsionstrauma) zu Defiziten der neuro-muskulären Steuerung. Das kann im Regelfall durch Koordinationstraining kompensiert werden. Bleiben die Defizite aber trotz Training bestehen, führt dies zu einer chronischen funktionellen Sprunggelenksinstabilität. Laterale chronische Instabilität Im Vordergrund der Diagnostik steht hier die Krankengeschichte (Anamnese). Die Häufigkeit des Umknickens über den Fußaußenrand (Supinationstraumata), das subjektive Instabilitätsgefühl (insbesondere beim Gang auf unebenem Boden oder beim Bergabgehen) sowie Beschwerden und Schmerzen bei besonderen Gehsituationen führen zur Diagnose der lateralen chronischen Sprunggelenksinstabilität (Bänder der Sprunggelenksaußenseite). Es wird unterschieden zwischen einer mechanischen Instabilität bei krankhaft vorgeschobenem Sprungbein (Talusvorschub) durch eine Bandschwäche (LFTA-Insuffizienz) und/oder seitliche Aufklappbarkeit des Sprunggelenks (LFC-Insuffizienz) im Vergleich zur Gegenseite. Zeigen sich zur Gegenseite keine Unterschiede, besteht eine funktionelle Instabilität. Das heißt, es bestehen Symptome der Instabilität ohne mechanische Komponente. Es wird vermutet, dass hier eine eingeschränkte muskuläre Stabilisierung des oberen Sprunggelenks durch mangelhafte neuro-muskuläre Steuerung und Koordination oder eine Folgestörung durch Immobilisation oder Trainingsmangel besteht. Um Rückfälle (Rezidive) zu vermeiden, muss ggf. eine knöcherne Fehlstellung der Ferse (varische Rückfußstellung) in die Therapie mit einbezogen werden. Mediale chronische Instabilität Das Ligamentum deltoideum gehört zu den stabilsten Bändern des Körpers und ist häufig erst bei Knochenbrüchen (Frakturen) und schwereren Verrenkungen (Distorsionen) ver- 10

8 v e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n letzt. Außenrotation und Abknicken über den Fußinnenrand (Pronation) sind typische Unfallmechanismen. Im Röntgenbild zeigt sich gegebenenfalls ein vergrößerter Abstand des Innenknöchels (medialer Malleolus) zum Sprungbein (Talus), vor allem bei kombinierten Syndesmosenverletzungen. Es wird vermutet, dass die mediale chronische Instabilität (Fußinnenseite) eine Bandschwäche des vorderen Ligamentum deltoideum-anteils ist. Betroffene Patienten klagen über ein subjektives Instabilitätsgefühl vor allem beim Bergab- oder Treppaufgehen. In der klinischen Untersuchung ist ein verstärkter Schmerz seitlichvorn und/oder auch seitlich-hinten typisch sowie ein im Seitenvergleich erhöhter Pronationswinkel (Abknicken über den Fußinnenrand). Zur Diagnosefindung wird neben der Krankengeschichte (Anamnese), der klinischen Untersuchung und dem konventionellen Röntgenbild als Gold-Standard die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des oberen Sprunggelenks herangezogen. Die Kernspintomographie dient zusätzlich dem Ausschluss einer Schädigung von Knochen und Gelenkknorpel oder zur Beurteilung der umliegenden Sehnen. Begleitverletzungen Die wichtigste Begleitverletzung eines Supinationstrauma (Umknicken über den Fußaußenrand) ist sicherlich die Knorpelschädigung. Nach der Fachliteratur gehen mehr als 60 % der chronischen Sprunggelenksinstabilitäten mit einer Knorpelschädigung einher. Bei 65 % der Patienten mit chronischer Sprunggelenksinstabilität treten Beschwerden im vorderen, äußeren Weichteilgewebe (anterolaterales Impingement) auf. Es handelt sich hierbei um vergrößerte Narben und Bandreste. Chronische Sprunggelenksschmerzen sind typisch. Therapeutisch werden die Narbenstränge arthroskopisch entfernt. Die Peronealtendinitis kann ebenfalls durch eine chronische Sprunggelenksinstabilität hervorgerufen werden. Der Patient leidet hierbei an Schmerzen im Bereich des Außenknöchels (lateraler Malleolus), typischerweise hinter dem Schienbein. Patienten mit chronischer medialer Sprunggelenksinstabilität (Fußinnenseite) leiden teilweise unter Überlastungsbeschwerden der Fußmuskulatur. Dieser Sachverhalt muss bei etwaigem operativen Vorgehen mit einbezogen werden. Die Syndesmosenverletzung zeigt sich durch einen positiven Drucktest mit Schmerzen bei Außenrotation des Fußes. Zur Diagnostik werden Röntgenbilder bzw. Computertomographien oder Magnetresonanztomographie-Bilder angefertigt. Eine chronisch instabile Syndesmose äußert sich durch Schmerz bei Belastung. Die Therapie besteht in der arthroskopischen Durchtrennung von Narbengewebe im Gelenkanteil der Syndesmose. Auch eine Rekonstruktion mit Sehnentransplantat oder als finale Lösung die Gelenkversteifung zwischen Schien- und Wadenbein (tibulofibuläre Arthrodese) können indiziert sein. Bei 80 % der schweren Bandverletzungen des oberen Sprunggelenks ist auch das untere Sprunggelenk mit beteiligt. Hier kommt es zu einer Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovitis) im unteren Sprunggelenk. Dies kann arthroskopisch mit behandelt werden. 11

9 v e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n FUSSSOHLEN-ENTzündung oder PLANTARFAsciiTIS Ausdruck einer chronischen Erkrankung Die Plantarfascie läuft als Sehnenplatte um das Fersenbein bis zu den Zehengelenken. Ihre Entzündung kann Ausdruck einer Sprunggelenksinstabilität, chronischen Achillessehnenreizung, aber auch Ausdruck einer Instabilität im Bereich der Lendenwirbelsäule sein. Wird diese Entzündung der Sehnenplatte nicht ausreichend behandelt, kann Kalzium freigesetzt werden, was zur Ausbildung eines Fersensporns im Ursprungsbereich der Plantarfascie am Fersenbein führt. Entzündete Sehnenplatte 15

10 v e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n Arthrose im oberen sprunggelenk Die Arthrose im oberen Sprunggelenk ist eine Erkrankung, bei der durch Abnutzung die Knorpeldicke stetig abnimmt. Der schützende Gelenkknorpel kann dabei völlig verloren gehen. Infolge der Arthrose kommt es zur Knochenneubildung an den Gelenkrändern (Osteophyten), welche eine Bewegungseinschränkung und teilweise extreme Schmerzen verursachen. Die begleitende Achsenfehlstellung im Gelenk macht das Tragen eines normalen Schuhwerkes oft unmöglich. Die normale Fortbewegung ist häufig stark beeinträchtigt und die tägliche Gehstrecke nimmt kontinuierlich ab. Der große Leidensdruck verursacht eine deutliche Verschlechterung der Lebensqualität des Patienten. Arthrose degenerative Veränderungen im Sprunggelenk Während früher die Arthrodese (Versteifung) des oberen Sprunggelenks als einzige Therapie üblich war, wurde zwischenzeitlich die Endoprothetik (oberflächlicher Gelenkersatz) für dieses biomechanisch sehr komplexe Gelenk weit entwickelt. Die Abbildungen zeigen das erkrankte Gelenk von vorn und von der Seite. Die Arthrose (Abnutzung der Knorpelschicht) ist bereits fortgeschritten. Der Gelenksspalt zwischen Unterschenkel (Tibia und Fibula) und Sprungbein (Talus) ist deutlich verschmälert. Der knorpelige Schutz zur Abdämpfung bei Belastung ist nicht mehr vorhanden. Die Osteophyten verursachen ein Einklemmungsgefühl und teilweise massive Schmerzen. Durch die schmerzbedingte Schonhaltung kommt es zur Abnahme der Knochendurchblutung, was zu einer Zunahme der Osteoporose (Knochenschwund) führt. Das Gelenk versteift mehr und mehr in einer Fehlstellung. Bewegungseinschränkungen sind die Folge. 16

11 v e r l e t z u n g e n u n d e r k r a n k u n g e n Zur Vorbereitung auf die Operation werden die Beine in voller Länge geröntgt, um die Beinachsen genau zu bestimmen. Durch Computertomographie wird die Knochenqualität ermittelt. Eine Ganganalyse und klinische Stabilitätsüberprüfung der Bandstrukturen im Gelenk sind ebenfalls erforderlich. Sprunggelenk mit implantierter Endoprothese Endoprothetische Versorgung des Sprunggelenks bei Arthrose Endoprothesen für das obere Sprunggelenk sind ausgereifte Implantate, die eine sehr gute Beweglichkeit im Gelenk bei gleichzeitig geringem Abrieb ermöglichen. Sie erlauben eine sofortige Mobilisierung des betroffenen Beines nach der Operation. Endoprothesen für das obere Sprunggelenk bestehen meist aus drei Komponenten. Ein Teil ersetzt die unterschenkelseitige, ein weiterer Teil die sprungbeinseitige Gelenkfläche. Zwischen den beiden Komponenten unterstützt ein Gleitkern aus Polyethylen (mobile bearing inlay) die Beweglichkeit im Gelenk. Bereits wenige Tage nach der Operation berichten die meisten Patienten über eine nahezu schmerzfreie Belastbarkeit des betroffenen Fußes. Erfahrene Physiotherapeuten begleiten die postoperative Behandlung. Die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk wird deutlich verbessert. Körperliche Aktivitäten in Alltag und Freizeit sind nun wieder möglich. Nach einigen Monaten ist die Prothese dann fest mit dem Knochen verwachsen und die Belastungsfähigkeit nimmt zu. Für die Patienten bedeutet dies eine erhebliche Erhöhung der Lebensqualität. Die postoperativen Ansichten zeigen, wie die schmerzverursachenden Anteile entfernt und die Metallkomponenten der Prothese implantiert wurden. Zwischen den Komponenten befindet sich noch der Gleitkern (mobile bearing inlay) aus Polyethylen, der im Röntgenbild nicht sichtbar ist. 17

12 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Behandlungs-schemATA Das rice-prinzip zur Erstversorgung von Umknicktraumen Sollte es zu einem Umknicktrauma im Sprunggelenksbereich gekommen sein, folgen Sie bitte dem RICE-Prinzip: Rest = Ruhe: Keine unnötige Bewegung! Verwenden Sie gegebenenfalls Unterarmgehstützen, um das Bein vollständig zu entlasten. Ice = Eisbehandlung: Eis kann alle 1 2 Stunden für 20 Minuten während der ersten drei Tage aufgelegt werden bis es zu einem deutlichen Rückgang der Schwellung kommt. Achten Sie darauf, dass das Eis nicht direkt die Haut berührt, sondern legen Sie immer ein Handtuch dazwischen. Compression = Kompressionsverband: Eine elastische Binde hilft Ihnen, das geschwollene Sprunggelenk zu komprimieren und die Schwellung zu reduzieren. Diese Kompressionsbandage bietet keine zusätzliche Stabilität. Die ersten Gehversuche sollten Sie daher immer mit einer speziellen Sprunggelenksorthese durchführen (z.b. AIRCAST AIR-STIRRUP ). Achten Sie ebenfalls darauf, dass Sie die elastische Binde nicht zu straff ziehen. Sollte es zu einer Schmerzerhöhung oder Gefühlsstörung kommen, entfernen Sie bitte sofort die Bandage. Elevation = Hochlagern: Die wichtigste Maßnahme nach dem Trauma ist, das Bein sofort hochzulegen. Dabei sollte es über Herzhöhe gebracht werden, damit der Blutrückfluss zum Herzen erleichtert wird. Für die Behandlung während der ersten Stunden verwenden Sie am besten Kissen, um das verletzte Bein aufzulegen. 18

13 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Die konservative Behandlung des Umknicktraumas Das betroffene Sprunggelenk wird mit einer Orthese (z.b. AIRCAST AIR-STIRRUP, AIRCAST AIRGO ) stabilisiert und je nach Schmerzintensität mittels Unterarmgehstützen entlastet. Die Teilbelastung beträgt ca. 20 kg. Lymphdrainage an den ersten Behandlungstagen hilft, die Schwellung im betroffenen Gelenk zu reduzieren. Während der ersten 10 Tage werden zusätzlich abschwellende Medikamente gegeben. Nach ca Tagen sollten physiotherapeutische Übungen mit angelegter Sprunggelenksorthese oder in einem Stabilschuh durchgeführt werden. Der Schwerpunkt liegt auf Übungen zur Feinkoordination und zum Muskelaufbau des Fußaußenrandhebers, um erneuten Umknicktraumen vorzubeugen. Nach den Anwendungen kann es von Vorteil sein, das betroffene Gelenk zu kühlen (z.b. AIRCAST CRYO/CUFF Kältetherapie-System). Stop-and-Go-Sportarten sowie die Streckung (Plantarflexion) des Sprunggelenks über 20 sind unbedingt zu vermeiden. Bei Rückgang der Schmerzen ist es im Regelfall möglich, mit angelegter Sprunggelenksorthese oder Stabilschuh Auto zu fahren. Die Sprunggelenksorthese sollte insgesamt 6 Wochen getragen werden. Stop-and-Go-Sportarten sind für ca. 8 Wochen zu vermeiden. Bei chronischer Instabilität im Sprunggelenk kann eine Bandstabilisierungsoperation in Anker-Technik erforderlich sein. Zur Nachbehandlung wird das betroffene Sprunggelenk für drei Wochen in einer Unterschenkel-Fuß-Orthese (z. B. AIR- CAST SHORT PNEUMATIC WALKER ) ruhig gestellt und mittels Unterarmgehstützen entlastet. Die Teilbelastung beträgt ca. 20 kg. In den ersten drei postoperativen Wochen wird nur eine Lymphdrainage zur Abschwellung des Gelenks durchgeführt. Therapeutische Übungsbehandlungen des Gelenks sind nicht erlaubt. Insbesondere muss eine Plantarflexion über 20 vermieden werden. Ab der 4. postoperativen Woche wird der betroffene Fuß mit einem Stabilschuh versorgt, welcher die Plantarflexion über 20 verhindert. Das Sprunggelenk kann nun voll belastet werden. Physiotherapeutische Übungen im Stabilschuh zur Feinkoordination und zur Stärkung der Muskulatur des Fußaußenrandhebers sind erwünscht, um späterem Umknicken vorzubeugen. Auch das Training im Stabilschuh auf dem Fahrrad-Ergometer ist sinnvoll. In dieser Behandlungsphase kann man mit dem Autofahren beginnen. Ab der 7. postoperativen Woche können im Regelfall Fuß und Sprunggelenk im Alltagsschuh normal belastet werden. Man kann mit sportartspezifischen Aufbautrainings beginnen. Zur Unterstützung des Sprunggelenks kann eine Bandage oder Sprunggelenksorthese (z.b. AIRCAST AIRGO, AIRCAST A60 ) getragen werden. Nach ca. 8 Wochen ist ein sportartspezifisches Training wieder möglich. 19

14 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Behandlungs-schemATA Bei chronischer Instabilität im oberen Sprunggelenk Konservative Therapie Das akute Sprunggelenks-Distorsionstrauma (Umknicktrauma) wird nach dem RICE-Schema behandelt (siehe Seite 18). Belastet und bewegt wird schmerzadaptiert. Bei allen schwereren Verletzungen unter Beteiligung dieser drei Bänder, Ligamentum deltoideum, Syndesmose und Ligamentum calcaneonaviculare plantare (Spring-Ligament), sollte eine völlige Entlastung erfolgen. In den ersten 48 Stunden stehen Schmerzbehandlung, Entlastung, Hochlagerung sowie Kälte- und Kompressionstherapie zur Abschwellung im Vordergrund. Ab dem 2. Tag wird das Sprunggelenk in einer Orthese ruhiggestellt. Ab dem 8. Tag beginnt man mit Koordinationstraining, Gelenkmobilisation und Kräftigungstraining zunächst in einem Stabilschuh. Nach ca. 6 Wochen haben die Bänder ihre Reißfestigkeit zu % wiedererlangt. Die konservative Therapie mit einer Orthese, welche neben dem seitlichen Abknicken (Pro- und Supination) auch die Rotation einschränkt, wird für mindestens 6 Wochen durch Physiotherapie ergänzt. Dadurch kann in ca % der Fälle ein Resultat ohne weitere Instabilität oder Schmerz erreicht werden. Die Fachliteratur belegt, dass ein Koordinations- und Stabilitätstraining die Entstehung einer chronischen Instabilität durch wiederkehrendes Umknicken (Distorsion) verhindern kann. Operative Therapie Eine operative Therapie sollte erfolgen bei knöchernen Bandausrissen, bei zusätzlichen Gelenkverletzungen und, um eine möglichst schnelle Funktionsaufnahme im Leistungssport zu erzielen. Die chronische Sprunggelenksinstabilität ist teilweise funktionell kompensierbar. Sollten aber konservative Maßnahmen über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten nicht erfolgreich sein, müssen chronische Sprunggelenksinstabilitäten häufig operativ behandelt werden. Die Rekonstruktion des lateralen Bandkomplexes (Fußaußenseite) ist indiziert bei chronischen Schmerzen und Instabilitätsgefühl, bei Weichteilbeschwerden (anterolaterales Impingement) oder immer wiederkehrendem Umknicken und/oder bei Verletzungen von Knochen und Gelenkknorpel des Sprungbeins (Talus). Ist genügend ortsständiges Bandmaterial vorhanden, kann die modifizierte Anker-Technik angewandt werden. Hierbei wird ein Anker im Wadenbein (Fibula) anatomisch so platziert, dass der biomechanisch einwandfreie Bandverlauf rekonstruierbar ist. Bandplastiken mit anderen körpereigenen (autologen) Sehnen sind indiziert, wenn nicht genügend ortsständiges Material vorhanden ist. Auch hier muss eine anatomische Rekonstruktion des Bandapparates erfolgen. Eine freie Sehne des Muskulus semitendinosus wird dabei dem anatomischen Bandverlauf entsprechend zur Rekonstruktion eingebracht. 20

15 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Die Semitendinosussehne zeigt eine deutlich höhere Reißfestigkeit gegenüber anderen Transplantaten. Es können damit gute Resultate erzielt werden. Die konservative Therapie bei alten Verletzungen des medialen Bandkomplexes (Fußinnenseite) ist wenig erfolgreich. Hier sollte eine Raffung der Bänder (Ligamentum deltoideum und Spring-Ligament) durchgeführt werden. Der Innenknöchel wird angefrischt und die Bandrekonstruktion ebenfalls in modifizierter Ankertechnik durchgeführt. Selten ist eine Rückfußkorrektur mit Sehnenraffung oder/und eine chirurgische Verschiebung oder Verlängerung des Fersenbeines (Calcaneus) nötig. Prognose Chronische Bandinstabilitäten des Sprunggelenks müssen therapiert werden, um Folgeerkrankungen wie Gelenkverschleiß (Arthrosen) oder Rückbildungen zu vermeiden. In der Fachliteratur wird eine deutlich erhöhte Arthroserate von bis zu 50 % nach Sprunggelenks-Verrenkungen (Distorsionstraumata) beschrieben. Mediale Bandläsionen (Fußinnenseite) führen dabei unbehandelt schneller zu einer Arthrose als laterale Bandläsionen (Fußaußenseite). Prävention Sportunfälle führen am häufigsten zu einer Sprunggelenks- Verrenkung (Distorsionstrauma). Gerade bei Risikosportarten ist eine primäre Verletzungsprävention angezeigt. Trainingsprogramme sollen den Sportler entsprechend seiner Sportart durch Muskelstärkung und Koordinationstraining unterstützen. Als vorbeugende Maßnahmen können stabilisierende Schuhe, Einlagen oder das Taping genutzt werden. Das Taping ist allerdings umstritten, da die Stabilität des Tape- Verbandes schnell nachlässt % der akuten Supinationstraumata (Umknicken über den Fußaußenrand) münden in einer chronischen Sprunggelenksinstabilität. Darum steht die korrekte Therapie der akuten Sprunggelenks-Distorsionsverletzung (sekundäre Prävention) im Vordergrund, um eine Folgeschädigung des Gelenks und der Bänder zu vermeiden. Hierbei muss das Gelenk durch physiotherapeutische Maßnahmen stabilisiert werden. Reicht diese konservative Therapie nicht aus, ist insbesondere eine anatomische Bandrekonstruktion indiziert. Zudem sollten immer die Begleitverletzungen mitbehandelt werden. 21

16 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Behandlungs-schemATA Die Behandlung der hohen Knöchelverletzung (Syndesmosenverletzung) Bei der Verletzung des Kapselbandapparates kann die vordere und/oder hintere Syndesmose mit verletzt sein. Man unterscheidet zwischen einer akuten Syndesmosenverletzung und einer chronischen Syndesmosenverletzung. In beiden Fällen müssen Schien- und Wadenbein auf Gelenkebene wieder einander angenähert werden. Hierzu werden entweder Schrauben oder spezielle Bänder in Waden- und Schienbein verankert. Meist wird gleichzeitig eine Versorgung der Außen- und/oder Innenbänder mit durchgeführt. Postoperativ wird das Gelenk für sechs Wochen mittels Unterarmgehstützen entlastet. Die Teilbelastung beträgt ca. 10 kg. Das Sprunggelenk wird in einer Unterschenkel-Fuß-Orthese (z.b. AIRCAST EXTRA PNEUMATIC WALKER ) ruhig gestellt, die das Sprunggelenk in der Neutral-0-Stellung sicher positioniert. Eine Plantarflexion über 20 ist unbedingt zu vermeiden. Die Behandlung der Achillessehnenentzündung Bei der Achillessehnenentzündung ist es zu einer Veränderung der Achillessehne selbst, des begleitenden Sehnengewebes oder der Schleimbeutel gekommen. Die konservative Therapie beinhaltet physiotherapeutische Maßnahmen und in den meisten Fällen eine medikamentöse Therapie zur Entzündungshemmung. Ist eine Ruhigstellung erforderlich, wird mit einem Walker und speziellen Fersenkeilen zur Entlastung der Achillessehne versorgt (z. B. AIRCAST ACHILLES PNEUMATIC WALKER ) und mittels Unterarmgehstützen entlastet. Die Teilbelastung beträgt ca. 20 kg. Bis einschließlich der 6. postoperativen Woche werden hauptsächlich abschwellende Maßnahmen durchgeführt. Ab der 7. postoperativen Woche folgen eine Gangschulung zur Verbesserung des Bewegungsausmaßes sowie Stabilisierungsübungen. 22

17 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Die Behandlung der Achillessehnenentzündung und der Schleimbeutelentzündung an der Achillessehne Bei bleibenden Schmerzen an der Achillessehne über 6 Monate kann gegebenenfalls eine Operation erforderlich werden. Hierzu wird das umgebende Achillessehnengewebe gespalten und zum Teil entfernt. Die Achillessehne wird ebenfalls gespalten und damit dekomprimiert. Auch Schleimbeutel und Knochensporne (Haglundexostosen) müssen unter Umständen operativ mitversorgt werden. Die Nachbehandlung erfolgt zunächst mit einem Walker und speziellen Fersenkeilen zur Entlastung der Achillessehne (z. B. AIRCAST ACHILLES PNEUMATIC WALKER ) bis zur abgeschlossenen Wundheilung. Es werden abschwellende Maßnahmen und Narbenmassagen durchgeführt. Sobald die Wundheilung gesichert ist, wird der Fuß mit einem Achillessehnenhochschuh und unterschiedlich hohen Keilen unter der Ferse versorgt. Die Tragedauer des Achillessehnenhochschuhs ist vom Ausmaß der Operation abhängig. Im Achillessehnenhochschuh kann der Fuß voll belastet werden. Die Behandlung der Fußsohlenentzündung oder Plantarfasciitis Die Fußsohlenentzündung ist sehr schmerzhaft. Häufig erkranken Frauen im mittleren Lebensalter. Teilweise ist ein normales Auftreten und Abrollen des Fußes nicht möglich. In Ausnahmefällen kommt es zum Einriss der Fußsohlenplatte an der Innenseite des Fußes. Der Fuß muss sofort mittels Unterarmgehstützen voll entlastet und in einem Walker (z.b. AIRCAST SHORT PNEUMATIC WALKER ) ruhig gestellt werden. Die Therapie erfolgt fast ausschließlich konservativ. Es werden physiotherapeutische und balneophysikalische Behandlungen durchgeführt. Zusätzlich werden entzündungshemmende Medikamente eingesetzt. Im Regelfall kommt es zu einer deutlichen Schmerzabnahme nach ca. sechs Wochen. Die gesamte Behandlungsdauer kann sich über drei Monate erstrecken. Exkurs: Basiert die chronische Achillessehnenentzündung auf einer chronischen Instabilität des Sprunggelenks, kann gegebenenfalls mit Sprunggelenksorthesen und -bandagen (siehe Seiten 30 31) behandelt werden. In Ausnahmefällen muss zunächst der Kapsel-Bandapparat operativ stabilisiert werden, um eine vernünftige Behandlung der Achillessehne zu gewährleisten. 23

18 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Behandlungs-schemATA Die Behandlung der Arthrose im Sprunggelenk Die Arthrosebehandlung ist vielschichtig. Konservativ: Physiotherapeutische Maßnahmen wie Mobilisationen am Sprunggelenk, um den Schmerz zu reduzieren und das Gangbild zu verbessern. Orthesen helfen, in akuten Schmerzphasen die Beweglichkeit einzuschränken und somit den Schmerz herabzusetzen. Medikamentös: Gabe von Chondroprotektiva, um einen erhöhten Wassereinstrom in den Knorpel zu ermöglichen und damit seine Pufferfunktion zu verbessern. Eine Injektionstherapie in das Sprunggelenk kann die Viskosität der Gelenkschmiere erhöhen und zusätzlich einen entzündungshemmenden Effekt bewirken. Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika, welche ebenfalls die Entzündung und den Schmerz lindern sollen. Minimalinvasiv: Sind auf Grund der Arthrose freie Gelenkkörper entstanden, werden diese arthroskopisch (per Gelenkspiegelung) entfernt, um den Zerstörungsprozess im Gelenk aufzuhalten. Danach erfolgt die Therapie wie oben beschrieben. Die Wundheilung beträgt im Regelfall Tage. Im Anschluss daran kann der Fuß voll belastet werden. Die Nachbehandlung nach endoprothetischer Versorgung des Sprunggelenks Eine endoprothetische Versorgung durch ein künstliches Gelenk kommt dann in Betracht, wenn es trotz aller oben genannten konservativen und operativen Maßnahmen nicht möglich ist, die Arthrose im Sprunggelenk aufzuhalten. Voraussetzung für diese Operation ist, dass keine groben Fehlstellungen im Sprunggelenk bzw. der Sprunggelenksfußachse bestehen. Nach der Implantation einer Sprunggelenksprothese erfolgt die Ruhigstellung im Walker (z.b. AIRCAST EXTRA PNEUMATIC WALKER ) und Entlastung des Fußes mittels Unterarmgehstützen bis zur gesicherten Wundheilung. Die Teilbelastung beträgt ca. 20 kg. Danach kann der Fuß im Walker voll belastet werden. Nach der 6. postoperativen Woche wird der Walker entfernt. Durch eine stationäre Reha-Maßnahme werden das Gangbild normalisiert, die feinkoordinativen Fähigkeiten mit dem Sprunggelenk geschult und die umgebende Muskulatur zur Kräftigung trainiert. 24

19 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Rehabilitationsübungen zur schnellen Genesung nach Umknicktrauma Bei Verletzungen ersten oder zweiten Grades nach Umknicktraumen kann durch physiotherapeutische Übungen eine Beschleunigung der Heilung erreicht werden. Zudem verbessert sich die Sprunggelenksstabilität. Die folgenden Übungen helfen Ihnen dabei. Achten Sie bitte darauf, dass die Übungen langsam durchgeführt werden und dass dabei keine Schmerzen auftreten dürfen. ABC Diese Übung hilft Ihnen, Ihr Bewegungsausmaß zu verbessern. Setzen Sie sich auf einen Tisch, so dass Ihr Fuß keinen Bodenkontakt hat. Dann schreiben Sie mit dem betroffenen Fuß das Alphabet. Dies hilft Ihnen, Ihre Beweglichkeit in allen Richtungen zu verbessern. Ende Ende Ende 25

20 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Rehabilitationsübungen zur schnelleren Genesung nach Umknicktrauma Verbesserung der Beugung im oberen Sprunggelenk (Dorsalflexion) Nehmen Sie ein Handtuch und legen Sie es in der unten gezeigten Art und Weise um den Fußballen. Ziehen Sie nun vorsichtig an beiden Enden des Handtuchs. Dabei kommt es zur Beugung im Sprunggelenk. Achten Sie darauf, dass die Ferse den Bodenkontakt hält und verharren Sie in dieser Position für 10 Sekunden bei 3 5 Wiederholungen. Kräftigungsübung für den Fuß Setzen Sie sich auf einen Stuhl und legen Sie ein Handtuch ausgebreitet vor sich. Wählen Sie den Untergrund so, dass das Handtuch gut rutschen kann. Lassen Sie bei der Übung die Ferse auf dem Boden und versuchen Sie nun, mit den Zehen das Handtuch zu greifen und zu sich zu ziehen. Wenn Sie das Ende des Handtuchs erreicht haben, gehen Sie umgekehrt vor und schieben das Handtuch von sich weg bis es wieder seine volle Länge erreicht hat. 26

21 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Kräftigungsübung für den Fuß Benutzen Sie das gleiche Handtuch. Bleiben Sie auf dem Stuhl sitzen. Die Ferse bleibt am Boden und Sie bewegen nun den Fuß in unten dargestellter Weise, um das Handtuch in Innenrotation des Unterschenkels zu greifen und durch Außenrotation nach außen zu ziehen. Kehren Sie die Bewegung um und schieben Sie das Handtuch nach innen. 27

22 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Rehabilitationsübungen zur schnellen Genesung nach Umknicktrauma Stärken Sie Ihre Fußheber! Auf dem Stuhl sitzend, die Ferse am Boden, heben Sie Ihre Zehen langsam an und setzen Sie sie langsam wieder zurück auf den Boden. Wiederholen Sie diese Übung mal. Stärken Sie durch Knie beugen Ihre Oberschenkelmuskulatur und verbessern Sie die Beweglichkeit Ihrer Sprunggelenke Wenn Sie bereits beide Sprunggelenke wieder voll belasten können, stellen Sie sich aufrecht hin und verteilen das Gewicht auf beide Beine. Beugen Sie nun Ihre Knie langsam um und achten Sie dabei darauf, dass die Wirbelsäule gerade bleibt. Wiederholen Sie diese Übung mal. Die Körpergewichtsverlagerung hilft Ihnen, mobiler zu werden Wenn Sie bereits beide Sprunggelenke wieder voll belasten können, stellen Sie sich aufrecht hin und verteilen das Gewicht auf beide Füße. Beginnen Sie nun langsam, Ihr Körpergewicht vom gesunden Sprunggelenk auf das verletzte Sprunggelenk zu verlagern und kehren danach wieder zurück in die Ausgangsposition. Wiederholen Sie auch diese Übung mal. 28

23 B e h a n d l u n g u n d r e h a - ü b u n g e n Übungen zur Verbesserung der Koordination Diese Übung kann nur durchgeführt werden, wenn Sie das verletzte Sprunggelenk voll belasten können. Verschränken Sie Ihre Arme vor der Brust und balancieren Sie auf dem verletzten Bein 60 Sekunden. Falls keine Schmerzen bestehen, bleiben Sie in dieser Position und führen eine einbeinige Kniebeuge durch. Beugen Sie dabei das Kniegelenk um und kommen dann langsam wieder zurück in die Ausgangsposition. Wiederholen Sie auch diese Übung mal. Fersenheben verbessert die Beweglichkeit im Sprunggelenk und stärkt die Wadenmuskulatur Falls Sie Ihre Sprunggelenke voll belasten können, stellen Sie sich mit dem Vorfuß auf die Stufen einer Treppe. Halten Sie sich mit beiden Händen an einem Geländer oder ähnlichem fest. Senken Sie nun langsam die Fersen nach unten bis Sie eine Spannung in der Wadenmuskulatur verspüren und drücken sich dann auf die Zehenspitzen nach oben. Wiederholen Sie diese Übung mal. 29

24 H I L F S M I T T e l k o m p A S S Sprunggelenks-orthesen Akutversorgung zum Abbau von Schwellungen und Schmerzen NEU! Orthese zur Stabilisierung des Sprunggelenks mit Umknickschutz schnelle Schwellungs- und Schmerzreduktion durch Massage-Effekt bequemer Sitz durch Außenschalen in Knöchelform optimal für die Akutversorgung dank hoher Stabilität und leichter Anwendung Produktempfehlung: AircAST AIR-STirrup ii Für jede Verletzung am Sprunggelenk die richtige Orthese Akutversorgung bei erhöhter Instabilität des Sprunggelenks orthese zur Stabilisierung des Sprunggelenks mit einstellbarem Umknickschutz hineinschlüpfen, Gurt schließen, fertig sichere Entlastung der Außenbänder durch patentiertes Zugband bestmöglicher Halt durch textile Fußstulpe mit integrierten Stabilisatoren Produktempfehlung: AIRCAST Airgo 30

25 H I L F S M I T T e l k o m p A S S Sprunggelenks-Bandagen Hohe Mobilität bei bestem Stabilisierungsgrad Orthese zur Stabilisierung des Sprunggelenks und Vorbeugung von Umknicktraumen 60 -geneigte Stabilisatoren beugen optimal Umknicktraumen vor superbequem durch extraschlanke Bau weise stützt zusätzlich das Fußgewölbe Produktempfehlung: AIRCAST A60 Ultradünn und superstark zur optimalen Weichteilkompression bandage zur Sprunggelenk-Weichteilkompression mit abnehmbarem Tapezug individuelle Einstellbarkeit durch Tapezug ultradünn, rutschsicher, atmungs aktiv, dampfdurchlässig Öko-Tex Standard 100, Klasse 1 Produktempfehlung: ORMED ARTroskin sp-plus 31

26 H I L F S M I T T e l k o m p A S S Unterschenkel-Fussorthesen (walker) Stabil wie ein Gips, komfortabel wie ein Schuh Unterschenkel-Fuß-Orthese zur Immobilisierung in vorgegebener Position passgenaue und sichere Einbettung des Fußes in vier Luftkammern Schwellungs- und Schmerzreduktion durch Massage-Effekt hohe Stabilität und komfortable Abrollsohle Produktempfehlung: AIRCAST EXTRA pneumatic WAlker Immobilisiert den Fuß, mobilisiert den Patienten kurze Unterschenkel-Fuß-Orthese zur Immobilisierung kurzer Schaft verbessert die Beweglichkeit und verringert das Eigengewicht zwei Luftkammern im Knöchelbereich sorgen für bequemen, festen Sitz leicht, schnell und sicher anzulegen Produktempfehlung: AIRCAST short pneumatic WAlker 3232

27 H I L F S M I T T e l k o m p A S S Stabilschuhe/einlAgen Stabil mobil Kombiniert die Stabilisierung des Sprunggelenks mit limitierter Bewegung zur Heilungsförderung stabilisiert das Sprunggelenk und stellt es ruhig begrenzt sicher Pro- und Supination lässt Plantarflexion bis höchstens 20 zu Produktempfehlung: STABILSCHUH Individuelle Fußeinlagen Sie stützen, dämpfen und führen den Fuß Wiederherstellung der gestörten Statik und Dynamik des Fußes und Beines Maßanfertigung nach digitalem Scan individuelle Ausführungen (z. B. in Sandwich-Bauweise) Produktempfehlung: MAsseinlAGE 33

28 H I L F S M I T T e l k o m p A S S Physikalische Therapie Die Kombination aus Kälte- und Kompressionstherapie Kältetherapie-System für effektive Abschwellung und Schmerzreduktion Knöchelbandage einfachste Handhabung ideal zur postoperativen und posttraumatischen Behandlung anatomisch geformte Bandage zur gleichmäßigen Kühlung des gesamten Gelenks Produktempfehlung: AIRCAST cryo/cuff kältetherapie-system Mobilisiert das Sprunggelenk, sichert den Behandlungserfolg Motorisierte cpm-bewegungsschiene für das Sprunggelenk erhält die Gelenkbeweglichkeit verkürzt die Rehabilitationsdauer reduziert die Zeit der Arbeitsunfähigkeit Produktempfehlung: ARTROMOT -SP3 34

29 AUTOR UND WissenschAFTliche Beratung Dipl. Sportwiss. Dr. med. Tomas Buchhorn Dr. Tomas Buchhorn ist seit 2005 Gesellschafter im sport ho paedicum Straubing. Sein Schwerpunkt ist die konservative und operative Versorgung von Erkrankungen und Verletzungen des Sprunggelenks und Fußes. Zudem beschäftigt er sich intensiv mit der Behandlung von Sportverletzungen. Er betreut nationale und internationale Spitzensportler. Konzept, Umsetzung, Druck: ORMED GmbH, Freiburg 35

30 Wie viel wissen Sie über Ihr Sprunggelenk? Therapie-Leitfaden für Verletzungen und Erkrankungen des Sprunggelenks Jeder Mensch macht im Verlauf seines Lebens Erfahrungen mit Fuß-, Fersen- oder Sprunggelenksschmerzen. In Deutschland knicken täglich etwa Menschen mit dem Sprung - gelenk um. Im Regelfall ist eine konservative Therapie er folg - reich, z. B. die Stabilisierung mit einer Sprunggelenks-Orthese. Allerdings entwickeln % der Patienten lang anhaltende Beschwerden in Form von Schmerzen und Instabilitäten. Dieser Therapie-Leitfaden vermittelt einen anatomischen Überblick über das Sprunggelenk und hilft, den jeweiligen Unfall mechanismus besser zu verstehen sowie verletzte Strukturen zu erkennen. Er bietet sowohl Medizinern als auch Patienten und interessierten Laien verständlich aufbereitete Informationen zu bewährten Behandlungsoptionen und Rehabilitationsübungen. ISBN